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USUARTO

FORMUT,ARTO I CEiil'.rlirc^l)ü D1i rr\cAlll\C.lDl\l) :TEMPCRA]J !;:.l:iA lll: TII'}.BAJO I

l{o.A-506-00016658-18 I

8003 I I

C.Asistencial-: 506 HOSi). :t\J' AiJ.iUS't'O L{lü{bIANDE?: PUII\¡i\ct--o Nleci:i.co : 67]-4867 SerVlCfO: Lil-4

Diryl'OS PERSONA].ES DEI, AST.JG-JIIADO : l-'ocum. fD: I L-E./DNI 47 60466+ I

Ap. y Nonüresi: MORjiNO PU!ll,I-, ROSA L,IIZ Autog'enerado: 920220OMEPLRo06 I

Tipo de AEención: 01 CoNSI;-I,TA llx'1'I.lliNA Emisor Pa.rticular:

Cont ingenc i a : 05 lrL/\il'1:ll'-t\fD1\l) i;'eciir. Pr:obable de ParLo : L7 / 09 /2ALg

P}ilt,IODO DE :INCAi)ACI-I)1'-) .li.l-l¡.}.?i Y gE],li0 i)EL PROFES DE LA

li'echa de Ir¡.Lci.o : a6ia8/2ü1.r1

iiochd dC :i n r1 l1./7.1 /'').a1:,
'l'oLa-1 ie l.)í.ls: : 98

D-IAS f\CuMUI.,AIIOS : (-"ir1síicut'-i\,'c)s : :i. ' lilo 'Cilil s;(:(r'.;'i . :

FECi{i\- DE O',rcriiG,r,},1.ilL]$',1',O | ¡.),/ i)ti / 2}")..?' i.':r.;r;iS ICNAl.: Ivl MEDf CO 13,02 7

ItUC: 20510'1 1.t\3liJ - CCi,IlC.l a):'i i?lilriD\l;í()!l ,:r -,1L.

OI]S F]}I.VAC,i ]N I.JS :

Ilsu¿r:r:io : II¿Vr-12-: r¡ech¿i : o: / lt l:¿li} .1i-'- 4 : - -' l,a,¿ | i-,4

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USÜARIO

FoRMIIr,ARro I culi:t'::ritcrr:)o DlL rlicAPl\C.|DAI) ltXMPORAi, i)r.i::A l'1, lII,1.BAJO I

rtro.A-506-0oorsola-rs I

8oo3 I I

C.Asistenci.al-: 506 IIrJS?. "I!' AUGUS'fO LIllltNANIlFlZ MEtYI\ct--o }leci:Lco : 67!4867 SCTVIC].O: CI4

DA'I'OS PERSONAI.ES I)EI, ASI]G'JIiAI.IO ; l)ocllm. fD: .l- L.E./DNI 47 604664

Ap. y NonüreÉl: MCR]INO pUUl,I, ROSA LUZ Arr" raarg¡¿d9
¡ruevJv¡¡ ' 9202200MEPLRo06

r.'ipo de Atenci-ón: 01 CONSI;L'I'A EX'|l';ltNA Emisoi: Pa:rticular:

Conl- ingenc i a : C 5 Irt/\'I'1:lI'-L\ID1hl) Probable de

PHIt.IODO DE -LNCAPACJ..I)i¡i],) !:l,p.lt\ Y :1F.1L1,(] DÉL

I,'cch..r de ln:Lcio : a6iar.)/2ai.L\

I..rcha dt: i.i n .. 1./1),t2AJi
'l'oL¡ I clu l)i"r:; : 9<l

II-IAS ACUN1t.l.i./\1)OS : (l'ir1:l.lcu1-.:\/os : :i. flci rlililsoc,-r.l-. \)

]tLjCilA DE O,foitc;a_t\.1.tEl\r:t O : rj:j ,/ í_l U ,/ 2 ij j.. S i-rl:.lf"riS ICNAL : lvl

P,UC: 2C510'1.1 -\3tiJ - (loi,FlC:l ()!l ;l1.ll(ilr"\I()!l r:i ..¡'.,

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ol]sErl{vAC iONf,iS : l- d.r¡ 1 ( I ¿ir+ri.¿¿r.lor)

Ilsu¿rrio : llA/r- i12 -l