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Ministerio Organismo de Evaluación y Fiscalización

[Elija una Dirección]


del Ambiente Ambiental - OEFA

“Año del Buen Servicio al Ciudadano”

FICHA DE OBLIGACIONES VERIFICADAS EN LA SUPERVISIÓN


I. INFORMACIÓN GENERAL
N° DE EXPEDIENTE
Administrado Estado Elija un elemento.
R.U.C. Etapa Elija un elemento.
Unidad fiscalizable C.U.C.

II. FUENTE DE OBLIGACIONES FISCALIZABLES

DATOS DE LA FUENTE
Nro. Autoridad Documento de Fecha de
Tipo Fuente Descripción
Fuente Competente Aprobación aprobación

III. OBLIGACIONES FISCALIZABLES

Las obligaciones fiscalizables contenidas en el presente documento son la transcripción literal contenida en los Instrumentos de Gestión Ambiental, normativa ambiental,
medidas administrativas dictadas por el OEFA o cualquier otra de fuente de obligación.
Referenc Nro.
Ubicac Verificación de la Obligación / Descripción de la Conducta Medios
ia (Nro. Obliga Descripción de la Obligación Cumplimiento
ión Detectadas (Análisis) Probatorios
Fuente) ción
3.1 [NOMBRE GENERAL DEL COMPONENTE AMBIENTAL]

3.1.1 [NOMBRE DEL COMPONENTE]


[a) Verificación de la Obligación] Elija un elemento.
[b) Descripción de la conducta detectada (Análisis)]
Elija un elemento.

Coordinador de [Apellidos y Nombres del


Elaborado por: [Firma] [Fecha]
Actividad Coordinador de Actividad]
[Apellidos y Nombres del
Aprobado por: Coordinador [Firma] [Fecha]
Coordinador]

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