FORMULARIO INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES/INCIDENTES

Versión 01
PA.SSO.AK.IE.F.01 Investigación de Eventos en SSMA
Fecha Noviembre 2016
Elaboró: Revisó: Aprobó:
Asesor SSMA Jefe de SSMA Gerente de Operaciones
Copia impresa no controlada. La revisión vigente es la que se encuentra publicada en la Biblioteca Documental Enex

Especificación del Accidente (pe. Volcamiento de camión, derrame,etc.)

TIPO DE INCIDENTE Personas X Propiedad Ambiental

1. ANTECEDENTES DEL INCIDENTE O CUASI ACCIDENTE

Fecha del incidente 13-11-2017
Lugar o Instalación Camino el Alfalfal. San Jose de Maipo
Empresa Strabag
Hora 17:00
Supervisor o jefe de área Justo Verdejo
Patente del camión (Si aplica) DJJZ-86
Planta origen producto (Si
aplica)

2. IDENTIFICACIÓN DEL O LOS AFECTADO(S) O INVOLUCRADO(S)

Nombre: Manuel Castro
RUT 13.362.346-9
Edad 39
Antigüedad en el cargo 6años
Acreditación Enex 05-2018
(vencimiento) (Si aplica)
Tipo de lesión No hay lesion
Parte del cuerpo lesionada
Nombre conductor otro
vehículo( Si aplica)

3. CLASIFICACIÓN DEL INCIDENTE

Personas Activos Medioambiente
Incidente Potencial
Consecuencia Real
Consecuencia X X X
Potencial

EMPRESA NACIONAL DE ENERGIA ENEX S.A. Página 1 de 5

 Versión 01
PA.SSO.AK.IE.F.01 Investigación de Eventos en
SSMA Fecha Noviembre 2016

Personal con lesiones

(Compañía/Contratistas ENEX)
TIPO DE EVENTO STP CTP STP Evento sin tiempo
______perdido
Fatalidad CTP Evento con tiempo
Accidente de trabajo X ______perdido
Accidente de trayecto
Enfermedad
Profesional

SI /NO N° de personas Tipo de lesión

Afectación a Terceros
Fatalidad a Terceros
Lesiones a Terceros

Propios Terceros Monto en USD $

Daños o pérdidas de activos
Daños al medioambiente

4. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO (aplica para daños a personas, propiedad y medioambiente)

Descripción del Incidente:

Con dirección al sector Colorado de la Empresa Strabag ubicada en la Ruta Camino el Alfalfal, aparecen
intempestivamente en la ruta desde la ladera del cerro, animales del sector (Chivos), cruzando la ruta
de lado a lado, debiendo realizar una maniobra de freno. La velocidad límite de la zona es de 50 km/h.

EMPRESA NACIONAL DE ENERGIA ENEX S.A. Página 2 de 5

 Versión 01
PA.SSO.AK.IE.F.01 Investigación de Eventos en
SSMA Fecha Noviembre 2016

Fotos representativas:

5. ANÁLISIS DE LA CAUSA (para mayor orientación remitirse al anexo E)

1. Pérdida: No existen perdidas al respecto

2. Incidente:

3. Causas inmediatas: Colisión y atropellamiento.

EMPRESA NACIONAL DE ENERGIA ENEX S.A. Página 3 de 5

 Versión 01
PA.SSO.AK.IE.F.01 Investigación de Eventos en
SSMA Fecha Noviembre 2016

4. Causas básicas: Animales suelto en la ruta,

5. Falta de control o falla: Respetar leyes de tránsito.

6. Otros hallazgos:

6. CONCLUSIÓN

Factores que contribuyen al accidente.( Se desprenden del análisis de causa)

(Si el incidente es categoría 2, 3 ó 4 se debe generar una no conformidad)
Describa la causa, POR QUÉ ocurrió el incidente
Visita Técnica

7. MEDIDAS DE CONTROL PARA ELIMINAR LAS CAUSAS DEL INCIDENTE (señalar sólo para personas y
propiedad).

Plazo para su Responsable de su Recursos para su

Medida de control
implementación implementación implementación
1.-

2.-

3.-

4.-

EMPRESA NACIONAL DE ENERGIA ENEX S.A. Página 4 de 5

 Versión 01
PA.SSO.AK.IE.F.01 Investigación de Eventos en
SSMA Fecha Noviembre 2016

8. RESPONSABLES DE LA INVESTIGACIÓN

EMPRESA NOMBRE FIRMA

EMPRESA NACIONAL DE ENERGIA ENEX S.A. Página 5 de 5