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Instrumento de Recogida de Información Psicopedagógica.

ANAMNESIS

I.- IDENTIFICACIÓN

Nombre:
Fecha de Nacimiento: Edad:
Dirección:
Establecimiento: Curso:

II.- ANTECEDENTES FAMILIARES

Antecedentes del Padre


Ocupación: Edad:
Escolaridad: Trabajo:
Antecedentes de la madre
Ocupación: Edad:
Escolaridad: Trabajo:
N° de hijos: Lugar que ocupa el/la alumno/a:
Personas con quienes vive:
Persona Responsable:

III.- ANTECEDENTES ESCOLARES

Inicio Escolaridad: Año: Edad: Curso:


Repitencias: Año: Edad: Curso:
Edad: Curso:

IV.- ANTECEDENTES PRENATALES (Periodo de embarazo)

Enfermedades de la madre:
Medicamentos (cuáles):
Caídas: Síntomas de aborto (mes):
Estado Nutricional:
Estado Emocional:

V.- ANTECEDENTES PERINATALES (PARTO)

Parto: Peso: Talla: Apgar:


Problemas durante el parto (cuáles):

VI.- ANTECEDENTES POSTNATALES

Tratamientos posteriores al parto:


Enfermedades Importantes: Encefalitis: ____ Meningitis: ____ Poliomielitis: ____
Tuberculosis: ____ Hepatitis: _____ Otra: ______
Operaciones – hospitalizaciones (tiempo):
Ha sufrido: pérdida de conciencia: _____
Problemas de Visión: _____ ¿Cuál?____________________ Usa anteojos: ___________
Problemas de Audición: _____ ¿Cuál?____________________ Usa audífonos: ___________

VII.- DESARROLLO PSICOMOTOR (¿A QUÉ EDAD?)

Controló la cabeza: Se sentó:


Se paró: Caminó:
Instrumento de Recogida de Información Psicopedagógica.

Controló esfínter:

VIII.-DESARROLLO DEL LENGUAJE (¿A QUÉ EDAD?)

Dijo primeras palabras: Dijo frases:


Dijo oraciones: Habló espontáneamente:
Comprendió Instrucciones:

IX.- CONSULTA A ESPECIALISTAS

Ha necesitado evaluación:
psicológica ______ cuándo _________________________
Neurológica ______ cuándo _________________________
Psiquiátrica ______ cuándo _________________________
Psicopedagógica ______ cuándo _________________________

X. HÁBITOS

¿Cuántas horas duerme? ______ ¿Tiene problemas para dormir? ______________________


¿Posee hábitos de estudio? ______________________________________________________
¿En qué se entretiene? __________________________________________________________
¿Cuántas horas al día dedica al juego? _____________________________________________

XI.- RELACIONES FAMILIARES

Cómo es la relación con:


Madre: _______________________________________________________________________
Padre: _______________________________________________________________________
Hermanos: ____________________________________________________________________
Otros familiares: ________________________________________________________________

II. Redacte una breve síntesis del Caso.