Fotografía

4x4

Semillero Interdisciplinar de Investigación para la Inclusión y la diversidad

Datos personales
Nombres y apellidos completos: ______________________________________________
Documento de Identidad: Tipo: ____________ Número: _________________________
Tipo de vinculación (Marque con una X)
Docente________ Estudiante: _______ Exalumno: ________ Otro: _______________
Si es estudiante activo, indique el grado o semestre: ____________________________
Datos de contacto: teléfono: ______________E‐mail: _____________________________
Dirección de residencia: _____________________________________________________
EPS: __________________________
Nombre del acudiente (Si aplica) ____________________________________________
Número de teléfono: ______________________

Semilleros en que ha participado antes (detallar):

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Intereses en la investigación:
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Esta inscripción debe hacerse anualmente así no haya cambio de semillero.

Firma: ______________________________________________

Fecha de inscripción: ____________________________________