En un examen físico general del sistema circulatorio debemos tener presente aspectos tales como:

marcha, actitud, facies, color de la piel, petequias, nódulos de Osler, nódulos reumáticos,
circulación colateral, edema, dedos en palillos de tambor o dedos hipocráticos, constitución y
temperatura corporal, los cuales constituyen un extraordinario aporte de valor semiológico.

MARCHA En las afecciones circulatorias, la marcha puede dar algunos datos de importancia
diagnóstica. En primer término, los sujetos afectados de insuficiencia cardiaca presentan una
marcha especial, consecuencia de los trastornos que sufren. Son pacientes casi siempre
edematosos, con disnea intensa que puede ser de esfuerzo al principio, pero que, cuando
aparecen los edemas, generalmente es continua y muchas veces con ascitis, es decir, con una
colección líquida por trasudación en el peritoneo. La marcha es lenta, por pequeños pasos; a veces
el enfermo tiene que detenerse. El edema de las extremidades inferiores hace más dificultosa la
marcha y cuando el sujeto tiene ascitis, y esta es abundante, el aspecto es característico, como si
estuviera embarazado. Otra alteración de la marcha es la del paciente que tiene angina de pecho.
Estos sujetos, que marchan con cierto cuidado, de trecho en trecho, se detienen cuando son
acometidos por el dolor, tratando de que este desaparezca por medio del reposo, y vuelven otra
vez a caminar unos pasos más o menos, según la intensidad del proceso, hasta otra nueva
detención. También los individuos que tienen una lesión arterial en uno de sus miembros
inferiores, ya sea por esclerosis vascular o por una arteritis sifilítica, etc., se ven obligados a
adoptar un tipo de marcha especial deteniéndose de trecho en trecho –que se denomina
claudicación intermitente, aun cuando en estos casos la manifestación dolorosa es precedida y
acompañada por una cierta cojera.

ACTITUD Después de la consideración de la marcha, procede que estudiemos la actitud del

paciente cardiaco. En primer término es bien característica la actitud de estos enfermos, cuando
por su insuficiencia cardiaca tienen disnea, y esa disnea adopta el tipo especial que denominamos
disnea de decúbito, ya que aparece en el decú- bito y los obliga a mantener una posición más o
menos erecta (según la intensidad del proceso), que hemos estudiado con el nombre de ortopnea.
Hay veces que esta actitud se transforma un poco y no se trata solamente de la actitud sentada,
sino que el sujeto tiende a inclinarse hacia delante en una forma muy marcada, prácticamente se
acuesta hacia delante, apoyado sobre almohadas, denominándosele a esa actitud signo del
almohadón. Se asemeja a la actitud de la plegaria mahometana. Casi siempre se trata de
individuos que tienen derrames pericardiacos de importancia en los que esa actitud, con el tronco
hacia delante, disminuye la presión intratorácica ejercida por el derrame pericárdico. La actitud es
también muy característica en los individuos que tienen dolor precordial, ya se trate del dolor
rápido de la angina de pecho, o del dolor duradero, intenso, del infarto cardiaco; la actitud de los
pacientes será en ambos casos distinta. El individuo que tiene crisis de angina propiamente dicha,
por lo general se inmoviliza lo más absolutamente posible. Eso contrasta en parte con la relativa
movilidad del paciente que tiene un dolor anginoso por infarto. El primero sabe que el esfuerzo le
da el dolor y trata de moverse lo menos posible, casi no respira, o lo hace superficialmente, para
que ni el movimiento de la respiración le aumente el dolor. El otro, que por lo general es la
primera vez que es atacado por el dolor, el cual es muy intenso y prolongado, casi siempre se
muestra inquieto, tiende a moverse, se cambia de posición, hasta que el consejo del médico le
advierte que es necesario que mantenga la más absoluta inmovilización. Son pues, dos actitudes
bastante distintas. Estos ejemplos, que son los más típicos, son suficientes para comprender la
importancia de este examen.

FACIES En un examen físico general del sistema circulatorio debemos observar la facies, en la
expresión fisonómica del sujeto, que es también un aspecto interesante desde el punto de vista
del valor semiológico. Hay algunas facies características. Las facies en las lesiones valvulares
ofrecen dos tipos de suficiente contraste para que podamos distinguirlas con facilidad y darles un
valor diagnóstico. La insuficiencia aórtica se debe a la incapacidad de la sigmoidea aórtica para
ocluir el orificio correspondiente en el momento de la diástole; esto da lugar a que refluya la
sangre de la aorta al ventrículo izquierdo, lo que crea a su vez en la circulación arterial, una
disminución brusca de la presión diastólica que se manifiesta por grandes oscilaciones, ya que la
sístole ventricular es mucho más intensa porque el volumen de sangre hace que el ventrículo se
dilate e hipertrofie. Se engendra así una presión sistólica muy alta que da lugar a que exista una
gran separación entre la presión máxima y la mínima, es decir, una gran presión diferencial. En las
arterias esto origina grandes latidos arteriales, y en los capilares, fenómenos que se conocen con
el nombre de pulso capilar, en virtud del cual los capilares se llenan y vacían con los latidos
cardiacos. Estos fenómenos de congestión y depleción capilar, se manifiestan por alteraciones en
la coloración de las zonas afectadas. La facies en esta afección es generalmente pálida, pero esa
palidez del paciente aórtico es inmediatamente confirmada por los saltos arteriales que se hacen
visibles en las arterias temporales y en las carótidas. Se trata, pues, de un sujeto pálido, con saltos
arteriales característicos. A veces es posible que estos fenómenos del pulso capilar se hagan
visibles en la mejilla, y entonces se ve enrojecimiento y palidez alternante y sincrónica con los
latidos cardiacos. Esta facies contrasta con la de los individuos portadores de lesiones valvulares
de la mitral, ya sea insuficiencia mitral, estrechez mitral, o ambas. Aquí también el sujeto es
pálido, pero pálido amarillento, y lo que más se destaca es la estasis venosa, que se manifiesta por
la cianosis y que ocupa los lugares más prominentes, por ejemplo, se observan ribetes cianóticos
en la nariz, los labios y las orejas. La hipertensión arterial pulmonar existente afecta el ventrículo
derecho, el que a su vez hace que el drenaje auricular derecho no sea suficiente, y, por lo tanto, la
estasis periférica se hace visible en todas las regiones, especialmente en la cabeza, y como
consecuencia, además de la cianosis, se observa una ingurgitación venosa: las venas de la cara
están dilatadas. La facies es también característica en otros procesos circulatorios. En la angina de
pecho, la facies del sujeto tiene una expresión ansiosa, angustiosa, que es difícil de describir y está
acompañada de gran palidez. Es posible recoger datos por la expresión fisonómica por supuesto,
en las afecciones congénitas y otras afecciones en que la cianosis es muy intensa. La facies
cianótica aparecerá en las cardiopatías cianóticas, como la tetralogía de Fallot y otras formas de
cardiopatías congénitas, y en los síndromes mediastinales con compresión de la cava superior,
donde se acompañan de circulación venosa colateral, cianosis en esclavina y edema en esclavina.

COLOR DE LA PIEL Tiene gran importancia atender a la coloración de la piel. En primer lugar a un
tipo de color de la piel: la cianosis (color azulado y violáceo de la piel), cuya significación ya
estudiamos. En las afecciones del sistema circulatorio es donde con más frecuencia se presenta,
en varias de sus formas, tanto la cianosis periférica como la central. Entre los cambios de
coloración de la piel que tienen interés semiológico y que se pueden observar en los enfermos del
sistema circulatorio, tenemos la palidez, a la cual nos hemos referido como la palidez característica
de la facies aórtica y de la endocarditis bacteriana. La ictericia es otro de los trastornos de la
coloración de la piel que vamos a encontrar en el curso de los procesos circulatorios. Va a tener
aquí dos orígenes principales. Frecuentemente se trata de extravasaciones sanguíneas producidas
por infartos pulmonares. La hemoglobina se desintegra y se convierte en pigmento biliar. Existe
también la posibilidad de una ictericia de origen hepático, como consecuencia de la insuficiencia
cardiaca, especialmente de la insuficiencia de las cavidades derechas, al ocasionarse una estasis
circulatoria cró- nica, con aumento de tamaño del hígado. Se establece así una congestión pasiva
hepática, que altera la función del hígado y termina por alterar también su textura, llegando a
desarrollar un tejido fibroso que constituye una forma de cirrosis cardiaca, lo que puede dar lugar
a una ictericia hepatógena en el curso de este proceso.

DEDOS EN PALILLO DE TAMBOR O DEDOS HIPOCRÁTICOS El examen general del enfermo aporta
datos sobre otros aspectos de gran interés, así el examen de las extremidades permite recoger
una deformidad especial de las últimas falanges, las cuales se hacen más o menos regularmente
esféricas y acompañando a ese proceso, las uñas se hacen convexas, en vidrio de reloj, con una
cianosis más o menos visible a ese nivel, lo que se conoce con el nombre de dedos en palillo de
tambor o dedos hipocrá- ticos. Acompañan casi siempre a las cardiopatías congé- nitas cianóticas y
se ven también en ciertos procesos cró- nicos respiratorios. Estas alteraciones parecen deberse a
trastornos tróficos consecutivos a la anoxemia. Ya han sido estudiados en el sistema respiratorio.

Examen del pulso arterial

Debe estudiarse siempre de forma bilateral, en las 4 extremidades, tanto a nivel proximal como
distal. El pulso arterial es la consecuencia de la transmisión de la onda de presión generada por la
eyección de sangre a la aorta, la cual consta de una onda de ascenso muy rápido (debida a la
rápida eyección de la sangre durante la sístole), seguido de un descenso más lento, interrumpido
por la melladura dicrótica, que corresponde al cierre de la válvula aórtica. La frecuencia del pulso
nos permite valorar si hay bradicardia (si es menor de 60 lpm) o taquicardia (si es mayor de 100
lpm). De igual forma, el ritmo normal es regular, pero también debemos valorar si hay latidos
únicos irregulares (extrasístoles) o es irregular completamente (fibrilación auricular). La amplitud
nos aporta información valiosa, y por ejemplo está reducida si hay disminución del gasto cardíaco
por cualquier motivo. La morfología del pulso puede orientar a un posible diagnóstico, como el
pulso parvus et tardus de la estenosis aórtica, el pulso en martillo de agua de la insuficiencia
aórtica, el pulso paradójico del taponamiento cardíaco.

Examen del pulso venoso

Se debe evaluar la vena yugular interna del lado con el paciente colocado en un ángulo de 45o y
con los músculos del cuello relajados. A veces no es posible realizarlo en pacientes muy obesos o
con el cuello ancho y corto. Valoraremos 3 puntos básicos: Presión venosa central Se corresponde
con la altura vertical máxima del pulso venoso y refleja la presión auricular derecha (fig. 1). No
debe sobrepasar más de 3 cm por encima del ángulo de Louis (unión entre el cuerpo y el manubrio
esternal). Esta altura supone una presión fisiológica de 9 cm de H2 0. La elevación de la presión
venosa por encima de este valor se debe casi siempre a insuficiencia cardíaca derecha por
cualquier motivo (fallo de bomba, dificultad de llenado ventricular, enfermedad tricúspide, etc.).

Patrón del pulso venoso

De forma esquemática, el pulso venoso yugular consta de: – Onda “a”, correspondiente a la
distensión venosa producida por la contracción auricular. – Descendente “x”, ocasionada por la
relajación auricular. – Onda “v”, debida al aumento de la presión en la aurícula por el llenado
sanguíneo cuando la válvula tricúspide está cerrada. Coincide con la sístole ventricular. –
Descendente “y” debida a la apertura de la válvula tricúspide. Su exploración requiere de práctica
y experiencia, y, en ocasiones, tiene un interés meramente académico; sin embargo, su estudio
puede orientarnos sobre posibles enfermedades (tabla II).

Reflejo hepatoyugular

El paciente se coloca de forma que sea posible visualizar la vena yugular interna y se presiona
firmemente en la zona del hipocondrio derecho durante 10-30 s. En una persona sin enfermedad,
la presión auricular derecha se ve aumentada, pero, al dejar de presionar, este incremento
desaparece; sin embargo, cuando permanece durante más de 15 s, el reflejo hepatoyugular se
considera positivo, lo cual habitualmente se asocia a fallo ventricular.

INSPECCIÓN DINÁMICA

Choque de la punta Semiografía y semiodiagnóstico

Permite apreciar si existen alteraciones del choque de la punta con relación a su frecuencia, ritmo,
situación y forma. La frecuencia y el ritmo serán valorados posteriormente en el estudio de las
arritmias. En determinadas afecciones, el choque de la punta se desplaza hacia arriba en la
hipertensión intraabdominal, por procesos patológicos contenidos en su cavidad (ascitis,
hepatomegalia acentuada, quistes gigantes del ovario, etc.) y en el derrame pericárdico puede
llegar incluso al tercer espacio; se desplaza hacia abajo en la hipertrofia del ventrículo izquierdo (al
sexto o séptimo espacio) y cuando el corazón es rechazado por un proceso aórtico (aneurisma de
la aorta torácica posterior). El choque de la punta se desplaza hacia la izquierda en la hipertrofia y
dilatación de la aurícula o ventrículo derecho, en el derrame o neumotórax de la cavidad pleural
derecha y en la retracción fibrosa o atelectásica del pulmón izquierdo. El desplazamiento hacia la
derecha se produce por la presencia de abundante líquido o aire dentro de la cavidad pleural
izquierda y por la fibrosis pulmonar o retracción atelectásica del pulmón derecho. En la
insuficiencia cardiaca global el choque se percibe hacia abajo (sexto o séptimo espacio) y por fuera
de la línea medioclavicular. En los enfermos con dextrocardia, el choque de la punta se observa en
el hemitórax derecho.

Forma, intensidad y extensión

Recuerde que la intensidad del choque de la punta depende, del grosor de la pared, del tamaño
del corazón y de la fuerza de su contracción. Por lo común el aumento de intensidad del choque
de la punta corresponde con una mayor extensión del mismo, lo que puede ocurrir,
independientemente de un crecimiento cardiaco, cuando existe eretismo del corazón (después de
un esfuerzo, en los neuróticos y en los hipertiroideos). La forma y el carácter de ese choque
pueden alterarse patológicamente originando las modalidades siguientes: – Latido negativo. –
Latido en escalera. – Latido en cúpula. – Latido universal. En el latido negativo, el choque de la
punta, lejos de levantar la región precordial, la deprime paradójicamente, en cada sístole
ventricular. Esto se observa en la hipertrofia ventricular derecha. En este caso el ventrículo
derecho va a formar parte de la punta del corazón. Al producirse la sístole ventricular, el ventrículo
derecho que está formando parte de la punta del corazón, se aleja de la pared del tórax y se
tuerce sobre su eje longitudinal de izquierda a derecha y de delante atrás, se produce pues, un
vacío que aspira la pared torácica, dando esta depresión sistólica de la punta que se conoce como
latido negativo. En el latido en escalera se ven dos latidos débiles en la punta en vez de uno. La
causa de este fenómeno es la pérdida del “tono” cardiaco. En estas condiciones, el ventrículo
hipotónico no ofrece resistencia a la oleada sanguínea que cae de la aurícula. Si el ventrículo está
muy dilatado, en el período llamado de lleno rápido, o sea, al inicio de la diástole, momento en el
que la sangre que se estaba acumulando en la aurícula penetra bruscamente en el ventrículo, al
abrirse la válvula correspondiente, la oleada sanguínea antes mencionada levanta la pared del
ventrículo hipotónico dando origen al segundo latido débil que caracteriza al llamado latido en
escalera, y que en este caso será protodiastólico. El latido en cúpula es un choque intenso,
vigoroso, que da la impresión a la palpación de que estamos en presencia de una bola de billar o
cúpula, y que ha sido descrito con el nombre de “choque en cúpula de Bard”. Aparece en las
grandes hipertrofias del ventrículo izquierdo, características de insuficiencia aórtica por ser esta la
valvulopatía que origina mayores hipertrofias de dicho ventrículo. El latido universal es un
fenómeno global en el que toda la pared precordial es proyectada hacia delante porque existe una
gran hipertrofia ventricular; en estas condiciones, el órgano contacta en gran parte de su
superficie con la pared anterior del tórax; al producirse la sístole y aumentar el diámetro
anteroposterior del corazón, al mismo tiempo que rota este órgano de izquierda a derecha y de
delante atrás, se origina un latido diagonal que recorre oblicuamente la región precordial y que se
denomina latido universal. En ausencia de hipertrofia cardiaca puede verse este fenómeno cuando
el corazón está engarzado entre la región precordial y un tumor retrocardiaco o prevertebral que
empujando a este corazón de tamaño normal hacia delante, originará el mismo fenómeno al
producirse la sístole ventricular.