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ANEXO 01

Fecha de Captación:_08__/_03__/_2018__

FICHA DE DATOS
VOLUNTARIADO EN LA CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE LAMBAYEQUE

DATOS GENERALES

Nombres y Apellidos: Nayuf Carol Herrera Pacheco


Sexo F Estado Civil Casada Fecha de nacimiento __01_/_11__/ Edad 28
Documento Nacional de DNI: _____46010761_________________(ciudadano peruano)
Nacionalidad
Peruana Identidad Pasaporte:_________________(ciudadano extranjero)

Domicilio: Distrito: Provincia:


Maria Parado de Bellido-urb.Proceres Lambayeque Lambayeque

Teléfono fijo: Teléfono celular: Correo electrónico: nayufcarolh@gmail.com


NO 9.96E+08

FORMACIÓN Y/O EXPERIENCIA

Centro de Estudios Universidad de Huanuco

Especialidad: Ciclo/Año: Grado de instrucción:


Psicologia X Superior

Ocupación: Años de experiencia


Estudiante Sin experiencia

Ha realizado voluntariado anteriormente: SI ( ) Indicar la Institución:_____________________ NO ( x )

VOLUNTARIADO / PREFERENCIAS

( x ) Permanente

Actividades que se desarrollan en calidad de apoyo al equipo de trabajo con un mpinimo de 10 horas
Tipos semanales y por un periodo mínimo de seis (6) meses
( ) Específico
Actividades discontinuas que se desarrollan en calidad de apoyo al equipo de trabajo
Derecho
Penal Ambiental Familia
Comercial Laboral Paz Letrado
Civil
Temáticas
Otros
Ciencias de la Comunicación Sociología Administración
Psicología X
Asistencia Social

Lugar
(dependencia)

Doy fe que los datos proporcionados en esta ficha son verdaderos.

Lugar:___Lambayeque_08 de marzo del 2018_______________________________ Firma:________________________________


Lambayeque

____________________________
ANEXO 02
Fecha de Captación:_08__/__03_/_2018__

FICHA DE INSCRIPCIÓN
VOLUNTARIADO EN LA CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE LAMBAYEQUE
A completar por la persona voluntaria
DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos: Nayuf Carol Herrera Pacheco
Fecha de
Sexo Estado Civil Edad
F CASADA nacimiento _01__/_11__/ 28
Documento Nacional de DNI: _______ 46010761
Nacionalidad
Peruana Identidad Pasaporte:_________________(ciudadano extranjero)
Domicilio: Maria Parado de Bellido- urb.Próceres Distrito: Lambayeque Provincia: Lambayeque
Teléfono fijo: NO Teléfono celul 995591066 Correo electr nayufcarolh@gmail.com

INFORMACIÓN DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA


Nombres y Apellidos Yolanda Pacheco Sime
Domicilio Maria Parado de Bellido Distrito Lambayeque Provincia Lambayeque
Teléfono de Teléfono Correo
casa: NO celular: 970957499 electrónico
Vínculo Madre

REGISTRO NACIONAL DE VOLUNTARIO

Estoy inscito en el Registro Nacional de Voluntarios del Ministerio de la Mujer y Poblaciones


Si ( X ) No ( )
Vulnerables (MIMP) en la Corte Superior de Justicia de Lambayeque

* De haber marcado No, autorizo mi inscripción en el Registro Nacional de Voluntarios


¿Ha realizado voluntariado antes en el Poder Judicial - Corte Superior de Justicia de Lambayeque? Si ( ) No ( X)

VOLUNTARIADO (DIAS Y HORARIO)


Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes
De:8:00 am De:8:00 am De:8:00 am De:8:00 am De:8:00 am
13:00 pm 13:00 pm 13:00 pm 13:00 pm A:13:00 pm

Doy fe que los datos proporcionados en esta ficha son verdaderos.


Lugar y fecha lambayeque_08 de marzo del 2018 Nayuf Carol Herrera Pacheco

A completar por la Dependencia Beneficiaria.


VOLUNTARIADO - INFORMACIÓN DEL PUESTO

Tipo del puesto ( ) Permanente ( ) Específico

Domicilio Distrito Provincia


Teléfono de Teléfono Correo
casa: celular: electrónico
Vínculo
ANEXO 03
SOLICITUD DE REGISTRO
(Persona Natural)

I. DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos:__________Nayuf Carol Herrera Pacheco______________________________
Documento Nacional de Identidad:________46010761_____________________________________
Lugar de Residencia:________Lambayeque_______________________________________________
__________________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento:01/11/1989__________________________ Edad:____28____________________________
Nacionalidad:______Peruana________________________________________________________________
Teléfonos: Casa:_____NO____________ Celular:__995591066__________ Trabajo:______
Correo Electrónico: ________nayufcarolh@gmail.com_____________________________________
Grado de Instrucción:__superior__Profesión:__psicologia______ Ocupación:___estudiante________
Documentos presentados:Formato de postulacion al programa de voluntariado judicial 2018___
___________________________________________________________________________________

II. EN CASO DE SER MENOR DE EDAD (ENTRE 14 Y 18 AÑOS, DE ACUERDO A LA LEY N° 28238)
Nombre del padre /madre o tutor:____________________________________________________
Domicilio del padre/madre o tutor:____________________________________________________
Teléfonos del padre/madre/tutor Casa:__________ Celular:___________ Trabajo:__________
Documento de autorizaicón de sus padres o tutores (adjuntar, según Ley N° 29094)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Comentarios u Observaciones:________________________________________________________

III. EXPERIENCIA EN LA ACTIVIDAD VOLUNTARIA


Señala las actividades o campos en que se desarrolla la actividad voluntaria:
Cultura ( ) Educación ( ) Deporte ( )
Ciencia ( ) Medio Ambiente( ) Salud ( )
Economía ( ) Democracia ( )
Otros:_______Psicologia______________________________________________________________

Señalar el tiempo de experiencia de la actividad voluntaria:


Meses: 6 1 año ( ) 2 años ( ) 3 a 5 años ( ) Más de 5 años ( )

IV. ÁREA O ACTIVIDAD DE INTERÉS PARA REALIZAR LA ACCIÓN VOLUNTARIA


(Señalar el área de actual interés)
Lugar en el que prestará servicios_Poder judicial de Lambayeque___________________________
Señalar las actividades o campos en que desea realizar la actividad voluntaria:
Cultura ( ) Educación ( ) Deporte ( )
Ciencia ( ) Medio Ambiente( ) Salud ( )
Economía ( ) Democracia ( )
Otros:_____Psicologia________________________________________________________________
Señalar las edades con las cuales desearía realizar la actividad voluntaria:
Niñez e Infancia (x ) Adolescencia ( ) Juventud ( x )
Personas Adultas
( x )
Personas Adultas Mayores ( )
Señale si tiene habilidades para realizar la actividad voluntaria con:
Personas con Discapacidad Física Personas con Discapacidad mental
___________ x __________________________________

Declaro que los datos consignados en el presente formulario son verdaderos en respaldo de lo cual
cumplo con suscribir el presente.

Voluntario (a)Nayuf Carol Herrera Pacheco


DNI: 46010761

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