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Tendinopatías extrínsecas del pie

O. Jarde, T. Amouyel, M. Amouyel-Castier

Aunque la patología tendinosa extrínseca del pie es frecuente, todavía no está bien
dilucidada. Pueden afectarse los tres grupos musculares: lateral, medial y anterior. El
diagnóstico se confirma mediante ecografía, tomografía computarizada (TC) y reso-
nancia magnética (RM), pero también por la visión directa que ofrece la tenoscopia. El
tratamiento es ante todo médico, pero el estancamiento terapéutico puede conducir a
la práctica de una sinovectomía, una sutura de las fisuras o las rupturas y, en ocasiones,
a una tenodesis.
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Palabras clave: Tendinopatía; Tobillo; Pie; Peroneos; Tibial posterior; Tenoscopia

Plan  Introducción
■ Introducción 1 La patología tendinosa extrínseca del pie, con excep-
■ Generalidades 1 ción de la del tendón calcáneo del tríceps sural, es muy
Anatomía 1 común en la consulta médica, aunque no siempre se la
Patología 2 identifica de forma correcta, por lo que en ocasiones se
■
producen errores diagnósticos. El desarrollo y el mayor
Métodos de exploración 2
dominio de los medios técnicos de exploración han per-
Radiografías simples 2
mitido afinar el diagnóstico y contribuir de forma notable
Ecografía 3
a la clasificación del tipo de tendinopatía. Suelen dis-
Tomografía computarizada 3
tinguirse las lesiones del cuerpo tendinoso (elongación,
Resonancia magnética 3
estenosis, fisura), las rupturas tendinosas (agudas tras un
Tenografía 4
traumatismo violento, secundarias a degeneración), las
Tenoscopia 5
tendinopatías de inserción o entesopatías (por sobrecarga)
■ Tendinopatías de los músculos peroneos 5 y las peritendinitis o tenosinovitis (lesiones inflamatorias
Anatomía 5 sinoviales) [1] . Este tipo de lesión es menos frecuente y
Lesiones de los tendones peroneos 6 menos resonante que la del tendón de Aquiles [2] .
Tenoscopia de los peroneos 9
■ Tibial anterior 10
Anatomía
Lesiones
10
10
 Generalidades
Exploración física 10
Pruebas complementarias 10
Anatomía
Tratamiento ortopédico 10 Estructura histológica e histoquímica [3]

Tratamiento quirúrgico 10
Tenoscopia 11 Los tendones están compuestos por fibroblastos,
denominados tendinocitos, una matriz extracelular de
■ Tendinopatías del tibial posterior 11 colágeno y mucopolisacáridos, así como glucoproteínas.
Anatomía 11 En el plano celular, los ribosomas de los fibroblastos pro-
Biomecánica y disfunción del tibial posterior 11 ducen aminoácidos (glicina, prolina e hidroxiprolina) que
Etiología y teorías posibles 11 participan en la estructura del tropocolágeno. Los ten-
Cuadros clínicos 12 dones normales están compuestos por colágeno de tipo
Pruebas complementarias 12 I en más del 95% y colágenos de tipos III, IV y V en
Tratamiento 13 menor cantidad. La calidad de la estructura de la matriz
■ Tendinopatías del flexor largo del primer dedo 13 extracelular del tendón se relaciona con la composición
Anatomía 13 y la distribución de las fibras de colágeno y, sobre todo,
Lesiones 13 con el diámetro de éstas, que depende básicamente de los
■ Tendinopatías de los extensores 14 colágenos de tipo III y V. La organización de estas estruc-
turas proporciona al tendón sus propiedades mecánicas

EMC - Podología 1
Volume 17 > n◦ 4 > noviembre 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1762-827X(15)73982-9
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 E – 27-090-A-15  Tendinopatías extrínsecas del pie
particulares. Los tendinocitos y el colágeno se organi-
zan en un grupo compacto denominado endotendón,
recubierto por un tejido conjuntivo denominado epiten-
dón. Este conjunto está encerrado por una vaina externa
o paratendón, compuesto por dos hojas. En el paraten-
dón penetran varios tabiques transversales, denominados
mesotendones, que llevan los vasos sanguíneos.
Propiedades mecánicas
Los tendones tienen una capacidad notable para adap-
tarse a los estímulos mecánicos locales: los tendinocitos
producen colágeno como respuesta al estrés en estira-
miento o una matriz extracelular de tipo cartilaginoso
como respuesta al estrés en compresión y en cizalladura.
El aumento de los colágenos de tipos III y V, secunda-
rio a una alteración de la síntesis y la renovación del
colágeno, impulsa una interacción con el colágeno de
tipo I, provocando la producción de fibras de colágeno
de menor resistencia. En las zonas de alta flexión (por
ejemplo, detrás del maléolo medial), el tendón se indivi-
dualiza en una membrana sinovial doble. En las zonas de
menor cizalladura está rodeado por un tejido conjuntivo
más fino. Los espacios de deslizamiento, indispensables
para el desplazamiento correcto del tendón durante los
movimientos de flexión y extensión del pie, están cons-
tituidos por bolsas serosas que separan el tendón de los
elementos que lo rodean.
Vascularización
También refleja las condiciones locales. En el recién
nacido, todos los tendones están vascularizados por los
vasos de los mesotendones. En el adulto, esto ocurre en
las zonas de menor movilidad. La vascularización de los
tendones también se produce a través de sus uniones mus-
culotendinosas y las inserciones óseas. Por lo tanto, la
vascularización es segmentaria. Algunas porciones tendi-
nosas pueden quedar desvascularizadas tras una incisión
quirúrgica del paratendón y/o del mesotendón. A dife-
rencia de los tendones de la mano, la vascularización de
la mayoría de los tendones extrínsecos del pie se efectúa
más por perfusión que por difusión. Esto puede explicar
por qué los tendones del pie y del tobillo son más pro-
pensos a una degeneración intratendinosa que los de la
mano.
Inervación
Tiene un origen doble: el nervio tibial posterior y el
nervio safeno externo. Dentro del tendón, los ramos ner-
viosos corren por los tabiques endotendinosos y forman
una red longitudinal anastomosada por ramificaciones
transversales. Terminan en órganos musculotendinosos
de Golgi, en corpúsculos de Pacini, de Ruffini o de Golgi-
Mazzoni. Los husos neurotendinosos de Golgi cumplen
una función biomecánica en la propioceptividad del tobi-
llo. Además, la abundancia de las ramificaciones nerviosas
subcutáneas explica fácilmente los dolores cicatriciales y
los neuromas postoperatorios.
Propiedades físicas del tendón
Varían con la edad. Así, en el niño de muy corta edad,
la elasticidad del tendón es mayor que en el adulto. En el
anciano, el tendón es menos elástico y menos resistente.
Estas variaciones de las propiedades con la edad y el enve-
jecimiento del tendón se deben a la disminución de la
cantidad de proteoglucanos y del contenido hídrico, así
como a la variación cuantitativa y cualitativa de las fibras
con el paso de los años.
Patología
Históricamente, los términos empleados para descri-
bir las lesiones tendinosas son confusos e imprecisos, lo
2 EMC - Podología
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que hace difícil cualquier comparación entre los distintos
resultados terapéuticos de los diversos estudios. De ello
surge el interés de una clasificación histopatológica.
Paratendinitis aislada
Es una inflamación del paratendón solo, pero puede
asociarse a la de la sinovial. Desde el punto de vista histo-
lógico, se observan células inflamatorias en el paratendón
o en los tejidos peritendinosos. También se advierten los
signos clínicos de la inflamación: aumento de volumen,
dolor, crepitación, sensibilidad local, calor y limitación de
la función.
Paratendinitis con tendinosis
Es una inflamación del paratendón asociada a una
degeneración intratendinosa. Desde el punto de vista his-
tológico, se encuentran los mismos signos que en el caso
anterior, pero con disminución del colágeno de tipo I
y aumento de los colágenos de tipos III y V. La mayor
proporción de colágeno de tipo V disminuye el calibre
y altera la orientación de las fibras de colágeno. Esto se
asocia a una esclerosis vascular dispersa sin inflamación
intratendinosa considerable. Clínicamente, se observan
los mismos signos que en el caso anterior y, además, un
nódulo tendinoso palpable.
Tendinosis aislada
Es una degeneración intratendinosa por atrofia (edad,
microtraumatismos, lesiones vasculares, etc.). Desde el
punto de vista histológico, no hay inflamación intratendi-
nosa, sino una degeneración del colágeno con fibras mal
orientadas, disminución del número de células, esclero-
sis vascular dispersa y, a veces, zonas de necrosis o de
calcificación. En la mayoría de los casos, la palpación
de un nódulo tendinoso es asintomática, sin dolor ni
signos funcionales. En las lesiones de tendinosis suelen
observarse rupturas tendinosas parciales o completas. La
mayoría de las veces, se trata de fenómenos relacionados
con la edad. Las modificaciones típicas de la morfolo-
gía del tendón incluyen una disminución del número
de tendinocitos, de los mucopolisacáridos y del agua,
y un aumento del diámetro de las fibras de colágeno.
La mayoría de los mecanismos fisiopatológicos probable-
mente se deban a la disminución de la vascularización
intratendinosa, que conduce a la destrucción global de los
tendinocitos. En teoría, esto disminuye las posibilidades
mecánicas de producción de colágeno, con la consecuen-
cia de una menor resistencia a las cargas y, en ocasiones,
una espiral degenerativa que conduce a la ruptura. Des-
pués de la reparación quirúrgica, la reanudación del apoyo
influye en la cicatrización tendinosa. En estudios con ani-
males se han comparado los índices de fracaso después
de inmovilización inmediata y secundaria. Los fracasos a
la tercera semana son dos veces más numerosos con la
inmovilización inmediata. En el aspecto morfológico, la
movilización de un tendón genera una reparación intensa
del tejido tendinoso a partir de las células epitendinosas.
En el tendón inmovilizado se produce un retraso de la res-
puesta proliferativa del endotendón. De todos modos, esta
respuesta siempre es consecutiva a la respuesta del epiten-
dón. Asimismo, en los estudios se confirma un beneficio
del tratamiento de las rupturas tendinosas por moviliza-
ción precoz y controlada.
 Métodos de exploración
Radiografías simples
En las tendinopatías del tobillo, las radiografías son
indispensables para descartar una patología ósea subya-
cente. Las radiografías del tobillo y del pie en proyección
 Tendinopatías extrínsecas del pie  E – 27-090-A-15

A B
Figura 1. Ecografía de ambos tobillos. Tenosinovitis del tibial posterior derecho (A) con engrosamiento de la vaina sinovial (flecha),
asociado a un derrame líquido anecogénico en la vaina (punta de flecha). Tendón tibial posterior izquierdo (B) normal.

A B
Figura 2. Ecografía de ambos tobillos en modo Doppler energía. Tenosinovitis del tibial posterior derecho: hiperemia de la vaina sinovial
(A), ausencia de hiperemia contralateral (B).

lateral con apoyo, la anteroposterior del tobillo con rota-
ción neutra y medial, así como la anteroposterior y las
oblicuas de ambos pies [4] permiten buscar un espolón
óseo, calcificaciones o una fractura subyacente [5] .
Ecografía
La ecografía, asociada a las radiografías, suele bastar en
la mayoría de los casos para establecer el diagnóstico de las
tendinopatías del tobillo, con excepción de algunas tendi-
nopatías del flexor largo del primer dedo [4] . Su excelente
resolución permite visualizar la estructura fascicular de los
tendones [5] . Los transductores de alta frecuencia facili-
tan el estudio de los tejidos blandos superficiales con muy
buena definición [4] . Esta exploración, fácilmente dispo-
nible, de bajo coste y no irradiante, tiene la ventaja de
permitir el estudio dinámico de los tendones. El diagnós-
tico de tenosinovitis se sospecha ante una vaina sinovial
gruesa, distendida por un derrame líquido anecogénico [6]
(Fig. 1) y, a veces, asociada a hiperemia en modo Doppler
energía (Fig. 2). La tendinitis se sospecha en presencia de
un tendón de ecoestructura hipoecogénica, aumentado de
tamaño y con contornos mal definidos. En la ecografía, las
rupturas se expresan mediante una solución de continui-
dad de las fibras, asociada o no a la retracción de los cabos
tendinosos [6] .
Tomografía computarizada
Este examen irradiante y rápidamente disponible per-
mite estudiar estructuras óseas. Se efectúa en caso de
traumatismo agudo, como parte de una evaluación pre-
quirúrgica, en busca de fracturas ocultas, en caso de
complicaciones de fracturas, de lesión de la articulación
de Lisfranc y, a veces, de dolores crónicos [5] . Aunque en
la práctica esta técnica no se usa para el estudio de los
tendones [5] , la evaluación con ventana para tejidos blan-
dos podría detectar patologías a este nivel (Fig. 3): un halo
líquido hipodenso peritendinoso y una infiltración de la
grasa circundante despiertan la sospecha de una tenosi-
novitis. Un tendón heterogéneo, aumentado de tamaño
y de contornos mal definidos, hace sospechar una tendi-
nitis. En la fase crónica pueden detectarse calcificaciones
[6]
.
Resonancia magnética
Este examen no irradiante tiene una excelente reso-
lución de contraste [7] que permite analizar los tejidos
blandos. Los tendones normales aparecen en clara
hiposeñal homogénea en las secuencias potenciadas en
T1 y T2 [6] .
Una hiperseñal intratendinosa en un tendón hipertró-
fico, con realce tras la inyección de quelatos de gadolinio,

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Figura 3. Tomografía computarizada del

tobillo derecho sin inyección de medio de
contraste yodado en corte axial (A) y coro-
nal (B). Tendinopatía del tibial posterior
derecho: tendón tibial posterior derecho
engrosado (flecha). Engrosamiento de la
vaina sinovial (punta de flecha). Infiltra-
ción de la grasa adyacente.

A B

A B C
Figura 4. RM del tobillo derecho, secuencia T2 con saturación de la grasa, corte axial (A), coronal (B) y sagital (C). Tenosinovitis de los
peroneos derechos con derrame líquido en clara hiperseñal T2 en la vaina sinovial (punta de flecha). Plano de separación en el peroneo
largo: hiperseñal T2 intratendinosa (flecha).

es indicio de una tendinopatía. La tenosinovitis se diag-
nostica en presencia de un derrame líquido con hiperseñal
líquida en las secuencias potenciadas en T2 e hiposeñal
en las secuencias potenciadas en T1 en la vaina sinovial
asociado a hipertrofia sinovial (Fig. 4).
La resonancia magnética (RM) permite distinguir lesio-
nes edematosas, hemorrágicas, y las cicatrices fibrosas.
También hace posible los diagnósticos diferenciales y,
sobre todo, el estudio de las estructuras óseas o el análisis
de los ligamentos [5] . Este método está indicado sobre todo
ante la sospecha de una lesión ligamentosa, tendinosa,
de la aponeurosis plantar, de síndrome de pinzamiento
posterior del tobillo, de síndrome del seno del tarso, de
fractura oculta, de defecto osteocondral o de osteonecrosis
[7]
. en la opacificación percutánea con medio de contraste
Los cortes sagitales y coronales son útiles para valorar
la extensión de las patologías.
Algunas hiperseñales fisiológicas pueden imitar una
patología por efecto de ángulo mágico. Esto ocurre
cuando el tendón está orientado a 55◦ con relación al
vector magnético principal en las secuencias de densidad
protónica, T1 y las secuencias eco de gradiente. Afecta pre-
ferentemente al tendón del tibial posterior por encima de
su inserción escafoidea, los tendones peroneos y los ten-
dones anteriores a la altura de la articulación del tobillo.
Estos últimos, en ausencia de patología subyacente, apare-
cen en hiperseñal en estas localizaciones. Las secuencias
T2 con tiempo de eco largo o STIR (recuperación de la
inversión en tiempo corto) suprimen este efecto [8] .
Tenografía
La tenografía, una técnica invasiva e irradiante, consiste
yodado de la vaina sinovial que rodea los tendones [9] .
Anteriormente utilizada con objetivo diagnóstico y tera-
péutico (administración de corticoides), ha dejado de ser
un método de primera elección en la práctica corriente
[10]
.

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1 1

2
2

Figura 5. Vías de acceso tenoscópicas de los tendones pero-

neos (vista lateral del tobillo derecho). 1. Vía de acceso distal; 2. Figura 6. Vías de acceso tenoscópicas posteromediales (vista
vía de acceso proximal. medial del tobillo derecho). 1. Vía de acceso distal; 2. vía de
acceso proximal.
Tenoscopia
Esta técnica permite el diagnóstico de patologías
de peritendinitis con un aspecto superficial inflamato-
extraarticulares, en su mayoría de origen tendinoso [11] .
rio hipervascularizado, de ruptura parcial hasta la fisura
La tenoscopia se basa en los mismos principios de la artro-
intratendinosa, de ruptura completa, de calcificaciones
scopia y consiste en visualizar de forma endoscópica, es
o formaciones quísticas, de adherencias y tabiques, pero
decir, en el seno de las vainas sinoviales, el estado de la
también, por el examen dinámico (movilizando el tobi-
estructura tendinosa.
llo y de este modo los tendones), los posibles conflictos
Se practica en el quirófano con un trocar endoscópico
óseos o compresiones por las poleas. La tenoscopia es
y una óptica de 2,7 mm de diámetro orientada a 30◦ . Con
igualmente una buena técnica para afinar el diagnóstico
anestesia general o locorregional, se coloca al paciente
cuando el resto de las pruebas complementarias ofrecen
dejando el tobillo libre para poder movilizarlo, en decú-
pocos datos, permitiendo optimizar el acto quirúrgico sin
bito supino para la exploración del tendón tibial anterior
que sea de entrada muy invasiva.
y en decúbito lateral o supino para el grupo de los tendo-
Entre la vaina del tendón y éste pueden verse finas
nes peroneos o el grupo tendinoso posteromedial. Se pinta
estructuras membranosas mesotendinosas que le confie-
el miembro inferior con un agente antiséptico y se coloca
ren un aspecto similar a los tabiques transversales. Este
un campo para extremidades. El torniquete aplicado en la
aspecto se observa en la porción proximal del tendón
raíz del miembro inferior facilita la exploración.
tibial posterior, con un margen libre de 4-5 cm por encima
Para alcanzar los tendones peroneos [12] , el endoscopio
del maléolo medial. También se observa una membrana
se introduce en la vaina por una vía distal inicial a 1,5-2
entre el tendón del tibial posterior y el del flexor de los
cm del margen posterior del maléolo peroneo. Después,
dedos. Este tipo de formación se encuentra naturalmente
por visión directa endoscópica, la vía de acceso proximal
entre los tendones de los peroneos largo y corto, este
(situada a 2-2,5 cm por detrás y por encima de la punta
último unido dorsolateralmente al peroné. Se extiende
del peroné en el trayecto tendinoso) se abre después de
desde las últimas fibras del cuerpo muscular del pero-
una incisión cutánea y discisión subcutánea hasta la vaina
neo corto hasta el maléolo peroneo. Las interconexiones
tendinosa, con cuidado de no lesionar las fibras nerviosas.
membranosas entre los tendones de los peroneos largo
Cualquiera de las dos vías de acceso posibilita la intro-
y corto se extienden en sentido proximal entre 6-9 cm
ducción de un instrumento quirúrgico para completar la
por encima de la punta del peroné hasta sus inserciones
exploración o incluso para una posible acción terapéutica
distales.
(Fig. 5).
Al tendón tibial anterior se llega primero por encima de
su inserción distal en el escafoides a la altura de la línea
astragaloescafoidea en su borde medial. Luego se abre  Tendinopatías
la segunda vía por visión directa endoscópica al mismo
nivel, en la cara lateral del tendón. de los músculos peroneos
El grupo tendinoso posteromedial se explora igual-
mente por dos vías de acceso directas [13, 14] : una bajo Anatomía
la punta maleolar medial y la otra proximal, por detrás
del margen posterior del maléolo medial a 1,5-2 cm de la
Tendones peroneos
punta de éste (Fig. 6). Los músculos peroneos largo y corto se insertan en el
Esta técnica de exploración permite analizar la vaina y peroné proximalmente. El tendón del peroneo corto sigue
el tendón tibial posterior desde su inserción en el hueso por detrás el maléolo lateral. El peroneo largo es más late-
escafoides hasta 6 cm por encima del nivel de la punta del ral y más posterior que el corto. El trayecto de los dos
maléolo medial. Con relación a los tendones peroneos, la tendones comienza en sentido proximal a la articulación
exploración puede efectuarse entre 6 cm por encima del talocrural y tienen una vaina común. Los tendones siguen
nivel de la punta del maléolo lateral y 3-5 cm por delante el peroné por detrás, pasando luego por un túnel osteo-
y por debajo de ésta. fibroso formado por el surco peroneo por delante, los
La tenoscopia permite la visualización directa del estado ligamentos calcaneoperoneo y astragaloperoneo posterior
de la sinovial y, por tanto, el diagnóstico de sinovitis, la por dentro, el retináculo peroneo superior por fuera y el
exploración del tendón y, en consecuencia, el diagnóstico ligamento calcaneoperoneo por detrás (Fig. 7). El tendón

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4 Figura 8. Lesiones específicas de la zona 1 de los tendones
Figura 7. Anatomía de los tendones peroneos. 1. Maléolo
lateral; 2. retináculo peroneo superior; 3. ligamento calcaneo-
peroneo; 4. retináculo peroneo inferior.
del peroneo largo se inserta en la base del primer meta-
tarsiano y en el cuneiforme medial, mientras que el del
peroneo corto lo hace en la base del quinto metatarsiano.
Retináculo peroneo superior
Es el componente lateral que se opone a la inestabilidad
del peroné. Existen cinco variaciones anatómicas conoci-
das por su inserción [15] . La más frecuente es una banda
fibrosa que une el tendón calcáneo al hueso calcáneo.
El retináculo peroneo superior es paralelo al ligamento
calcaneoperoneo. Por lo tanto, puede lesionarse en los
traumatismos por inversión [16] .
Peroné
La forma posterior del maléolo lateral define el túnel
peroneo. El surco tiene grandes variaciones en su pro-
fundidad. El 50% presenta una cresta ósea de 2-4 mm
que aumenta su profundidad. La presencia de un anillo
cartilaginoso en el borde lateral es constante, aumenta
igualmente la profundidad del surco y mejora la estabi-
lidad de los peroneos.
Lesiones de los tendones peroneos
Zonas de los traumatismos
Zona 1: túnel peroneo
En esta zona, el peroneo corto está en contacto directo
con el hueso, cerca de la cresta aguda. Cambia de dirección
a 45◦ y está cubierto por el peroneo largo. Allí es donde se
produce la mayoría de las lesiones del peroneo corto.
Zona 2: túnel del cuboides
Es la zona de lesión del peroneo largo. Está en con-
tacto directo con la pared lateral del calcáneo y cambia su
dirección a 45◦ a la altura del cuboides. Las lesiones son
más frecuentes en el túnel peroneo que en el del cuboi-
des [17] . Es probable que las lesiones del peroneo largo
sean comunes, pero suelen pasar inadvertidas [18] . El plazo
diagnóstico es, en promedio, de 8,5 años [19] .
Lesiones específicas de la zona 1 (Fig. 8)
Tipos
Las lesiones son de varios tipos: tenosinovitis, tendino-
sis, fisura, ruptura, subluxación o luxación [20] .
Signos funcionales
Pueden ser agudos o crónicos. En la anamnesis suele
recabarse el antecedente de un esguince en supinación-
inversión o de una inestabilidad lateral crónica. La forma
aguda puede producirse por una dorsiflexión forzada. La
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2
peroneos. Corte axial del tobillo izquierdo. 1. Fisura del tendón
del peroneo corto; 2. tendón del peroneo largo.
persistencia de una tumefacción del surco de los peroneos
o de una inestabilidad del tobillo es posible. El paciente
puede quejarse de una molestia lateral del tobillo, de loca-
lización retromaleolar y con irradiación. Estos síntomas
podrían considerarse como inflamatorios en una persona
sedentaria. En caso de subluxación o de luxación de los
peroneos, el paciente puede quejarse de una sensación de
resalto a la altura del maléolo externo.
Exploración física [21, 22]
En caso de tenosinovitis o de tendinosis, a lo largo del
tendón se manifiesta una sensibilidad difusa con dolor
durante la extensión o la eversión contra resistencia. La
impotencia funcional es consecuencia del dolor. Las fisu-
ras provocan dolores tendinosos en el borde posterior del
peroné. Estos dolores se localizan en el túnel. Aunque la
longitud del tendón sea normal, la eversión contrariada
y la flexión plantar hacen que aparezca dolor. La tenosi-
novitis se sospecha por los signos de ruptura, a los que
se suman impotencia funcional con la eversión y dolor
a la palpación. La asociación de crujido, resalto y dolor
durante la eversión contra resistencia mientras se palpa
el borde posterior del peroné es un indicio de la subluxa-
ción de los tendones peroneos. La prueba de compresión
del túnel peroneo lo confirma. Esta subluxación debe
distinguirse de las subluxaciones voluntarias, del defecto
de alineación del retropié y de las laxitudes laterales. La
luxación de los tendones peroneos genera una molestia
crónica [23] . Los tendones se palpan sobre la cara lateral del
peroné. Hay que pensar en la posibilidad de una luxación
de los tendones peroneos ante esguinces de repetición sin
cajón anterior u otros signos revelados por las maniobras
de estrés.
Pruebas complementarias [24]
Las radiografías simples suelen ser normales. El fleck sign
es una avulsión de la parte distal posterior del peroné.
Representa una lesión del retináculo peroneo superior
y expresa la posibilidad de luxación de los tendones
peroneos. Las pruebas dinámicas permiten excluir las
inestabilidades laterales. En presencia de una lesión con-
comitante del ligamento lateral, hay que buscar una lesión
osteocondral del astrágalo. Las radiografías con apoyo y la
técnica de Meary sirven para demostrar posibles secuelas
de fracturas o alteraciones posturales del retropié.
La RM presta una gran ayuda en la patología de los
tendones peroneos porque permite demostrar la degene-
ración intratendinosa (Fig. 9).
La ecografía es una técnica de bajo coste pero muy
dependiente del operador. Es útil en las rupturas y para
el diagnóstico de luxación de los peroneos, ya que al ser
dinámica permite reproducir la lesión durante el examen.
La tenografía ha caído en desuso.
La tomografía computarizada (TC) con inyección de
medio de contraste revela las fisuras tendinosas, pero se
prefiere la RM por su mayor resolución espacial.

2 peronea hay que hacer una resección
Figura 9. RM de los tendones peroneos, secuencia T2 FAT-SAT:
aspecto desdoblado del tendón peroneo corto (1) en localización
retromaleolar, a ambos lados del peroneo largo (2), que hacen
pensar en una fisura longitudinal del peroneo corto.
La tenoscopia tiene la ventaja de ser una prueba com-
plementaria con visión directa de los tendones peroneos,
no sólo de forma estática sino también dinámica, al movi-
lizar el tobillo y el pie. Permite hacer la valoración lesional
de las fisuras intratendinosas, de los «cabos» cicatriciales,
de las rupturas completas del tendón del peroneo corto en
la zona 1 (sitio de predilección de este tipo de patología)
y de las tenosinovitis inflamatorias con hipervasculariza-
ción en la superficie del tendón. Desde el punto de vista
dinámico, en caso de luxación de los peroneos la tenosco-
pia revela la vacuidad del surco retromaleolar del maléolo
lateral, en ocasiones con ruptura de la vaina y del retiná-
culo peroneo superior. La movilización del tobillo puede
provocar la subluxación de los tendones peroneos, visible
de forma directa durante los movimientos peroperatorios
de flexión y extensión del tobillo [11, 12, 25] .
“ Punto importante
• Hay que descartar siempre la luxación de los
peroneos.
• La ecografía se ha convertido en la prueba com-
plementaria de elección para este diagnóstico por
ser no invasiva y de menor coste, y porque su
carácter dinámico permite reproducir la luxación
y observarla.
• La tenoscopia es una técnica más reciente de
exploración para este tipo de lesiones tendinosas.
Su interés reside en el hecho de que el diagnós-
tico preciso puede formularse por visión directa
de las lesiones y que, en algunos casos, posibilita
una acción terapéutica, aunque limitada.
Tratamiento médico
Las tenosinovitis y tendinosis, las fisuras y las ruptu-
ras pueden tratarse mediante reposo con inmovilización
durante 2-3 semanas y asociación de un tratamiento anti-
inflamatorio.
Los tratamientos locorregionales pueden ser muy efica-
ces cuando se asocian dos técnicas: masajes transversos
profundos con estiramientos pasivos del tendón. Las
subluxaciones y luxaciones agudas pueden inmovilizarse
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Tendinopatías extrínsecas del pie  E – 27-090-A-15
A B C
Figura 10. Para tratar la tendinosis
elíptica de la parte patológica del tendón,
seguida de una sutura de borde a borde
con hilo no reabsorbible y tubulización
(A-D).
D
en flexión plantar e inversión durante 4-6 semanas con
una férula. Las formas crónicas rara vez mejoran con el
tratamiento ortopédico.
Tratamiento quirúrgico
Indicaciones técnicas. El tratamiento quirúrgico está
indicado tras el fracaso del tratamiento conservador y la
persistencia del dolor. Está contraindicado frente a tras-
tornos cutáneos, vasculitis o patología vascular periférica
[26]
. En general, la incisión es curvilínea y convexa hacia
atrás. Se extiende desde la parte posterior del peroneo dis-
tal hasta la base del quinto metatarsiano [27] . El colgajo
anterior se levanta en bloque, sin lesionar el nervio sural
ni el nervio peroneo superficial. Luego se verifica el estado
del retináculo peroneo superior.
En presencia de una tenosinovitis hay que descompri-
mir los peroneos largo y corto, preservar el retináculo
peroneo superior y efectuar una sinovectomía [28] .
La tendinosis puede presentarse de tres maneras: aplas-
tamiento, desgaste degenerativo por detrás del maléolo y
engrosamiento intratendinoso distal de tipo seudotumor
nodular. Debe efectuarse una sinovectomía respetando el
retináculo peroneo superior, seguida de la escisión elíp-
tica de la parte patológica del tendón. A continuación, se
sutura de borde a borde con hilo no reabsorbible tubu-
lizando el tendón (Fig. 10). Si la lesión afecta todo el
tendón, hay que extirpar el tendón patológico y efectuar
una tenodesis (Fig. 11).
La fisura de tipo longitudinal puede ser simple o múlti-
ple, de 2-5 cm de largo, y localizarse a la altura del maléolo
lateral o de forma más distal. Si la lesión sólo afecta a una
porción periférica inferior al 50%, el tratamiento consiste
en escisión y sutura. Si la fisura es central, se la extirpa y
se sutura de borde a borde. Por último, en caso de lesión
extensa se reseca el segmento patológico y se efectúa una
tenodesis.
Con relación a las fisuras localizadas en el surco pos-
terior distal del peroné, hay que evaluar la laxitud del
retináculo peroneo superior y, si es necesario, repararlo.
En caso de ruptura se impone el desbridamiento de los
segmentos patológicos, con tenodesis del tendón restante.
También deben evaluarse las fisuras y la inestabilidad
7
 E – 27-090-A-15  Tendinopatías extrínsecas del pie
lateral concomitante de la subluxación de los tendones
peroneos. La incisión se efectúa en la inserción peronea
del retináculo peroneo superior, dejando una parte de los
tejidos. Al despegar una porción de periostio se expone la
cortical lateral. Ésta se raspa hasta producir una hemorra-
gia en sábana. Se realiza entonces la escisión de una corta
porción del cuerpo muscular de los peroneos y del retiná-
culo peroneo superior según necesidad. A continuación, el
retináculo peroneo superior es reinsertado mediante una
sutura transósea y cubierto con la porción de periostio
despegado por solapamiento (Fig. 12). Con el fin de evitar
una estenosis, la tensión del retináculo peroneo superior
se obtiene en dorsiflexión y flexión plantar. En caso de
inestabilidad lateral, hay que tratarla en el mismo tiempo
quirúrgico.
Una luxación aguda de los tendones peroneos impone
su reducción. En caso de avulsión del retináculo peroneo
superior, hay que repararlo mediante sutura u osteosín-
tesis mínima con tornillo. También debe repararse una
ruptura del retináculo. En la luxación crónica, se procede
a la resección de los tejidos fibrosos del túnel peroneo y
a excavarlo con una pequeña gubia curva para aumentar
su profundidad y crear un borde distal agudo.
1
2 neo largo. En general, el origen de las lesiones tendinosas
Figura 11. Si el tendón peroneo está afectado en su totalidad,
hay que hacer una resección del tendón patológico y una teno-
desis. 1. Tenodesis del peroneo corto; 2. tendón del peroneo
largo.
1
A B
8 EMC - Podología
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Sobre la superficie expuesta se puede avanzar un colgajo
osteoperióstico o aplicar cera [20] . También hay que repa-
rar el retináculo peroneo superior. El índice de fracaso de
la reparación aislada de los tejidos blandos en las luxacio-
nes crónicas es considerable. Además de las transferencias
del ligamento calcaneoperoneo [29] , se ha usado la técnica
del injerto óseo en bloque de Micheli [30] y la extensión
del tendón del peroneo corto [31] .
Postoperatorio. El tobillo se inmoviliza con una bota,
sin apoyo durante 2 semanas, y después se la sustituye por
una bota de marcha durante 4 semanas o una férula infla-
ble durante 6 semanas. La movilización activa comienza
a las 6 semanas, evitando la inversión. El fortalecimiento
de los peroneos y la reanudación de la actividad de forma
restringida empiezan a las 8-10 semanas.
Complicaciones. Puede tratarse de irritación debido
a un neuroma del nervio sural o del nervio peroneo super-
ficial, dolores recidivantes en caso de desbridamiento
ineficaz, subluxación o incluso recidiva de la luxación.
En estos últimos casos, hay que buscar una inestabili-
dad lateral o un defecto de centrado del retropié. Como
máximo, se efectúa una artrodesis subastragalina en caso
de luxación crónica.
Lesiones específicas de la zona 2
Tipos
Existen diversos tipos de lesiones: tenosinovitis o ten-
dinosis, rupturas del peroneo largo, tenosinovitis por
estenosis del tendón del peroneo largo. Las tenosinovi-
tis se ven favorecidas por una tróclea peronea larga, una
patología crónica del peroné o una exostosis consecutiva
a una fractura del tobillo o del calcáneo. También pueden
verse desgarros o rupturas parciales del tendón del pero-
en esta zona es postraumático. Una fractura del peroné
con diastasis puede provocar una lesión tendinosa.
Signos funcionales
Los pacientes se quejan de dolores plantares y laterales
del pie. A menudo están mal sistematizados y son cró-
nicos. En la anamnesis suele recabarse un antecedente
traumático: golpe directo o supinación-inversión forzada.
Estos dolores pueden asociarse a parestesias del nervio
sural. En ocasiones, el dolor se intensifica con el apoyo
o la flexión plantar.
Exploración física
Mediante palpación se despierta un dolor localizado
en el túnel del cuboides o frente a la tróclea peronea.
Figura 12. Sutura y
reinserción del retiná-
culo peroneo superior:
sutura transósea (A);
despegamiento de
una porción de perios-
tio para exponer la
cortical lateral (B); se
refuerza suturando
por solapamiento la
porción de periostio
despegada (C). 1.
Retináculo peroneo
superior; 2. colgajo de
2 periostio.
C

En algunos casos se observa una tumefacción a la altura
del tendón. El dolor aumenta cuando el paciente se
pone de puntillas, durante la flexión plantar contra
resistencia sobre el primer metatarsiano o en inversión-
supinación-aducción forzada. En cambio, la eversión
contra resistencia revela una impotencia funcional
moderada. Además, hay que buscar una inestabilidad liga-
mentosa lateral.
Pruebas complementarias
La radiografía simple permite buscar una fractura del
peroné, una diastasis o un desplazamiento proximal en
una incidencia oblicua, una tróclea peronea ensanchada
o la invasión de una exostosis calcánea que puede verse
con una incidencia axial de Harris.
La TC es útil para las tenosinovitis estenosantes secun-
darias a un peroné ensanchado o modificado o en caso de
prominencia calcánea.
La RM resulta interesante en las tenosinovitis, las tendi-
nosis y las rupturas tendinosas. Ofrece la mejor resolución
para observar el estado tendinoso.
La ecografía hace posible el examen dinámico de los
tendones. En caso de síndrome doloroso, la inyección de
corticoides bajo control ecográfico proporciona beneficios
terapéuticos duraderos.
La tenografía ha caído en desuso.
Al igual que en la zona 1, la tenoscopia permite explo-
rar la parte más proximal de los tendones peroneos. En
la zona 2 se localizan con más frecuencia las lesiones
del tendón del peroneo largo y se observan los mismos
signos endoscópicos de fisuras intratendinosas, ruptura,
tenosinovitis y luxaciones. También pueden efectuarse las
mismas exploraciones dinámicas [11, 12, 25] .
Tratamiento ortopédico
Un 50% de los pacientes responde al tratamiento
mediante plantilla ortopédica con sostén por detrás de
la base del primer metatarsiano y elevación lateral. Las
inyecciones extratendinosas de corticoides en la vaina
pueden proporcionar alivio de forma duradera [32] , con
la precaución de no inyectar dentro del tendón para evi-
tar una ruptura. La inmovilización con yeso de resina
durante 4-6 semanas, asociada a antiinflamatorios, puede
provocar alguna mejoría.
Tratamiento quirúrgico
Indicaciones técnicas. El tratamiento quirúrgico está
indicado tras el fracaso del tratamiento conservador y la
persistencia del dolor. Está contraindicado frente a tras-
tornos cutáneos, vasculitis o patología vascular periférica.
La incisión se extiende desde la parte distal del peroné
hasta la articulación calcaneocuboidea. La técnica quirúr-
gica depende de la patología:
• sinovectomía del peroneo largo;
• desbridamiento y reparación de las lesiones tendinosas;
• si la ruptura es de larga data, transferencia del peroneo
largo al corto;
• algunas patologías del peroné necesitan a menudo una
escisión;
• en caso de ruptura aguda puede proponerse una repa-
ración inicial si la lesión es proximal y, en el caso
contrario, una tenodesis (Fig. 13).
Postoperatorio. El tobillo se inmoviliza con una bota,
sin apoyo durante 2 semanas, y después se la sustituye por
una bota de marcha durante 4 semanas o una férula infla-
ble durante 6 semanas. La movilización activa comienza
a las 6 semanas, evitando la inversión. El fortalecimiento
de los peroneos y la reanudación de la actividad de forma
restringida empiezan a las 8-10 semanas.
Complicaciones. En el postoperatorio puede produ-
cirse una irritación o desarrollarse un neuroma del nervio
sural. Ante la persistencia de un dolor recidivante hay
que considerar la reintervención quirúrgica, con escisión
amplia del tendón y tenodesis si ésta no se efectuó antes.
Sin embargo, a pesar de los buenos resultados usuales,
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1
2
3
A
B
Figura 13. Transferencia del peroneo largo sobre el peroneo
corto (A, B). 1. Tendón del peroneo corto; 2. tendón del peroneo
largo; 3. base del quinto metatarsiano.
siempre debe tratarse una posible patología subyacente
al mismo tiempo que la lesión tendinosa [18, 33, 34] .
Tenoscopia de los peroneos
En algunas patologías de los tendones peroneos, la
tenoscopia es una alternativa al tratamiento quirúr-
gico a cielo abierto. Descrita inicialmente por Van Dijk
[25]
en un estudio con cadáveres, sus indicaciones se
han extendido ampliamente, desde el simple desbrida-
miento con sinovectomía [12] hasta las reparaciones del
retináculo peroneo superior [35] . Marmotti et al han enu-
merado las posibilidades quirúrgicas en función de las
patologías [36] .
En caso de tenosinovitis o de tendinosis en la zona 1
puede efectuarse una tenosinovectomía y una resección
de la zona patológica con rasurado endoscópico. También
pueden resecarse de esta forma la hipertrofia del cuerpo
muscular del peroneo corto, las rupturas longitudinales,
los desgarros parciales y las adherencias residuales de frac-
turas. En caso de conflicto óseo a causa de un osteofito,
una exostosis o un callo óseo, puede efectuarse una esci-
sión con fresa motorizada, que también permite excavar
el surco de los peroneos en presencia de una inestabilidad
de éstos.
En la zona 2 se proponen la resección de la tróclea pero-
nea con una fresa motorizada y la liberación del retináculo
peroneo inferior. Estas técnicas han sido evaluadas y apro-
badas en una revisión de las publicaciones por Cychosz
et al, pero todavía no cuentan con un período de segui-
miento adecuado y de estudios con grandes poblaciones
[37]
.
Se están evaluando otras indicaciones, como la sutura
artroscópica de los tendones [38] , la tenodesis del pero-
neo corto para evitar exponer el retináculo peroneo [39] y,
por último, también puede considerarse la reparación del
retináculo peroneo superior [35] .
La tenoscopia puede usarse igualmente, además de otras
técnicas, en la reconstrucción ligamentosa externa, caso
en el que permite una evaluación de los peroneos sin
necesidad de incisiones adicionales [40] .
9
 E – 27-090-A-15  Tendinopatías extrínsecas del pie
“ Punto importante
• En la patología de los peroneos se observan tres
tipos de lesiones principales: inflamatorias (tenosi-
novitis), fisuras y rupturas.
• La RM es un método complementario de gran
rendimiento para analizar la estructura tendinosa.
• Por lo general, todas las situaciones clínicas
necesitan un período de tratamiento médico antes
de prescribir el tratamiento quirúrgico.
 Tibial anterior
Anatomía
El músculo tibial anterior se inserta en la tibia proximal
y es el más medial de los músculos del compartimento
anterior de la pierna. Tiene un cuerpo voluminoso, pris-
mático y triangular que desciende por la cara lateral de
la tibia. Su tendón pasa por un desdoblamiento del reti-
náculo proximal de los extensores, después lo hace por
debajo de la bifurcación del retináculo distal y, por último,
se inserta en la cara medial del primer cuneiforme y la
base plantar del primer metatarsiano. Mide 6,5-7,5 cm y
está inervado por el nervio peroneo profundo. Su acción
principal es la flexión dorsal del tobillo, pero también es
abductor y pronador del pie.
Lesiones
Tipos
Las lesiones son la tenosinovitis, la ruptura aguda inicial
y la ruptura aguda consecutiva a una tendinitis crónica.
Signos funcionales
La tenosinovitis del tibial anterior es una consecuen-
cia de los esfuerzos excesivos. Se caracteriza por rigidez al
comienzo de ejercicio físico, que mejora al proseguir la
actividad y posteriormente se agrava por la fatiga.
La ruptura aguda puede producirse tras una caída vio-
lenta con apoyo del pie, una fractura abierta o una
dilaceración. Se manifiesta por dolor, desaparición de la
prominencia subcutánea del tendón y tumefacción de su
extremo distal. Durante la dorsiflexión se observa una
contracción compensadora del extensor común de los
dedos y del extensor largo del primer dedo [41] .
La ruptura aguda por una tendinopatía crónica es
más frecuente en las personas mayores de 45 años.
Se ve favorecida por la diabetes y las patologías infla-
matorias [42, 43] . A menudo se asocia a un traumatismo
moderado o mínimo. Las etiologías principales son el
aplastamiento del retináculo, una exostosis dorsal, una
tenosinovitis estenosante, problemas inflamatorios o una
zona tendinosa hipovascularizada. El retraso diagnóstico
es frecuente. En la anamnesis, los pacientes refieren haber
sentido un crujido, seguido de impotencia funcional y de
la aparición de una tumefacción anterior del tobillo.
Exploración física
Se detecta marcha equina con pie caído y el paciente no
puede apoyar el talón al caminar. Se observa una tume-
facción en la cara anterior del tobillo. Por encima de la
articulación talocrural puede palparse una masa y la pér-
dida de sustancia tendinosa. La palpación desencadena
dolor por dentro del primer cuneiforme. La dorsiflexión
contra resistencia es débil. La marcha de puntillas es facti-
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ble, pero el paciente no puede apoyar el talón al caminar.
Después de la fase dolorosa puede recuperarse una marcha
correcta de forma parcial sin que se detecte la pérdida de
función, lo cual retrasa el diagnóstico. La sensibilidad es
normal [44] .
Pruebas complementarias
La radiografía simple es normal.
La ecografía es un examen dependiente del operador.
Permite localizar la ruptura, determinar su extensión y
retracción y analizar de forma dinámica las posibles cargas
sobre el tendón en ausencia de ruptura [45] .
La RM es el método más sensible y específico. Permite
localizar la ruptura, que en general se encuentra a 0,5-3
cm de la inserción del tendón en sentido proximal. En las
rupturas completas se observa una discontinuidad de la
señal del tendón, y en las parciales, una atenuación. Tam-
bién pueden observarse hiperseñales en T1 y T2 alrededor
del tendón y en éste [46] .
La tenoscopia permite visualizar de forma directa una
tendinobursitis del hueso escafoides o de la interlínea
astragaloescafoidea y una tenosinovitis del tibial ante-
rior. Estas patologías suelen ser el resultado de lesiones
inflamatorias crónicas como la artritis reumatoide u otras
enfermedades inflamatorias crónicas. Las rupturas del
tendón del músculo tibial anterior se advierten por la
presencia de cabos tendinosos irregulares [11, 47] .
Tratamiento ortopédico
Las tenosinovitis o tendinosis pueden tratarse mediante
reposo, inmovilización durante 3-4 semanas y tra-
tamiento antiinflamatorio. En ancianos o personas
sedentarias, el tratamiento de la ruptura es la inmovili-
zación [48] . Estas personas pueden reanudar una actividad
normal, pero con disminución de la movilidad del tobillo
y de la fuerza muscular.
Tratamiento quirúrgico
En caso de tenosinovitis o de tendinosis, el tratamiento
consiste en sinovectomía con liberación de la vaina tendi-
nosa. En las rupturas agudas se efectúa una sutura de borde
a borde [44] . En caso de avulsión de la zona de inserción, se
libera el retináculo para aumentar la longitud y se efectúa
una reinserción transósea más proximal. En presencia de
una ruptura de larga data con una diastasis considerable
entre los dos extremos, puede efectuarse una transferencia
tendinosa del extensor largo del primer dedo, un injerto
tendinoso libre a partir del extensor largo de los dedos, del
semitendinoso [49] , un heteroinjerto a partir de un tendón
de Aquiles [50] , el músculo plantar o el tercer peroneo [41]
o incluso una técnica de inversión del tendón comparable
a la de Bosworth.
Postoperatorio
Es indispensable la inmovilización estricta durante 6
semanas en flexión dorsal, con resina o fijador externo.
La movilización activa se reanuda a partir de la octava
semana, con trabajo gradual de resistencia. La carrera y el
salto se autorizan, respectivamente, a partir del tercero y
del sexto mes.
Complicaciones
Los pacientes pueden sufrir un efecto de tenodesis y
es posible la recidiva de la ruptura. En ocasiones pueden
producirse irritaciones del nervio sural superficial o pro-
fundo por un neuroma. A largo plazo podrían aparecer
trastornos de la marcha y con los esfuerzos.
EMC - Podología

Tenoscopia
El uso de la tenoscopia en la patología tendinosa del
tibial anterior es más limitada. Una sinovectomía o una
bursectomía pueden practicarse con pinza o fresa moto-
rizada. En las tendinosis con lesiones escalonadas puede
efectuarse un peinado del tendón por vía endoscópica.
 Tendinopatías del tibial
posterior
Anatomía
El tibial posterior se inserta en el tercio proximal de la
membrana interósea y en las superficies adyacentes de la
tibia y del peroné. Es un músculo ancho que converge en
un tendón en el tercio distal de la pierna. Su recorrido
dinámico es corto (extensión: 2 cm) [51] : por lo tanto,
esta elongación moderada tiene una repercusión funcio-
nal. Inmediatamente después del maléolo medial cambia
de dirección de repente (en el caso de los flexores esto es
menos marcado) y tiene una zona de fragilidad [52] . Debajo
de la punta del maléolo medial vuelve sobre sí y se divide
en tres componentes principales:
• el componente anterior, que es el más ancho, se inserta
en la tuberosidad del escafoides, en la cara inferior de la
cápsula de la articulación cuneoescafoidea y en la cara
inferior del hueso cuneiforme medial;
• el componente medio alcanza la cara inferior de los
huesos cuneiformes intermedio y lateral, la base de
los metatarsianos segundo, tercero y cuarto y el hueso
cuboides;
• la expansión posterior alcanza el calcáneo a nivel del
sustentáculo del astrágalo.
El tendón está rodeado por una vaina sinovial en su
trayecto infra y retromaleolar, pero en esta zona no se ha
encontrado un auténtico mesotendón.
En la parte media del tendón existe una zona hipovas-
cularizada. Comienza a 40 mm de la inserción escafoidea
y se extiende en sentido proximal a lo largo de 14 mm
hacia arriba de la punta del maléolo medial.
Biomecánica y disfunción del tibial
posterior
Las funciones principales del tendón del tibial posterior
son la inversión de la articulación subastragalina, la aduc-
ción del antepié y la estabilización del arco longitudinal
medial [1] .
Aductor
Es un músculo intensamente aductor y trabaja en con-
junto con el tríceps sural para estabilizar el retropié y la
inversión del talón [53] .
Iniciador de la inversión
El tibial posterior es la más medial de las estructuras
que cruzan el tobillo para alcanzar la planta del pie [52] . Su
mayor brazo de palanca se produce a través de la subastra-
galina. La fuerza de inversión del tendón calcáneo, que se
inserta inmediatamente por dentro del eje subastragalino,
es menor.
Cuando el paciente se pone de puntillas, el tibial pos-
terior invierte el talón y estabiliza el tobillo, mientras que
el tríceps sural produce la flexión plantar de éste.
Cuando la articulación subastragalina está invertida, la
inserción del tríceps se desplaza más hacia dentro del eje
subastragalino y el tríceps se convierte en un segundo
inversor, en ocasiones más potente, pero sólo después de
que la función de inversión haya sido iniciada por el tibial
posterior [53] .
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Tendinopatías extrínsecas del pie  E – 27-090-A-15
Mecanismo de bloqueo
(locking-in mechanism)
Es interesante reflexionar sobre el efecto funcional de
las inserciones secundarias del tibial posterior: posterio-
res al sustentáculo del astrágalo y distales al mediopié,
al parecer no se deslizan, lo que sugiere una función
ligamentosa. Se mezclan con los complejos ligamentosos
adyacentes (dorsales, mediales y plantares) y crean una
«red ligamentosa» que bloquea el mediotarso [54] .
La articulación cuneometatarsiana medial recibe
mucha carga porque soporta por sí sola la mitad de las
fuerzas compresivas que se aplican sobre las articula-
ciones tarsometatarsianas en su conjunto. Durante el
apoyo sobre el suelo y en condiciones normales, existe
una tendencia al bostezo plantar de la articulación
cuneometatarsiana, que está limitada por la acción de
los potentes ligamentos plantares. Estos ligamentos son
confrontados por el tirante dinámico del tibial posterior
[55–57]
. El músculo tibial posterior soporta el arco ante un
exceso de carga inusual (alivia los ligamentos estirados
durante períodos cortos) [54, 55] .
Disfunción
La disfunción del tibial posterior puede afectar a todas
las funciones principales del pie.
Durante la fase de contacto del pie, la fuerza de impacto
es mayor sobre el retropié, generando un estiramiento de
los ligamentos plantares y mediales.
En la mitad de la fase de apoyo, la pérdida de estabilidad
de la articulación tarsometatarsiana favorece la abduc-
ción excesiva del mediopié por actividad no contrariada
del peroneo corto y, por consiguiente, una cizalladura
dolorosa de las estructuras ligamentosas calcaneocuboi-
deas y astragaloescafoideas (compresión [impingement]
lateral).
La fase de propulsión está debilitada por la menor carga
sobre la columna externa y la menor elevación del talón.
Esto genera hipermovilidad del primer radio, disminu-
ción de la fuerza propulsiva del primer dedo y supinación
anormal del mediopié, con el resultado de un estira-
miento ligamentoso y un pie plano valgo. La exostosis y la
posterior artrosis cuneometatarsiana probablemente sean
secundarias a la claudicación del tirante dinámico de los
ligamentos plantares del tibial posterior: los ligamentos se
estiran y el bostezo plantar aumenta.
Durante la fase de balanceo disminuye la fuerza de ace-
leración [54] .
Etiología y teorías posibles
Desgaste
El desgaste mecánico del tendón del tibial posterior a
la altura de la polea de reflexión, favorecido por el enve-
jecimiento [58] y la obesidad [59] , sería lo más probable. A
menudo existe una deformación en pie plano valgo [60, 61] ,
que sumada al exceso de movilidad del tendón en un espa-
cio retromaleolar poco profundo facilitaría su desgaste
durante episodios de subluxación [62] . La gran angulación
del tendón en este surco es un factor adicional de desgaste
en caso de patología del tendón [63] , así como la presencia
de un escafoides accesorio [64] .
Estrés intratendinoso
Debido a inserciones múltiples, la movilidad indepen-
diente de los sitios de inserción genera estrés entre los
grupos de fibras tendinosas [65] , así como la compresión
del tendón en un retináculo de los flexores estrecho [62] .
Origen vascular
No hay mesotendón, pero se encuentra una zona
de fragilidad submaleolar [66, 67] . Además, los pacientes
11
 E – 27-090-A-15  Tendinopatías extrínsecas del pie
afectados por una ruptura del tendón del tibial posterior
suelen estar afectados de diabetes o hipertensión arterial
[58]
. sión del pie. La prueba puede potenciarse solicitando una
Origen traumático e histopatológico
Los síntomas de un esguince medial son muy parecidos
a los de la ruptura del tibial posterior. Además, un autén-
tico esguince del ligamento colateral medial del tobillo
puede extenderse abriendo la vaina de los tendones [68] .
Los microtraumatismos repetidos alteran el tejido tendi-
noso y cicatrizan, produciendo mucho más colágeno de
tipo III y V y menos colágeno de tipo I [3] . Esto disminuye
las propiedades mecánicas del tendón y la resistencia del
tejido a las tensiones sería menor, lo cual conduce a la
ruptura tendinosa.
Otros factores histológicos mencionados son: depósito
excesivo de mucina, hipercelularidad fibroblástica y neo-
vascularización.
También se ha señalado una tenosinovitis estenosante
preexistente que deteriora el tendón de forma progresiva.
Una inestabilidad del primer radio fue considerada
como causa posible de una tendinopatía del tibial
posterior resistente al tratamiento médico [69] . En la explo-
ración física se demostró una movilidad anormal de la
articulación cuneometatarsiana.
Otras causas
Infiltraciones de cortisona [58] , sobrepeso [59]
y enferme-
dades inflamatorias seronegativas [30] .
Cuadros clínicos
Signos clínicos de la disfunción del tibial
posterior
El diagnóstico es ante todo clínico.
Dolores
Son mediales (distensión), a lo largo del trayecto del
tendón, pero también laterales tras una evolución pro-
longada. En el seno del tarso se produce una compresión
tras una subluxación de la articulación subastragalina. Los
dolores también pueden localizarse alrededor de la región
calcaneoperonea a raíz de un conflicto entre el peroné y
el calcáneo [63] .
Estos dolores pueden conducir a una disminución del
perímetro de marcha, de la velocidad de la marcha y la
amplitud del paso, antes de que se produzca una defor-
mación del pie [70] .
Deformación en valgo
Se palpa un endurecimiento en el tobillo y en el trayecto
del tendón, sobre todo en el surco retromaleolar medial
(paciente de pie, palpación desde atrás). En fases más
avanzadas puede desarrollarse una deformación unilate-
ral del pie o agravarse un pie plano valgo constitucional
(desgaste asimétrico del calzado).
La deformación se inicia con la pérdida del arco medial
y sigue con la postura en valgo del talón. Estas trans-
formaciones suelen pasar inadvertidas porque el dolor
predomina durante la evolución inicial de la tendinopa-
tía.
Signo de «demasiados dedos»
Paciente en posición de pie con apoyo bipodal y exa-
minador detrás: se ven más de dos dedos rebasando por
fuera del talón del lado afectado.
Prueba de puntillas
Permite demostrar una disfunción del tibial posterior
cuando la prueba bipodal en inversión es normal y la
monopodal en eversión es patológica o impracticable.
Prueba isométrica del tibial posterior
Con el pie en ligera flexión plantar y eversión, la rodilla
en flexión y los dedos en posición neutra o en extensión
12
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(para neutralizar el tibial anterior, los flexores de los dedos
y el tríceps sural), el paciente procede a efectuar la inver-
inversión contra resistencia [63, 68, 71] .
Ruptura espontánea traumática
No es excepcional [68, 72] . Sobreviene en jóvenes durante
actividades físicas en circunstancias mecánicas forzadas
[73]
. El accidente puede ser inaugural de la semiología o
producirse en un paciente que ya tiene un pie plano valgo
que se ha agravado o se ha vuelto doloroso tras el acci-
dente. Se presenta como un cuadro de esguince interno
con crujido, tumefacción y hematoma, que no cura de
forma normal, con dos variantes:
• ruptura completa con pie plano valgo progresivo y
doloroso;
• ruptura parcial con cuadro de disfunción dolorosa del
tibial posterior sin deformación, a menudo tratado
como una tenosinovitis [74] .
Al margen de estas tendinopatías, se señala la posible
ruptura asociada en caso de fractura del tobillo y de frac-
tura por avulsión del escafoides.
Ruptura por alargamiento progresivo
Se produce preferentemente a partir de los 50 años de
edad, en tendones de tipo degenerativo y sin mediar un
esfuerzo excesivo. Esta patología, citada con frecuencia
por los autores anglosajones, fue descrita en tres estadios
por Johnson [51] y actualizada en cuatro estadios por Blu-
man, Craig y Myerson [75] :
• estadio 1: tenosinovitis sin deformación del pie:
◦ A: enfermedad inflamatoria sistémica, inflamación
o ruptura secundaria a la enfermedad, retropié
normal,
◦ B: ruptura parcial con retropié normal,
◦ C: ruptura parcial con deformación mínima del retro-
pié, valgo flexible del retropié a menos de 5◦ ;
• estadio 2: elongación o ruptura del tendón del tibial
posterior, pie plano reducible:
◦ A: valgo flexible del retropié superior a 5◦ , con supi-
nación del antepié:
– 1: supinación reducible,
– 2: supinación irreducible;
◦ B: valgo flexible del retropié superior a 5◦ , abducción
del antepié,
◦ C: valgo flexible del retropié superior a 5◦ , supinación
irreducible del antepié, inestabilidad de la columna
medial, dorsiflexión del primer radio durante la
reducción del retropié, dolor en el seno del tarso;
• estadio 3: valgo irreducible del retropié:
◦ A: valgo asociado a dolor del seno del tarso,
◦ B: valgo asociado a dolor del seno del tarso y a abduc-
ción del antepié;
• estadio 4: valgo de la articulación talocrural:
◦ A: valgo del retropié asociado a un valgo reducible
del tobillo sin artrosis tibioastragalina,
◦ B: valgo del retropié asociado a un valgo irreduci-
ble del tobillo o un valgo reducible de un tobillo
artrósico.
En el transcurso de este alargamiento progresivo, la rup-
tura del tendón tibial posterior puede asociarse a la del
tendón del tibial anterior [76] .
Puede mencionarse igualmente la luxación del tibial
posterior, excluida de este estudio.
Pruebas complementarias
En las radiografías simples se observa:
• en proyección anteroposterior con apoyo: abducción
del antepié, pérdida de cobertura cefálica del astrágalo
por el escafoides y divergencia astragaloescafoidea;
EMC - Podología

• proyección lateral con apoyo: inversión de la línea de
Meary-Tomeno, sitio de desviación del mediopié (astra-
galoescafoidea, cuneoescafoidea o cuneometatarsiana);
• anteroposterior y lateral del tobillo con apoyo: con-
tacto calcaneoperoneo excesivo, artrosis subastragalina
y esclerosis subcondral de la punta del peroné.
La radiografía con cerclaje de Meary es indispensable.
Determina el eje del retropié y cuantifica el valgo de éste
y la oblicuidad de la interlínea articular talocrural.
La ecografía proporciona datos idénticos a los de la RM,
con menor coste y mayor sensibilidad [77] . La ventaja es
que se trata de un examen dinámico, pero tiene el incon-
veniente de ser dependiente del operador.
La RM es muy sensible y permite fijar tres estadios
correspondientes a los estadios anatómicos. Se solicita tras
tomar una decisión quirúrgica porque es más fiable para
analizar las lesiones intratendinosas.
En las formas irreducibles, mediante la TC es posible
buscar una sinostosis y una artrosis.
Tratamiento
Estadio 1
El tratamiento conservador válido para los tres subesta-
dios (IA, IB, IC) comprende [75] :
• un tratamiento médico sintomático con antiinflama-
torios no esteroideos durante 1-2 semanas, asociado a
crioterapia y fisioterapia;
• la supresión de los deportes que aumentan el dolor
(recomendar la natación, evitar la carrera a pie) e
incluso el reposo y una férula inflable durante 6 sema-
nas;
• recomendaciones sobre el calzado y el uso de ortesis
plantares, taloneras y plantillas supinadoras con sostén
del arco medial, sobre todo en el estadio C, con el fin
de corregir el valgo del retropié [78] ;
• la prescripción de kinesiterapia para fortalecer el tibial
posterior y los músculos flexores de los dedos y del pri-
mer dedo contra resistencia y para estirar el tríceps [79] .
El tratamiento quirúrgico está indicado luego de un
tratamiento conservador bien conducido para detener la
evolución hacia estadios más avanzados. El plazo hasta
la cirugía es variable: de 1 [51] a 3 meses [80] según los
autores.
Consiste en una tenosinovectomía con desbrida-
miento. Se efectúa sobre todo mediante tendinoscopia
para poder evaluar el estado del tendón [14, 81, 82] . Permite
dilatar la vaina por el simple hecho de introducir el artros-
copio [83] , evita los problemas de cicatrización gracias a
las vías de acceso mínimas [84] y reduce el tiempo de hos-
pitalización en comparación con un tratamiento a cielo
abierto [85] . En caso de desgarro del tendón, en éste se
practica una abertura de unos 3 cm y después se repara
con hilo no reabsorbible [11, 14, 74, 81] .
Si se trata de un paciente con pie plano valgo, puede
proponerse una osteotomía complementaria de mediali-
zación del calcáneo para reducir el estrés sobre el tendón
reparado [86] .
Estadio 2
Puede intentarse el mismo tratamiento conservador,
aunque prevalece el tratamiento quirúrgico con el fin de
detener la evolución del pie plano hacia la irreducibilidad
y la artrosis: en todos los estadios 2 se recomienda una
medialización del calcáneo, asociada a una transferencia
del flexor largo de los dedos [63, 75, 86] .
Para el estadio 2A1, puede efectuarse además un
alargamiento del tendón de Aquiles si el pie no está
completamente reducido y, para el estadio 2A2, una
osteotomía de Cotton. El estadio 2B necesita más bien
un alargamiento de la columna externa, mientras que en
el estadio 2C se prefiere una artrodesis de la columna
EMC - Podología
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Tendinopatías extrínsecas del pie  E – 27-090-A-15
medial [63, 75, 87–89] . Otra posibilidad terapéutica en esta fase
de deformación son los implantes de expansión del seno
del tarso [87] .
Estadio 3
El tratamiento es quirúrgico: para el estadio 3A se
prefiere una artrodesis doble (subastragalina y mediotar-
siana), y para el estadio 3B puede efectuarse, además de la
artrodesis, un alargamiento de la columna externa [75, 87] .
Estadio 4
El tratamiento es quirúrgico: el estadio 4A recibe el
mismo tratamiento que el estadio 3, más una ligamen-
toplastia para estabilizar el tobillo con la reparación del
ligamento colateral medial. En el estadio 4B, antes de
una artrodesis doble como en el estadio 3 se efectúa una
artrodesis tibioastragalina con clavo retrógrado [75] .
“ Punto importante
• El tibial posterior estabiliza el arco longitudinal
medial, invierte el retropié y permite la aducción
del antepié.
• Una tenosinovitis, una ruptura aguda o una rup-
tura por lesión crónica son posibles.
• La ecografía y la RM permiten confirmar el diag-
nóstico.
• El tratamiento es ante todo médico.
• El tratamiento quirúrgico se dirige a los casos
rebeldes al tratamiento médico (estadios 1 y 2) y
siempre a los estadios 3 y 4.
 Tendinopatías del flexor
largo del primer dedo
Anatomía [90]
El flexor largo del primer dedo se inserta en la cara poste-
rior de los dos tercios distales del peroné, de la membrana
interósea y del tabique intermuscular posterior. Corre de
forma paralela al flexor largo de los dedos, al tibial pos-
terior y al paquete vasculonervioso tibial posterior en un
canal, por detrás del proceso posterior del astrágalo, entre
los tubérculos medial y lateral. La tuberosidad lateral es
más ancha y suele derivar de un núcleo de osificación
separado, que en las radiografías simples se hace visible
entre los 11-13 años en el varón y los 8-10 años en la
niña. La fusión del núcleo de osificación con el tubérculo
lateral se produce usualmente en el año siguiente a la osi-
ficación. En el 7% de la población la fusión no se produce
y, al quedar separado, recibe la denominación de hueso
trígono. El tendón pasa por debajo del retináculo de los
flexores en el túnel tarsiano y luego por debajo del susten-
táculo del astrágalo. Se inserta distalmente en la base de
la segunda falange del primer dedo, previo paso entre los
sesamoideos.
Lesiones
Síndrome de pinzamiento posterior
del tobillo
El bloqueo posterior del tobillo se manifiesta por dolor
en la parte posterior del tobillo y puede asociarse o no a
una tenosinovitis del flexor largo del primer dedo. Puede
deberse a un proceso posterior ancho o a la presencia
13
 E – 27-090-A-15  Tendinopatías extrínsecas del pie
de un hueso trígono, a un engrosamiento de la cápsula
posterior, a calcificaciones o a inestabilidad. El dolor se
reproduce con la flexión plantar forzada. La radiografía
se solicita para descartar una etiología ósea. Se completa
con una ecografía dinámica para analizar el recorrido del
tendón y detectar posibles conflictos tendinosos, liga-
mentosos u óseos. La artro-TC permite analizar con más
precisión las estructuras óseas. El diagnóstico se con-
firma mediante una infiltración de derivados cortisónicos
bajo control radioscópico o ecográfico. El tratamiento ini-
cial es médico: reposo, aplicación de hielo, kinesiterapia
y antiinflamatorios [91] . El tratamiento etiológico puede
determinarse mediante artroscopia posterior del tobillo
en caso de conflicto óseo [13, 37] .
Tenosinovitis estenosante del flexor largo
del primer dedo
Puede verse en tres sitios: en la entrada del canal osteofi-
broso entre los tubérculos medial y lateral del astrágalo, en
el retináculo de los flexores por detrás del maléolo medial
y entre los sesamoideos del primer dedo. Algunos factores
favorecedores son: inserción distal anormal, traumatismo
por aplastamiento directo, traumatismos repetidos, lace-
ración anterior y actividades que necesitan una flexión
plantar extrema (por ejemplo, posición de ballet «en
puntas») [92] .
Signos funcionales y exploración física
Las manifestaciones clínicas usuales son dolor, tume-
facción y crepitación por detrás del maléolo medial. La
exploración física revela dolores tendinosos y, en algunos
casos, una sensación de resalto del tendón en su canal con
las movilizaciones activa y pasiva de la articulación inter-
falángica del primer dedo. Si se asocia «bloqueo» posterior,
el dolor puede reproducirse con la flexión plantar forzada.
Una inserción distal anormal de este tendón puede simu-
lar un hallux rigidus funcional, con limitación progresiva
de la extensión del primer dedo cuando el tobillo está en
dorsiflexión.
Tratamiento médico
La mayoría de las veces, las tenosinovitis del flexor largo
del primer dedo responden al tratamiento no quirúrgico:
antiinflamatorios, reposo, limitación del esfuerzo, rehabi-
litación y, en algunos casos, inyección de corticoides en
el canal tendinoso [93] .
Tratamiento quirúrgico
Si los síntomas persisten, se recomienda una tenólisis
quirúrgica. Al principio se efectuaba a cielo abierto por
una vía de acceso medial, seguida de movilización pre-
coz. Si los síntomas se deben a una tenosinovitis asociada
a un «bloqueo» posterior, ambas lesiones pueden tratarse
a través de una vía de acceso medial [94] . La tenoscopia
puede proponerse para efectuar la tenosinovectomía del
flexor largo del primer dedo y tratar la causa en caso de sín-
drome de pinzamiento posterior del tobillo, con resección
del hueso trígono si está presente [13] .
Ruptura
La ruptura espontánea del flexor largo del primer dedo
es infrecuente y se desarrolla en un tendón previamente
fragilizado [95] . El mecanismo lesional es una hiperexten-
sión forzada de la articulación interfalángica del primer
dedo. La ruptura se produce por dilaceración. El diagnós-
tico es difícil y los síntomas son un déficit de movilidad
de la articulación interfalángica sin trastorno funcional.
Menos del 50% de los pacientes tiene una lesión nerviosa
asociada [96] . En la gran mayoría de los casos publicados se
señala la reparación como primer tratamiento. Se localiza
de forma típica a 0,50-0,75 cm de la inserción en la base
de la segunda falange. Si en la exploración no se encuentra
el fragmento proximal, suele deberse a que está retraído a
nivel de su cruce con el flexor largo común de los dedos
14
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(nudo de Henry), donde existen conexiones intertendino-
sas. Como primera elección puede proponerse una sutura
tendinosa a cielo abierto.
“ Punto importante
• Hay que pensar en el bloqueo posterior, la rup-
tura o la tenosinovitis estenosante del flexor largo
del primer dedo.
• Se trata de patologías frecuentes en los bailari-
nes.
• El tratamiento es casi exclusivamente no quirúr-
gico.
• El diagnóstico de ruptura no suele establecerse
en el momento del traumatismo.
• La ruptura del flexor largo del primer dedo se
produce a 0,50-0,75 cm de la inserción en la base
de la segunda falange.
 Tendinopatías
de los extensores
Los tendones extensores del pie están menos expuestos
al desgaste y al desgarro, ya que su función principal se
ejerce durante la fase de la marcha en la que el pie está
en el aire. Además, no tienen una polea anatómicamente
distinta que cause un estrés considerable en cizalladura.
Las anastomosis vasculares son más funcionales que las de
los flexores. Se han descrito paratendinitis por irritación,
vinculadas al calzado. Las tendinosis son raras.
La ruptura del tendón extensor propio del primer dedo
suele deberse a una dilaceración o a una herida. La mayo-
ría de los autores recomienda la reparación inicial de
las dilaceraciones, aun cuando los tendones extensores
pueden cicatrizar de forma espontánea. Hay una gran
experiencia clínica de cicatrización de los tendones exten-
sores tras una liberación intencional considerable en el
transcurso de algunas cirugías del antepié. Sea como sea,
la reparación suele recomendarse, a pesar de la falta de
estudios comparativos controlados publicados.
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M. Amouyel-Castier, Chef de clinique-assistant des Hôpitaux.
CHU Amiens-Picardie, 80054 Amiens cedex 1, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Jarde O, Amouyel T, Amouyel-Castier M. Tendinopatías extrínsecas
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