Guía de bolsillo para el

manejo del asma

Y PREVENCIÓN
(Para adultos y niños mayores de 5 años)

r
ui
rib
st
di
ro
pia
co
O
N
L-
IA
ER
AT
rM
to
au
de
s
ho
c
re
de
s
Lo

Una guía de bolsillo para los profesionales de la salud

Actualización 2019

Basándose en la estrategia Global para el Asma

Gestión y prevención

© 2019 Iniciativa Global para el Asma

Lo
s
de
re
cho
s
de
au
to
rM
AT
ER
IA
L-
N
O
co
pi
ar
o
di
st
rib
ui
r
 Global Initiative for Asthma

GESTIÓN DE ASMA Y PREVENCIÓN para adultos y niños

mayores de 5 años
r
ui
rib
st
di
o
ar

Una guía de bolsillo para los profesionales sanitarios

pi
co
O
N
L-
IA
ER
AT

Actualización 2019
rM
to
au
de

Comité Científico de GINA

s
ho
c
re
de

Presidente: Helen Reddel, MBBS PhD

s
Lo

Consejo de Administración GINA

Presidente: Louis-Philippe Boulet, MD

GINA Difusión y Comité de Aplicación

Presidente: Mark Levy, MBChB

Asamblea GINA

La Asamblea GINA incluye a miembros de 45 países, que figuran en el sitio web GINA www.ginasthma.org
.

Director del Programa de GINA

Rebecca Decker, BS, MSJ

Los nombres de los miembros de los Comités de la GINA se enumeran en la página 36.

1
2
Lo
s
de
re
cho
s
de
au
to
rM
AT
ER
IA
L-
N
O
co
pi
ar
o
di
st
rib
ui
r
Un cambio importante en la GINA 2019 ESTRATEGIA

El informe de estrategia GINA 2019 representa el cambio más importante en el manejo del
asma en 30 años.

Por seguridad, GINA ya no recomienda el tratamiento con corto agonistas beta2 de acción (SABA)
solo. Hay una fuerte evidencia de que el SABA-único tratamiento, aunque proporciona alivio a corto plazo
de los síntomas de asma, no protege a los pacientes de las exacerbaciones graves, y que el uso regular o
frecuente de los BAC aumenta el riesgo de exacerbaciones.

GINA ahora recomienda que todos los adultos y adolescentes con asma deben recibir dosis baja
de síntomas impulsada (en el asma leve) o diarias ICS-que contiene un tratamiento de control, para
reducir su riesgo de exacerbaciones graves.

Los detalles sobre las nuevas recomendaciones de tratamiento, y la justificación de las nuevas recomendaciones sobre el

tratamiento de los síntomas impulsada en el asma leve, comienzan en la página 16, con la nueva figura de tratamiento en

la página 18. Información sobre las dosis de CSI se encuentra en la página 20.

¿Por qué ha cambiado GINA sus recomendaciones para el asma leve?

r
ui
rib

Estas nuevas recomendaciones representan la culminación de una campaña de 12 años de GINA para obtener
st
di
o

evidencia de estrategias para mejorar el tratamiento del asma leve. Nuestros objetivos fueron:
ar
pi
co
O
N

• para reducir el riesgo de exacerbaciones relacionadas con el asma graves y la muerte, incluso en
L-
IA

pacientes con la llamada asma leve,

ER
AT

• para proporcionar mensajes consistentes sobre los objetivos del tratamiento del asma, incluyendo la
rM
to

prevención de las exacerbaciones, en todo el espectro de la gravedad del asma

au
de
s
ho

•
c

para evitar el establecimiento de un patrón de dependencia paciente en SABA temprano en el curso de la

re
de

enfermedad.
s
Lo

3
LISTA DE ABREVIACIONES
BDP El dipropionato de beclometasona

EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

RXT Radiografía de pecho

DPI inhalador de polvo seco

ONeF Fracción de óxido nítrico exhalado

FEV 1 volumen espiratorio forzado en 1 segundo

FVC Capacidad vital forzada

ERGE La enfermedad por reflujo gastroesofágico

HDM ácaros del polvo doméstico

ICS Los corticosteroides inhalados

Yo G inmunoglobulina

ILLINOIS interleucina

IV Intravenoso

LABA De acción prolongada beta 2- agonista

LAMA De acción prolongada antagonista muscarínico

ARL antagonista del receptor de leucotrieno

r
ui
rib

n/A No aplica
st
di
o

AINE Droga anti-inflamatoria libre de esteroides

ar
pi
co

O2 Oxígeno
O
N

OCS
L-

Los corticosteroides orales

IA
ER

PEF Máximo flujo de expiración

AT
rM

pMDI Presurizado inhalador de dosis medidas

to
au

SABA De acción corta beta 2- agonista

de
s
ho

Subcutáneo
CAROLINA DEL SUR
c
re
de

CORTE LARGO La inmunoterapia sublingual

s
Lo

4
TABLA DE CONTENIDO

Lista de abreviaciones ............................................... .......................................... 4

Acerca de GINA ................................................ .................................................. 6 ....

Lo que se sabe sobre el asma? .................................................. ....................... 7

Hacer el diagnóstico del asma ............................................. ......................... 8

Los criterios para hacer el diagnóstico de asma ........................................... ..... 9
Cómo confirmar el diagnóstico en pacientes que toman un tratamiento de control ........ 10
El diagnóstico de asma en otros contextos ............................................. ........... 10

La evaluación de un paciente con asma ............................................. ....................... 11

¿Cómo evaluar el control del asma ............................................. ..................... 12
Cómo investigar el asma no controlada ............................................. ....... 13
Tratamiento del asma ............................................... .................................. 14
Principios generales ................................................ ..................................... 14
El ciclo de manejo del asma para reducir al mínimo los síntomas de riesgo y control ... 14 Un cambio
importante en la GINA 2019 recomendaciones para el asma leve ............ 16
Iniciar el tratamiento del asma ............................................... .......................... 17
Enfoque gradual para ajustar el tratamiento a las necesidades de pacientes individuales .... 21
Un análisis de la respuesta y ajustar el tratamiento ........................................... 24
habilidades y la adhesión de inhalador .............................................. ....................... 26
El tratamiento de los factores de riesgo modificables .............................................. ................... 27
r
ui

estrategias e intervenciones no farmacológicas ................................... 27

rib
st
di

El tratamiento en poblaciones o contextos específicos ........................................... 28

o
ar

Ataques de asma (exacerbaciones) ........................................... ....................... 29

pi
co
O

acción escrito planea .............................................. ........................ 29

N
L-

exacerbaciones de gestión en atención primaria o aguda .................................... 30

IA
ER

Revisar la respuesta ................................................ .................................. 32

AT
rM

El seguimiento después de una exacerbación ............................................ .................... 32

to
au

Glosario de clases de medicación antiasmática ............................................. ............ 33

de
s

Agradecimientos ................................................. ....................................... 36

cho
re
de

publicaciones GINA ................................................ .......................................... 36

s
Lo

TABLA DE FIGURAS
Box 1. Diagnóstico diagrama de flujo para el asma en la práctica clínica .............................. 8
Recuadro 2. Características utilizadas para hacer el diagnóstico del asma ................................ 9
Recuadro 3. Cómo evaluar un paciente con asma ........................................ .......... 11
Recuadro 4. Evaluación del control de los síntomas y el riesgo futuro ................................. 12
Recuadro 5. Cómo investigar el asma no controlada en la atención primaria ..................... 13
Recuadro 6. El ciclo de manejo del asma para prevenir las exacerbaciones y controlar los síntomas
..................................... .................................................. ............... 15
Recuadro 7. La estrategia de tratamiento del asma GINA .......................................... ....... 18
dosis diarias altas de corticosteroides inhalados Box 8. bajo, medio y ............ 20
Recuadro 9. La autogestión con un plan de acción escrito ....................................... 29
Recuadro 10. Gestión de las exacerbaciones de asma en atención primaria .................... 31

5
ACERCA DE GINA

El asma afecta a un estimado de 300 millones de personas en todo el mundo. Es un grave problema de salud

mundial que afecta a todos los grupos de edad, la prevalencia creciente en muchos países en desarrollo, el

aumento de los costos de tratamiento, y una creciente carga para los pacientes y la comunidad. El asma sigue

imponiendo una carga inaceptable para los sistemas de atención de salud, y en la sociedad a través de la

pérdida de productividad en el lugar de trabajo y, sobre todo para el asma pediátrica, la interrupción de la

familia, y todavía contribuye a muchas muertes en todo el mundo, incluyendo entre los jóvenes. Los

proveedores de salud para controlar el asma se enfrentan a problemas diferentes a nivel mundial, en función

del contexto local, el sistema de salud, y el acceso a los recursos. los Iniciativa Global para el Asma (GINA) se

estableció para aumentar la conciencia sobre el asma entre los profesionales de la salud, autoridades de salud

pública y de la comunidad, y para mejorar la prevención y la gestión a través de un esfuerzo mundial

coordinado. GINA prepara informes científicos sobre el asma, promueve la difusión y aplicación de las

recomendaciones, y promueve la colaboración internacional en la investigación del asma.

La Estrategia Mundial para la Gestión y Prevención del Asma proporciona un enfoque global e
r
ui
rib

integrado para el manejo del asma que puede ser adaptado a las condiciones locales y para los pacientes
st
di
o

individuales. No sólo se centra en la sólida base de la evidencia existente, sino también en la claridad del
ar
pi
co

lenguaje y en proporcionar herramientas para la implementación factible en la práctica clínica. El informe

O
N

se actualiza cada año. El informe de 2019 GINA incluye importantes nuevas recomendaciones para
L-
IA

el tratamiento del asma leve (página 16) y el asma grave (página 24).
ER
AT
rM
to
au
de
s

El informe GINA 2019 y otras publicaciones de la GINA que figuran en la página 36 se pueden obtener de www.ginasthma.o
ho
c
re

.
de
s
Lo

El lector reconoce que esta Guía de bolsillo es un breve resumen del informe GINA 2019, los
proveedores de atención primaria de salud. No contiene toda la información necesaria para el manejo
del asma, por ejemplo, acerca de la seguridad de los tratamientos, y que debe ser usado en conjunción
con el informe completo de GINA 2019 y con el propio juicio clínico del profesional de la salud. GINA no
se hace responsable por la asistencia sanitaria inadecuada asociada con el uso de este documento,
incluyendo cualquier uso que no esté de acuerdo con las regulaciones o directrices locales o nacionales
aplicables.

6
Lo que se sabe sobre el asma?
El asma es una enfermedad crónica común y potencialmente grave que impone una carga sustancial para
los pacientes, sus familias y la comunidad. Provoca síntomas respiratorios, limitación de la actividad, y los
ataques de asma (ataques) que a veces requieren de atención médica urgente y pueden ser fatales.

Afortunadamente ... el asma puede ser tratada eficazmente, y la mayoría de los pacientes pueden lograr un

buen control de su asma. Cuando el asma está bien controlada, los pacientes pueden:

• Evitar los síntomas molestos durante el día y la noche

• Necesitar poca o ninguna medicación de rescate

• Tener una vida productiva y físicamente activos

• Tener normal o casi normal de la función pulmonar

• Evitar los ataques de asma graves (exacerbaciones, o ataques)

¿Qué es el asma? El asma provoca síntomas tales como respiración sibilante, falta de aire, opresión en el pecho y
tos, que varían con el tiempo en su ocurrencia, frecuencia e intensidad. Estos síntomas están asociados con el flujo
de aire espiratorio variable, es decir dificultad de respirar aire fuera de los pulmones debido a la broncoconstricción
(estrechamiento de las vías respiratorias), engrosamiento de la pared de las vías respiratorias, y el aumento de
moco. Alguna variación en el flujo de aire también puede ocurrir en personas sin asma, pero es mayor en el asma
r
ui

antes de iniciar el tratamiento. Hay diferentes tipos de asma, con diferentes procesos patológicos subyacentes.
rib
st
di
o
ar
pi
co
O
N

Los factores que pueden desencadenar o empeorar los síntomas del asma incluir infecciones virales, alergenos en el
L-
IA
ER

hogar o en el trabajo (por ejemplo, los ácaros del polvo, el polen, la cucaracha), el humo del tabaco, el ejercicio y el estrés.
AT

Estas respuestas son más probables cuando el asma no está controlada. Algunos fármacos pueden inducir o desencadenar el
rM
to

asma,
au
de

por ejemplo, bloqueadores beta, y (en algunos pacientes), aspirina u otros NSAIDs.
s
ho
c
re

Ataques de asma ( también llamados exacerbaciones o ataques) pueden ser fatales. Son más comunes y más graves
de
s
Lo

cuando el asma no está controlada, o en algunos pacientes de alto riesgo. Sin embargo, los brotes pueden ocurrir

incluso en personas que toman el tratamiento del asma, por lo que todos los pacientes deben tener un plan de acción

para el asma.

Tratamiento con corticosteroides inhalados (ICS) que contiene medicamentos reduce notablemente la
frecuencia y severidad de los síntomas del asma y reduce notablemente el riesgo de ataques de asma o de
morir de asma.

El tratamiento del asma debe ser personalizado para el paciente individual, teniendo en cuenta su nivel
de control de los síntomas, los factores de riesgo para las exacerbaciones, las características fenotípicas y
preferencias, así como la eficacia de los medicamentos disponibles, su seguridad y su coste para el
pagador o paciente. El asma es una condición común, que afecta a todos los niveles de la sociedad. Los
atletas olímpicos, líderes y personajes famosos, y la gente común vive una vida exitosa y activa con
asma.

7
Hacer el diagnóstico de ASMA
El asma es una enfermedad con muchas variaciones (heterogéneos), generalmente caracterizadas por la inflamación de las

vías respiratorias crónica. El asma tiene dos características definitorias importantes:

• una historia de síntomas respiratorios como sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el
pecho y tos que varían en el tiempo y en intensidad, Y

• limitación del flujo aéreo espiratorio variable.

Un diagrama de flujo para hacer el diagnóstico en la práctica clínica se muestra en el Cuadro 1, con los criterios

específicos para el diagnóstico de asma en el Recuadro 2.

Recuadro 1. Diagnóstico diagrama de flujo para el asma en la práctica clínica

r
ui
rib
st
di
o
ar
pi
co
O
N
L-
IA
ER
AT
rM
to
au
de
s
ho
c
re
de
s
Lo

los diagnóstico de asma debe ser confirmada y, para futura referencia, la evidencia documentada en
la historia del paciente. Esto debería hacerse preferiblemente antes de iniciar el tratamiento
controlador. Confirmar el diagnóstico de asma es más difícil después del tratamiento se ha iniciado (ver
p11).

8
Criterios para hacer el diagnóstico de la caja ASMA 2. Características

utilizadas para hacer el diagnóstico del asma

1. Una historia de síntomas respiratorios variables

Los síntomas típicos son sibilancias, falta de aire, opresión en el pecho, tos
• Las personas con asma tienen por lo general más de uno de estos síntomas
• Los síntomas se producen de forma variable con el tiempo y varían en intensidad

• Los síntomas a menudo se producen o son peores por la noche o al despertar

• Los síntomas a menudo son provocados por el ejercicio, la risa, alergenos o aire frío

• Los síntomas a menudo ocurren con o empeoran con infecciones virales

2. Evidencia de limitación del flujo aéreo espiratorio variables

• Al menos una vez durante el proceso de diagnóstico, por ejemplo, cuando FEV 1 es baja, documentar

que el FEV 1 / FVC es inferior al límite inferior de la normalidad †.

el FEV 1 / FVC es normalmente más de 0,75-0,80 en los adultos, y más de 0,85 en los
niños.

• Documentar que la variación en la función pulmonar es mayor que en las personas sanas. Por
ejemplo, el exceso de variabilidad se registra si:
o FEV 1 aumenta en> 200 ml y> 12% del valor de referencia (o en
r
ui
rib

los niños, aumenta en> 12% del valor predicho) después de inhalar un broncodilatador.
st
di
o

Esto se llama 'broncodilatador reversibilidad'.

ar
pi

o Media diaria diurna variabilidad del FEM * es> 10% (en niños,> 13%)
co
O
N

o FEV 1 aumenta en más de 12% y 200 ml de la línea de base (en

L-
IA

niños, por> 12% del valor predicho) después de 4 semanas de tratamiento

ER
AT

anti-inflamatoria (infecciones respiratorias fuera)

rM
to

• Cuanto mayor sea la variación, o las más veces se ve el exceso de variación, más
au
de

confianza puede ser del diagnóstico de asma.

s
ho
c

•
re

puede ser necesario repetir durante los síntomas, por la mañana temprano, o después de
de
s

retener medicamentos broncodilatadores pruebas.

Lo

• reversibilidad broncodilatadora puede estar ausente durante exacerbaciones graves o infecciones virales.
Si la reversibilidad broncodilatadora no está presente cuando se probó por primera vez, el siguiente paso
depende de la urgencia clínica y la disponibilidad de otras pruebas.

• Para otras pruebas para ayudar en el diagnóstico, incluyendo pruebas de provocación bronquial, véase

el capítulo 1 del informe GINA 2019.

* Calculado a partir de las lecturas de dos veces al día (mejor de 3 cada vez), como (la más alta PEF el día de menos PEF más
bajo del día) dividido por la media de PEF alta y más baja del día, y un promedio de más de 1-2 semanas. Si se utiliza el PEF en
el hogar o en la oficina, utilizar el mismo medidor de PEF cada vez. † El uso de ecuaciones de referencia multiétnica Iniciativa
Global de pulmón.

Examen físico en personas con asma a menudo es normal, pero el hallazgo más frecuente es
sibilancias en la auscultación, especialmente en la espiración forzada.

9
CÓMO para confirmar el diagnóstico en pacientes que toman un tratamiento de
control

Para muchos pacientes (25-35%) con un diagnóstico de asma en atención primaria, el diagnóstico no puede ser
confirmada. Si la base del diagnóstico ya no se ha documentado, se debe buscar la confirmación con pruebas
objetivas. Si no se cumplen los criterios estándar para el asma (Recuadro 2, p.9), considere otras
investigaciones. Por ejemplo, si la función pulmonar es normal, repetir las pruebas de reversibilidad cuando el
paciente es sintomático, o después de la retención de medicamentos broncodilatadores para> 12 horas (24 horas
si ultra-de acción prolongada). Si el paciente tiene síntomas frecuentes, considere una prueba de paso en un
tratamiento de control y repetir las pruebas de la función pulmonar después de 3 meses. Si el paciente tiene
pocos síntomas, considere el tratamiento de renunciar controlador; garantizar que el paciente tiene un plan de
acción escrito, monitorizar cuidadosamente, y repetir las pruebas de función pulmonar.

Diagnosticar el asma en el asma ocupacional otros contextos y

el asma agravada por el trabajo

Cada paciente con asma del adulto debe ser preguntado por las exposiciones ocupacionales, y si su
asma es mejor cuando están fuera del trabajo. Es importante confirmar el diagnóstico de manera
objetiva (que a menudo necesita derivación al especialista) y para eliminar la exposición lo más rápido
r
ui
rib

posible.
st
di
o
ar

Mujeres embarazadas
pi
co
O

Pedir a todas las mujeres embarazadas y los que planean el embarazo sobre el asma, y ​les informará
N
L-

sobre la importancia de tomar un tratamiento de control del asma para la salud de la madre y el bebé.
IA
ER
AT
rM
to

Los ancianos
au
de
s

El asma puede ser sub-diagnosticada en los ancianos, debido a la mala percepción, la suposición de que la disnea es
ho
c
re

normal en la vejez, la falta de aptitud, o actividad reducida. El asma también puede diagnosticarse sobre-en los
de
s

ancianos a través de la confusión con falta de aliento debido a la insuficiencia ventricular izquierda o la enfermedad
Lo

isquémica del corazón. Si hay antecedentes de tabaquismo o la exposición combustible de biomasa, EPOC o asma o

EPOC superposición debe ser considerado (véase más adelante).

Los fumadores y exfumadores

El asma y la EPOC pueden coexistir o (solapamiento de asma o EPOC) se solapan, en particular en los fumadores
y los ancianos. La historia y el patrón de los síntomas y los registros anteriores pueden ayudar a distinguir el asma
con la limitación del flujo aéreo persistente de la EPOC. La incertidumbre en el diagnóstico debe impulsar la
referencia temprana, debido a la superposición de asma o EPOC tiene peores resultados que el asma o la EPOC
solo. solapamiento de asma o EPOC no es una sola enfermedad, pero probablemente es causada por varios
mecanismos diferentes. Hay poca evidencia ensayo aleatorio controlado sobre cómo tratar a estos pacientes, ya
que a menudo son excluidos de los ensayos clínicos. Sin embargo, dados los riesgos asociados con el tratamiento
con

10
broncodilatadores solo en pacientes con asma, los pacientes con EPOC deben ser tratados con ICS dosis
al menos bajos (véase p.20) si hay cualquier historia de asma o el diagnóstico de asma.

Los pacientes con tos como único síntoma respiratorio

Esto puede ser debido al síndrome de tos crónica de la vía aérea superior ( 'goteo post-nasal'), sinusitis crónica,
reflujo gastroesofágico (ERGE), obstrucción laríngea (a menudo llamada disfunción de las cuerdas vocales)
inducible, la bronquitis eosinofílica, o tos variante de asma. asma tos variante se caracteriza por la tos y las vías
respiratorias hiperreactividad, y la documentación de la variabilidad de la función pulmonar es esencial para
hacer este diagnóstico. Sin embargo, la falta de variabilidad en el momento de la prueba no excluye asma. Para
otras pruebas de diagnóstico, véase el recuadro 2, y en el capítulo 1 del informe GINA 2019, o remitir al
paciente a la opinión del especialista.

Valoración de un paciente con asma

Aprovechar cada oportunidad para evaluar a los pacientes con asma, sobre todo cuando son sintomáticos o
después de una exacerbación reciente, sino también cuando piden una recarga de prescripción. Además,
programará una revisión de rutina al menos una vez al año.

Recuadro 3. Cómo evaluar un paciente con asma

r
ui
rib

1. El control del asma - evaluar tanto el control de los síntomas y factores de riesgo
st
di
o
ar

• Evaluar el control de los síntomas durante las últimas 4 semanas (Cuadro 4, p12)
pi
co

•
O

Identificar los factores de riesgo modificables de los malos resultados (Cuadro 4)

N
L-

•
IA

Medir la función pulmonar antes de comenzar el tratamiento, 3-6 meses más tarde, y luego periódicamente, por
ER
AT

ejemplo, al menos cada año en la mayoría de los pacientes

rM
to

2. ¿Hay alguna comorbilidades?

au
de
s
ho

• Estos incluyen rinitis, rinosinusitis crónica, reflujo gastroesofágico (ERGE), la obesidad,

c
re
de

apnea obstructiva del sueño, la depresión y la ansiedad.

s
Lo

• Comorbilidades deben ser identificados, ya que pueden contribuir a los síntomas respiratorios,
ataques de asma y la mala calidad de vida. Su tratamiento puede complicar el manejo del asma.

3. Cuestiones de Tratamiento

• Registrar el tratamiento del paciente (cuadro 7, p.18), y preguntar acerca de los efectos secundarios

• Ver la paciente utilizando su inhalador, para comprobar su técnica (p.26)

• Tener una discusión abierta acerca de la adherencia empático (p.26)

• Compruebe que el paciente tiene un plan de acción escrito (p.29)

• Preguntar al paciente sobre sus actitudes y metas para su asma

11
CÓMO EVALUAR control del asma control del asma significa la medida en que los efectos del asma se

pueden ver en el paciente, o se han reducido o eliminado por el tratamiento. El control del asma tiene dos

dominios: el control de los síntomas y factores de riesgo para futuros resultados pobres, en particular ataques

de asma (exacerbaciones). Cuestionarios como prueba de control del asma y el Cuestionario de Control del

Asma evaluar solamente el control de síntomas.

control de los síntomas pobres es una carga para los pacientes y un factor de riesgo para los ataques de asma.

Factores de riesgo son factores que aumentan el riesgo el futuro del paciente de tener exacerbaciones (brotes),

pérdida de la función pulmonar, o efectos secundarios de medicación.

segundo buey 4. Evaluación de control de los síntomas y el riesgo futuro

A. Nivel de control de los síntomas del asma

Bien controlada
Parcialmente controlada no
En las últimas 4 semanas, tiene el paciente tenía:
controlada

síntomas diurnos más de dos veces / semana? Sí • No •

Cualquier noche de vigilia debido al asma? Sí • No • Ninguno 1-2 de 3-4 de

El relevista necesita más de dos veces / semana? Sí • No • de esos éstos éstos

Cualquier actividad de limitación debido al asma? Sí • No •

r

B. Factores de riesgo de mala evolución del asma

ui
rib
st
di

Evaluar los factores de riesgo al momento del diagnóstico y de forma periódica, al menos cada 1-2 años, sobre todo para
o
ar
pi

los pacientes que experimentan exacerbaciones. medir la FEV 1 al comienzo del tratamiento, después de 3-6 meses de
co
O

tratamiento controlador para grabar mejor función pulmonar personal, entonces periódicamente para evaluar los riesgos
N
L-
IA

en curso. Teniendo síntomas de asma no controlada es un factor de riesgo importante para las exacerbaciones, además,
ER
AT

factores de riesgo potencialmente modificables para las exacerbaciones, incluso en pacientes con pocos síntomas de
rM
to

asma, incluyen:
au
de

Que tengan
s
ho

• medicamentos: ICS no prescritos; mala adherencia; la técnica de inhalación incorrecto; el uso de alta SABA cualquiera de estos
c
re

(con aumento de la mortalidad si> 1x200 dosis bote / mes)

de

factores de riesgo
s

• comorbilidades: obesidad; rinosinusitis crónica; La enfermedad por reflujo gastroesofágico; alergia

Lo

aumenta el riesgo
alimentaria confirmada; ansiedad; depresión; el embarazo
de exacerbaciones
• exposiciones: de fumar; la exposición de alergenos si sensibilizadas; la contaminación del aire
del paciente
• Ajuste: principales problemas socioeconómicos
incluso si tienen
• Función pulmonar: bajo FEV 1, especialmente si <60% predicho; más alta reversibilidad
pocos
• Otras pruebas: esputo eosinofilia / sangre; elevada FENO en adultos alérgicas en ICS Otros importantes
síntomas de
factores de riesgo independientes para ataques de asma (exacerbaciones) incluyen:
asma.
• Siempre estar intubados o en cuidados intensivos por asma

• Que tiene 1 o más exacerbaciones graves en los últimos 12 meses.

Los factores de riesgo para el desarrollo de limitación del flujo aéreo fijo incluyen parto prematuro, bajo peso al nacer y una mayor

ganancia de peso del lactante; falta de tratamiento ICS; la exposición al humo de tabaco, productos químicos nocivos o exposiciones

ocupacionales; bajo FEV 1; hipersecreción mucosa crónica; y esputo o eosinofilia en sangre Los factores de riesgo para la medicación

efectos secundarios incluyen:

• sistémico: OCS frecuentes; a largo plazo, de alta dosis y / o ICS potentes; teniendo también inhibidores de P450
• Local: de alta dosis o ICS potentes; pobres ICS técnica de inhalación: de acción corta b 2- agonista; OCS:

corticosteroide oral; SABA: de acción corta b 2- agonista

12
¿Cuál es el papel de la función pulmonar en el control del asma?

Una vez que se ha diagnosticado asma, la función pulmonar es más útil como un indicador de riesgo futuro. Se debe

registrar el momento del diagnóstico, de 3-6 meses después de comenzar el tratamiento, y periódicamente después. La

mayoría de los pacientes deben tener la función pulmonar mide por lo menos cada 1-2 años, con más frecuencia en los

niños y los que están en mayor riesgo de ataques de asma o disminución de la función pulmonar. Los pacientes que tienen o

bien pocos o muchos síntomas relativos a su función pulmonar necesitan más investigación.

¿Cómo se evalúa la gravedad del asma?

Actualmente, la gravedad del asma se evalúa de forma retrospectiva desde el nivel de tratamiento (p.18)
necesario para controlar los síntomas y las exacerbaciones. asma leve es el asma que se puede
controlar con el Paso 1 o 2 tratamiento. El asma grave es el asma que requiere Paso 5 tratamiento.
Puede parecer similar al asma que no está controlado por falta de tratamiento.

Cómo investigar el asma no controlada

La mayoría de los pacientes pueden lograr un buen control del asma con un tratamiento de control regular, pero

algunos pacientes no lo hacen, y se necesita más investigación.

Recuadro 5. Cómo investigar el asma no controlada en la atención primaria

r
ui
rib
st
di
o
ar
pi
co
O
N
L-
IA
ER
AT
rM
to
au
de
s
ho
c
re
de
s
Lo

Este diagrama de flujo muestra los problemas más comunes primero, pero los pasos se puede llevar a cabo en un
orden diferente, dependiendo de los recursos y el contexto clínico.

13
Tratamiento del asma

PRINCIPIOS GENERALES

Los objetivos a largo plazo del tratamiento del asma son la reducción de riesgos y

control de los síntomas. El objetivo es reducir la carga para el paciente y para reducir su riesgo de muerte relacionada

con el asma, exacerbaciones, el daño de las vías respiratorias, y la medicación efectos secundarios. propios objetivos

del paciente con respecto a su asma y su tratamiento también deben ser identificados.

recomendaciones a nivel de población sobre 'preferido' tratamientos para el asma representan el mejor

tratamiento para la mayoría de los pacientes en una población.

decisiones sobre el tratamiento del paciente a nivel debe tener en cuenta las características individuales,

factores de riesgo, comorbilidades o fenotipo que predicen la respuesta probable del paciente al tratamiento en

términos de sus síntomas y el riesgo de exacerbación, junto con sus objetivos personales y cuestiones prácticas

tales como la técnica de inhalación, la adherencia y la asequibilidad. UNA asociación entre el paciente y sus

proveedores de atención médica es importante para el manejo efectivo del asma. proveedores de atención

médica en la formación
r
ui
rib

habilidades de comunicación puede conducir a un aumento de la satisfacción del paciente, mejores resultados de
st
di

salud y la reducción del uso de los recursos sanitarios.

o
ar
pi
co

Literatura saludable - es decir, la capacidad del paciente para obtener, procesar y entender la información
O
N

básica de la salud para tomar decisiones apropiadas de salud - debe tenerse en cuenta en el tratamiento
L-
IA
ER

del asma y la educación.

AT
rM

EL CICLO DE GESTIÓN DE ASMA, para minimizar el riesgo y controlar los síntomas

to
au
de
s
ho
c
re

El manejo del asma consiste en un ciclo continuo de evaluar, ajustar el tratamiento y crítica
de
s

Respuesta ( véase el recuadro 6, px).

Lo

Evaluación de un paciente con asma incluye no sólo control de los síntomas,

sino también individual del paciente factores de riesgo y comorbilidades que pueden contribuir a su
carga de la enfermedad y el riesgo de malos resultados de salud, o que puedan predecir su respuesta al
tratamiento. El asma relacionada metas del paciente (y del padre (s) de los niños con asma) también deben
ser provocado.

Tratamiento para prevenir las exacerbaciones del asma y los síntomas de control incluye:

• Medicamentos: GINA ahora recomienda que todos los adultos y adolescentes con asma deben recibir
medicamentos de control que contiene ICS-para reducir el riesgo de exacerbaciones graves, incluso
en pacientes con síntomas poco frecuentes. Cada paciente con asma debe tener un inhalador de
alivio.
• Tratar los factores de riesgo modificables y comorbilidades

• Utilizar terapias y estrategias no farmacológicas que sean necesarias

14
Es importante destacar que cada paciente también debe estar capacitado en habilidades esenciales y la

autogestión asma guiada, incluyendo:

• información sobre el asma

• habilidades de inhalador (P26)

• La adherencia (p26)

• plan de acción escrito para el asma (p29)

• El auto-monitoreo de los síntomas y / o de flujo máximo

• revisión médica regular (p11) El paciente de respuesta debe ser evaluado cada vez que se cambia el

tratamiento. Evaluar el control de los síntomas, las exacerbaciones, los efectos secundarios, la función pulmonar y

el paciente (y los padres, para los niños con asma) satisfacción.

Recuadro 6. El ciclo de manejo del asma para prevenir las exacerbaciones y controlar los
síntomas
r
ui
rib
st
di
o
ar
pi
co
O
N
L-
IA
ER
AT
rM
to
au
de
s
ho
c
re
de
s
Lo

15
Un cambio importante en la GINA 2019 RECOMENDACIONES PARA asma leve

A partir de 2019, para la seguridad, GINA ya no se recomienda comenzar con único tratamiento
SABA-. GINA recomienda que todos los adultos y adolescentes con asma deben recibir un
tratamiento de control que contiene ICS-, para reducir el riesgo de exacerbaciones graves y para
controlar los síntomas.

Recuadro 7 (p.18) muestra las nuevas opciones del controlador del ICS. Estos ahora incluyen:

• (Para el asma leve) según necesidad baja dosis de CSI-formoterol *, o si no está disponible, ICS dosis bajas
toman cada vez que se toma SABA †, o

• ICS regulares o ICS-LABA todos los días, además de las necesidades Saba, o

• mantenimiento y tratamiento calmante con ICS-formoterol, con el calmante para ser una dosis baja
de budesonida-formoterol o BDP-formoterol.

* Sin marca; evidencia solamente con budesonida-formoterol; † Off-etiqueta, combinación o inhaladores separados. Para ICS
Intervalos de dosis, véase el recuadro 8, p.20.

¿Por qué ha cambiado GINA estas recomendaciones?

Las nuevas recomendaciones representan la culminación de una campaña de 12 años de GINA para obtener
r

evidencia de nuevas estrategias para el tratamiento del asma leve. Nuestros objetivos fueron:
ui
rib
st
di
o

•
ar

para reducir el riesgo de exacerbaciones y la muerte relacionadas con el asma, incluso en pacientes con la
pi
co

llamada asma leve,

O
N

•
L-

para proporcionar mensajes consistentes sobre los objetivos del tratamiento, incluida la prevención de las
IA
ER

exacerbaciones, en todo el espectro de la gravedad del asma

AT
rM

• para evitar el establecimiento de un patrón de dependencia paciente en SABA temprano en el curso de la

to
au

enfermedad.
de
s
ho

Se proporciona información adicional en la página 21 acerca de la evidencia y la justificación de cada

c
re
de

una de las nuevas recomendaciones en los pasos 1 y 2.

s
Lo

¿Por qué hay preocupaciones sobre Saba-único tratamiento?

Muchos guías recomiendan que los pacientes con asma leve deben ser tratados con el relevista sea necesario
SABA solo. Esta data de hace más de 50 años, que cuando el asma fue pensado principalmente como una
enfermedad de la broncoconstricción. Sin embargo, inflamación de las vías se encuentra en la mayoría de los
pacientes con asma, incluso en aquellos con síntomas intermitentes o poco frecuentes.

Aunque SABA proporciona un alivio rápido de los síntomas, el tratamiento SABA sólo se asocia con un mayor
riesgo de exacerbaciones y la función pulmonar más baja. El uso regular aumenta las respuestas alérgicas e
inflamación de las vías. El uso excesivo de Saba (por ejemplo contenedores de ≥3 dispensados ​en un año) se
asocia con un mayor riesgo de exacerbaciones graves, y dispensación de ≥ 12 botes en un año se asocia con
un mayor riesgo de muerte relacionada con el asma.

dieciséis
El inicio del tratamiento ASMA

Para los mejores resultados, el tratamiento que contiene ICS-debe iniciarse tan pronto como sea posible después de

que se hizo el diagnóstico de asma, debido a que:

• Incluso los pacientes con asma leve pueden tener exacerbaciones graves

• ICS dosis baja reduce notablemente las hospitalizaciones por asma y la muerte

• ICS dosis baja es muy eficaz en la prevención de las exacerbaciones graves, la reducción de los
síntomas, mejorar la función pulmonar, y la prevención de la broncoconstricción inducida por el ejercicio,
incluso en pacientes con asma leve

• El tratamiento temprano con corticosteroides inhalados en dosis bajas conduce a una mejor función pulmonar que si

los síntomas han estado presentes durante más de 2-4 años

• Los pacientes que no toman CSI que experimentan una exacerbación grave tienen una menor función
pulmonar a largo plazo que los que han comenzado ICS

• En el asma ocupacional, la eliminación temprana de la exposición y el tratamiento temprano aumentar la

probabilidad de recuperación

La mayoría de los pacientes con asma no necesitan más de baja dosis de ICS, porque a nivel de grupo, la mayor parte

del beneficio, incluyendo para la prevención de las exacerbaciones, se obtiene a dosis bajas. Para las dosis de CSI, véase

el recuadro 8, p.20.
r
ui
rib

Para la mayoría de los pacientes de asma, el tratamiento controlador se puede iniciar con ya sea como sea necesario bajo
st
di

dosis ICS-formoterol (o, si no está disponible, ICS dosis bajas Siempre que se tome SABA) o con ICS dosis bajas diarias
o
ar
pi
co

regulares. Considere comenzar en un escalón superior (por ejemplo, medio / ICS altas dosis, o ICS-LABA de dosis baja) si
O
N

en la mayoría de los días que el paciente tiene síntomas de asma problemáticos; o se despierta de asma una o más veces
L-
IA
ER

a la semana.
AT
rM
to
au

Si la presentación inicial de asma es con asma grave no controlada, o con una exacerbación aguda, dar un
de
s
ho

curso corto de OCS y comenzar el tratamiento controlador regular (por ejemplo, ICS-LABA de dosis
c
re

media).
de
s
Lo

Considere que concluyeron tras el asma ha sido bien controlada durante 3 meses. Sin embargo, en
adultos y adolescentes, ICS no deben ser detenido completamente.

Antes de iniciar el tratamiento inicial del controlador

• Registre la documentación para el diagnóstico de asma, si es posible

• factores de control de los síntomas de documentos y de riesgo

• Evaluar la función pulmonar, cuando sea posible

• Entrenar al paciente a usar el inhalador correctamente, y comprobar su técnica

• Programar una visita de seguimiento.

Después de iniciar el tratamiento inicial del controlador

• Revisar la respuesta después de 2-3 meses, o de acuerdo a la urgencia clínica

• Véase el recuadro 7 para el tratamiento en curso y otros temas de gestión de claves

• Considere renuncia cuando el asma ha sido bien controlada durante 3 meses

17
Recuadro 7. La estrategia de tratamiento del asma GINA

ir
ribu
st
di
o
ar
pi
co
O
N
L-
IA
ER
AT
M
tor
au
de
os
ch
re
de
s
Lo

Para niños de 6-11 años, el tratamiento Paso 3 preferido es ICS bajas dosis ICS-LABA o medianas de dosis.

Para más detalles acerca de las recomendaciones de tratamiento incluidos en los niños, evidencia de apoyo y asesoramiento clínico sobre la implementación en diferentes poblaciones de ver el informe completo de GINA 2019 ( www.ginasthma.org) . Para
más detalles sobre el Paso 5 add-on terapias, consulte el Manual de bolsillo GINA 2019 en difíciles de tratar y asma grave, y comprobar los criterios de elegibilidad con los contribuyentes locales.

18
dosis diarias altas de corticosteroides inhalados ICS baja dosis Box 8. bajo, medio y proporciona la mayor

parte del beneficio clínico para la mayoría de los pacientes. Sin embargo, la capacidad de respuesta del ICS varía

entre los pacientes, por lo que algunos pacientes pueden necesitar ICS dosis medianas si el asma no está

controlada a pesar de una buena adherencia y la técnica de inhalación correcta con ICS dosis bajas.

Dosis alta de CSI es necesario por muy pocos pacientes, y su uso a largo plazo se asocia con un

mayor riesgo de efectos secundarios locales y sistémicos. Esto no es un cuadro de equivalencias,

sino de estima clínica

comparabilidad, basado en disposición estudios e información del producto.

Adultos y adolescentes Bajos

corticosteroides inhalados
Medio Alto

El dipropionato de beclometasona (CFC) * 200-500> 500-1000 > 1000

El dipropionato de beclometasona (HFA) 100-200 > 200-400 > 400

La budesonida (DPI) 200-400 > 400-800 > 800

La ciclesonida (HFA) 80-160 > 160-320 > 320
El furoato de fluticasona (DPI) 100 n/A 200
Propionato de fluticasona (DPI) 100-250 > 250-500 > 500
r

Propionato de fluticasona (HFA) 100-250 > 250-500 > 500

ui
rib
st

Furoato de mometasona 110-220 > 220-440 > 440

di
o
ar

Acetónido de triamcinolona 400-1000> 1000-2000 > 2000

pi
co

Niños de 6-11 años de baja

O
N

corticosteroides inhalados
L-

Medio Alto
IA
ER

El dipropionato de beclometasona (CFC) *

AT

100-200 > 200-400 > 400

rM
to
au

El dipropionato de beclometasona (HFA) 50-100 > 100-200 > 200

de
s

La budesonida (DPI) 100-200 > 200-400 > 400

ho
c
re

La budesonida (Nebules) 250-500> 500-1000 > 1000

de
s
Lo

La ciclesonida (HFA) 80 > 80-160 > 160

Propionato de fluticasona (DPI) 100-200 > 200-400 > 400

Propionato de fluticasona (HFA) 100-200 > 200-500 > 500

Furoato de mometasona 110 ≥220- <440 ≥440

Acetónido de triamcinolona 400-800> 800-1200 > 1200

Las dosis son en mcg. CFC: clorofluorocarbono propelente; DPI: inhalador de polvo seco; HFA: propelente

hidrofluoroalcano. * Incluido en la comparación con la literatura antigua. Para los nuevos preparados, la información

del fabricante debe ser revisado cuidadosamente, ya que los productos que contienen la misma molécula pueden no

ser clínicamente equivalentes.

20
ENFOQUE PROGRESIVO DE AJUSTE terapéuticos para necesidades individuales
del paciente

Una vez que se ha iniciado el tratamiento del asma, las decisiones corrientes se basan en un ciclo (Recuadro 6,

p.15) para evaluar al paciente, ajustar su tratamiento (farmacológico y no farmacológico) si es necesario, y

revisar su respuesta. los tratamientos controlador preferido en cada paso para adultos y adolescentes se

resumen a continuación y en la casilla 7 (p.18). Para más detalles, incluyendo a los niños de 6-11 años, ver el

informe completo de GINA 2019. Véase el recuadro 8 (p.20) para las dosis de CSI. En cada paso, otras

opciones del controlador también se enumeran, que no son tan eficaces como el 'controlador preferido', pero

que pueden ser considerados para los pacientes con factores de riesgo particulares o si el controlador preferido

no está disponible. Para los pacientes cuyo asma no está bien controlado en un tratamiento, la adhesión, la

técnica y las comorbilidades inhalador particular, debe ser revisado antes de considerar un medicamento

diferente en la misma etapa, o antes de subir.

PASO 1

controlador preferido: según sea necesario ICS-formoterol a dosis bajas ( sin marca)
r
ui
rib

Paso 1 recomendaciones son para los pacientes con síntomas menos de dos veces al mes y sin factores de
st
di
o

riesgo de exacerbación, un grupo que está poco estudiado.

ar
pi
co

Según sea necesario bajo dosis ICS-formoterol en el paso 1 está soportado por evidencia indirecta de un gran
O
N
L-

estudio de como-necesaria una dosis baja de budesonida-formoterol en comparación con el tratamiento

IA
ER

SABA-solamente en pacientes elegibles para el Paso 2 terapia (O'Byrne et al, NEJMed 2018; ver más abajo).
AT
rM
to
au
de

Al hacer esta recomendación, las consideraciones más importantes fueron:

s
ho
c

•
re

que los pacientes con pocos síntomas de asma de intervalo pueden tener exacerbaciones graves o mortales
de
s

(Dusser et al, 2007 Alergia)

Lo

• que una reducción del 64% en las exacerbaciones graves fue encontrado en el estudio Paso 2 con una dosis baja de

budesonida-formoterol, según sea necesario, en comparación con SABA-solamente, con <20% de los ICS promedio

de dosis en comparación con ICS diarias

• la prioridad para evitar pasado conflictivos mensajes en los que pacientes se les dijo inicialmente para usar

SABA para alivio de los síntomas, pero más tarde tuvo que ser dicho (a pesar de este tratamiento es eficaz

desde su perspectiva) que necesitaban para reducir su uso SABA mediante la adopción de un controlador de

diario

• el hecho de que la adhesión con el ICS es deficiente en pacientes con síntomas poco frecuentes, exponiéndolos

a riesgos del tratamiento SABA-solamente. Toda la evidencia hasta ahora es con una dosis baja de

budesonida-formoterol, pero BDP- formoterol también pueden ser adecuados. están bien establecidos estos

medicamentos para el mantenimiento y tratamiento de alivio en los pasos 3-5, y no hay nuevas señales de seguridad

se observaron en los estudios como necesarios con budesonida-formoterol.

21
Otras opciones de controlador en el Paso 1

• ICS dosis bajas toman cada vez que se toma en Saba ( fuera de la etiqueta): en la etapa 1, la evidencia es de
nuevo indirecta, a partir de estudios con ICS separado o combinación e inhaladores SABA en pacientes
elegibles para el Paso 2 del tratamiento (véase a continuación). Por esta recomendación, las consideraciones
más importantes fueron la reducción del riesgo de exacerbaciones graves, y la dificultad de lograr una buena
adherencia con el ICS.

• ICS diaria dosis baja había sido sugerida por GINA desde 2014 en el paso 1 para reducir el riesgo de
exacerbaciones graves. Sin embargo, los pacientes con síntomas menos de dos veces al mes es poco
probable que tome ICS con regularidad, lo que les deja expuestos a los riesgos de SABA-único
tratamiento, por lo que ya no se recomienda.

Niños 6-11 años

Tomando ICS cuando SABA se toma es una posible opción, con evidencia indirecta de un estudio Paso 2
con los inhaladores separados que mostraron notablemente menos exacerbaciones vs SABA-único
tratamiento (Martínez et al, Lancet 2011).

PASO 2

controladores preferidos: ICS baja dosis diaria más según sea necesario-Saba, OR según sea necesario
r
ui
rib

bajo dosis ICS-formoterol (sin marca)

st
di
o
ar

ICS diarias bajas dosis con SABA como sea necesario: hay una gran cantidad de pruebas de ECA y estudios
pi
co

de observación que muestran que los riesgos de exacerbaciones graves, hospitalizaciones y la mortalidad se
O
N
L-

reducen sustancialmente con ICS regulares de dosis baja; También se reducen los síntomas y la
IA
ER

broncoconstricción inducida por el ejercicio. Las exacerbaciones graves se redujeron a la mitad, incluso en
AT
rM

pacientes con síntomas de 0-1 días a la semana (Reddel et al, Lancet 2017).
to
au
de
s
ho

Por esta recomendación, la consideración más importante fue la reducción del riesgo de exacerbaciones
c
re
de

graves, pero reconoció los problemas de falta de adherencia en el asma leve, la exposición de los pacientes
s
Lo

al tratamiento SABA-solamente. El médico debe considerar probable que la adherencia antes de prescribir
ICS diarias.

Según sea necesario bajo dosis ICS-formoterol ( sin marca): la evidencia hasta la fecha es con dosis bajas de
budesonida-formoterol. Un gran estudio en el asma leve encontró una reducción del 64% en las exacerbaciones
graves en comparación con SABA-solamente (obyrne et al, NEJMed 2018), y dos estudios grandes en el asma
leve mostró no inferioridad para exacerbaciones graves en comparación con ICS regulares (O'Byrne et al,
NEJMed 2018; Bateman et al, NEJMed 2018).

Por esta recomendación, las consideraciones más importantes fueron para prevenir las exacerbaciones graves y
para evitar la necesidad de ICS al día en pacientes con asma leve. Las pequeñas diferencias en el control de los
síntomas y la función pulmonar en comparación con el ICS diarias fueron considerados a ser menos importante,
ya que eran menos de la mínima diferencia importante. inducida por el ejercicio de un estudio

22
broncoconstricción con budesonida-formoterol tomada según sea necesario y antes del ejercicio mostró
beneficio similar como ICS diarias (Lazarinis et al, Thorax 2014).

Otras opciones de controlador en el paso 2

• ICS baja dosis tomada cada vez que se toma SABA, ya sea en combinación o inhaladores separados
(off-label). Dos estudios mostraron redujo las exacerbaciones en comparación con SABA-único
tratamiento, una en edades de 5-18 años con inhaladores separados (Martínez et al, Lancet 2011) y uno
en adultos con combinación ICS-Saba (Papi et al, NEJMed 2007). La evidencia de las exacerbaciones
similares o menos en comparación con el ICS diarias proviene de los mismos estudios, además de
Calhoun et al (JAMA 2012) en adultos. Al hacer esta recomendación, se le dio una gran importancia a la
prevención de las exacerbaciones graves, y una menor importancia se le dio a las pequeñas diferencias
en el control de los síntomas y la inconveniencia de tener que llevar dos inhaladores.

• antagonistas del receptor de leucotrienos (LTRA) son menos eficaces que ICS regulares, en particular para la
prevención de las exacerbaciones.

• Diarias de dosis bajas de ICS-LABA como terapia inicial conduce a una mejora más rápida de los síntomas
y el FEV 1 de CSI solos, pero es más costoso y la tasa de exacerbación es similar.

• Para el asma alérgica puramente estacional, se necesitan pruebas. El consejo actual es comenzar ICS
r
ui
rib

inmediatamente y dejar 4 semanas después de terminada la exposición.

st
di
o

Niños 6-11 años

ar
pi
co

La opción de controlador preferido para los niños en el paso 2 es ICS regulares de dosis baja (véase el recuadro 8
O
N
L-

(p.20) para ICS Intervalos de dosis en los niños). Otras opciones de controlador menos eficaces para los niños son
IA
ER

diario LTRA, o tomar ICS dosis baja cada vez que se toma SABA (Martínez et al, Lancet 2011, inhaladores
AT
rM

separadas).
to
au
de

PASO 3
s
ho
c
re

controlador preferido: Baja dosis ICS-LABA mantenimiento más según sea necesario-Saba, OR baja
de
s

dosis de mantenimiento ICS-formoterol y tratamiento de alivio

Lo

Recomendaciones en el paso 3 son sin cambios desde 2018. La adhesión, la técnica de inhalación y
comorbilidades deben comprobarse antes de considerar elevador. Para los pacientes cuyo asma es
incontrolada en ICS dosis baja, ICS-LABA combinación de dosis baja conduce a ~ 20% de reducción en el
riesgo de exacerbación y la función pulmonar más alto, pero poca diferencia en uso calmante. Para los
pacientes con exacerbación ≥1 en el último año, el mantenimiento y el tratamiento calmante con dosis bajas
dosis de CSI BDP-formoterol o BUD-formoterol es más eficaz que el mantenimiento del ICS-LABA o superior
con SABA como sea necesario en la reducción de las exacerbaciones graves, con un parecido nivel de control
de los síntomas.

Otras opciones de controlador: ICS Medium dosis, o ICS dosis bajas más LTRA. Para pacientes adultos
con rinitis alérgicas a los ácaros del polvo, consideran que la adición de la inmunoterapia sublingual (ITSL),
siempre FEV 1 es> 70% del valor teórico.

23
Los niños (6-11 años): El controlador preferido para este grupo de edad es ICS dosis media o baja
dosis ICS-LABA, que tienen beneficios similares.

ETAPA 4

controlador preferido: de dosis bajas ICS-formoterol como mantenimiento y tratamiento de

alivio, o medio de mantenimiento de dosis ICS-LABA más as- necesario SABA

Aunque a nivel de grupo se obtiene mayor beneficio de ICS en dosis baja, ICS individuales de
respuesta varía, y algunos pacientes cuya asma es incontrolada en dosis bajas de ICS-LABA a
pesar de una buena adherencia y técnica correcta puede beneficiarse del aumento de la dosis de
mantenimiento a medio.

Otras opciones de controlador incluir: complemento de tiotropio mediante inhalador de niebla para los pacientes ≥ 6
años con una historia de exacerbaciones; complemento ARLT; o el aumento de dosis alta ICS-LABA, pero con este

último, considerar el aumento potencial en el ICS efectos secundarios. Para pacientes adultos con rinitis y asma que

son alérgicas a los ácaros del polvo, considerar la adición de la ITSL, siempre FEV 1 es> 70% del valor teórico.

Los niños (6-11 años): Continuar controlador, y se refieren el asesoramiento de expertos.

PASO 5: someter a investigación fenotípica ± tratamiento complementario

r
ui
rib
st

Los pacientes con síntomas y / o exacerbaciones sin control a pesar del tratamiento Paso 4 deben ser
di
o
ar

evaluados por factores contributivos, tratamiento optimizado, y sometidas a la evaluación de los expertos
pi
co

incluidos fenotipo de asma grave, y el potencial tratamiento complementario. los Guía de bolsillo sobre
O
N
L-

GINA difícil de tratar y severa v2.0 Asma 2019 un árbol de decisiones y la guía práctica para la evaluación
IA
ER

y gestión en adultos y adolescentes. tratamiento de esputo guiada, si está disponible, mejora los resultados
AT
rM

en el asma moderada-grave. Complemento tratamientos incluyen tiotropio mediante inhalador de niebla para
to
au

los pacientes ≥ 6 años con antecedentes de exacerbaciones; para el asma alérgica grave, anti-IgE
de
s

(omalizumab SC, ≥6 años); y para los casos graves de asma eosinofílica, anti-IL5 (mepolizumab SC, ≥6
ho
c
re

años, o reslizumab IV, ≥ 18 años) o anti-IL5R (SC benralizumab, ≥12 años) o anti-IL4R (SC dupilumab, ≥12
de
s
Lo

años). Ver el glosario (p.33) y comprobar los criterios de elegibilidad para los locales complemento de
terapias específicas.

Otras opciones: Algunos pacientes pueden beneficiarse de OCS dosis bajas pero a largo plazo efectos
secundarios sistémicos son comunes y oneroso.

REVISIÓN Y AJUSTE DE TRATAMIENTO DE RESPUESTA ¿Con qué frecuencia se

deben revisar los pacientes con asma?

Los pacientes deben ser vistos preferentemente 1-3 meses después de comenzar el tratamiento y cada 3-12 meses

después de eso, pero en el embarazo, el asma deben ser revisados ​cada 4-6 semanas. Después de una

exacerbación, una visita de revisión dentro de 1 semana debe

24
ser programado. La frecuencia de la revisión depende del nivel del paciente inicial de control de los síntomas,
sus factores de riesgo, su respuesta al tratamiento inicial, y su capacidad y voluntad de participar en la
auto-administración con un plan de acción.

Intensificando el tratamiento del asma

El asma es una condición variable y ajuste periódico de tratamiento controlador por el clínico y / o
puede ser necesaria paciente.
• Sostenida paso-up (durante al menos 2-3 meses): si los síntomas y / o exacerbaciones persisten a pesar
de 2-3 meses de tratamiento controlador, evaluar los siguientes problemas comunes antes de
considerar un paso-up
o la técnica de inhalación incorrecta

o la adhesión pobre
o factores de riesgo modificables, por ejemplo, fumar

o Son síntomas debido a las condiciones comórbidas, por ejemplo rinitis alérgica

• A corto plazo step-up (de 1-2 semanas) por el médico o por el paciente con plan escrito acción para el asma (p29),
por ejemplo, durante la infección viral o la exposición al alergeno

• El día a día de ajuste por parte del paciente para los pacientes prescritos según sea necesario de dosis bajas

ICS-formoterol para el asma leve, o dosis bajas de ICS-formoterol como mantenimiento y tratamiento de alivio.
r
ui

Bajando el tratamiento cuando está bien controlada-asma

rib
st
di
o

Considere dimisión tratamiento una vez un buen control del asma se ha alcanzado y mantenido
ar
pi

durante 3 meses, para encontrar el tratamiento más baja que controle los síntomas y las
co
O
N

exacerbaciones, y minimiza los efectos secundarios.

L-
IA

• Elija un tiempo apropiado para el paso hacia abajo (sin infección respiratoria, el paciente no está
ER
AT

viajando, no embarazada)
rM
to

• estado basal documento (control de los síntomas y la función pulmonar), proporcionan un plan de acción
au
de

escrito, seguir de cerca, y reservar una visita de seguimiento

s
ho

•
c

Paso abajo a través de formulaciones disponibles para reducir la dosis de ICS en un 25-50% en intervalos de 2-3
re
de

meses (véase el recuadro 3-9 en informe completo de GINA 2019 para los detalles de cómo paso hacia abajo
s
Lo

diferentes tratamientos de controlador)

• Si el asma está bien controlada en ICS dosis baja o LTRA, como sea necesario bajo de dosis
ICS-formoterol es una opción de paso hacia abajo sobre la base de dos grandes estudios con
budesonida-formoterol en adultos y adolescentes (O'Byrne et al, NEJMed 2018; Bateman et al, NEJMed
2018). Estudios más pequeños han demostrado que ICS dosis baja toman cada vez que se toma SABA
(combinación o inhaladores separadas) es más eficaz como una estrategia de bajada de SABA solo
(Papi et al, NEJMed 2007; Martínez et al, Lancet 2011).

• No se detenga por completo ICS en adultos o adolescentes con un diagnóstico de asma a menos que
esto se necesita temporalmente para confirmar el diagnóstico de asma.

• Asegúrese de que una cita de seguimiento está dispuesto.

25
HABILIDADES inhalación y el cumplimiento

Proporcionar servicios de formación para el uso eficaz de los dispositivos inhaladores

La mayoría de los pacientes (hasta 80%) no pueden usar su inhalador correctamente. Esto contribuye a un mal control de

los síntomas y las exacerbaciones. Para asegurar el uso eficaz inhalador:

• Escoger el dispositivo más adecuado para el paciente antes de la prescripción: considerar la medicación,

problemas físicos, por ejemplo, la artritis, las habilidades del paciente, y el costo; para ICS por presión

inhalador de dosis medida, prescribir un espaciador.

• Comprobar la técnica de inhalación en cada oportunidad. Pedir al paciente que le muestre cómo utilizar el

inhalador. Comprobar su técnica contra una lista de control específico de dispositivo.

• Correcto usando una manifestación física, prestando atención a medidas incorrectas. Compruebe
técnica de nuevo, hasta 2-3 veces si es necesario.

• Confirmar que tiene listas de control para cada uno de los inhaladores que prescriben, y puede
demostrar una técnica correcta sobre ellos.

Información sobre los dispositivos y las técnicas para su uso del inhalador se puede encontrar en el sitio
web de la GINA ( www.ginasthma.org ) Y el sitio web ADMITIR ( www.admit-inhalers.org ).
r
ui

Controlar y mejorar la adherencia a medicamentos para el asma

rib
st
di

Al menos el 50% de los adultos y los niños no tomar medicamentos de control según lo prescrito. La mala
o
ar
pi

adherencia contribuye a un mal control de los síntomas y las exacerbaciones. Puede ser involuntaria (por ejemplo,
co
O

falta de memoria, el costo, los malos entendidos) y / o intencional (por ejemplo, no percibir la necesidad de
N
L-
IA

tratamiento, el temor a los efectos secundarios, las cuestiones culturales, coste). Para identificar a los pacientes
ER
AT

con problemas de adherencia:

rM
to
au
de

• Hacer una pregunta empático, por ejemplo, “La mayoría de los pacientes no toman su inhalador exactamente
s
ho

según lo prescrito. En las últimas 4 semanas, ¿cuántos días a la semana has estado tomando? 0 días a la
c
re
de

semana, o 1 o 2 días [etc.]?”, O‘¿Le resulta más fácil de recordar su inhalador por la mañana o por la
s
Lo

noche?’

• Comprobar el uso de medicamentos, desde la fecha de la prescripción, la fecha inhalador / contador de dosis,

registros de dispensación

• Preguntar acerca de las actitudes y creencias sobre el asma y los medicamentos Sólo unas pocas intervenciones

de adherencia han sido estudiados muy de cerca en el asma y han mejorado la adherencia en los estudios del mundo

real.

• la toma de decisiones compartida para la medicación y la dosis de elección

• recordatorios inhalador para dosis perdidas

• educación sobre el asma integral con visitas a domicilio de enfermeras de asma

• Los médicos de revisar las opiniones acerca de los registros de dispensación de sus pacientes

• Un programa automatizado de reconocimiento de voz con mensajes telefónicos activa cuando

recargas se debieron o vencido

• Directamente-observado terapia de control en la escuela, con la supervisión de telemedicina

26
Tratamiento de los factores de riesgo modificables

riesgo de exacerbación puede ser minimizado mediante la optimización de medicamentos para el asma, y ​mediante la

identificación y tratamiento de los factores de riesgo modificables. Algunos ejemplos de los modificadores del riesgo con

evidencia consistente y de alta calidad son:

• autogestión guiada: autocontrol de los síntomas y / o PEF, un plan de acción escrito

para el asma (p29), y revisión médica regular
• El uso de un régimen que reduce al mínimo las exacerbaciones: prescribir un controlador
ICScontaining, ya sea al día, o, para el asma leve, como sea necesario formoterol ICS-. Para los
pacientes con 1 o más exacerbaciones en el año pasado, considere un bajo mantenimiento dosis de
CSI-formoterol y régimen mitigador

• La evitación de la exposición al humo de tabaco

• Confirmada la alergia alimentaria: evitación comida apropiada; asegurar la disponibilidad de epinefrina

inyectable para la anafilaxia

• Para los pacientes con asma grave: referirse a un centro especializado, si está disponible, para una

evaluación detallada y la consideración de complemento medicamentos biológicos y / o tratamiento de

esputo guiada.

Estrategias e intervenciones no farmacológicas

Además de los medicamentos, otras terapias y estrategias pueden ser considerados, en su caso, para
r
ui
rib

ayudar en el control de síntomas y reducción de riesgos. Algunos ejemplos con evidencia consistente de alta
st
di
o

calidad son:
ar
pi
co

• consejos para dejar de fumar: En cada visita, alentar fuertemente a los fumadores a dejar de fumar. Proporcionar
O
N
L-

acceso a servicios de asesoramiento y recursos. Aconsejar a los padres y cuidadores para excluir fumar en las
IA
ER

habitaciones / coches usados ​por los niños con asma

AT
rM

• Actividad física: animar a la gente con asma a participar en la actividad física regular debido a sus
to
au

beneficios de salud en general. Proporcionar asesoramiento sobre la gestión de la

de

broncoconstricción inducida por el ejercicio.

s
ho
c
re

• El asma ocupacional: pedir a todos los pacientes con asma del adulto sobre su historial de trabajo. Identificar y eliminar los
de
s

sensibilizantes ocupacionales tan pronto como sea posible. Remitir a los pacientes para el asesoramiento de expertos, si
Lo

está disponible.

• AINE incluyendo aspirina: Siempre preguntar sobre el asma antes de prescribir. Aunque los alergenos

pueden contribuir a los síntomas de asma en pacientes sensibilizados, la evitación del alergeno no se recomienda

como una estrategia general para el asma. Estas estrategias son a menudo complejos y costosos, y no existen

métodos validados para la identificación de aquellos que son susceptibles de beneficiarse.

Algunos factores desencadenantes comunes para los síntomas de asma (por ejemplo, el ejercicio, la risa) debe

no ser evitados, y otros (por ejemplo, infecciones respiratorias virales, estrés) son difíciles de evitar
y deben ser manejados cuando se producen.

27
TRATAMIENTO EN poblaciones o contextos específicos embarazo: el control del asma a menudo

cambia durante el embarazo. Para el bebé y la madre, las ventajas de tratar el asma activa superan

notablemente los riesgos potenciales de los medicamentos de control y el relevista habituales.

Abajo-titulación tiene una prioridad baja en el embarazo. Exacerbaciones deben ser tratados

agresivamente.

Rinitis y sinusitis a menudo coexisten con el asma. rinosinusitis crónica está asociada con asma
más grave. El tratamiento de la rinitis alérgica o rinosinusitis crónica reduce los síntomas nasales,
pero no mejora el control del asma.

Obesidad: para evitar excesiva o insuficiente de tratamiento, es importante documentar el diagnóstico de asma
en los obesos. El asma es más difícil de controlar en la obesidad. La reducción de peso se debe incluir en el plan
de tratamiento para los pacientes obesos con asma; incluso la pérdida de peso del 5-10% puede mejorar el
control del asma.

Los ancianos: comorbilidades y su tratamiento pueden complicar el manejo del asma. Factores
tales como la artritis, la vista, el flujo de inspiración, y la complejidad de los regímenes de
tratamiento se deben considerar al elegir medicamentos y dispositivos inhaladores.

Reflujo gastroesofágico ( ERGE) es visto comúnmente en el asma. reflujo sintomático debe ser tratado
r

por sus beneficios para la salud en general, pero no hay ningún beneficio de tratar el reflujo asintomático
ui
rib
st

en el asma.
di
o
ar
pi

Ansiedad y depresión: éstos se ven comúnmente en las personas con asma, y ​se asocian con
co
O

peores síntomas y la calidad de vida. Los pacientes deben recibir asistencia para distinguir entre
N
L-
IA

los síntomas de la ansiedad y del asma.

ER
AT
rM

La aspirina exacerbada por enfermedades respiratorias ( AERD): una historia de exacerbación tras la
to
au

ingestión de aspirina u otros AINE es altamente sugerente. Los pacientes a menudo tienen asma grave y la
de

poliposis nasal. La confirmación del diagnóstico de AERD puede requerir desafío en un centro
s
ho
c

especializado con equipos de reanimación, pero evitar los AINE puede ser recomendada sobre la base de
re
de
s

una historia clara. ICS son el pilar del tratamiento, pero pueden ser necesarios OCS; LTRA también puede
Lo

ser útil. Desensibilización bajo la atención especializada a veces es eficaz.

La alergia alimentaria y anafilaxis: alergia a los alimentos no suele ser un desencadenante de los síntomas del asma.

Debe ser evaluada con la prueba especialista. alergia alimentaria confirmada es un factor de riesgo de muerte

relacionada con el asma. Un buen control del asma es esencial; los pacientes también deben tener un plan de

anafilaxia y ser entrenados en estrategias y uso de epinefrina inyectable evitación apropiadas.

Cirugía: siempre que sea posible, un buen control del asma debe lograrse antes de la operación. Asegúrese
de que la terapia de controlador se mantiene durante todo el periodo perioperatorio. Los pacientes en ICS
dosis alta a largo plazo, o tener OCS más de 2 semanas de en los últimos 6 meses, deben recibir
hidrocortisona intra-operativo para reducir el riesgo de crisis adrenal.

28
Ataques de asma (exacerbaciones)
Un ataque de asma o exacerbación es una enfermedad aguda o subaguda empeoramiento de los síntomas y la

función pulmonar de estado habitual del paciente; ocasionalmente puede ser la presentación inicial del asma.

Para discusión con los pacientes, se prefiere la palabra 'brote'. 'Episodios', se utilizan a menudo los
ataques '' y '' asma aguda grave, pero tienen significados variables, sobre todo para los pacientes.

La gestión de empeoramiento del asma y exacerbaciones debe considerarse como un

continuo, desde la autogestión por parte del paciente con un plan de acción escrito, a través
de la gestión de los síntomas más graves en la atención primaria, el servicio de urgencias y
de hospitalización.

La identificación de pacientes en riesgo de muerte relacionada con el asma

Los pacientes con características que indican un mayor riesgo de muerte relacionada con el asma deben ser

marcados para su revisión más frecuente. Estas características incluyen:

• Historia: Un historial de asma casi fatal (nunca) que requiere intubación y ventilación; hospitalización
o atención de emergencia para el asma en el último año
• medicamentos: que actualmente no utilizan ICS, o con mala adherencia con el ICS; usando actualmente o
r
ui
rib

recientemente dejado de OCS (una indicación de la gravedad de reciente); sobre-uso de SABA,

st
di
o

especialmente más de 1 frasco por mes

ar
pi

•
co

comorbilidades: antecedentes de enfermedad psiquiátrica o problemas psicosociales; alergia alimentaria

O
N

confirmado en un paciente con asma

L-
IA

•
ER

La falta de un plan de acción escrito para el asma

AT
rM

PLANES DE ACCIÓN escrito para el asma

to
au
de

Todos los pacientes deben estar provistos de un plan adecuado de acción escrito por su nivel de control del
s
ho
c

asma y conocimientos sobre la salud, para que sepan cómo reconocer y responder al empeoramiento del
re
de

asma.
s
Lo

Recuadro 9. La autogestión con un plan de acción escrito

29
El plan de acción escrito debe incluir:
• medicamentos para el asma habituales del paciente

• ¿Cuándo y cómo aumentar los medicamentos, y empezar OCS

• Cómo acceder a la atención médica si los síntomas no responden planes de acción puede basarse en los

síntomas y / o (en adultos) PEF. Los pacientes que se deterioran rápidamente se debe aconsejar a buscar atención

médica urgente de inmediato.

cambios en la medicación para los planes de acción escrito ( GINA ver Recuadro 4-2)

Aumentar la frecuencia de mitigador inhalado ( Saba, o dosis bajas de ICS-formoterol); añadir espaciador para
pMDI.

Aumentar controlador: Rápido aumento en el controlador, dependiendo de medicamento de control

habitual y un régimen de, como sigue:

• ICS: En adultos y adolescentes, la dosis cuádruple. Sin embargo, en los niños con buena
adherencia, aumento 5x no es eficaz ..
• Mantenimiento ICS-formoterol: dosis ICS-formoterol Quadruple mantenimiento (a dosis
máxima formoterol de 72 mcg / día).
• ICS-otro mantenimiento LABA: Paso a formulación de dosis más alta, o considerar la adición de
inhalador ICS separado para lograr dosis ICS cuádruple.
• Mantenimiento y mitigador ICS-formoterol: Continuar dosis de mantenimiento; aumentar las dosis del
r
ui

mitigador según sea necesario (máximo formoterol 72 mcg / día).

rib
st
di

Los corticosteroides orales ( dosificación mañana preferiblemente; revisar antes de cesar):

o
ar
pi

• Adultos - 40-50mg prednisolona, ​por lo general durante 5-7 días.

co
O
N

• Para los niños, 1-2 mg / kg / día hasta 40 mg, generalmente durante 3-5 días.
L-
IA

• Estrechándose no es necesario si OCS se ha dado durante menos de 2 semanas.

ER
AT
rM

GESTIÓN DE exacerbaciones en atención primaria o Evaluar AGUDA gravedad exacerbación mientras

to
au

que a partir SABA y oxígeno. Evaluar disnea (por ejemplo, es el paciente capaz de hablar frases, o sólo
de
s
ho

palabras), la frecuencia respiratoria, la frecuencia del pulso, saturación de oxígeno y la función pulmonar (por
c
re
de

ejemplo, PEF). Compruebe si la anafilaxia.

s
Lo

Considere causas alternativas de la disnea aguda (por ejemplo, insuficiencia cardíaca, disfunción de la
vía aérea superior, cuerpo extraño inhalado o embolia pulmonar).

Organizar la transferencia inmediata a un centro de cuidados agudos si hay signos de exacerbación grave, o
de cuidados intensivos, si el paciente es sueño, confusión, o tiene un cofre en silencio. Para estos pacientes,
inmediatamente dan inhalado SABA, bromuro de ipratropio inhalado, oxígeno y corticosteroides sistémicos.

iniciar el tratamiento con dosis repetidas de SABA (generalmente por pMDI y espaciador), temprano OCS, y
oxígeno flujo controlado si está disponible. Comprobar la respuesta de los síntomas y la saturación con frecuencia,
y medir la función pulmonar después de 1 hora. Se valora el oxígeno para mantener la saturación del 93-95% en
adultos y adolescentes (94-98% en niños de 6-12 años).

30
Recuadro 10. Gestión de las exacerbaciones de asma en atención primaria

r
ui
rib
st
di
o
ar
pi
co
O
N
L-
IA
ER
AT
rM
to
au
de
s
ho
c
re
de
s
Lo

O 2: oxígeno; PEF: flujo espiratorio máximo; SABA: beta de acción corta 2- agonista (dosis son para salbutamol)

31
Para las exacerbaciones graves, añadir bromuro de ipratropio, y considerar la posibilidad de SABA por

nebulizador. En centros de cuidados agudos, sulfato de magnesio intravenoso puede ser considerado para

respuesta inadecuada al tratamiento inicial intensivo. No lleve a cabo de forma rutinaria una radiografía de tórax o

gases en sangre, o rutinariamente prescribir antibióticos, por exacerbaciones del asma.

RESPUESTA DE REVISIÓN

Vigilar de cerca y con frecuencia los pacientes durante el tratamiento, y se valora el tratamiento según la
respuesta. Traslado al más alto nivel de atención si empeoramiento o no responder. Decidir sobre necesidad de
hospitalización basándose en el estado clínico, los síntomas y la función pulmonar, la respuesta al tratamiento, la
historia reciente y pasada de las exacerbaciones, y la capacidad de manejar en casa.

Antes del alta, organizar el tratamiento en curso. Para la mayoría de los pacientes, prescribir terapia de control
regular (o aumentar la dosis actual) para reducir el riesgo de nuevas exacerbaciones. Continuar el aumento de las
dosis de controlador durante 2-4 semanas, y reducir calmante a como sea necesario dosificación. Consultar la técnica
de inhalación y la adhesión. Proporcionar un plan de acción escrito provisional.

GanaciasGarantizamos seguimiento temprano después de cualquier exacerbación, el plazo de 2-7 días (para los niños, el
r
ui

plazo de 1-2 días laborables). Considerar la derivación temprana para el asesoramiento de especialistas después de la
rib
st
di

hospitalización, o para pacientes con ED presentaciones repetidas.

o
ar
pi

El seguimiento después de una exacerbación

co
O
N
L-

Exacerbaciones a menudo representan fracasos en el tratamiento del asma crónica, y proporcionan oportunidades
IA
ER

para revisar el manejo del asma del paciente. Todos los pacientes deben ser seguidos regularmente por un
AT
rM

proveedor de atención médica hasta que los síntomas y la función pulmonar de retorno a la normalidad.
to
au
de
s
ho

Aprovechar la oportunidad para revisar:

c
re
de

• la comprensión del paciente de la causa de la exacerbación

s
Lo

• factores de riesgo modificables de las exacerbaciones, por ejemplo, fumar

• Comprensión de los propósitos de los medicamentos, y habilidades de la técnica de inhalación. Adherencia con ICS

y OCS puede caer rápidamente después de la descarga.

• Revisar y modificar el plan de acción escrito para el asma

Los programas integrales después del alta que incluyen la gestión óptima del controlador, la técnica de
inhalación, auto-monitoreo, plan de acción escrito para el asma y la revisión periódica son rentables y
están asociados con una mejora significativa en los resultados del asma.

Referencia para el asesoramiento de expertos se debe considerar para los pacientes que han sido hospitalizados
por asma, o que volver a presentar para el cuidado del asma aguda. Los pacientes que han tenido> 1-2
exacerbaciones / año a pesar del tratamiento Paso 4-5 deben ser referidos (ver Guía de bolsillo sobre GINA difícil
de tratar y asma grave).

32
GLOSARIO DE CLASES medicación para el asma
Para más detalles, véase el informe completo de GINA 2019 y el apéndice ( www.ginasthma.org ) Y la información de producto
de los fabricantes. * Salida criterios de elegibilidad de los pagadores locales.

medicamentos Acción y uso Efectos adversos

corticosteroides inhalados

medicamentos de control (ICS)

(PMDI o inhaladores de ICS son los medicamentos anti-inflamatorios más eficaces La mayoría de los pacientes que utilizan

para el asma. ICS reducir los síntomas, aumentar la función

polvo seco), por ejemplo beclometasona, ICS no experimentan efectos secundarios.

budesonida, ciclesonida, pulmonar, mejorar la calidad de vida y reducir el riesgo de Los efectos adversos locales incluyen la

propionato de fluticasona, furoato exacerbaciones y hospitalizaciones relacionadas con el asma candidiasis orofaríngea y disfonía; estos

de fluticasona, mometasona, y la muerte. ICS difieren en su potencia y biodisponibilidad, pueden ser reducidos mediante el uso de

triamcinolona pero la mayor parte del beneficio se ve en dosis bajas (véase un espaciador con pMDI, y aclarado con

el recuadro 8 (p.20) para altas dosis de diferente ICS baja, agua y escupiendo después de la

media y). inhalación. dosis elevadas a largo plazo

aumentan el riesgo de efectos secundarios

sistémicos tales como la osteoporosis,

cataratas y glaucoma .
r

ICS y de acción prolongada beta 2 combinaciones de broncodilatadores agonistas (ICS-ABAP)

ui
rib
st

(PMDI o inhaladores de polvo Cuando una dosis baja de ICS solo falla en lograr un buen El componente LABA puede estar
di
o

seco), por ejemplo control del asma, la adición de LABA a ICS mejora los asociada con taquicardia, dolor de cabeza
ar
pi
co

beclometasone- formoterol, síntomas, la función pulmonar y reduce las exacerbaciones o calambres. Las recomendaciones
O
N

formoterol budesonide-, en más pacientes, más rápidamente, del doble de la dosis de actuales son que ABAP y CSI son seguros
L-
IA

fluticasona furoato-vilanterol, ICS. Dos regímenes están disponibles: una dosis baja de para el asma cuando se utiliza en
ER
AT

fluticasona propionato combinación de beclometasona o budesonida con formoterol combinación. LABA no debe ser utilizado
rM

formoterol, propionato de dosis baja para el mantenimiento y el tratamiento calmante, y sin el ICS en el asma debido al mayor
to
au

fluticasona-salmeterol, mantenimiento ICS-LABA con SABA como agente de alivio. riesgo de resultados adversos graves.
de
s

formoterol y mometasone-. Mantenimiento y tratamiento calmante con dosis bajas de

c ho
re

ICS-formoterol reduce las exacerbaciones en comparación

de

con la terapia de mantenimiento convencional con SABA

s
Lo

como agente de alivio.

Los modificadores de leucotrienos

(Tabletas) por ejemplo, Orientar una parte de la vía inflamatoria en el asma. Se utiliza Pocos efectos secundarios en estudios

montelukast, pranlukast, como una opción para el tratamiento de control, sobre todo controlados con placebo, excepto

zafirlukast, zileuton en los niños. Se usa solo: menos eficaces que dosis bajas de pruebas de función hepática elevadas

ICS; añadido a ICS: menos eficaz que ICS-LABA. con zileuton y zafirlukast.

cromonas

(PMDI o inhaladores de polvo papel muy limitado en el tratamiento a largo plazo del asma. Los efectos secundarios son poco

seco) por ejemplo cromoglicato Débil efecto anti-inflamatorio, menos eficaz que el ICS de frecuentes, pero incluyen tos después

de sodio y nedocromil sódico dosis bajas. Requieren un mantenimiento inhalador de la inhalación y la faringe molestias.

meticuloso.

33
 medicamentos Acción y uso Efectos adversos

ADD-ON CONTROLADOR DE MEDICAMENTOS anticolinérgico

de acción prolongada

(Tiotropio, niebla inhalador, ≥ 6 Un complemento de la opción en el Paso 4 o 5 por Los efectos secundarios son poco

años *) inhalador de niebla para los pacientes con un historial frecuentes, pero incluyen boca seca.

de exacerbaciones a pesar ICS ± ABAP *

Anti-IgE

(Omalizumab, Carolina del Una opción adicional para los pacientes con asma Las reacciones en el lugar de la

Sur, ≥ 6 años *) alérgica grave no controlados en alta dosis de CSI-LABA inyección son comunes, pero de

*. La autoadministración puede ser permitido * menor importancia. La anafilaxia es rara.

Anti-IL5 y anti-IL5R

(Anti-IL5 mepolizumab [SC, Opciones adicionales para los pacientes con asma Dolor de cabeza y reacciones en el sitio

≥12 años *] o reslizumab severa eosinofílica no controlados en alta dosis de de inyección son comunes, pero de

[IV, ≥ 18 años], o anti-IL5 CSI-LABA * menor importancia.

benralizumab receptor [SC,

≥12 años]

Anti-IL4R

(Dupilumab, Carolina del Sur, Una opción adicional para los pacientes con severa o Las reacciones en el sitio de inyección
r
ui
rib

≥ 12 años *) eosinofílica tipo 2 asma no controlada en alta dosis de son comunes, pero de menor
st
di
o

CSI-LABA, o que requieren mantenimiento OCS. También importancia. eosinofilia en sangre se

ar
pi

se ha aprobado para el tratamiento de la dermatitis atópica produce en 4-13% de los pacientes

co
O

moderada a grave. La autoadministración puede ser

N
L-

permitido *
IA
ER
AT
rM

Los corticosteroides sistémicos

to
au

(Tabletas, suspensión o
de

El tratamiento a corto plazo (generalmente 5-7 días en El uso a corto plazo: algunos efectos
s
ho

intramuscular (IM) o adultos) es importante en el tratamiento de exacerbaciones adversos, por ejemplo, alteración del
c
re

intravenosa (IV)), por agudas severas, con los principales efectos observados sueño, reflujo, aumento del apetito,
de
s

ejemplo prednisona,
Lo

después de 4-6 horas. terapia (OCS) corticosteroide oral se hiperglucemia, cambios de humor. El uso

prednisolona, prefiere IM o terapia IV y es eficaz en la prevención de la a largo plazo: limitado por significativa
​metilprednisolona, recaída. La puesta a punto es necesario si el tratamiento sistémica efectos adversos por ejemplo,
​hidrocortisona dado durante más de 2 semanas. El tratamiento a largo cataratas, glaucoma, hipertensión,

plazo con OCS puede ser necesaria para algunos pacientes diabetes, osteoporosis adrenal supresión.

con asma grave, pero los efectos secundarios hay que tener Evalúe los riesgos de osteoporosis y tratar

en cuenta. adecuadamente.

34
 medicamentos Acción y uso Efectos adversos

MEDICAMENTOS MITIGADOR de acción corta beta inhalados 2- broncodilatadores

agonistas (SABA)

(PMDI, inhaladores de polvo seco SABAs inhalados proporcionan un alivio rápido de los El temblor y la taquicardia son

y, raramente, solución para síntomas del asma y la broncoconstricción incluyendo en las comúnmente reportados con el uso inicial

nebulización o inyección) por exacerbaciones agudas, y para el tratamiento previo de la de SABA. La tolerancia se desarrolla

ejemplo, salbutamol (albuterol), broncoconstricción inducida por el ejercicio. BAC se debe rápidamente con el uso regular. El uso

terbutalina. utilizar sólo como sea necesario y con la menor dosis y la excesivo o una mala respuesta indican un

frecuencia requerida. mal control del asma.

Las dosis bajas de ICS-formoterol

( beclometasone- dosis de budesonida-formoterol Bajo o formoterol BDP es el En cuanto a ICS-LABA anteriormente

formoterol o calmante para los pacientes prescritos según sea necesario

budesonida-formoterol) terapia de control para el asma leve, donde se reduce

sustancialmente el riesgo de exacerbaciones graves en

comparación con el tratamiento SABA-solamente. También

se utiliza como el calmante para los pacientes con asma

grave moderada mantenimiento prescrito y el tratamiento

calmante, donde se reduce el riesgo de exacerbaciones en

comparación con el uso de AS necesario SABA, con el

control de síntomas similar.

r
ui
rib
st
di
o

anticolinérgicos de acción corta

ar
pi
co

(PMDI o inhaladores de polvo seco) El uso a largo plazo: ipratropio es una medicación de alivio La sequedad de la boca o un sabor
O
N

por ejemplo, bromuro de menos eficaces que los BAC. El uso a corto plazo en el asma amargo.
L-
IA

ipratropio, bromuro de aguda: ipratropio inhalado añadido a SABA reduce el riesgo

ER
AT

oxitropio de ingreso en el hospital

rM
to
au
de
s
hoc
re
de
s
Lo

35
EXPRESIONES DE GRATITUD

Las actividades de la Iniciativa Global del Asma son compatibles con el trabajo de los miembros de la Junta GINA de
Administración y Comisiones (enumerados a continuación), y por la venta de productos de la GINA. Los miembros de los
comités de GINA es el único responsable de las normas y recomendaciones presentadas en esta y otras publicaciones
de la GINA.

Comité Científico de GINA (2019)

Helen Reddel *, Australia, Silla; Leonard Bacharier, EE.UU.; Eric Bateman, Sudáfrica .; Allan Becker, Canadá;
Louis-Philippe Boulet *, Canadá; Chico Brusselle, Bélgica; Roland Buhl, Alemania; Louise Fleming, Reino Unido;
Johan de Jongste, Países Bajos; J. Mark FitzGerald, Canadá; Hiromasa Inoue, Japón; Fanny Wai-san Ko, Hong
Kong; Jerry Krishnan *, EE.UU.; Søren Pedersen, Dinamarca; Aziz Sheikh, Reino Unido.

Consejo de Administración GINA (2019)

Louis-Philippe Boulet *, Canadá, Silla; Eric Bateman, Sudáfrica; Chico Brusselle, Bélgica; Alvaro Cruz *,
Brasil; J Marque FitzGerald, Canadá; Hiromasa Inoue, Japón; Jerry Krishnan *, EE.UU.; Marcos Levy *,
Reino Unido; Jiangtao Lin, China; Søren Pedersen, Dinamarca; Helen Reddel *, Australia; Arzu
Yorgancioglu *, Turquía.

GINA Difusión y Comité de Aplicación (2019)

Marcos Levy, Reino Unido, Silla; otros miembros indicados por asteriscos (*) anteriores.

Asamblea GINA
r
ui
rib
st

La Asamblea GINA incluye a miembros de 45 países. Sus nombres aparecen en el sitio web de GINA, www.ginasthma.org
di
o

.
ar
pi
co

Director del Programa de GINA: Rebecca Decker, EE.UU.

O
N
L-
IA

GINA PUBLICACIONES
ER
AT
rM

• Estrategia global para el Manejo del Asma y la prevención ( actualizado 2019). Este informe proporciona un enfoque
to
au

integrado para el asma que se puede adaptar para una amplia gama de sistemas de salud. El informe tiene un formato
de

fácil de usar con muchas tablas de resumen prácticos y diagramas de flujo para su uso en la práctica clínica. Se
s
ho

actualiza anualmente.
c
re
de

• GINA Apéndice línea ( actualizado 2019). La información detallada para apoyar el informe principal GINA. Actualizado
s
Lo

anualmente.

• Guía de bolsillo para el manejo del asma y la prevención para los adultos y niños mayores de 5 años ( actualizado
2019). Resumen para los proveedores de atención primaria de salud, que se utiliza en conjunción con el informe
principal GINA.

• guía de bolsillo para el manejo del asma y la prevención en niños de 5 años y más jóvenes ( ser actualizado 2019).
Un resumen de la información del cuidado del paciente sobre preescolares con asma o sibilancias, para ser utilizado en
conjunción con el principal informe GINA 2019.

• El diagnóstico de la superposición de asma o EPOC ( actualizado 2018). Esta es una copia independiente del capítulo
correspondiente en el informe principal GINA. Es co-publicada por GINA y oro (la Iniciativa Global para la Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica,
www.goldcopd.org ).
• Una caja de herramientas de ayudas de práctica clínica y herramientas de implementación está disponible en el sitio web de la

GINA.

GINA publicaciones y otros recursos están disponibles en www.ginasthma.org

36
Lo
s
de
re
cho
s
de
au
to
rM
AT
ER
IA
L-
N
O
co
pi
ar
o
di
st
rib
ui
r
 r
ui
rib
st
di
ro
pia
co
O
N
L-
IA
ER
AT
rM
to
au
de
s
hoc
re
de
s
Lo

Visita el sitio web de GINA en

www.ginasthma.org © 2019
Iniciativa Global para el Asma