FICHA DE EVALUACIÓN

IDENTIFICACIÓN
Bajo riesgo
Fecha de elaboración Clasificac. Riesgo moderado
Alto riesgo
Nombre Edad Sexo
Lugar y Fecha de Nacimiento. Estado Civil
Lugar de Residencia N° de hijos
Documento Teléfono
Dirección

ANTECEDENTES PERSONALES

Hipertensión Colesterol Diabetes Infarto Problemas Cardiacos

Cuales

Varices Trombosis Pulmonares Cuales

Artritis Lesiones Osteomusculares Cuales

Dolores Osteomusculares Cuales

Medicamentos

Quirúrgicos

Traumáticos

Otros

ANTECEDENTES FAMILIARES

Problemas
Hipertensión Colesterol Diabetes Infarto Cardiacos
Cuales
Trombosis Artritis Pulmonares Cuales

FACTORES DE RIESGO

Cigarrillos Frecuencia Alcohol Frecuencia

Otras sustancias Frecuencia
Cuales Actividad Física
Frecuencia Dieta Rica en grasas

Intereses Que L@ Motivan Para Realizar La Actividad Física