Mn sec e SALUD PREPRGADA DELECINDORSA FORMULARIO DE DECLARACION DEL MEDICO TRATANTE Nombre completo del Médico Direccion Taletono Correo electronica Nombre del Titular y/o Dependiente Direccién Fecha de nacimienio Teléfono Estimado Doctor: E! paciente arriba mencionado ha sometido un plan de Medicina Prepagada, por lo que solictamos nos provea un resumen della historia clinica y copia de los reportes de estucios mas recientes que cisponga en sus archivos. Adjuntamas la autorizacion ddl paciente para solctarinformacién. Agradecomas su colaboracion, la informacion que usted nos proporciones seré do gran utiidad pparaevaluar a solictud del contrato Fecha de Presién Fecha de ‘Sintomas, diagnésticos,tratamientos, crugias, interconsultas pai Resultados de exdmenes de laboratorio Resultados de patologia Resultados de estudios de imagen Estatura | Peso | 2Su paciente ha fumado cigarilos en JeHace cuanto tiempo que conoce] _4Parentesco con el paciente? los times 12 meses? si 7] NOC) [al paciente? Prondstco @Sabe si su paciente ha consultado a otro medica? S1() NO[J (Malo C)Reserado (] Bueno (JExcelente | (en caso afirmativo provea detalles) ‘Si necesita mas espacio por favor complete al reverso. Firma y sello del Médico Fecha QUITO: Cale S.ecis 658 Av, do Los Shyris* Edi: Renazzo Plaza, PB. « PEX: (693-2) 20.47 400 2 Parque Empresarial Cob Ay. Jame Folads Aquiera SIN « Ediica Corporatio 2, Peo t+ PBX Puede descargar este formulato desde nuestra pagina Web: wan bmiigqualasmedicas.com e 8-4) $7 17 600