UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO

“Estudio en la duda, acción en la fe”

SECRETARÍA DE INVESTIGACIÓN, POSGRADO Y VINCULACIÓN
Dirección de Difusión, Divulgación Científica y Tecnológica

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN PARA PARTICIPAR EN EL CONCURSO DE LA

SEMANA DE DIFUSIÓN Y DIVULGACIÓN CIENTÍFICA 2019.

INSTITUCIÓN:

NOMBRE
DEL (DE LOS)
PARTICIPANTE(S):
CARRERA:

DIVISIÓN O
CAMPUS
MATRICULA:

ASESOR:
(Profesor-Invest.)
CATEGORÍA EN LA
QUE PARTICIPA:
TÍTULO DEL
TRABAJO:
BREVE
DESCRIPCIÓN
PÚBLICO AL QUE
VA DIRIGIDO:
CORREO
ELECTRÓNICO:
TELÉFONO:

(Llenar a mano con letra de

molde)

TENER ENCUENTA:

 Los datos de los participantes se tomarán tal y como lo escriba en esta hoja y no habrá reposición.
 Esta ficha deberá entregarse en un sobre tamaño carta, en la División Académica correspondiente por duplicado con
los demás requisitos solicitados en cada categoría.

Nombre y Firma del Participante Nombre y Firma del Asesor Nombre y Firma de quien recibe.