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CERTIFICADO DE DOMICILIO

LEY N° 28882 ART. 41.1.3 DE LA LEY 27444

DECLARACION JURADA

Yo, Harry Williams Ccayascca Flores identificado con DNI X

PASAPORTE C. EXT. N° 43231421, declaro bajo juramento que el

domicilio donde resido, se encuentra ubicado en Mz G Lote 10, H.U. Terra

Blanca, distrito de Pisco, Provincia de Pisco, Departamento de Ica.

Por lo cual cumplo con firmar y colocar la impresión de mi huella dactilar a los

25 día, del mes de Julio del año 2019.

Impresión Dactilar Harry Williams Ccayascca Flores


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NOMBRE COMPLETO Y FIRMA

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