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FORMULARIOS Y DOCUMENTOS
PARA
LOS POLICÍAS LOCALES
DE
EXTREMADURA
JUNTA DE EXTREMADURA
Consejería de Presidencia
Dirección: Francisco Miguel Sánchez Calzado (Director General de Protección Civil, Interior y
Espectáculos Públicos)
Coordinación y Compilación: Esteban García Morgado.
Colaboradora: Vicenta Jiménez Rodríguez
Maquetación de Contenidos: Antonio Fernández Arroyo.
Autores: Mandos y Agentes de los Cuerpos de Policía Local de Extremadura.
Edita:
JUNTA DE EXTREMADURA
Consejería de Presidencia
Depósito Legal: BA-860-2005
Imprime: Artes Gráficas Rejas, S. L.

Presentación
Entre las funciones que integran la competencia de coordinación de policía local se

encuentra la investigación, estudio y divulgación en materia de Policías Locales y
seguridad pública en general.
Desde la Consejería de Presidencia, en ejercicio de dichas competencias y funciones,
entendemos que para poder atender a la mejora del servicio público local de seguridad, para
mejorar su eficacia y favorecer el desempeño de su actividad, y, en definitiva, conseguir el
modelo de Policía de servicio público que la sociedad demanda, es importante promover
una completa formación técnica y además facilitar a nuestros policías la información y
medios que les puedan orientar hacia ese modelo en la realización de sus importantes y
delicadas funciones. Este es el objetivo que mueve la política que, en materia de coordinación
de policía local, llevamos a cabo desde esta Consejería, con apoyo en la Academia de
Seguridad Pública de Extremadura (ASPEX).
En el contexto de dicha política, el objetivo de esta obra es, por un lado, convertirse en
un instrumento para mejorar la prestación del servicio público local de seguridad y por otro lado
dar un paso más en la unificación de modelos, documentos, formularios, actas, denuncias y
diligencias en todos los Cuerpos de la Policía Local de la Comunidad Autónoma que potenciará la
unificación de los criterios de intervención y por lo tanto una mayor homologación y
homogeneización de dichos
Cuerpos.
Finalmente señalar que la presente compilación tiene el valor añadido de que en la
misma han participado diversas personas, mandos y agentes de distintos Cuerpos de la
Policía Local de nuestra Comunidad Autónoma bajo la coordinación de la Academia de
Seguridad Pública de Extremadura (ASPEX) y el remate y finalización del trabajo ha sido
contrastado y supervisado minuciosamente, en su ver- tiente jurídica, por personal de esta
Dirección General. Quiero por ello dar las gracias a todos los intervinientes en la misma por su
trabajo y compromiso con esta publicación sin cuyo esfuerzo no hubiera sido posible.
Francisco Miguel Sánchez Calzado

Director General de Protección Civil,
Interior y Espectáculos Públicos
Índice
POLICÍA ADMINISTRATIVA
- Acta denuncia de inspección de establecimientos públicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …19
- Parte de Servicio (Control de establecimientos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
- Ficha de inspección de locales, establecimientos y actividades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
- Acta de precinto de locales, establecimientos y actividades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
- Acta de clausura de oficio y precinto de establecimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
- Acta de desprecinto de locales, establecimientos y actividades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
- Denuncia por incumplimiento de horarios en establecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
- Acta de incidencia en espectáculos deportivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
- Solicitud de ocupación de la vía pública . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
- Listados de ocupaciones/cortes de la vía pública . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
- Denuncia por instalación de veladores en la vía pública . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
- Acta de retirada de mesas y sillas instaladas en la vía pública sin autorización . . . . . . . . . . .31
- Denuncia por incumplimiento de bandos y ordenanzas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
- Denuncia por incumplimiento (Espectáculos Públicos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
- Acta de medición de ruidos (1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
- Parte estadístico de medición de ruidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
- Acta de medición de ruidos (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
- Parte de identificación de venta ambulante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
- Acta de venta ambulante sin licencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
- Acta de retirada de instalaciones, elementos y géneros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
- Acta de decomiso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
- Acta de intervención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
- Acta de entrega de instalaciones, elementos y géneros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
- Acta de aprehensión de efectos . . . . . . . . . . . ….. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
- Denuncia por realizar obra sin licencia municipal, por no ajustarse a la
misma o por incumplimiento de la resolución de paralización . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . …. . . . . . .45
- Obras (denuncia por desobediencia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
- Obras (Acta de clausura de oficio y precinto de obra) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
- Obras (Acta de desprecinto de obra) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
- Informes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
- Parte de Servicio (Contenedor de escombros) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …………… ……... . 51
- Parte de Servicio (Control de señalización circunstancial) .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
- Acta de entrega de objeto recuperado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
- Acta-Inspección/reconocimiento de máquinas tipo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
- Justificante de presentación y estancia en las dependencias policiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
- Diligencia solicitando datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
- Hoja de servicios . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
- Informe de anomalías, defectos y roturas en vía pública;
mobiliario urbano y bienes municipales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
- Averías en los vehículos policiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58
- Control y seguimiento de equipos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59
- Parte de funcionamiento de unidades móviles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60
- Declaración de daños a bienes de titularidad municipal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
POLICÍA DE SEGURIDAD
- Acta de requisa de armas ilegales o sin justificar documentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .66
- Acta de intervención de armas (1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67
- Acta de intervención de arma tipo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68
- Acta de intervención de armas (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69
- Acta-Intervención de armas u objetos arrojadizos en espectáculos deportivos . . . . . . . . . . . .70
- Acta de Intervención de bebidas alcohólicas en recintos deportivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71
- Acta-Propuesta de sanción por infracción de la prohibición del consumo de
alcohol en vía pública (Ley 2/2003, de 13 de marzo de la Convivencia y Ocio
en Extremadura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72
- Circular sobre prohibición de venta de artificios pirotécnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73
- Acta de Intervención de Artificios Pirotécnicos (1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74
- Acta de Intervención de Artificios Pirotécnicos (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75
- Acta de Intervención de sustancias estupefacientes (1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76
- Acta de Intervención de sustancias estupefacientes (Infracción Penal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77
- Acta de Intervención de sustancias estupefacientes (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78
- Identificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79
- Denuncia por infracción a la Ley Orgánica 1/1992, de 21 de febrero, sobre
Protección de la Seguridad Ciudadana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .80
- Diligencia de Prevención instruida por denuncia por comparecencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81
- Diligencia de Inspección ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82
- Control de absentismo escolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83
- Intervención por alarma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84
- Acta de aprehensión de efectos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85
POLICÍA JUDICIAL
ACTAS DE JUICIOS RÁPIDOS:
- Documento resumen del atestado instruido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90
- Cédula de Citación para juicios inmediatos por Falta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91
- Cédula de Citación para juicios rápidos por Delito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92
- Cédula de Citación para juicios rápidos por Delito (Responsable Civil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93
- Acta de información de derechos al perjudicado/a u ofendido/a por delito . . . . . . . . . .. . . . . . . . .94
- Acta de información de derechos al perjudicado/a u
ofendido/a por falta (Art. 964 LECr.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95
- Acta de información de la denuncia y de los derechos al denunciado/a por falta . . . . . . . . . .96
- Diligencia de información de derechos al imputado no detenido y
Diligencia de denuncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . .97
- Orden de protección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98
- Formulario Solicitud de orden de protección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99
- Acta en materia de extranjería . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104
ATESTADO INSTRUIDO POR FALTA O DELITO:

- Diligencia de conocimiento de los hechos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109
- Acta de denuncia verbal transcrita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110
- Diligencia de ofrecimiento de acciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111
- Acta de inspección ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112
- Citación (del testigo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113
- Citación (infracción penal por falta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114
- Citación (infracción penal por delito) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115
- Detención y lectura de derechos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .116
- Detención y lectura de derechos (extranjero/a que no hable
ni comprenda castellano) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .117
- Detención y lectura de derechos (menor) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118
- Detención y lectura de derechos (menor extranjero
que no hable ni comprenda castellano) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119
- Diligencia de aviso al letrado/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120
- Diligencia de citación telefónica al letrado/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121
- Diligencia de presentación del letrado/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122
- Diligencia de aviso a la oficina consular del país del extranjero/a detenido/a . . . . . . . . . . .122
- Diligencia de aviso al intérprete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123
- Diligencia de presentación del intérprete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123
- Diligencia de aviso a los servicios del equipo técnico adscrito
al Juzgado de Menores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124
- Diligencia de presentación de integrante/s del equipo técnico
adscrito al Juzgado de Menores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . .124
- Diligencia de aviso por detención de un/a menor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125
- Diligencia de aviso por detención de un/a incapaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . ...... . . . .126
- Diligencia de presentación del padre/madre, tutor/a,
guardador/a de hecho o del Ministerio Fiscal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . .127
- Acta de declaración del detenido/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .128
- Acta de declaración del menor detenido/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... . . .129
- Diligencia de solicitud de habeas corpus (Ley Orgánica
6/1984, de 24 de mayo, reguladora del procedimiento habeas corpus) . . . . . . . . . . . . . . .... . . . . . ..130
- Diligencia de comunicación a la autoridad judicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130
- Diligencia de aviso al Juzgado de Guardia de la solicitud de habeas corpus . . . . . . . . . . . .131
- Diligencia de puesta en libertad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131
- Declaración del/de la imputado/a (falta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .132
- Declaración del/ de la imputado/a (delito) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133
- Declaración del testigo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134
- Diligencia de reconocimiento médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134
- Diligencia de renuncia a reconocimiento médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135
- Diligencia de aviso de la detención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135
- Diligencia de renuncia a avisar de la detención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136
- Diligencia de reconocimiento médico y administración de medicamentos . . . . . . . . . . . . . .136
- Diligencia de reconocimiento médico e ingreso en un centro hospitalario . . . . . . . . . . . . . . .137
- Diligencia de puesta a disposición judicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138
- Diligencia de puesta a disposición del Ministerio Fiscal de un/a menor . . . . . . . . . . . . . . . . . .138
- Diligencia de terminación y entrega . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139
VARIOS:
- Atestado instruido por un posible delito contra la
Administración de Justicia. (Quebrantamiento de condena) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141
- Acta de aprehensión de efectos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142
- Diligencia de detención y lectura de derechos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143
- Acta de entrada y registro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………………………….. . . . . . . . .. . . . . . .144
- Estado físico del/de la detenido/a a su ingreso en el Depósito
Municipal de Detenidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………………………… . . . . . . . . . . . . .. .145
- Ficha depósito municipal de detenidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………………….. . . . . . .147
POLICÍA DE TRÁFICO
ATESTADO INSTRUIDO POR ACCIDENTE DE CIRCULACIÓN:
- Diligencia de conocimiento y traslado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153
- Diligencia de iniciación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154
- Diligencia de inspección ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161
- Recogida y descripción de datos del disco diagrama del tacómetro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168
- Diligencia de detección alcohólica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169
- Manifestación del conductor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171
- Plano general del accidente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173
- Anexo fotográfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174
- Diligencia de daños al patrimonio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175
- Diligencia de retirada de los vehículos implicados en el accidente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .176
- Diligencia de limpieza de la vía y restauración del tráfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .176
- Diligencia de traslado al centro asistencial por la Fuerza Policial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177
- Diligencia dando cuenta al Juzgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177
- Diligencia de traspaso y cambio de instructores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178
- Diligencia de ofrecimiento de acciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179
- Diligencia de identificación del cadáver (con testigos identificantes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180
- Diligencia de identificación del cadáver (con testigos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181
- Diligencia de reconocimiento del cadáver (sin testigos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182
- Diligencia de levantamiento del cadáver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .183
- Diligencia de solicitud de los servicios funerarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .183
- Informe técnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184
- Diligencia para otras observaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184
- Dibujo-Gráfico del accidente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185
- Diligencia de entrega . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………………………….... . . . . . . .186
ATESTADO INSTRUIDO POR ACCIDENTE DE CIRCULACIÓN CON

CONDUCCIÓN BAJO LA INFLUENCIA DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS:
- Diligencia de detección alcohólica al conductor del vehículo (1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .189
- Diligencia de detección alcohólica (resultado negativo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191
- Diligencia de detección alcohólica (resultado positivo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193
- Diligencia de detección alcohólica al conductor del vehículo (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195
- Diligencia de prueba de alcoholemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197
- Diligencia de unión de tickets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .199
- Diligencia de negativa a someterse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .200
- Diligencia de sintomatología del conductor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …………………….... . . . . . .201
- Diligencia de ingreso del importe de las pruebas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………………... . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . .203
- Diligencia de extracción de sangre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………………….....…….. .203
- Diligencia solicitando análisis que determine el grado de
impregnación alcohólica en sangre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……….……. ……….....… .204
- Diligencia para hacer constar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207
- Diligencia de detención y lectura de derechos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .208
- Diligencia de comunicación de la detención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209
- Acta de información de derechos al imputado no detenido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210
- Diligencia de antecedentes y requisitorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .211
- Diligencia de traspaso de las presentes diligencias y cambio de instructores . . . . . . . . . …..... . .211
- Diligencia de comunicación al Colegio de Abogados de solicitud
de Letrado de Oficio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………………………….. . . . . ..... .212
- Diligencia de aviso al Letrado/a de Oficio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212
- Diligencia de presentación del Letrado/a . . . . . . . . . . . ……………………… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . .212
- Diligencia de comunicación al Colegio de Abogados
de la designación de un Letrado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………………….... . ........ . .. . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . .213
- Diligencia de aviso al Letrado/a designado/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213
- Diligencia de presentación del Letrado/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213
- Diligencia de designación de familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .214
- Diligencia de aviso a familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .214
- Diligencia de aviso a un médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215
- Diligencia de reconocimiento médico (1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215
- Diligencia de traslado a centro sanitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .216
- Diligencia de reconocimiento médico (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .216
- Diligencia de manifestación del detenido (con abogado) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .217
- Diligencia de manifestación del detenido (sin abogado) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .218
- Diligencia de manifestación de testigos presenciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219
- Diligencia de puesta en libertad y comparecencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219
- Diligencia para hacer constar las medidas adoptadas con el vehículo implicado . . . . . . .220
- Diligencia de boletín de denuncias formuladas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .220
- Croquis de situación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .221
- Diligencia fotográfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .222
- Diligencia de entrega . . . . . . …………………………. ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... . .223
VARIOS:
- Registro de conductores sometidos a controles preventivos de alcoholemia . . . . . . .. . . . . . .. . .225
- Denuncia por sustracción de vehículo a motor o ciclomotor y
remisión de diligencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .226
- Recuperación de vehículo a motor o ciclomotor y remisión de diligencias . . . . . . …. . . ..... . . . ..227
- Intervención del certificado de características de un ciclomotor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …. . . ..... . ..228
- Acta de intervención del permiso de conducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . …. . . ......229
- Acta de intervención del permiso de circulación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . …. ......230
- Volante sustitutorio del permiso de circulación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …. . . . . . . . . ......232
- Acta de comparecencia y entrega . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ….. . . . . . . . . . . ......233
- Requerimiento de documentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …. . . . . . . . . . . ... .....234
- Requerimiento de presentación del recibo en vigor
de la póliza del seguro obligatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . ......235
- Acta de inmovilización/depósito de vehículo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .236
- Acta de inmovilización de vehículo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238
- Acta de anulación de la inmovilización de vehículo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .239
- Acta-inmovilización y depósito de vehículo por infracción a la Ley 38/1992,
de 28 de diciembre, de Impuestos Especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . .. . . . .240
- Acta de precinto de vehículo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .242
- Acta de desprecinto de vehículo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .244
- Precinto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .245
- Retirada de objetos personales del interior del vehículo depositado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .246
- Acta de entrega de objetos del interior del vehículo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .247
- Autorización de retirada de vehículo de la vía pública . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .248
- Traslado de vehículo accidentado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249
- Retirada de vehículo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .250
- Decreto de retirada de vehículos de la vía pública . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251
- Vehículo abandonado sin placas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252
- Notificación de la retirada de vehículo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252
- Renuncia a la titularidad de vehículo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253
- Diligencia solicitando datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .254
- Diligencia facilitando datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .255
- Transporte escolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .256
- Transporte especial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .259
- Diligencia de denuncias administrativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .260
- Diligencia de información . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .262
- Cuestionario a cumplimentar por los conductores extranjeros
implicados en accidentes de circulación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .263
- Recogida de datos de accidente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .272
- Diligencia de entrega de vehículo a persona autorizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .278
- Autorización para entrega de vehículo a persona autorizada (1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .278
- Autorización para entrega de vehículo a persona autorizada (2) . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .279
POLICÍA
A DM I NI STR A TI VA
- Acta denuncia de inspección de establecimientos públicos.
- Parte de Servicio (Control de establecimientos).
- Ficha de inspección de locales, establecimientos y actividades.
- Acta de precinto de locales, establecimientos y actividades.
- Acta de clausura de oficio y precinto de establecimiento.
- Acta de desprecinto de locales, establecimientos y actividades.
- Denuncia por incumplimiento de horarios en establecimientos.
- Acta de incidencia en espectáculos deportivos.
- Solicitud de ocupación de la vía pública.
- Listados de ocupaciones/cortes de la vía pública.
- Denuncia por instalación de veladores en la vía pública.
- Acta de retirada de mesas y sillas instaladas en la vía pública sin autorización.
- Denuncia por incumplimiento de bandos y ordenanzas.
- Denuncia por incumplimiento (Espectáculos Públicos).
- Acta de medición de ruidos (1)
- Parte estadístico de medición de ruidos.
- Acta de medición de ruidos (2)
- Parte de identificación de venta ambulante.
- Acta de venta ambulante sin licencia.
- Acta de retirada de instalaciones, elementos y géneros.
- Acta de decomiso.
- Acta de intervención.
- Acta de entrega de instalaciones, elementos y géneros.
- Acta de aprehensión de efectos.
- Denuncia por realizar obra sin licencia municipal, por no ajustarse a la
misma o por incumplimiento de la resolución de paralización.
- Obras (denuncia por desobediencia).
- Obras (Acta de clausura de oficio y precinto de obra).
- Obras (Acta de desprecinto de obra).
- Informes.
- Parte de Servicio (Contenedor de escombros).
- Parte de Servicio (Control de señalización circunstancial).
- Acta de entrega de objeto recuperado.
- Acta-Inspección/Reconocimiento de máquinas tipo
- Justificante de presentación y estancia en las dependencias policiales.
- Diligencia solicitando datos.
- Hoja de servicios.
- Informe de anomalías, defectos y roturas en vía pública; mobiliario urbano y bienes
municipales.
- Averías en los vehículos policiales.
- Control y seguimiento de equipos.
- Parte de funcionamiento de unidades móviles.
- Declaración de daños a bienes de titularidad municipal.
ACTA-DENUNCIA DE INSPECCIÓN DE ESTABLECIMIENTOS PÚBLICOS
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
Nombre Comercial:
Ubicación: Núm.:
Localidad: C.P.:
DATOS DEL TITULAR
Apellidos y Nombre o Razón Social: D.N.I. o C.I.F.:
Domicilio: Núm.:
Localidad: Provincia: C.P.:
AGENTES ACTUANTES: ............................................................................ ACTUACIONES: Siendo las

................... horas del día ......…………………... se realiza visita de inspección en la que se comprueban las
siguientes:
INFRACCIONES
1.- CARACTERÍSTICAS DEL LOCAL: (A cumplimentar en todos los casos)
A) LICENCIA: El Establecimiento ............................(Carece/dispone) de Licencia Municipal de
Apertura de fecha ...................... , con la categoría de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B) SITUACIÓN: .............................................................................. (Lugar aislado, escasamente habitado,
casco urbano, etc.)
C) AFORO: Número de personas que se encontraban en el local ………………………………………….,
que .....a .......... ( S í / N o ) excede el aforo autorizado.
D) RUIDOS: ......................................................................................... (Posible trascendencia de ruidos al
exterior)
2.- HORARIO: A la hora de la inspección el establecimiento se encontraba con las puertas …………………..
(Abiertas/Cerradas) y con público en su interior que . . . . . . . . . . efectuaban consumiciones.
El cierre debió efectuarse como máximo, a las . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . horas.
3.- MENORES: Se detectó la presencia indebida de los menores relacionados en el punto 5, los cuales……
(Sí/No) c onsumían bebidas alcohólicas.
4.- ESPECTÁCULOS: En el momento de las inspección se celebraba un espectáculo de
…………………………..…..................................(Concretar de tipo de espectáculos) para el cual ……………….
(Sí/No) tenía autorización administrativa.
5.- DATOS AMPLIATORIOS RELATIVOS A .................................................………………………………
………………………........................................................................................................................................…………...
………………………........................................................................................................................................…………...
NOTIFICACIÓN: Concluye la inspección a las . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . . . . . . . .haciéndose entrega de un

ejemplar del acta a D./Dña.. .....................................................................................
con D.N.I. número . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .que actúa en calidad de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
LOS AGENTES POR LA EMPRESA

(Firma) (Firma)
INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR EL ACTA
- DEL ESTABLECIMIENTO Y TITULAR: Se cumplimentará con los datos consignados en la Licencia, o en su defecto
con los aportados por el representante de la empresa, que serán comprobados en la medida de lo posible a fin de
evitar denuncias improcedentes. Se hará constar la persona a quién se notifica la denuncia, haciendo constar nombre,
domicilio, DNI y si se trata de dueño, gerente, encargado o representante de dicho titular.
- DATOS DE LOS AGENTES: Será suficiente señalar el número de los carnets profesionales y categorías, sin necesidad de
especificar los nombres de los actuantes, aunque si sus firmas a pie de acta.
- INFRACCIONES DETECTADAS: Sólo se cumplimentarán los apartados donde se recogen infracciones, que serán
señaladas con (X) además del 1º, pudiendo indicar en el punto 5 del acta cuantos datos sean necesarios para un mejor
conocimiento de los hechos.
- DATOS DEL LOCAL: Este apartado se cumplimentará siempre, ya que los datos en él consignados son
indispensables para determinar otras posibles infracciones. Si la Licencia Municipal de Apertura se encuentra en
trámite, se indicará igualmente.
- HORARIOS: Se indicarán cuantas circunstancias sean de interés para una correcta graduación de la infracción (inicio de
tareas de cierre, limpieza, no expedición de bebidas, etc.) cuando la inspección se realice en hora inmediata
posterior a la señalada para el cierre. Según la Orden de 16 de septiembre de 1996 de la Consejería de Presidencia y
Trabajo, publicada en el D.O.E. nº. 109 de 19 de septiembre, los horarios vigentes son:
GRUPO LOCAL O ESTABLECIMIENTO INVIERNO VERANO
A Cines, teatros, circos, frontones, boleras, canódromos, pistas de patinaje y 1,30 h. 2,00 h.
otras instalaciones deportivas
B Tabernas y bodegas 1,00 h. 1,30 h.
C Cafés, bares, cafeterías y restaurantes 1,30 h. 2,00 h.
D Salones recreativos y de juegos 23,00 h. 24,00 h.
E Discotecas, salas de baile, cafés-teatro, cafés-concierto, salas de fiestas
con espectáculo, tablaos flamencos 4,00 h. 5,00 h.
F Bares especiales 2,30 h. 3,00 h.
G Salas de fiesta de juventud 22,00 h. 22,30 h.
H Gimnasios 24,00 h. 1,00 h.
I Salas de bingo y casinos de juego 3,00 h. 3,30 h.
J Verbenas y fiestas populares 3,00 h. 3,30 h.
K Espectáculos al aire libre 1,30 h. 2,00 h.
* HORARIOS DE FINES DE SEMANA. Los horarios de terminación y cierre podrán prolongarse media hora más los viernes, sábados y vísperas de fiesta.
- MENORES: El artículo 10. 1 de la Ley 212003, de 13 de marzo, de la Convivencia y el Ocio de Extremadura prohibe el
acceso de menores de 18 años a bares especiales, salas de fiesta, de baile, discotecas y establecimientos
similares en los que se venda o facilite el consumo de bebidas alcohólicas. Los artículos 60 y 61 del Reglamento de Policía de
Espectáculos y Actividades Recreativas prohiben el acceso y permanencia de menores de 16 años en salas de fiesta,
discotecas, salas de baile y establecimientos análogos, así como el despacho o consumo de bebidas alcohólicas
en cualesquiera otros o la permanencia en ellos en horas nocturnas.
- SEGURIDAD: Las irregularidades detectadas en materia de seguridad y comodidad de las instalaciones o de los
espectáculos, así como las obras de cualquier índole imputables al titular del establecimiento (aforo, tolerar el consumo de
drogas, carencia de los carteles reglamentarios, etc.) se concretarán en el punto 5 del acta o, en su defecto, en denuncia
aparte.
- OBSERVACIONES: Un ejemplar de este acta será entregado al representante de la empresa que firma la
notificación. Si se niega a firmar se hará constar esta circunstancia y se le entregará también la notificación.
(Puede firmar como testigo algún otro de los presentes, del que se tomará filiación).
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
PARTE DE SERVICIO
(CONTROL DE ESTABLECIMIENTOS)
Sr./Sra. Jefe/a de la Policía Local:
Le informamos que durante el servicio del día . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , a las . . . . . .: . . . . . . horas

comprobamos que el local . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .situado en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
.......................................................................... ...... ..... ......
estaba abierto al público

  sus clientes consumían en el exterior
tenía la música excesivamente alta
carece de licencia
entrada de menores
otros
Lo que le comunicamos para los efectos oportunos.
El/la agente El/la agente

Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
FICHA DE INSPECCIÓN DE
LOCALES, ESTABLECIMIENTOS Y ACTIVIDADES
Datos del local

Denominación:
Dirección:
Datos del propietario/a

Nombre y apellidos:
D.N.I.: Teléfonos:
Domicilio:
Datos del encargado/a, responsable y/o representante:

Nombre y apellidos:
D.N.I.: Teléfonos:
Domicilio:
Datos administrativos:
Licencia municipal a nombre de:
Núm. de Expte.: Fecha de la concesión
Actividad:
Recibo IAE núm.: Correspondiente al año:
Observaciones
……………………, ………………de .................................................... de 2.............

Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ACTA DE PRECINTO DE
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , a las . . . . . . . . . . . . . . . . . . horas del día . . . . . . . . de . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . de 2 . . . . . . . . . ., los agentes de la Policía Local con carnet profesional número . . . . . . . .
. . . . .y . . . . . . ., ante D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(1)
. . . . . . . . . . . . . . . . , que actúa como . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . y en cumplimiento de la Resolución
(2)
de . . . . . . . . . . . . . . . . . , de fecha . . . . . . . .- . . . . . . . . . . . .- . . . . . . . . . ., núm. . . . . . . . . . . . . . .
(3)
PRECINTAMOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . ., situado en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . propiedad de:
Nombre y apellidos:
D.N.I.: Teléfonos:
Domicilio:
Los precintos quedaron colocados de la siguiente manera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................................................................................
...................................................................................................
Le advertimos a la persona interesada que se le comunicará expresamente el desprecinto,
circunstancia por la que la desaparición o rotura de éste no implicará que la orden de suspensión de la
actividad decretada quedase sin efecto.
Igualmente le informamos que el quebrantamiento de los precintos o la entrada sin autorización en el

local pueden constituir un delito de desobediencia grave a la autoridad, según lo previsto en el
artículo 556 del Código Penal, castigado con penas de privación de libertad de seis meses a un año.
Siendo las …………….horas, se concluyen las presentes actuaciones y para que así conste, redactamos
este acta, que firmamos todas las personas implicadas.
El/la receptor/a El/la Agente El/la Agente

Fdo.: Fdo.: Fdo.:
(1): Camarero/a, representante, apoderado/a, responsable, gerente, propietario/a…

(2): Autoridad que ordena: Alcalde, Juez….
(3): Local, establecimiento, actividad (expresar cual), obra……
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ACTA DE CLAUSURA DE
OFICIO Y PRECINTO DE ESTABLECIMIENTO
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .siendo las . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . .del 2 . . . . . ., los Policías Locales anotados en compañía de los testigos:
D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DNI. nº . . . . . . . . . . . . . . . . . Domicilio: . . . . . . . . . . . .
Se personan en el establecimiento denominado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . sito en la calle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y dedicado a la actividad de . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y en cumplimiento de la Resolución de Alcaldía de fecha . . . . . . . . . . . .de . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . ., Que ordenaba su clausura, se procede a la clausura de oficio de
dicho establecimiento al haber desobedecido aquella.
Se insta a D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .DNI. nº . . . . . . . . . . . . . . . . .domicilio en . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . Calle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .en calidad
de (1) . . . . . . . . . . . . .a que, previamente a proceder a la clausura y precinto del local, retire
los objetos y mercancías que estime conveniente de su interior, lo que realiza consistiendo en: . . . . .
.....................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
Para constancia del precinto en el local, se procede a colocar en las puertas de acceso a éste un cartel
con la leyenda "PRECINTADO POR LA POLICÍA LOCAL" con anagrama y sello del
Ayuntamiento, así como cordón metálico precintado y cinta adhesiva con sello oficial.
Y para que conste y una vez leída la presente acta por el interesado y los testigos, la firman por
hallarla de conformidad en sus términos de redacción en unión de los Policías actuantes, reseñándose
las observaciones habidas así como las alegaciones del interesado en el reverso.

Fdo.: Fdo.: Fdo.:
Testigos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................................................................................
(1): Camarero/a, representante, apoderado/a, responsable, gerente, propietario/a

POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ACTA DE DESPRECINTO DE
En. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . . . . . . . .: . . . . . . . . . . . . . . horas del día . . . . . . . .. . . . .

.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 2 . . . . . . . . . ., los agentes de la
Policía Local con carnet profesional número . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . ., ante
D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., que actúa como(1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . y en cumplimiento de la
Resolución de(2) . . . . . . . . . . . . . . . . . ., de fecha . . . . . . . .- . . . . . . . . . . . .- . . . . . . . . . ., núm. . . . . . . . . . . . . . .
DESPRECINTAMOS(3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . ., situado en. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . propiedad de:
Nombre y apellidos:
D.N.I.: Teléfonos:
Domicilio:
Y que se había precintado el día . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .por Resolución(2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . de fecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A las …………… horas se concluyen las presentes actuaciones y para que así conste, redactamos
esta acta, que firmamos todas las personas implicadas.

Fdo.: Fdo.: Fdo.:
(1): Camarero/a, representante, apoderado/a, responsable, gerente, propietario/a…

(2): Autoridad que ordena: Alcalde, Juez….
(3): Local, establecimiento, actividad (expresar cual), obra……
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DENUNCIA POR INCUMPLIMIENTO DE

HORARIOS EN ESTABLECIMIENTOS
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . .: . . . . . . . . horas del día . . . . . . . .de

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 2 . . . . . . . . . ., los agentes de la Policía Local con carnet
profesional número . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . ., comprobamos que el establecimiento
Nombre y apellidos: Domicilio:

Actividad: Fecha de licencia:
Propiedad de: D.N.I.:
Quebrantó el horario máximo de cierre permitido por la Orden de la Consejería de Presidencia de

fecha 16 de septiembre de 1996 por la que se establece los horarios de apertura y cierre de los
establecimientos públicos y actividades recreativas en la Comunidad Autónoma de Extremadura, en la
que se determina las . . . . . . . . . . . . .horas para este tipo de establecimiento y fecha.

Fdo.: Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ACTA DE INCIDENCIA EN ESPECTÁCULOS DEPORTIVOS
En. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., el día . . . . . .de . . . . . .de 2 ....................... . . . . ., entre los equipos de .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., correspondientes al (1). . . . . . . . . . . . . . .. . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., por los agentes de la Policía Local con registro profesional núm. . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., de servicio en referido encuentro,
hacen constar que siendo las . . . . . . . . . . . . . . . . . . .horas del día de la fecha, se procede al levantamiento del
presente Acta al que resultó ser D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .nacido/a en. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .), el día . . .
. . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . ., hijo/a de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . .. y de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., titular del D.N.I. núm. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .., con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ), calle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . ., teléfono núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con motivo del siguiente hecho:
................................................................................................
..............................................................................................
Fue expulsado SÍ ❑ NO ❑
Por considerar que la citada conducta se encuentra tipificada en la vigente Ley 10/1990, de 15 de octu-
bre, del Deporte y/o Real Decreto 769/1993, de 21 de mayo, por el que se aprueba el Reglamento para
la Prevención de la Violencia en los Espectáculos Deportivos, se da cuenta a los efectos oportunos.
Se tramitan diligencia: SÍ ❑ NO ❑, núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Y para que así conste y en cumplimiento de las órdenes recibidas, se extiende el presente acta que es leída por
el/la denunciado/a, firmándola en unión de los Policías actuantes.
La persona interesada El/la Agente El/la Agente
Fdo.: Fdo.: Fdo.:
EXCMO. SR. DELEGADO/SUBDELEGADO DEL GOBIERNO
(1) Indicar el encuentro deportivo

POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
SOLICITUD DE OCUPACIÓN DE LA VÍA PÚBLICA
Datos del solicitante
Nombre y apellidos:
D.N.I.: Teléfonos:
Domicilio:
Solicitud
Autorización de la Jefatura SÍ
NO
Condiciones
Material prestado
Fecha de devolución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 2 . . . . . . . . . . . .
El/la agente
Fdo.:
LISTADO DE OCUPACIONES / CORTES DE LA VÍA PÚBLICA
CORTE O.V.P.* TIEMPO LUGAR MOTIVO RESPONSABLE

* O.V.P.: Ocupación de Vía Pública

POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DENUNCIA POR INSTALACIÓN

DE VELADORES EN LA VÍA PÚBLICA
A las . . . . . . .horas del día . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2. . . . . . ., los Policías

Locales con núm. profesional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
denuncian a D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .con DNI nº
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . y domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , calle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en calidad de(1)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . del establecimiento de hostelería denominado . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .sito en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . del que es titular D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Calle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . con licencia
municipal de apertura según decreto de fecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .por:
Carecer de licencia municipal para la instalación de veladores y ocupar la vía

pública con . . . . . . . . . . . . .mesas y . . . . . . . . . . .sillas.
Ocupar la vía pública con . . . . . . . . . . mesas y . . . . . . . sillas, teniendo

autorización para . . . . . . . . . . . . . . . mesas y . . . . . . . . . . . . . .sillas.
Incumplir las condiciones de la autorización de ocupación de la vía pública por

…………………………………………………………..…………………………………………
………………………………….………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………...…….……
Se le informa que de forma inmediata debe cesar en el motivo de la infracción por la que se le
denuncia.
A las . . . . . . . horas se concluyen las presentes actuaciones y para que así conste, redactamos esta
acta, que firmamos todas las personas implicadas.

Fdo.: Fdo.: Fdo.:
(1): Camarero/a, representante, apoderado/a, responsable, gerente, propietario/a

POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ACTA DE RETIRADA DE MESAS Y SILLAS

INSTALADAS EN LA VÍA PÚBLICA SIN AUTORIZACIÓN
En. . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . .: . . . . . . . . horas del día . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 2 . . . . . .

los agentes de la Policía Local con carnet profesional número . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . ., ante
Nombre y apellidos:
D.N.I.: Teléfonos:
Domicilio:
En calidad de(1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . conforme a lo establecido en la

Resolución de Alcaldía del día . . . . . . . . . . . . . . , y después que el/la titular del
ESTABLECIMIENTO:
DIRECCIÓN:
hiciese caso omiso a los repetidos requerimientos verbales y escritos que le hicieron para que retirase
las mesas y sillas que ocupaban la vía pública sin autorización, REQUISAMOS un total de
MESAS:
SILLAS:
que estaban instaladas en la terraza situada en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..sin la

preceptiva licencia municipal.
Estos elementos quedan depositados y custodiados en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a
disposición de(2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A las . . . . . . . horas se concluyen las presentes actuaciones y para que conste se levanta este
Acta. En este acto le entregamos a la persona interesada una copia de este acta. Deberá presentarla para que le
devuelvan sus pertenencias, cuando la Autoridad así lo disponga.

Fdo.: Fdo.: Fdo.:
(1): Camarero/a, representante, apoderado/a, responsable, gerente, propietario/a, titular…

(2): Autoridad que ordena: Alcalde, Juez…
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DENUNCIA POR INCUMPLIMIENTO DE BANDOS Y ORDENANZAS
Objeto de la denuncia
Ocupación de la vía pública
Actividades molestas o peligrosas
Repartir folletos, carteles
Verter residuos a la calle
Colocar carteles en espacios no habilitados
Depositar basura fuera del horario, sin bolsas, en lugares no habilitados
Llevar un animal por la calle sin atar, depositando deyecciones...
Valla u obra no reglamentaria
Superar el nivel sonoro permitido
Otra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Descripción de los hechos denunciados
Norma infringida
Datos de la persona denunciada

Nombre y apellidos/Razón Social: D.N.I./C.I.F.:
Domicilio: Teléfono:
Datos de la persona que denuncia

Observaciones
El/la agente El/la denunciante

Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DENUNCIA POR INCUMPLIMIENTO

(ESPECTÁCULOS PÚBLICOS)
Legislación aplicable
Objeto de la denuncia
Indisponibilidad o carencia de aptitud de todos o alguno de los extintores necesarios

Carecer de libros de reclamaciones o tenerlos sin los requisitos previstos
No proporcionar a los espectadores, usuarios o concurrentes el Libro de reclamaciones
Entorpecimiento del vestíbulo, pasillos, escaleras y/o puertas de salida con obstáculos que
dificultan la salida en caso de emergencia
Negar la entrada a los agentes de Policía al estar éstos en el ejercicio de sus funciones
Otra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Descripción de los hechos denunciados
Datos de la persona denunciada
Observaciones

Fdo.: Fdo.:
Sr./Sra. Jefe/a de la Policía Local

POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ACTA DE MEDICIÓN DE RUIDOS (1)
En. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . ., a las . . . . . . .: . . . . . . . . horas del día . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . de 2 . . . . .,

los agentes de la Policía Local con carnet profesional número . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . ., ante
D./DÑA.:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELÉFONO
(1)
Conforme a lo establecido en . . . . . . . . . . . . . . ,realizamos la siguiente medición de ruidos
LUGAR(2): DOMICILIO:
TITULAR: D.N.I.:
LICENCIA MUNICIPAL:
INTERVALO HORARIO: TIPO DE RUIDOS:
APARATO UTILIZADO:
LUGAR DE LA MEDICIÓN: RESULTADO:
Observaciones

Fdo.: Fdo.:
. . . . . . . . . . . . . . y/o, en su caso, Ordenanza Municipal reguladora . . . . . . . . . . . . . .

(1): Decreto
...................................
(2): Hotel, bar, pub, casa particular, actividad…
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
PARTE ESTADÍSTICO DE MEDICIÓN DE RUIDOS
LOCALIDAD: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DÍA MES AÑO HORAS MINUTOS
PROBANTE: ESTABLECIMIENTO
O ACTIVIDAD TIPO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VEHÍCULO TIPO ............................
VALOR NUMÉRICO
ENTERO DECIMAES
(1)
PRUEBA: RESULTADO L AF
SONÓMETRO
L AS(2)
CALIFICACIÓN(3): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
LOS AGENTES DE LA POLICÍA LOCAL

(Nº profesional y firma)
(1) L AF (FAST): mide cada 125 ms.

(2) L AS (SLOW): mide cada segundo.
(3): Decreto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . y/o, en su caso, Ordenanza Municipal reguladora . . . . . . . . . . . . . .
..........................................................................
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ACTA DE MEDICIÓN DE RUIDOS (2)
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . , a las . . . . .horas del día . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . ., los agentes

con carnet profesional indicado y pertenecientes al Cuerpo arriba reseñado, extienden la presente para
hacer constar:
Que a la hora precitada procedieron a medir ruidos en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,

propiedad de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con DNI nº
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . y domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a solicitud de . . . . . . . . . . .
Se realiza la medición para comprobar la adecuación del establecimiento denominado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., regentado por . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con DNI nº . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . y domicilio actual en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., c/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con licencia municipal de apertura SÍ/NO y categoría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Equipo utilizado: Sonómetro marca . . . . . . . . . ., modelo . . . . . . . . . . . . ., nº de serie . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
el cual cumple con la norma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tanto al comienzo como al término de las mediciones se efectuó una calibración del sonómetro, utilizando un
calibrador marca . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., modelo . . . . . . . . . . . . . ., nº de serie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RUIDO GENERADO EN LA ACTIVIDAD:

Emisores en funcionamiento en la actividad: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIVEL DE RUIDOS ALCANZADOS EN LA ACTIVIDAD

Lectura mínima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Lect. máxima . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tiempo . . . . . . . . . . . . . . .
VALORES DE LA MEDICIÓN OBTENIDOS EN EL INTERIOR DE ..........................
CLASIFICACIÓN DE LOS NIVELES SONOROS OBTENIDOS EN LA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(utilizando los métodos operativos para realizar las diversas mediciones acústicas descritos en el
ANEXO I del Decreto 19/1997, de 4 de febrero, de Reglamentación de ruidos y vibraciones):
- DORMITORIO: Lect. mínima . . . . . . . .Lect. máxima . . . . . . ..Tiempo (seg.) . . . . . . . N.R.I.* . . . . . . ..

-_____________: Lect. mínima . . . . . . . Lect. máxima . . . . . . ..Tiempo (seg.) . . . . . . ..N.R.I. . . . . . .. .
. -_____________: Lect.mínima . . . . . . . . Lect. máxima . . . . . . . Tiempo (seg.) . . . . . . ..N.R.I. . . . . . .
* N.R.I.: Nivel de Recepción Interno

CALIFICACIÓN DEL NIVEL SONORO SEGÚN DECRETO 19/1997, DE 4 DE FEBRERO, DE
REGLAMENTACIÓN DE RUIDOS Y VIBRACIONES
POCO RUIDOSO RUIDOSO INTOLERABLE
- DORMITORIO
- _____________
- _____________
IDENTIFICACIÓN DEL RUIDO: Se comprueba claramente que el ruido procede del local
precintado, haciendo constar al mismo tiempo que no había, en el momento de la medición, otro
ruido de mayor intensidad, ni ruido de fondo. El ruido consiste en: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....................................................................................................
A los . . . . . . . . . . . . . . . minutos de su inicio se concluye la presente, firmándola los agentes precitados

y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , presente, asimismo, en las mediciones.

Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
PARTE DE IDENTIFICACIÓN DE VENTA AMBULANTE
Sr./Sra. Jefe/a de la Policía Local
Los/las agentes con carnet profesional núm. . . . . . . . . .. . . . . . . . y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .le informamos

que en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las. . . .: . . . del día . . . . . . . . . . de 2 ............., identificamos a
D./DÑA.:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELÉFONO:
Quien ocupaba la vía pública, al ejercer la venta ambulante sin la correspondiente licencia municipal.
Por este motivo le solicitamos que cesase su actividad enseguida, ante lo que:
Levantó su puesto y retiró la mercancía
Se negó, por lo que le decomisamos la mercancía.
Le adjuntamos el acta de intervención.

Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ACTA DE VENTA AMBULANTE SIN LICENCIA
En. . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . .: . . . . . . . . horas del día . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

de 2 . . . . . . . . . ., los/las agentes con carnet profesional número . . . . . . . . . . . . . . . . . y . . . . . . . . . ., ante
D./DÑA.:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELÉFONO:
HACEMOS CONSTAR
Que la citada persona que estaba ejerciendo la venta ambulante en ………..…………………... .. ..... .... ........ .
..…………………………………………………………………………………………...………………….
Al solicitársele la licencia municipal(1) no la presenta, por lo que le advertimos que:
1. Por carecer de licencia municipal debe dejar de ejercer la venta ambulante de inmediato.
2. De no hacerlo, cumpliremos con lo estipulado en el art. ……………... de la ordenanza

municipal reguladora, que prevé la retirada del puesto de venta ambulante ilegal y de sus productos, sin
perjuicio de la sanción pecuniaria que proceda.
Se lee este acta ante la persona interesada, y se le entrega una copia.
Los agentes La personas interesada

Fdo.: Fdo.:
(1): Obligatoria según el art. . . . . .de la vigente Ordenanza Municipal reguladora de la venta en la vía pública y en espacios
públicos abiertos (B.O.P. núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de fecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ACTA DE RETIRADA DE INSTALACIONES, ELEMENTOS Y GÉNEROS
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , a las . . . . . . .: . . . . . . . . horas del día . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . .

de 2 . . . . . . . . . ., los/las agentes con carnet profesional número . . . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . ., ante
D./DÑA.:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELÉFONO:
HACEMOS CONSTAR
Que, de acuerdo con el art. ………… de la Ordenanza Municipal reguladora de la venta en la vía pública
y espacios abiertos, retiramos los siguientes elementos, géneros e instalaciones (B.O.P. núm.
……………………… de fecha ……………………..).
situados en la vía pública, por carecer la persona indicada de la preceptiva licencia municipal que la autoriza a
ejercer la venta ambulante, y no obedecer el requerimiento hecho para que suspendiese la actividad.
Los elementos y géneros decomisados quedan custodiados en(1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a disposición

de(2) . . . . . . . . . . . . . . . .La persona interesada podrá recuperarlos tras el ingreso(3) de las tasas de retirada
y custodia reguladas en la ordenanza fiscal respectiva, salvo disposición en contra de la autoridad.
La mercancía queda en un recipiente, precintado ante el/la denunciado/a, con número de precinto para
su identificación que se indica en el margen superior.
Le entregamos copia firmada de esta acta a la persona denunciada; copia que deberá presentar junto con el
justificante de ingreso de las tasas para recuperar la mercancía intervenida.
En prueba de conformidad, firmo este documento junto con la persona interesada.
El/la agente La personas interesada
Fdo.: Fdo.:
(1) Hay que señalar dónde quedan depositadas

(2) Autoridad municipal, judicial, sanitaria…
(3) El pago de las tasas podrá realizarlo en las oficinas de . . . . . . . . . . . . . . ., situadas en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., en
horario de . . . . . . . . . a . . . . . . . . horas, y de . . . . . . . . . . . . . a . . . . . . . . . . .
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ACTA DE DECOMISO
En............................................., siendo las horas ......................del día . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . .de . . . . . . . . . . .de 2. . . . . . . . . ., los agentes de la Policía Local con registro profesional núm. . . .
. . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . ., en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 67.2 del Reglamento
General de Policía de Espectáculos Públicos y Actividades Recreativas, aprobado por el Real
Decreto 2816/1982, de 27de octubre, que prohíbe la venta y reventa callejera o ambulante de
localidades de citados espectáculos y actividades y ordena su decomiso, se procede en la calle
.............................................................................................. a la incautación de(1) ..................
localidades de(2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . y(1) ……………………..localidades de(2)
…………………., que hace un total de ……….. localidades, correspondientes al(3)
………………………………………………. a celebrar en …………………….el día……………..
a las ………………….. horas en el recinto .................... y que le fueron ocupadas, cuando fue
sorprendido/a ejerciendo su reventa a D./Dña. ……………………... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nacido/a en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .), el
día . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . ., hijo/a de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. y de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
titular del D.N.I. núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .., con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .),
calle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., teléfono núm. . . . . . . . .
Dicho decomiso se hace en presencia de los testigos mayores de edad que resultaron ser:
D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D.N.I. núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Domicilio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D.N.I. núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Domicilio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Se tramitan diligencia: SÍ ❑ NO ❑, núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Y para que así conste y en cumplimiento de las órdenes recibidas, se extiende el presente acta que es
leída por el/la denunciado/a, firmándola en unión de los Policías actuantes.
Fdo.: Fdo.: Fdo.:

(1) Número de localidades incautadas.
(2) Clase de las localidades incautadas.
(3) Señalar el espectáculo o actividad correspondiente.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ACTA DE INTERVENCIÓN
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., siendo las . . . . . . .horas del día . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . .de 2......... y por los Policías Locales con nº de identificación profesional . . . . . . . . . . . . . . .
. . .y . . . . . . . . . . . . .se procede a INTERVENIR como medida preventiva la siguiente Mercancía: . .
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.......................... .cuya venta realizaba:
D./DÑA.:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELÉFONO:
En calidad de(1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de
D./DÑA.:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELÉFONO:
Y el cual carecía de: Licencia Municipal.

Licencia Fiscal.
Factura de los productos.
Y para que conste y en cumplimiento de las órdenes recibidas, se extiende el presente acta que es leída
por el denunciado, firmándola en unión de los Policías actuantes.
El/la agente La personas interesada

Fdo.: Fdo.:
(1) propietario, empleado, familiar….

POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ACTA DE ENTREGA DE INSTALACIONES,

ELEMENTOS Y GÉNEROS
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . .: . . . . . . . . del día . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . .de 2 . . . ., los/las agentes con carnet profesional núm. …………….. y ………….., ante
D./DÑA.:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELÉFONO:
HACEMOS CONSTAR
Que conforme con el art. . . . . . . . . . . .de la Ordenanza Municipal reguladora de la venta en vía
pública y espacios abiertos (B.O.P. núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. de fecha . . . . . . . . . . . . . . . . . .) ,
se entregó a la citada persona los géneros, elementos e instalaciones retirados el día . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . .de la vía pública, en la calle . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nº . . . . . . . .por carecer de la preceptiva licencia municipal que
le autorizaba a ejercer la venta ambulante y que consistían en: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
La mercancía requisada se encuentra en un recipiente herméticamente cerrado y precintado con el

núm. . . . . . . . . . . . ., y se abre ante la persona interesada. Queda constancia que está en las mismas
condiciones que cuando fue retirada.
Dicha entrega la realizo tras la comprobación del pago de las tasas de retirada y custodia reguladas en
la Ordenanza Fiscal respectiva.
En prueba de conformidad, firmo este acta junto con la persona interesada.
Los agentes La persona interesada

Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ACTA DE APREHENSIÓN DE EFECTOS
Se extiende en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .el día . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . de

2. . . . . . . . . . . . . . . ., por los/las agentes con carnet profesional núm. . . . . . . . . . .y . . . . . . .PARA
HACER CONSTAR que en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . .: . . . . . del día . . . .
de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., identificamos a
D./DÑA.:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELÉFONO:
D./DÑA.:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELÉFONO:
D./DÑA.:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELÉFONO:
ocupando en poder de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..los siguientes efectos:

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Sobre cuya procedencia MANIFIESTA/N que: ..................................................................................

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Procediéndose a la incautación de los mismos para la práctica de gestiones.

Y para que conste, firma/n de conformidad el/los reseñados y los funcionarios actuantes de lo que
CERTIFICO.
El/la agente El/los interado/s
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DENUNCIA POR REALIZAR OBRA SIN LICENCIA MUNICIPAL, POR NO

AJUSTARSE A LA MISMA O POR INCUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCIÓN
DE PARALIZACIÓN
MOTIVO DE LA DENUNCIA: Carecer de licencia municipal.
No ajustarse a la licencia municipal.
Trabajar en la obra habiendo sido decretada su paralización.
LOCALIZACIÓN DE LA OBRA: Calle o plaza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nº . . . . . . . . .
DESCRIPCIÓN DE LOS TRABAJOS: La obra consiste en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
…………………. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................................................................
PROMOTOR:
D./DÑA.:
DOMICILIO:
D.N.I.: TELÉFONO:
CONSTRUCTOR
D./DÑA.:
DOMICILIO:
D.N.I.: TELÉFONO:
DIRECTOR TÉCNICO:
D./DÑA.:
DOMICILIO:
D.N.I.: TELÉFONO:
PERSONA RESPONSABLE EN EL MOMENTO DE LA DENUNCIA

D./DÑA.:
DOMICILIO:
D.N.I.: TELÉFONO:
En calidad de:
…………………….. , …………………….de .............................. de 2 ..........................

El denunciado Los Agentes
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
OBRAS
(DENUNCIA POR DESOBEDIENCIA)
A las . . . . . . . .horas del día de la fecha, cuando los agentes con nº de identificación profesional . . . .
. . .y . . . . . . realizaban su servicio de patrullaje y vigilancia, observaron que en la obra sita en la
calle/plaza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . .nº . . . . . . . . .de la que es
PROMOTOR:
D./DÑA.:
DOMICILIO:
D.N.I.: TELÉFONO:
CONSTRUCTOR:
D./DÑA.:
DOMICILIO:
D.N.I.: TELÉFONO:
Que se encontraba PARALIZADA por Resolución de de Alcaldía de fecha …….. de

……………….de 2………, resolución notificada el ……. de ………………… de 2………, se
realizaban trabajos.
Por considerarlo una desobediencia a la autoridad del Sr./a. Alcalde/sa que decretó su paralización,
se tramita informe a la Administración Local para el inicio del correspondiente expediente
administrativo y se pone en conocimiento de Su Autoridad por las responsabilidades penales que de
ello se pudieran derivar, hechos que se notifican a
D./DÑA.:
DOMICILIO:
D.N.I.: TELÉFONO:
En calidad de:
Como responsable en ese momento de los trabajos que se realizan.
………………………, ……………………..de ................................................ de 2 ..........................

El denunciado Los Agentes
ILMO. SR./A ALCALDE/SA PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ILMO. SR. JUEZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DEL JUZGADO Nº . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
OBRAS
(ACTA DE CLAUSURA DE OFICIO Y PRECINTO DE OBRA)
En. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .a las . . . . . . . . .horas del día . . . . . . .de . . . . . . . . . . . de 2. . . . . ., los agentes de la

Policía Local con nº de identificación profesional ……….. y ……….acompañados de los testigos:
D./DÑA.:
DOMICILIO:
D.N.I.: TELÉFONO:
D./DÑA.:
DOMICILIO:
D.N.I.: TELÉFONO:
D./DÑA.:
DOMICILIO:
D.N.I.: TELÉFONO:
se personan en la obra sita en la calle/plaza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nº ........

de esta Ciudad para dar cumplimiento a la Resolución de Alcaldía de fecha . . . . .de . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . de 2 . . . . . . . .que resuelve suspender como medida cautelar las obras que realiza
PROMOTOR:
D./DÑA.:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELÉFONO:
CONSTRUCTOR:
D./DÑA.:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELÉFONO:
y proceder a su paralización forzosa por incumplimiento de la citada Resolución. Se insta a
D./DÑA.:
DOMICILIO:
D.N.I.: TELÉFONO:
En calidad de:
a que previamente a proceder a la clausura de oficio y precinto de la obra, retire de su interior los
objetos que estime conveniente así como a cortar los suministros de luz y agua.
Para constancia de precinto, se procede a colocar en el acceso un cartel con la leyenda
"PRECINTADO POR LA AUTORIDAD MUNICIPAL" con anagrama del Ayuntamiento, cordón metálico
precintado con plomo, cinta adhesiva y cinta de balizamiento.
Y para que conste y una vez leída la presente acta por denunciados y testigos, la firman por
hallarla de conformidad en sus términos de redacción en unión de los Policías actuantes, reseñándose
las observaciones habidas y las alegaciones del interesado.
Los Agentes El denunciado
OBSERVACIONES:
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
Los Agentes
ALEGACIONES:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
...................................................................................................
....................................................................................................
El denunciado
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
OBRAS
(ACTA DE DESPRECINTO DE OBRA)
En . . . . . . . . . . . . . . . . .a las . . . . . . . . .horas del día . . . . . . .de . . . . . . . . . de 2. . . . . ., los agentes

de la Policía Local con nº de identificación profesional ….. y …… acompañados de los testigos:
D./DÑA.:
DOMICILIO:
D.N.I.: TELÉFONO:
D./DÑA.:
DOMICILIO:
D.N.I.: TELÉFONO:
D./DÑA.:
DOMICILIO:
D.N.I.: TELÉFONO:
se personan en la obra sita en la calle/plaza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . .Nº . . . . . . . . de esta Ciudad para dar cumplimiento a la Resolución de Alcaldía de fecha . .
. . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 2 . . . . . . . .que resuelve desprecintar las obras que realiza
PROMOTOR:
D./DÑA.:
DOMICILIO:
D.N.I.: TELÉFONO:
CONSTRUCTOR:
D./DÑA.:
DOMICILIO:
D.N.I.: TELÉFONO:
Esta obra se encontraba precintada desde el día . . . . . . .de . . . . . . . . . . .. . . . .de 2 . . . . . .por orden
de . . . . . . . . . . . . . . . . . .según oficio de fecha . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . .
De lo actuado se formuló la presente diligencia leída por cuantos en ella figuran y hallándola
conforme, la firman en el lugar y fecha señalados en unión de los Policías actuantes.
Los Agentes El interesado
Relación de documentación que se entrega:

POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
INFORMES
CONVIVENCIA RESIDENCIA EXPENSAS ECONÓM.

RECAUDACIÓN (Basura) OTROS
En relación con el informe que se indica, relativo a:
D./DÑA.:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELÉFONO:
Se pudo confirmar
……., …………de ................................ de 2 ..........................
El/la Jefe/a de la Policía Local

Fdo.:
Ejemplar para el Ayuntamiento

POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
PARTE DE SERVICIO
(CONTENEDOR DE ESCOMBROS)
Sr./a Jefe/a de la Policía Local: . . . . . . . . . . ………………………….... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Durante nuestro servicio del día de hoy, a las . . . . . . . .: . . . . . . . . horas, observamos que un
contenedor de escombros de la EMPRESA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
con núm. . . . . . . . . . . ., estaba en la calzada/acera/vía pública, a la altura del núm. . . . . . ., de la
calle/plaza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e incumplía los siguientes aspectos de la
Ordenanza Municipal reguladora de instalación de contenedores en la vía pública (B.O.P. núm. . . . . .
. . . . . . .de fecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
Hoja-guía en la parte exterior, legible y protegida.

Caras exteriores en color distinto al blanco, amarillo o rojo.
En caras laterales: Número del contenedor
Nombre o razón social
Teléfono de servicio permanente
Sin acuñar el número de contenedor y el nombre o razón social del propietario/a.
Presenta bordes vivos de chapas en sus aristas y esquinas.
Presenta ángulos superiores sin rematar.
Sucios.
Aspecto de color y conservación inadecuados.
Golpeados, con grietas, roturas o zonas de óxido.
Lleno y sin tapar.
Sin cubrir fuera del horario normal de obras.
Sin cubrir con acumulación de agua en su interior.
Colocado de forma que impide la visibilidad.
Colocado de forma que entorpece la libre circulación de personas y vehículos.
Situado en: Paso de peatones
Paso permanente
Reserva de estacionamiento o parada
Colocado sobre tapas de acceso de servicios públicos.
Colocado de forma que sobresale de la acera.
Se utiliza para su carga y rampas, conductos y cintas.
Se aumenta su capacidad con elementos que modifiquen sus dimensiones.
Colocado sobre la acera sin permitir una zona de libre paso de 1 metro como mínimo.
Lo que le comunicamos para los efectos oportunos

Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
PARTE DE SERVICIO
(CONTROL DE SEÑALIZACIÓN CIRCUNSTANCIAL)
Datos del servicio

Fecha: Hora: Lugar:
Causa:
Transporte:
Requeriente:
SALIDA: relación de material retirado
Cantidad Descripción del material

Cinta
Conos
Vallas fijas
Vallas extensibles
Vallas de madera o metálicas pequeñas
Señales de acceso prohibido
Señales de dirección obligatoria
Señales de prohibido detenerse
Señales de peligro indefinido
Señales de paso estrecho
Paneles rectangulares de desvío
Otro
ENTRADA: relación de material depositado en la Jefatura

Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ACTA DE ENTREGA DE OBJETO RECUPERADO
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., agente con carnet profesional núm ....... le entregó a
Nombre y apellidos:
D.N.I.:
Domicilio:
El/los siguiente/s objeto/s tras acreditar su propiedad ............................................................................
Descripción del objeto/s:
que se encontraba/n en el Depósito Municipal desde(1) ....................................................... por(2) . . . . .

................................................................................,
tras acreditar su propiedad mediante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………….
………………….., ………………..de .................................................... de 2 .....................
El/la interesado/a El/la agente

Fdo.: Fdo.:
(1) Indicar fecha

(2) Indicar motivo
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ACTA-INSPECCIÓN/RECONOCIMIENTO MÁQUINAS TIPO “. . . . . . . . . . .”(1)
En . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .), a las ............ horas

del día . . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 200 . . . . . .., los agentes de la Policía Local
con carnet profesional núm. . . . . . . . . . . . . . . . . y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., hacen constar:
Que prestando servicio de vigilancia por la ciudad, se personaron en el local denominado . . . . . . . . .
. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., sito en la C .................................................
dedicado a la actividad de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .comprobando
que en el mismo se encuentran ........................ máquinas tipo(1).......................................según lo
dispuesto en el Real Decreto 2110/1998, de 2 de octubre, por el que se aprueba el Reglamento de
máquinas recreativas y de azar.
Que se procede a solicitar a D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. con domicilio en ........................................... ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..),
C/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y D.N.I.
núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., que regenta dicho establecimiento, la documentación:
LICENCIA DE APERTURA DEL ESTABLECIMIENTO SÍ NO ❑ . . . . . . . . . . . . . .

GUÍA DE CIRCULACIÓN DE LAS MÁQUINAS SÍ ❑ NO ❑ . . . . . . . . . . . . . .
AUTORIZACIÓN DE EXPLOTACIÓN SÍ ❑ NO ❑ . . . . . . . . . . . . . .
BOLETÍN DE SITUACIÓN SÍ ❑ NO ❑ . . . . . . . . . . . . . .
LIBRO DE INSPECCIÓN E INCIDENTES SÍ ❑ NO ❑ . . . . . . . . . . . . . .
Que se le hace saber al interesado que se remitiría el presente Acta a la Delegación del Gobierno en
Extremadura por si procediera iniciar el correspondiente expediente sancionador.
Fdo.: Fdo.: Fdo.:

(1) Indicar el tipo de máquina conforme al artículo 3 del citado Real Decreto:
- Máquina de tipo A o recreativas.
- Máquina de tipo B o recreativas con premio programado, y máquinas especiales para salas de juego, bingos y casinos.
- Máquina C o de azar.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
JUSTIFICANTE DE PRESENTACIÓN Y ESTANCIA

EN LAS DEPENDENCIAS POLICIALES
D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con DNI núm. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . permaneció en las dependencias de la Policía Local de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., en el
día de hoy desde las . . . . . . . . .: . . . . . . .. horas hasta las . . . . . . . . . . .: . . . . . . . . horas, por el
siguiente motivo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
………………………., …………………………..de ...................................... de 2 ..........................
El/la agente
Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA SOLICITANDO DATOS
Siendo las . . . . . . . . . . . . .horas del día de la fecha, se persona en las dependencias de esta Policía
Local, D/Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
DNI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., en calidad de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., solicitando que se le
muestre el atestado nº . . . . . . . .instruido con motivo del accidente de circulación, ocurrido a las
. ........horas del día . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2. . . .en la . . . . . . . . . . . . . . . . .,
en el que se vieron implicados los vehículos con placas de matrícula . . . . . . . . . . ..
Se compromete a no utilizar los datos recogidos más que para tratar de solventar la cuestión
extrajudicialmente.
Una vez leído dicho atestado y tomados los datos de interés, el mismo vuelve a ser archivado.
………………………., …………………………..de ...................................... de 2 ..........................
INTERESADO/A: EL/LA AGENTE:

Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
HOJA DE SERVICIOS
Fecha: Turno:
Patrulla:
Jefe/a de la patrulla:
Conductor/a:
Zona:
Vehículo:
Km. de salida: Km. de llegada: Total Km.:
Partes:
Atestados:
Oficios:
Informes:
Notificaciones:
Identificaciones:
Detenciones:
Jefe/a de la patrulla
Infracciones estadísticas:
Circular sin casco:
Denuncias con datos:
Denuncias sin datos:
En movimiento:
Carga y descarga:
TOTAL:
Conductor/a
Infracciones estadísticas:
Circular sin casco:
Denuncias con datos:
Denuncias sin datos:
En movimiento:
Carga y descarga:
TOTAL:
Servicios realizados:
V.Bº.
El/la conductor/a El/la Jefe/a de Servicio
Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
INFORME DE ANOMALÍAS, DEFECTOS Y ROTURAS EN

VÍA PÚBLICA; MOBILIARIO URBANO Y BIENES MUNICIPALES
ANOMALÍAS DETECTADAS
CONCEPTO NÚM. LUGAR DESCRIPCIÓN
a.1
a.2
AGUAS
a.3
a.4
b.1
ILUMINACIÓN
b.2
PÚBLICA
b.3
ROTURA/MAL c.1
FUNCIONAMIENTO c.2
BIENES MUNICIPALES c.3
d.1
VARIAS
d.2

Fdo.: Fdo.:
GESTIONES REALIZADAS
Ref. núm. Transmitida a Mediante Quién Cuándo
RESOLUCIONES
Ref. núm. Transmitida por Mediante Quién Sí No resuelta
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
AVERÍAS EN LOS VEHÍCULOS POLICIALES
Agente núm.: Fecha:

Matrícula: Modelo:
Avería observada:
DISPOSICIONES DE JEFATURA
Sí
Llevar el vehículo al taller
No
Otra(s) . . ……………………………………………………………………………………………….
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
El/la responsable
Fdo.:
TRASLADO DEL VEHÍCULO AL TALLER

Fecha: Hora:
Taller:
El/la responsable
Fdo.:
CONTROL Y SEGUIMIENTO DE EQUIPOS
CONTROL Y SEGUIMIENTO DE
EXCMO. AYUNTAMIENTO DE EQUIPO
PARTE DE AVERÍA
PÉRDIDA
DETERIORO
POLICÍA LOCAL *Marcar con X lo que proceda
CONOCIMIENTO
FECHA HORA NOMBRE Y Nº PROFESIONAL FIRMA
EQUIPO: Nº DE SERIE/MATRÍCULA
CONSISTENTE EN:
MOTIVO Y LUGAR
EN QUE SE PRODUJO:
OBSERVACIONES:
SR. ENCARGADO DEL MATERIAL ENTERADO: FECHA Y FIRMA

INFORME Y PROPUESTA:
SOLICITUD DE REPARACIÓN / REPOSICIÓN

ENTREGA: FECHA Y FIRMA
DEL: ENCARGADO DEL MATERIAL
AL: RECIBE: FECHA Y FIRMA
INFORME Y PROPUESTA
PRESUPUESTO:
DEVOLUCIÓN DEL EQUIPO

ENTREGA: FECHA Y FIRMA
DEL:
AL: ENCARGADO DE MATERIAL RECIBE: FECHA Y FIRMA
OPERACIONES REALIZADAS:
COSTO:
PARTE DE FUNCIONAMIENTO DE UNIDADES MÓVILES
POLICÍA LOCAL
EXMO. AYUNTAMIENTO PARTE DE FUNCIONAMIENTO
DE DE UNIDADES MÓVILES
VEHÍCULO UTILIZADO PERIODO COMPRENDIDO

Marca: Modelo: Desde:
Matrícula: Núm.: Hasta:
DÍA: CONDUCTOR: D. NÚMERO
FIRMA
CUENTAKILÓMETROS
TOTAL KILÓMETROS
TURNO: AL EMPEZAR AL TERMINAR
FIRMA
CUENTAKILÓMETROS
TOTAL KILÓMETROS
FIRMA
CUENTAKILÓMETROS
TOTAL KILÓMETROS
FIRMA
CUENTAKILÓMETROS
TOTAL KILÓMETROS
FIRMA
CUENTAKILÓMETROS
TOTAL KILÓMETROS
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DECLARACIÓN DE DAÑOS A BIENES DE TITULARIDAD MUNICIPAL
Con motivo de accidente de circulación ocurrido a las . . . . . . . . .horas del día . . . . . . . .de . . . . . . . .
. . . . . . . . . .. de 20 . . . . . . . .. en la C/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de
la localidad de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) estando
implicado el vehículo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..,
marca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., modelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . .matrícula . . . . . . . . . . . . . . . .,
propiedad de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y conducido por D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . con D.N.I. núm. . . . . . . . . . . . . . ., domiciliado en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .C/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. teléfono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
provisto de permiso de conducción de clase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., se han producido los
siguientes daños a bienes de titularidad municipal:
I. DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS DAÑOS:

..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
II. Los daños señalados anteriormente se produjeron al: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
III. El vehículo autor de los daños anteriormente señalado se encuentra asegurado en la modalidad
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., por la Compañía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con domicilio en . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .. C/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., teléfono . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .y número de póliza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .vigente hasta el día . . . . . .
VI. El conductor D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., reconoce en este acto su

responsabilidad directa en la comisión de los daños señalados, estando conforme con la descripción de éstos
que se hace en el presente documento, comprometiéndose a la inmediata puesta en conocimiento de los
hechos a la Compañía Aseguradora y al abono, en caso de no cubrirlos la póliza de seguro, de los
desperfectos y daños ocasionados una vez requerido por el Servicio Jurídico Municipal junto con
los agentes de la Policía Local con carnet profesional núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
V. Otros datos o manifestaciones a señalar: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
………………………., …………………………..de ...................................... de 2 ..........................

El/la Conductor/a Los Policías Locales
Fdo.: Fdo.:
Nota: Para cualquier aclaración o diligencia dimanante de los hechos, diríjase a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

POLICÍA
DE SEGURIDAD
- Acta de requisa de armas ilegales o sin justificar documentación.
- Acta de Intervención de armas (1).
- Acta de Intervención de arma tipo.
- Acta de Intervención de armas (2).
- Acta-Intervención de armas u objetos arrojadizos en espectáculos deportivos.
- Acta de Intervención de bebidas alcohólicas en recintos deportivos.
- Acta-Propuesta de sanción por infracción de la prohibición del consumo de alcohol en
vía pública (Ley 2/2003, de 13 de marzo, de la Convivencia y Ocio en Extremadura).
- Circular sobre prohibición de venta de artificios pirotécnicos.
- Acta de Intervención de Artificios Pirotécnicos (1).
- Acta de Intervención de Artificios Pirotécnicos (2).
- Acta de Intervención de sustancias estupefacientes (1).
- Acta de Intervención de sustancias estupefacientes (Infracción Penal).
- Acta de Intervención de sustancias estupefacientes (2).
- Identificación.
- Denuncia por infracción a la Ley Orgánca 1/1992, de 21 de febrero, sobre Protección de
la Seguridad Ciudadana.
- Diligencia de Prevención instruida por denuncia por comparecencia.
- Diligencia de Inspección ocular.
- Control de absentismo escolar.
- Intervención por alarma.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ACTA DE REQUISA DE ARMAS ILEGALES O

SIN JUSTIFICAR DOCUMENTACIÓN
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . .: . . . . . . . . del día . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . ., el/la agente con carnet profesional núm. ........... ante
D./DÑA.:
DOMICILIO:
D.N.I.: TELÉFONO:
HAGO CONSTAR
Que la citada persona, en el momento de su identificación, portaba, sin licencia o sin causa justificativa
ninguna para llevarla/s, el arma/s siguiente/s:
TIPO: MARCA:
MODELO: Nº.:
CALIBRE:
CARACTERÍSTICAS:
Conforme con el artículo 18 de la Ley Orgánica 1/1992, de 21 de febrero, sobre Protección de

Seguridad Ciudadana, en relación con lo indicado en el Real Decreto 137/1993, de 29 de enero, por el
que se aprueba el Reglamento de Armas, le requisamos, para los efectos administrativos pertinentes, el/las
arma/s referida/s.
Arma/s que queda/n depositada/s en(1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .mientras la
persona interesada no presente las documentaciones que acrediten su posesión legal.
Le advertimos que, de no presentarla, se iniciarán las actuaciones pertinentes por posesión ilícita de armas.
Observación del poseedor/a de armas
Firmamos, en conformidad, los agentes y la persona interesada.
El/la agente La persona interesada

Fdo.: Fdo.:
(1) En la Policía Local, Guardia Civil, Cuerpo Nacional de Policía

POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ACTA DE INTERVENCIÓN DE ARMAS (1)
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . .horas del día . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

de 2. . . . . ., los agentes con carnet profesional indicado y pertenecientes al Cuerpo arriba reseñado,
extienden la presente para hacer constar:
Que a la hora precitada,y en la c/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., nº . .
de esta localidad, observaron a la persona cuyos datos se indican más adelante que portaba un arma
de la 4ª categoría del Reglamento de Armas , marca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., modelo . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . ., nº . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., utilizándola para . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . ., sin la correspondiente Tarjeta de Armas:
Nombre y apellidos:
D.N.I.:
Dirección:
Hijo de y de
Conforme al art.18 de la Ley Orgánica 1/1992, de 21 de febrero, sobre Protección de la Seguridad Ciudadana,
en relación con lo preceptuado en el R.D. 137/1993, de 29 de enero, por el que se aprueba el
Reglamento de armas, se le interviene la misma, depositándola en el Cuartel de la Guardia Civil de
.................................................................................................................................................................
A los . . . . . . . . . . . . . minutos de su inicio se concluye la presente, firmándola los arriba anotados, una
vez leída y hallarla conforme.
El interesado El agente El agente

Fdo.: Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ACTA DE INTERVENCIÓN DE ARMA TIPO
D. ............................................... y D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
Policías Locales del Ayuntamiento de ...................................................(. . . . . . . . . . . . . . . . .), con
número de identificación profesional . . . . . .y . . . . ., respectivamente; por la presente hacen constar:
Que con ocasión de encontrarse realizando servicios propios de su cargo en la calle .................
............................................. , de esta Ciudad; observaron a D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. D.N.I. nº . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., nacido
en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .el día . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . ., con
domicilio actual en ……………………………………………………………….. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . ., calle .............................................................. nº . . . . . . . . . ..
El cual portaba un arma tipo . . . . . . . . . . . . . . ., marca . . . . . . . . . . ., modelo . . . . . . . . ., número

. . . . . . . . . . .; que era utilizada para . . . . . . . . . . . …………… de la que NO presenta Tarjeta de
Armas.
Que en base a las circunstancias expuestas se interviene el arma referida para su posterior depósito en la
Intervención de Armas de la Guardia Civil de esta Ciudad, conforme al art. 18 de la Ley Orgánica
1/1992, de 21 de febrero, sobre Protección de la Seguridad Ciudadana, en relación a lo preceptuado en
el R.D. 137/1993, de 29 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de Armas.
Y para que conste se extiende el presente acta en . . . . . . . . . .a . . . . .de . . . . . . . . . . . . .de 2…….
EL INTERESADO LA POLICÍA LOCAL

Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ACTA DE INTERVENCIÓN DE ARMAS (2)
En la Jefatura de Policía Local de ............................................................................. por los agentes

de la misma con nos . Profesionales . . . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . . .. se procede a levantar.
Acta de Intervención de Arma a
D./DÑA.:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELÉFONO:
Realizada en (c/ o plaza) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

a las . . . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . . . . . . . . . . por (motivo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................... ... .........................................................
Quedando dicha arma depositada en estas dependencias hasta su remisión a la Intervención de Armas
del Cuartel de la Guardia Civil de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . si procediese.
La citada arma presenta las siguientes CARACTERÍSTICAS:
CLASE: ...................................................................................................................................................
MODELO Y FORMA: ............................................................................................................................
MARCA Y CALIBRE:............................................................................................................................
COLOR Y LONGITUD: .........................................................................................................................
PROPIETARIO: ...................................................................................................................................
DOMICILIO: ..........................................................................................................................................
LICENCIA: ............................................................................................................................................
GUÍA: ....................................................................................................................................................
ESTADO DE CONSERVACIÓN: .........................................................................................................
OTRAS CARACTERÍSTICAS U OBSERVACIONES: ..................................................................
..................................................................................................................................................................
.…….........................................................................................................................................................
Siendo las . . . . . . . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y

por todos los reseñados se firma la presente, dando copia al interesado.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ACTA-INTERVENCIÓN DE ARMAS U OBJETOS ARROJADIZOS EN

ESPECTÁCULOS DEPORTIVOS
En . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .), a las ............ horas del día

. . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 200 . . . . . .., los agentes de la Policía Local con carnet
profesional núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., hacen constar:
Que con ocasión de ............................................................................................ en la C/ . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., han procedido a la intervención de: . . . . . . . .
………………………. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
Ocupado a D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nacido/a en . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .), el día . . . . . . . . . . .de . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . ., hijo/a de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .. y de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., titular del D.N.I. núm. . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .., con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .), calle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., teléfono núm. .
.………………………………………………………………………………………..,cuando éste/a
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Que en este acto, el filiado es informado que la intervención de arma u objeto arrojadizo, se ha llevado a
efecto por estar prohibida su introducción en las instalaciones en las que se celebran espectáculos
deportivos, según el artículo 66.2 de la Ley 10/1990, de 15 de octubre, del Deporte y sancionado como
infracción muy grave, en el artículo 69.3 a) y g) de la misma Ley.
El interesado El/la Agente El/la Agente

Fdo.: Fdo.: Fdo.:

POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ACTA DE INTERVENCIÓN DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS EN

RECINTOS DEPORTIVOS
FILIADO:
Apellidos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nombre: ......................................... Fecha y lugar de nacimiento: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... Nombre de los padres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Domicilio: . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .D.N.I.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . Carnet de socio n.º . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
ACTA. En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .), a las ............ horas del día . . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 200 . . . . . ..,
en la calle .................................... de esta localidad, por los agentes de la Policía Local con carnet
profesional núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., se extiende el acta para
hacer constar:
Que cuando se encontraban prestando servicio con motivo de ............................................... en . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., se ha procedido a la intervención de . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
………………………………………………….....................................................................................
Ocupado al arriba reseñado, cuando éste . . . . . . . . ……………………...... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………………………………………………………..
En este acto, el filiado es informado que la intervención de la bebida alcohólica se ha llevado a cabo por estar
tipificado como infracción en la Ley 10/1990, de 15 de octubre, del Deporte, en su artículo 67.1 por el que
"queda prohibida en las instalaciones en que se celebren competiciones deportivas, la introducción y
venta de toda clase de bebidas alcohólicas" y sancionado como infracción muy grave en el artículo 69.3
de la misma Ley, quedando dicha bebida alcohólica a disposición del Servicio de Seguridad Privada
del recinto (empresa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., vigilantes con registro . . . . . . . . . . . .y. . . . . . . . ).
Se tramitan diligencia: SÍ ❑ NO ❑, núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Y para que así conste y en cumplimiento de las órdenes recibidas, se extiende el presente acta que es
leída por el/la denunciado/a, firmándola en unión de los Policías actuantes.
El/la expulsado/a El/la Agente El/la Agente

Fdo.: Fdo.: Fdo.:

POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ACTA-PROPUESTA DE SANCIÓN POR INFRACCIÓN DE LA

PROHIBICIÓN DE CONSUMO DE ALCOHOL EN LA VÍA PÚBLICA
(LEY 2/2003, DE 13 DE MARZO, DE CONVIVENCIA Y OCIO EN EXTREMADURA)
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .), a las ............ horas del día . . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 200 . . . ..,
los agentes de la Policía Local con carnet profesional núm. . . . . . . . . . . .. . . . y . . .. . . . . . . . . . . . . .,
hacen constar:
Que con ocasión del servicio de vigilancia por la ciudad, han procedido en la C/ ........................ . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., núm. . . . . . . . . . .. a la identificación del
que acredita ser D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
……………………………………………………………………. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .nacido/a en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .),
el día . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . ., hijo/a de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. y de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .,
titular del D.N.I. núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .., con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ), calle .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., teléfono núm. . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . ., que se encontraba consumiendo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .en la vía pública.
Que es oportunamente informado/a que los hechos descritos pudieran ser constitutivos de una infracción al
artículo 15.1 de la Ley 2/2003, de 13 de marzo, de la Convivencia y Ocio de Extremadura, por lo que
se le hace saber que mediante la presente es propuesto/a para sanción.
Que asimismo es debidamente informado/a que el espacio dedicado al ocio expresamente autorizado por la
Autoridad Municipal, en cumplimiento de lo preceptuado en los artículos 15.1 y 16 de la citada Ley es:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………………………………………………………………………….. . . . . . . . . . . ………………. . . . .
El denunciado El/la Agente El/la Agente

Fdo.: Fdo.: Fdo.:
EXCMO./ILMO. SR. ALCALDE/PRESIDENTE DEL EXCMO. AYUNTAMIENTO

POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
CIRCULAR SOBRE PROHIBICIÓN DE

VENTA DE ARTIFICIOS PIROTÉCNICOS
Según lo dispuesto en el art. 154.1 del R.D. 230/1998,de 16 de febrero, por el que se aprueba el
Reglamento de explosivos, el establecimiento de depósitos comerciales y de consumo de cualquier artificio
pirotécnico será autorizado por el Delegado del Gobierno en la Comunidad Autónoma, previo informe
del Área de Industria y Energía e Intervención de Armas y Explosivos de la Guardia Civil, así como su
posterior venta.
Dado que su establecimiento carece de la citada autorización, le comunico que deberá abstenerse
de almacenar y vender artificios pirotécnicos a cualquier consumidor. Caso de proceder a su
almacenaje o venta, se procedería a la intervención de los mismos, además de la denuncia
correspondiente ante el Delegado del Gobierno en Extremadura (arts. 294.b y 299.1 del precitado
texto legal).
......................................., ................................de .......................................... de 2 ..........................
El . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fdo.:
D.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Establecimiento: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Calle:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ACTA DE INTERVENCIÓN DE ARTIFICIOS PIROTÉCNICOS (1)
D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . y D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . ,
Policías Locales del Ayuntamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . .), con número de identificación profesional . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . .,
respectivamente; por la presente diligencia hacen constar:
Que siendo las . . . . . . . . . . . . . . . . .horas del día de la fecha, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . ., se personaron en el establecimiento destinado a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., sito en calle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nº ......... de esta localidad; comprobando que en el mismo se
realiza venta de productos de artificios pirotécnicos.
Solicitada la correspondiente autorización de la Delegación de Gobierno para almacenar y/o vender

dichos productos a D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., D. N. I.
nº ....................vecino de. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .con domicilio en la
calle................................................ número . . . . . . . . . . . . .que regenta dicho establecimiento,
manifiesta carecer de ella.
En este acto se procedió a la intervención de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .denominados . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . ., haciéndole saber a dicho señor/a que sería denunciado/a ante la Subdelegación del
Gobierno en ............................. , por infracción a los artículos 294.b y 299.1 del R.D. 230/1998, de
16 de febrero, por el que se aprueba el Reglamento de Explosivos.
Y para que conste se instruye la presente acta que leída por cuantos en ella figuran y hallándose
conforme la firman, el día y hora que en la parte superior se dicen.
EL INTERESADO LA POLICÍA LOCAL

Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ACTA DE INTERVENCIÓN DE ARTIFICIOS PIROTÉCNICOS (2)
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . .horas del día . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

de 2. . . . . ., los agentes con carnet profesional núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . .
pertenecientes al Cuerpo arriba reseñado, extienden la presente para hacer constar:
Que hallándose prestando servicio de vigilancia se presentaron en el establecimiento . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., sito en la C/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . ., nº . . . . . . . . . . ., comprobando que en el mismo se expenden, entre otros productos, artificios
pirotécnicos, no poseyendo la preceptiva autorización de la Delegación del Gobierno en Extremadura
para almacenar y venderlos el regente del mismo D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con DNI nº ….. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,
nacido el . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . hijo de . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con domicilio en c/ . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . ., teléfono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Se procede a la intervención de: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Se le comunica, asimismo que será denunciado a la Subdelegación del Gobierno en . . . . . . . . . . . . . . . ., por

infracción a los arts. 294.b y 299.1 del R.D. 230/1998, de 16 de febrero, por el que se aprueba el Reglamento
de Explosivos.
A los . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .minutos de su inicio se concluye la presente, firmándola los arriba anotados, una
vez leída y hallarla conforme, en el lugar y fecha indicados.
El interesado El agente El agente

Fdo.: Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ACTA DE INTERVENCIÓN DE SUSTANCIAS

ESTUPEFACIENTES (1)
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ., en la c/plaza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . .nº . . . . . . . . . . . . a las . . . . . .: . . . . . . . . del día . . . . . . . .de . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . de
2 . . . . . . . ., los/las agentes con carnet profesional núm . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . . ., ante
D./DÑA.:
DOMICILIO:
D.N.I.: TELÉFONO:
HACEMOS CONSTAR
Que, conforme con lo establecido en la Ley Orgánica 1/1992, de 21 de febrero, sobre Protección de la
Seguridad Ciudadana, le intervenimos a la citada persona
Sustancia estupefaciente:
Cantidad aproximada:
Útiles para su consumo:
Intervención que se realiza al:
Observar a dicha persona consumiendo drogas en la vía pública
Comprobar, tras el cacheo, que llevaba drogas en . . . . . . . . . . . . . . . .
Abandonar los útiles precisos para el consumo en . . . . . . . . . . . . . . . .
La requisa la realizamos en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a las . . . . . . . .: . . . . . . . . horas.
En el momento de la identificación e intervención, la citada persona estaba en compañía de
D./DÑA.:
DOMICILIO:
D.N.I.: TELÉFONO:
quien manifiesta lo siguiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …………………… . .
La droga intervenida se remite a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …………
Firmamos este acta, en prueba de conformidad y junto con la persona referida
Los agentes La persona interesada
Fdo.: Fdo.:
DILIGENCIA
Por la que constatamos que, al ser pesada en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .., resultan . . . . . . . gr.,
entregándose en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .a las . . . . .: . . . . . horas del día . . . . . . .de . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . . . ..
El/la agentes El/la agentes
Fdo.: Fdo.:
Sr./a(1) .............................................................................................................................................................................
(1) Art. 29 de la Ley Orgánica 1/1992, de 21 de febrero, sobre Protección de la Seguridad Ciudadana.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ACTA DE INTERVENCIÓN DE SUSTANCIAS ESTUPEFACIENTES

(INFRACCIÓN PENAL)
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . .: . . . . . . . . del día . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .de 2. . . . ., los/las agentes con carnet profesional núm. . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . .,
HACEMOS CONSTAR
Que en(1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .observamos la presencia de

D./DÑA.:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELÉFONO:
Acompañado/a de
D./DÑA.:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELÉFONO:
Que levantaron nuestras sospechas por . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , por lo que las identificamos

y registramos. En el registro les encontramos
Sustancia estupefaciente:
Guardada en:

Fdo.: Fdo.:
DILIGENCIA
Por la que hacemos constar que la sustancia intervenida, junto con este acta, es entregada en . . . . . . .
.. ...............................................................................
a las . . . . . . . . .: . . . . . . . . horas del día . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . .

Fdo.: Fdo.:
JUZGADO DE GUARDIA DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(1) Hay que indicar el lugar donde se practicó la identificación

POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ACTA DE INTERVENCIÓN DE SUSTANCIAS ESTUPEFACIENTES (2)
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . .: . . . . . . . . del día . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .de 2. . . . ., los/las agentes con carnet profesional núm. . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . .,
pertenecientes al Cuerpo arriba reseñado, extienden la presente para hacer constar:
Que a la hora precitada, mientras se patrullaba por la c/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . ., de esta ciudad, y en el acto de identificación y cacheo de D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , con DNI nº . . . . . . . . . . . . . . ., hijo de .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., nacido en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .), con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., c/ . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., teléfono . . . . . . .
Acompañado/a de D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con DNI nº . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . ., hijo de ..............................y de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., nacido en . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . … … .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .), con domicilio en
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., c/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., teléfono . . . . . . . . . . . .
Intervención que se realiza por:

• Consumo de drogas en la vía pública / abandono de útiles para su consumo en la vía pública, le
fueron intervenidas las siguientes sustancias / útiles para su consumo (táchese si no procede):
- . . . . . . . . . . . grs. de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
- . . . . . . . . . . . grs. de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
- . . . . . . . . . . . grs. de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
-..........................................
Tales sustancias las llevaba en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., y
manifiesta lo siguiente:
- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Asimismo se le comunica que, según lo estipulado en la Ley Orgánica 1/1992, de 21 de febrero,
sobre Protección de la Seguridad Ciudadana, será denunciado ante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . ., y remitidas las sustancias a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.......
A los . . . . . . . . . . . minutos de su inicio se concluye la presente, firmándola los arriba anotados y el

denunciado, una vez leída y hallarla conforme, en el lugar y fecha indicados.
El denunciado El agente El agente

Fdo.: Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
IDENTIFICACIÓN
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . .: ..... horas del día . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,

los/las agentes con carnet profesional número . . . . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . .identificamos a
Nombre y apellidos:
D.N.I.:
Domicilio:
Teléfono:
Causa de la identificación
Consumo de drogas
Posesión de armas
Denuncia ciudadana
Otra
Le practicamos diligencias judiciales

Sí
No
Es titular de
Licencia de armas
Permiso de conducir
....................................................., ....................de..............................................de 2 ..........................

Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DENUNCIA POR INFRACCIÓN A LA LEY ORGÁNICA 1/1992, DE 21 DE

FEBRERO, SOBRE PROTECCIÓN DE LA SEGURIDAD CIUDADANA
Los agentes con núm. de identificación profesional . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . . . .,

pertenecientes al Cuerpo de Policía Local de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . ., por medio de la presente se procede a denunciar los hechos siguientes:
Que siendo las . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . .del 2. . . . . ., y cuando los
que suscriben realizaban servicio de vigilancia de población . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,
observaron que: .................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Que el denunciado/a resulta ser y llamarse:
. . . . . . . . . . . . . . . …………………………………….. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
en la Calle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., número . . . . . . . . . . . . . . . . . . . y
con Documento Nacional de Identidad número . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lo que se pone en conocimiento de Su Autoridad, por si los hechos relatados fueran constitutivos de
infracción prevista en el artículo . . . . . . . . . . . . . . . . .de la Ley Orgánica 1/1992, de 21 de febrero, sobre
Protección de la Seguridad Ciudadana.
En . . . . . . . .. .. . . . . . . . . .a . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2. . . . . .
LA POLICÍA LOCAL
ILMO. SR. ALCALDE PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

SEÑOR SUBDELEGADO DEL GOBIERNO EN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE PREVENCIÓN INSTRUIDA POR DENUNCIA POR

COMPARECENCIA
Instructor D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Carnet Profesional nº . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
En la ciudad de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
siendo las . . . . . . . . .horas del día . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . . . se
persona en la Jefatura de la Policía Local, el/la anteriormente citado/a D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., nacido en . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .), el día . . . . .de . . . . . . .de 19 . . ., hijo
de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( . . . . . . . . . . . .), en la calle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .núm. . . . ., con D.N.I.: nº . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
expedido el día . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., el cual en calidad de DENUNCIANTE:
MANIFIESTA:
Que preguntado que si tiene algo más que manifestar, responde que no, y una vez leída su
comparecencia por sí, la encuentra conforme, firmándola a continuación en unión del Instructor. Conste y
Certifico.
El Denunciante El Instructor
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE INSPECCIÓN OCULAR
D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
de la Policía Local del Ayuntamiento de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .. Por la presente tiene el honor de poner en conocimiento de Su Autoridad, que con
ocasión de las Diligencias de Prevención instruida por denuncia por comparecencia de D./Dña. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . ., y siendo las . . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de
2. . . . ., se traslada la fuerza actuante para la realización de la presente Diligencia de Inspección Ocular:
Que personados en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .se observa que . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

-
-
-
Lo que se pone por diligencia para conocimiento de Su Autoridad en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
……………………….., a . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ..

POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
CONTROL DEL ABSENTISMO ESCOLAR
FICHA
NOMBRE DEL NIÑO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

FECHA DE NACIMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DOMICILIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .BARRIO . . . . . . . . . . . . .
NOMBRE DEL PADRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
LUGAR DE TRABAJO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NOMBRE DE LA MADRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
LUGAR DE TRABAJO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DOMICILIO DE LOS PADRES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TELÉFONO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
OTRO RESPONSABLE O TUTOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ESTÁ ESCOLARIZADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SI NO
COLEGIO . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .CURSO . . . . . .GRUPO . . . . .
LUGAR DONDE SE HA LOCALIZADO

...................................................................................................................................................................
HORA .................................
ACTIVIDAD QUE REALIZABA
..................................................................................................................................................................
PERSONAS QUE LE ACOMPAÑABAN
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
OBSERVACIONES
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
FECHA: ......../.........../......... LOS AGENTES,
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
INTERVENCIÓN POR ALARMA

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., siendo las . . . . . .horas del día . . . . . .de . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .de 2 . . . . .. por los funcionarios del Cuerpo de la Policía Local con carnet profesional
nº . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . .. respectivamente, componentes del vehículo policial con
indicativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .extienden la presente conforme a lo establecido en el
artículo 13 y 23 ñ) de la Ley Orgánica 1/1992, de 21 de febrero, sobre Protección de la Seguridad
Ciudadana, para HACER CONSTAR QUE:
( ) Comisionados por la Emisora Central

( ) requeridos por particulares
( ) Otras causas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………..
se personaron en . . . . . . . . . . . . ………………………… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .sito en

calle
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .por haberse producido una SEÑAL DE
ALARMA del sistema de seguridad instalado en dicho lugar.
Se realiza una inspección ocular con el siguiente resultado:

La campaña acústica exterior SI - NO se encuentra activada.
( ) El local o domicilio está abierto
( ) El local o domicilio está cerrado
( ) No comparece persona alguna relacionada con el local o domicilio

( ) A las ......... horas se persona o está presente D/Dª . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., en calidad de . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .quien MANIFIESTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .
( ) El local o domicilio no presenta señales de violencia

( ) El local o domicilio presenta señales de violencia en: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………………………..
De lo actuado se desprende que:
( ) Se trata de una alarma real, motivada por: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( ) Se trata de una falsa alarma, ya que no ha sido determinada por hechos susceptibles de
producir la intervención policial.
Se da por finalizada la presente a las . . . . . . . ..horas del día . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . .

FIRMA TITULAR O RESPONSABLE, AGENTES ACTUANTES,
SR. (JEFE DEL CUERPO DE SEGURIDAD DEL ESTADO EN LA POBLACIÓN O SUBDELEGADO

DEL GOBIERNO)
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
Se extiende en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .el día .

. . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . .. de 2 . . . . . . . .. por los/las agentes con carnet profesional núm . . . . .
. . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . .PARA HACER CONSTAR que en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . ., a las . . . . .del día . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., identificamos a . . . . . . . . .
D./Dña.:
D.N.I.: Teléfono:
Domicilio
D./Dña.:
D.N.I.: Teléfono:
Domicilio
D./Dña.:
D.N.I.: Teléfono:
Domicilio
Ocupando en poder de . . . . . . . . . . . . …………………………….. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

los siguientes efectos:
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
Sobre cuya procedencia MANIFIESTA/N que:

.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
CERTIFICO.
POLICÍA
J U DI CIA L
ACTAS DE JUICIOS RÁPIDOS
- Documento resumen del atestado instruido.

- Cédula de Citación para juicios inmediatos por Falta.
- Cédula de Citación para juicios rápidos por Delito.
- Cédula de Citación para juicios rápidos por Delito (Responsable Civil).
- Acta de información de derechos al perjudicado/a u ofendido/a por delito.
- Acta de información de derechos al perjudicado/a u ofendido/a por falta (Art. 964 LECr.)
- Acta de información de la denuncia y de los derechos al denunciado/a por falta.
- Diligencia de información de derechos al imputado no detenido y Diligencia de denuncia.
- Orden de Protección.
- Formulario Solicitud de orden de protección.
- Acta en materia de extranjería.
DOCUMENTO - RESUMEN DEL ATESTADO INSTRUIDO
JUICIO RÁPIDO POR DELITO CON DETENIDO (J.R.D.)

JUICIO RÁPIDO POR DELITO SIN DETENIDO (J.R.S.D.)
JUICIO INMEDIATO POR FALTA (J.I.F.)
ATESTADO Nº: FECHA:
TIPO DE INFRACCIÓN PENAL:
FECHA DEL HECHO:
LUGAR DE COMISIÓN DEL HECHO:
OBSERVACIONES DE TRÁMITE:
CITACIONES:
ENCARTADOS DÍA/HORA SITUACIÓN/CIRCUNSTANCIA

FORMULARIOS Y DOCUMENTOS PARA LOS POLICÍAS LOCALES DE EXTREMADURA
CÉDULA DE CITACIÓN PARA JUICIOS INMEDIATOS POR FALTA
En calidad de(1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., en el Atestado nº . . . . . . . .de fecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de la

Policía Local de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., por la presente se comunica a D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
DNI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
con teléfono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,que deberá personarse el día . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a
las . . . . . . . . . . .horas, en el Juzgado de Guardia de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .), sito en . . . . . .
Denunciado/a:
• Se le informa sucintamente de los hechos en que consiste la denuncia por escrito y se le entrega
copia de la misma unida a la citación.
• Se le informa del derecho que le asiste a comparecer ante el Juzgado asistido de abogado.
Denunciante, ofendido/a o perjudicado/a, se le informa de los siguientes derechos:
• Personarse en la causa sin necesidad de formular querella.
• Derecho a designar abogado.
• Tomar conocimiento de lo actuado e instar lo que a su derecho convenga.
APERCIBIMIENTO:
Denunciado:
• El juicio podrá celebrarse de forma inmediata, aun en caso de incomparecencia.
• A la celebración del mismo deberá personarse con todos los medios de prueba de los que intente
valerse.
• En caso de incomparecencia, sin justa causa, podrá ser sancionado con multa de 200 a 2.000
euros, según art. 967.2 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal.
Denunciante, ofendido/a o perjudicado/a:

• El juicio podrá celebrarse de forma inmediata, aun en caso de incomparecencia.
• A la celebración del mismo deberá personarse con todos los medios de prueba de los que intente
valerse.
• En caso de incomparecencia, sin justa causa, podrá ser sancionado con multa de 200 a 2.000 euros,
según art. 967.2 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal.
• De no personarse en la causa y no hacer renuncia ni reserva de acciones civiles, el Ministerio
Fiscal las ejercitará si correspondiere.
Testigo o perito:
• En caso de incomparecencia, sin justa causa, podrá ser sancionado con multa de 200 a 2.000 euros,
según art. 967.2 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal.
En. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., siendo las . . . . . . . . .horas del día . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2. . . ..
EL/LOS AGENTE/S:
ENTERADO: Fdo.:
(1) Señalar en su caso: denunciado, perjudicado, testigo, perito/facultativo.

CÉDULA DE CITACIÓN PARA JUICIOS RÁPIDOS POR DELITO
En calidad de(1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., en el Atestado nº . . . . . . . . . . .de fecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. de

la Policía Local de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., por la presente se comunica a D. . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., DNI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con domicilio en . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con teléfono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., que deberá personarse el día . . . . .,
a las . . . . . . . . . .horas, en el Juzgado de Guardia de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . .), sito en . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Se le informa de su derecho a comparecer en dicho
Juzgado asistido de Abogado:
Denunciado/a:
Designa al Abogado D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .; colegiado nº . . . . . . . . . . .
No designa letrado, se solicita de oficio al Colegio de Abogados en telefonema nº . . . . . . . . . . . . .
Perjudicado/a u ofendido/a:
Designa al Abogado D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .; colegiado nº . . . . . . . . . . .
No se designa letrado.
Se le informa que tiene derecho a instar el nombramiento de Abogado de Oficio en caso de
ser titular del derecho a la asistencia jurídica gratuita.
APERCIBIMIENTO:
Denunciado, se le informa que en caso de incomparecencia en el Juzgado en el día y hora

señalados, la orden de comparecencia podrá convertirse en orden de detención (art. 487 de la
Ley de Enjuiciamiento Criminal).
Perjudicado u ofendido, de no personarse en la causa y no hacer renuncia ni reserva de

acciones civiles, el Ministerio Fiscal las ejercitará si correspondiere.
Testigo, perito o facultativo, se le informa que conforme a los artículos 796.1.4ª y 797.1.4ª de
la Ley de Enjuiciamiento Criminal, en caso de incomparecencia sin justa causa incurrirá en multa
de 200 a 5.000 euros, y si persistiere en su resistencia podrá ser conducido a la presencia del Juez
instructor por los agentes de la autoridad, y perseguido por el delito de obstrucción a la justicia,
conforme a lo previsto en el artículo 420 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal.
En. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., siendo las . . . . . . . . .horas del día . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2. . . . .
EL/LOS AGENTE/S:
ENTERADO: Fdo.:
(1) Señalar en su caso: denunciado, perjudicado, testigo, perito/facultativo.

CÉDULA DE CITACIÓN PARA JUICIOS RÁPIDOS POR DELITO
(RESPONSABLE CIVIL)
Por la presente se comunica a (1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . que

deberá personarse el día . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., a las . . . . . . . . . . . . . . . . . .horas, en el
JUZGADO DE GUARDIA ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. en
calidad de presunto RESPONSABLE CIVIL, según atestado nº . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., de fecha . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de la Policía Local de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., en relación con los riesgos
asumidos por esa Aseguradora, referidos al (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. y suscrito

por D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., como tomador
del seguro, debiendo aportar documentación acreditativa suficiente de la relación contractual
existente.
En. . . . . . . . . . . . . . . . . ., siendo las . . . . . . . .horas del día . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2. .. . .
EL/LOS AGENTE/S:
Enterado: Fdo.:
D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , DNI . . . . . . . . . .
Domicilio: . . . . . . . . . . . .. . . . ……….. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Teléfono: . . . . . . . .
OBSERVACIONES: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(1) Nombre o razón social de la aseguradora.

(2) Citar el tipo de seguro de que se trate y el número de póliza. En caso de vehículo se hará constar el número de
matrícula.
ACTA DE INFORMACIÓN DE DERECHOS AL PERJUDICADO/A
U OFENDIDO/A POR DELITO
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., siendo las . . . . . . .horas del día . . . . . . .de . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .de 2 . . . . ., en virtud de lo previsto en el artículo 771.1ª de la Ley de Enjuiciamiento
Criminal, se extiende el presente acta por los Agentes de la Policía Local de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
con números de identificación policial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
para hacer constar que, estando presente D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., que actúa . . . . . , cuyos demás datos constan en su declaración,
e inmediatamente después de recibir ésta, se le instruye de los derechos que le asisten como ofendido/a
o perjudicado/a, o víctima de un delito, a tenor de lo dispuesto en los artículos 771.1ª, 109 y 110 de la
Ley de Enjuiciamiento Criminal, y Ley 35/1995, de 11 de diciembre, sobre Delitos Violentos y
contra la Libertad Sexual, respectivamente:
LOS DERECHOS QUE SE CITAN SON:
• Derecho a mostrarse parte en el proceso, mediante el nombramiento de Abogado y Procurador o que

le sea nombrado de oficio en caso de ser titular del derecho de asistencia jurídica gratuita según la Ley
1/1996, de 10 de enero, reguladora de la Asistencia Jurídica Gratuita y, el RD 2103/1996, de 20 de
septiembre, por el que se aprueba el Reglamento de Asistencia Jurídica Gratuita y, ejercitar las acciones
civiles y penales que procedan, o solamente unas u otras, según le convenga. Este derecho
deberá ejercitarse antes de la apertura del juicio oral.
• Derecho a una vez personado en la causa, tomar conocimiento de lo actuado e instar lo que a su
Derecho convenga.
• Se le comunica que aunque no haga uso del anterior derecho, el Ministerio Fiscal ejercitará además
de las acciones penales que procedan, las acciones civiles que correspondan, salvo renuncia expresa
por su parte.
• Derecho a renunciar a la restitución de la cosa, reparación del daño e indemnización del perjuicio causado
(art. 109 Ley de Enjuiciamiento Criminal).
Si ha sido víctima, directa o indirecta, de un delito violento o contra la libertad sexual, se le informa
del contenido de los derechos que se declaran en la Ley 35/1995, de 11 de diciembre, sobre Delitos
Violentos y contra la Libertad Sexual conforme al Anexo que en este acto recibe.
Dándose por instruido e informado, firma en presencia de los agentes instructores.
EL/LOS AGENTE/S:
Fdo.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
PERJUDICADO/A U OFENDIDO/A:
(o su representante)
ACTA DE INFORMACIÓN DE DERECHOS AL PERJUDICADO/A U
OFENDIDO/A POR FALTA (ART. 964 L.E.Cr.)

. . . . . . . . . . .de 2 . . . . ., se extiende la presente acta por los Agentes de la Policía Local de . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . ., con números de identificación policial . . . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . .,
para hacer constar que, al ofendido o perjudicado en el presente atestado, D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . ., DNI . . . . . . . . . . . ., nacido en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., el . . . . de . .
. . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . ., hijo de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. y de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . ., con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , en
la calle, ronda, avda., etc., . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .con número de teléfono
. . . . . . . . . . . . . . ., se le instruye de los derechos que le asisten como ofendido/a o perjudicado/a,
conforme a lo dispuesto en el artículo 964 en relación con el art. 771.1ª, ambos de la Ley de
Enjuiciamiento Criminal.
LOS DERECHOS QUE SE CITAN SON:
• Derecho a mostrarse parte en la causa sin necesidad de formular querella.
• Derecho a nombrar Abogado o instar el nombramiento de Abogado de oficio en caso de ser titular del
derecho a la asistencia jurídica gratuita según la Ley 1/1996, de 10 de enero, reguladora de la Asistencia
Jurídica Gratuita y, el RD 2103/1996, de 20 de septiembre, por el que se aprueba el Reglamento de
Asistencia Jurídica Gratuita.
• Derecho a una vez personado en la causa, tomar conocimiento de lo actuado sin perjuicio de lo
dispuesto en los artículos 301 y 302 de la LECr. e instar lo que a su derecho convenga.
• Se le comunica que aunque no haga uso del anterior derecho, el Ministerio Fiscal ejercitará además
de las acciones penales que procedan, las acciones civiles que correspondan, salvo renuncia expresa
por su parte.
• Derecho a renunciar a la restitución de la cosa, reparación del daño e indemnización del perjuicio causado
(art. 109 Ley de Enjuiciamiento Criminal).
Dándose por instruido e informado, firma en presencia de los agentes instructores.
EL/LOS AGENTE/S:
Fdo.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
PERJUDICADO/A U OFENDIDO/A:
(o su representante)
ACTA DE INFORMACIÓN DE LA DENUNCIA Y DE LOS DERECHOS
AL DENUNCIADO/A POR FALTA

. . . . . . . . . . .de 2 . . . . ., por los Agentes de la Policía Local de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
con números de identificación policial . . . . . . . . . . . . . . . . . y . . . . . . . . . . . . . . . ., se procede a
informar a D./Dña . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………………………………. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
nacido en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., el . . . . .de . . . . . . . . . . . . . .de . . . ., hijo de . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. y de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con domicilio en . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . ., calle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., titular del DNI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . ., que ha sido denunciado por su presunta participación en los siguientes hechos: . .
.................................................................................
Asimismo de conformidad con lo dispuesto en los artículos 962, 796 y 520.2 de la Ley de
Enjuiciamiento Criminal y especialmente en los apartados a), b), c) y e) de este último, es informado
de los derechos constitucionales que le asisten desde este momento, consistentes en:
a) Derecho a guardar silencio no declarando si no quiere, a no contestar alguna o algunas de las preguntas
que le formulen, o manifestar que sólo declarará ante el Juez.
b) Derecho a no declarar contra sí mismo y a no confesarse culpable.
c) Derecho a designar abogado y a solicitar su presencia para que asista a las diligencias policiales y
judiciales de declaración e intervenga en todo reconocimiento de identidad de que sea objeto.
e) Derecho a ser asistido gratuitamente por un intérprete, cuando se trate de extranjero que no
comprenda o no hable el castellano.
En uso de los expresados derechos, el inculpado manifiesta su deseo de:
Prestar declaración.
No desea prestar declaración.
Ser asistido por el letrado D./Dña.
Ser asistido por un intérprete de . . . . . . . . . . . . . . . . .
Y para que conste, se extiende la presente diligencia que firma el/la inculpado/a, tras haberla leído por
sí, en unión de los agentes instructores.
INCULPADO/A: LOS AGENTES:

DILIGENCIA DE INFORMACIÓN DE DERECHOS AL
IMPUTADO NO DETENIDO

. . . . . . . . . . .de 2 . . . . ., por los Agentes de la Policía Local de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
con números de identificación policial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . . . ., se procede a
informar a D./Dña . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., nacido en . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . ., el . . . . .de . . . . . . . . . . . . . .de . . . ., hijo de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. y
de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., calle . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., titular del DNI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., que ha sido
denunciado por su presunta participación en los siguientes hechos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Asimismo de conformidad con lo dispuesto en los artículos 771.2 y 520.2 de la Ley de Enjuiciamiento
Criminal y especialmente en los apartados a), b), c) y e) de este último, es informado de los derechos
constitucionales que le asisten desde este momento, consistentes en:
a) Derecho a guardar silencio no declarando si no quiere; a no contestar alguna o algunas de las preguntas
c) Derecho a designar abogado y a solicitar su presencia para que asista a las diligencias policiales y
judiciales de declaración e intervenga en todo reconocimiento de identidad de que sea objeto. Si
el inculpado no designa abogado, se recabará la designación de un letrado de oficio.
En uso de los expresados derechos, el inculpado manifiesta su deseo de:

Prestar declaración.
No desea prestar declaración.
Ser asistido por el letrado D./Dña.
Ser asistido por un letrado del turno de oficio.
Ser asistido por un intérprete de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Y para que conste, se extiende la presente diligencia que firma el/la inculpado/a, tras haberla leído por sí, en
unión de los agentes instructores.
INCULPADO/A: LOS AGENTES:
DILIGENCIA DE DENUNCIA
Por la presente, se hacen constar los hechos ocurridos a las . . . . . . .horas del día . . . . . . . . .de . . . . . . . ….. . . .
de 2 . . . . . . que han motivado la instrucción del presente atestado, así como las conductas que se le
imputan al denunciado D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
DNI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., nacido el . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., hijo/a de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . ., en la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
HECHO DENUNCIADO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....
LOS AGENTES INSTRUCTORES:

ORDEN DE PROTECCIÓN
LEY 27/2003 de 31 de julio,
sobre Violencia Doméstica
ORDEN DE PROTECCIÓN
• La víctima
SOLICITADA POR: • Persona con parentesco con la víctima
• Persona con afinidad con la víctima
(art. 153 Código Penal)
Los Organismos asistenciales o privados que tuvieran conocimiento de algún hecho de los
que fundamentan la Orden de Protección lo podrán inmediatamente en conocimiento del
Juez de Guardia o del Ministerio Fiscal.
• Comisaría CNP • Oficina de Atención

PRESENTADA EN • Guardia Civil a Víctimas
• Policía Autonom. • Sº de Orientación de
• Policías Locales Colegio de Abogados
• Juzgados
• Fiscalía
• Sº Sociales
Se dará una copia al solicitante y se remitirá la solicitud de la Orden de Protección al Juzgado

de Guardia, adjuntando una diligencia de comprobación de hechos.
LUGAR DE REMISIÓN Será remitida sin dilación

DE LA ORDEN DE al JUZGADO DE
PROTECCIÓN GUARDIA
• Solamente puede existir una Orden de Protección que afecte a cada víctima.
• Coordinación entre distintos Cuerpos de Seguridad.
• Se establecerá los mecanismos adecuados para el control y seguimiento de la aplicación de la
Orden de protección.
• El incumplimiento de alguna de las medidas podrá dar lugar a la determinación del inculpado.
FORMULARIO SOLICITUD DE ORDEN DE PROTECCIÓN
SOLICITANTE Víctima Parentesco o Afinidad
Apellidos:
Nombre:
Lugar/Fecha Nacimiento: Nacionalidad:
Sexo:
Nombre del padre: Nombre de la madre:
Domicilio:
Teléfonos contacto:
N.I.E. núm
D.N.I. núm.
o Pasaporte núm.
PERSONA DENUNCIADA
SOLICITANTE Víctima Parentesco o Afinidad
Apellidos:
Nombre:
Lugar/Fecha Nacimiento: Nacionalidad:
Sexo:
Nombre del padre: Nombre de la madre:
Domicilio:
Teléfonos contacto:
N.I.E. núm
D.N.I. núm.
o Pasaporte núm.
RELACIÓN VÍCTIMA-PERSONA
¿Ha denunciado con anterioridad a la misma persona? Sí No
En caso afirmativo, indique el número de denuncias:
¿Sabe si dicha persona tiene algún procedimiento judicial por delito o falta? Sí No

¿Qué relación de parentesco y otra tiene con el denunciado?
SITUACIÓN FAMILIAR
PERSONAS QUE CONVIVEN EN EL DOMICILIO

Nombre y apellidos Fecha Nacimiento Relación de parentesco
DESCRIPCIÓN DE HECHOS DENUNCIADOS QUE

FUNDAMENTAN LA ORDEN DE PROTECCIÓN
(Relación detallada y circunstanciada de los hechos) (1)
¿Qué último hecho le ha impulsado a formular la presente solicitud?
(1): En caso de que la solicitud de orden de protección se presente ante la Policía, este apartado podrá ser sustituido por la
toma de declaración de la persona denunciante en el seno del atestado.
¿Qué actos violentos han ocurrido con anterioridad, hayan sido o no denunciados?
¿En qué localidad han ocurrido los hechos?
ATENCIÓN MÉDICA
Caso de haber sido lesionada, ¿ha sido asistida en algún Centro Médico? Sí No
¿Aporta la víctima parte facultativo? Sí No
En caso afirmativo, únese una copia del parte como anexo de esta solicitud
ASISTENCIA JURÍDICA
¿Tiene usted un Abogado que le asista? Sí No
En caso negativo, ¿desea contactar con el Servicio de Asistencia Jurídica del Colegio de
Abogado?
¿Recibir asesoramiento jurídico?
Sí No
OTROS DATOS DE INTERÉS PARA LA ADOPCIÓN DE MEDIDAS DE PROTECCIÓN
• En caso de convivencia en el mismo domicilio de la persona denunciada ¿quiere continuar

viviendo en el mencionado domicilio con sus hijos, si los hubiere? Sí No
• Quiere que la persona denunciada lo abandone para garantizar su seguridad?

Sí No
• ¿Necesita obtener algún tipo de ayuda económica o social?

Sí No
• ¿Trabaja la víctima? Sí No
En caso afirmativo, indique a cantidad mensual aproximada si la conoce:
• ¿Trabaja la persona denunciada? Sí No

En caso afirmativo, indique a cantidad mensual aproximada si la conoce:
JUZGADO AL QUE REMITE LA SOLICITUD:
JUZGADO DE GUARDIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A RELLENAR POR EL ORGANISMO EN EL QUE PRESENTA LA SOLICITUD
(Firma solicitante)
INSTRUCCIONES BÁSICAS
1. No resulta imprescindible contestar todas las preguntas, aunque sí al que es importante

hacerlo.
2. Una vez cumplimentada esta solicitud, debe entregarse una copia a la persona
solicitante, y el original debe ser remitido al Juzgado de Guardia de la localidad,
quedando otra copia en el organismo que reciba la solicitud.
3. Si la víctima aporta parte médico, denuncias anteriores u otros documentos de interés,

serán unidos como anexos de la solicitud.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ACTA EN MATERIA DE EXTRANJERÍA
En. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .), a las . . . . . . . . . . . . horas del día . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 200 . ..,
los agentes de la Policía Local con carnet profesional núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . ., en presencia de D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .nacido/a en. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ),
el día . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . ., hijo/a de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . y de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., titular
del D.N.I. núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .., con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .), calle . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., teléfono núm. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .,
en calidad de: Encargado Responsable Empleado, proceden a constatar los hechos:
Que en la C/Pza./Lugar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., se encuentra/n
ciudadano/s extranjero/s, cuyo/s datos de filiación se relacionan a continuación, realizando labores
consistentes en: ...........................................……………………………………………………………
…………………………...............................................................................................................……..
por cuenta ajena propia, para la empresa/empleador, con N.I.F./C.I.F. . . . . . . .
………….. . . . . . . . . . . . . . . . y domicilio en C/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .) teléfono núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., e inscripción a la Seguridad Social núm.
…………………………………………………………………………………………………………
Que se informa al interesado que los hechos descritos pueden constituir una posible infracción a la Ley
Orgánica 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración
social, en su redacción actual:
Art. 52.c) Encontrarse trabajando en España sin solicitar autorización para trabajar por cuenta propia,
contando con autorización de residencia temporal.
Art. 53.a) Encontrarse irregularmente en España, por no haber obtenido la prórroga de estancia,
carecer de autorización de residencia o tener caducada más de 3 meses la autorización, y siempre
que el interesado no hubiere solicitado la renovación de la misma en el plazo previsto
reglamentariamente.
Art. 53.b) Encontrarse trabajando en España sin obtener autorización de trabajo o administrativa
para trabajar, cuando no tenga autorización de residencia.
Art. 53.f) Participación en actividades contrarias al orden público previstas o muy graves en la Ley
Orgánica 1/1992, de 21 de febrero, sobre Protección de la Seguridad Ciudadana.
Art. 54.1.a) Participar en actividades contrarias a la seguridad exterior del Estado.
Art. 54.1.b) Inducir, promover, favorecer o facilitar con ánimo de lucro, la inmigración clandestina
de personas en tránsito o con destino al territorio español o su permanencia en el mismo, siempre que el
hecho no constituya delito.
Art. 54.1.d) Contratar trabajadores extranjeros sin autorización de trabajo.

El/la agente La Empresa/Empleador

Fdo.: Fdo.:
RELACIÓN DE FILIACIONES DE LOS TRABAJADORES
1º. D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………………………… . . . . . . . . . . . . . . . .,

que presenta como documentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .con número . . . . . .
. . . . . . . . . ., nacido en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .),
el día . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . ., hijo de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. y .
. . . . . . . . . . .. ., domiciliado en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de. . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . .) y teléfono núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2º. D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………………………… . . . . . . . . . . . . . . . .,
. . . . . . . . . ., nacido en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. (. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .),
. . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . ., domiciliado en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de. . . . .. . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . ...... . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . .) y teléfono núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3º. D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………………………… . . . . . . . . . . . . . . . .,
. . . . . . . . . ., nacido en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .),
. . . . . . . . . . . . . . . . ...... . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . .) y teléfono núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4º. D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………………………… . . . . . . . . . . . . . . . .,
. . . . . . . . . ., nacido en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .),
. . . . . . . . . . . . . . . . ...... . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . .) y teléfono núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5º. D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………………………… . . . . . . . . . . . . . . . .,
. . . . . . . . . ., nacido en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .),
. . . . . . . . . . . . . . . . ...... . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . .) y teléfono núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Que proceden a tomar las siguientes medidas cautelares:

Se traslada/n a los extranjeros indocumentados a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a efectos de
identificación (conforme al artículo 20 de la Ley Orgánica 1/1992, de 21 de febrero sobre Protección de
la Seguridad Ciudadana.
Se instruyen diligencias en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Se efectúa informe sobre la intervención.
Fdo.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .D.N.I. núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fdo.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .D.N.I. núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fdo.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .D.N.I. núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fdo.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .D.N.I. núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fdo.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .D.N.I. núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ATESTADO INSTRUIDO POR FALTA O DELITO
• Diligencia de conocimiento de los hechos.

• Acta de denuncia verbal transcrita.
• Diligencia de ofrecimiento de acciones.
• Acta de inspección ocular.
• Citación (del testigo).
• Citación (infracción penal por falta).
• Citación (infracción penal por delito).
• Detención y lectura de derechos.
• Detención y lectura de derechos (extranjero/a que no hable ni comprenda castellano).
• Detención y lectura de derechos (menor).
• Detención y lectura de derechos (menor extranjero que no hable ni comprenda castellano).
• Diligencia de aviso al letrado/a.
• Diligencia de citación telefónica al letrado/a.
• Diligencia de presentación del letrado/a.
• Diligencia de aviso a la oficina consular del país del extranjero/a detenido/a.
• Diligencia de aviso al intérprete.
• Diligencia de presentación del intérprete.
• Diligencia de aviso a los servicios del equipo técnico adscrito al Juzgado de Menores.
• Diligencia de presentación de integrante/s del equipo técnico adscrito al Juzgado de Menores.
• Diligencia de aviso por detención de un/a menor.
• Diligencia de aviso por detención de un/a incapaz.
• Diligencia de presentación del padre/madre, tutor/a, guardador/a de hecho o del Ministerio Fiscal.
• Acta de declaración del detenido/a.
• Acta de declaración del menor detenido/a.
• Diligencia de solicitud de habeas corpus (Ley Orgánica 6/1984, de 24 de mayo, reguladora del pro-
cedimiento habeas corpus).
• Diligencia de comunicación a la autoridad judicial.
• Diligencia de aviso al Juzgado de Guardia de la solicitud de habeas corpus.
• Diligencia de puesta en libertad.
• Declaración del/ de la imputado/a (falta).
• Declaración del/ de la imputado/a (delito).
• Declaración del testigo.
• Diligencia de reconocimiento médico.
• Diligencia de renuncia a reconocimiento médico.
• Diligencia de aviso de la detención.
• Diligencia de renuncia a avisar de la detención.
• Diligencia de reconocimiento médico y administración de medicamentos.
• Diligencia de reconocimiento médico e ingreso en un centro hospitalario.
• Diligencia de puesta a disposición judicial.
• Diligencia de puesta a disposición del Ministerio Fiscal de un/a menor.
• Diligencia de terminación y entrega.
POLICÍA LOCAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Atestado núm. . . . . . . . . . . . . . . . ..
Fecha . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . ... ..
ATESTADO INSTRUIDO
POR
DELITO DE ...........................................................
(RESUMEN DE LAS DILIGENCIAS)

Hecho ocurrido el día . . . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . horas, en el que están presuntamente implicados/as . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................................................
AGENTES ACTUANTES:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
SR./A. JUEZ/A DEL JUZGADO ........................................................................

POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE CONOCIMIENTO DE LOS HECHOS
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . .horas del día . . . . . .de . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . ., los/las agentes de Policía Local, con carnet profesional núm.
.................. y ................... hacemos constar los siguientes hechos:
(1)
............................................................................................
............................................................................................
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................ .......... ....... ............. .......... .......
... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................ .................................................................
..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.............................................................................................
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Y para que así conste, firmamos en el lugar y fecha señalados.

Fdo.: Fdo.:
(1): Explicaremos cómo conocimos los hechos (llamada telefónica, aviso de un vecino/a, comunicación anónima
etc.), cuáles son éstos y destino que le dimos a la información.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ACTA DE DENUNCIA VERBAL TRANSCRITA
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , el/la agente de Policía Local con carnet profesional núm. . . . . . . . . . hago constar:
A las . . . . . . . .horas del día . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . .comparece . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. nacido/a en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .hijo/a de . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .y de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .el día . . . . . . . . . ., y con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .., y acredita serlo presentando su DNI núm. . . . . . . . . . . . . . .
DENUNCIA los siguientes hechos:
...............................................................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
Al no tener más que añadir, termina su denuncia. Tras leerla, la firma de conformidad con su
contenido.

Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE OFRECIMIENTO DE ACCIONES
En . . . . . . . . . . ………… . . . ., a las . . . . . . .horas del día . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . ………………

. . . . . . . . . . . . .del año 2 ……….. ., el/la agente de Policía Local con carnet profesional núm. . . . . .
. . . . . . . . . . . ., hago constar que informo a la persona perjudicada por el hecho lesivo de los derechos
que la asisten según lo dispuesto en los artículos 109 y 110 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal:
- Derecho a constituirse en parte en el proceso, para lo cual nombrará abogado y procurador o, de ser
el caso, que se los nombren de oficio, y ejercer las acciones civiles y penales que procedan, o sola-
mente unas u otras, según le conviniera. Este derecho deberá ejercerlo de forma inmediata y, en todo
caso, antes de la calificación del delito.
Le comunico que aunque no haga uso del anterior derecho, el Ministerio Fiscal ejercerá las actuaciones
civiles que correspondan, salvo renuncia expresa por su parte.
- Derecho a renunciar o no a la restitución de la cosa, reparación del daño e indemnización del perjuicio
causado (art. 109 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal).
Si el hecho que motiva esta actuación no constituyese delito y se conceptúa como falta de
imprudencia con resultado de muerte, lesiones o daños materiales, para su persecución penal es
condición indispensable que, como persona perjudicada, formule la denuncia previa ante la
autoridad judicial, el Ministerio Fiscal o Policía Judicial, antes de que transcurran seis meses desde
que ocurrieron lo hechos. Transcurrido este plazo, la acción penal prescribe y sólo le restaría a la
persona perjudicada promover la acción civil en el plazo de un año a partir de la fecha en que
ocurriesen los hechos.
Y para que así conste, redacto este acta, que la persona interesada, tras leerla, firma, en prueba de que-
dar al corriente, ante mí.
El/la agente El/la interesado/a

Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ACTA DE INSPECCIÓN OCULAR
En. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , los/las agentes de Policía Local, con carnet

profesional número . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . hacemos constar:
Que a las . . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . .nos presentamos en ....
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y
realizamos la inspección ocular.
En este acto no interviene la persona sospechosa de cometer el delito por:

ser desconocida
negarse a participar
En este acto está presente la persona sospechosa de cometer el delito investigado y comparece:
sola
en presencia del letrado/a defensor/a
La inspección ocular da el siguiente resultado:
1. Descripción detallada del lugar y alrededores.

2. Descripción detallada y exacta de la/s persona/s o cosa/s objeto del delito.
3. Diseño gráfico del lugar. Se indica la localización del objeto/s encontrado/s en él.
4. Reportaje fotográfico.
5. Recogida la descripción de todos aquellos elementos que por su naturaleza puedan tener relación
con la existencia del delito o con la persona autora (huellas, armas, efectos del delito...).

Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
CITACIÓN
(DEL TESTIGO)
En . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . . .horas del día . . . . . .de . . . . . . . . . . . de 2 . .. . . . .,

el/la agente de Policía Local, con carnet profesional núm. . . . . . . . . . . . . . . .hago constar:
QUE INFORMO A
D./DÑA.:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELÉFONO:
que la Policía Local está instruyendo las diligencias núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .por

presunta/o falta/delito de .....................................................................................................................
Al figurar usted como testigo le emplazamos el
día: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a las . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . .. horas
en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
con el fin de aclarar los hechos y circunstancias.
Deberá usted acudir con su DNI.
El/la agente de Policía Local

Fdo.:
Quedé al corriente y recibí copia.

La persona interesada
Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
CITACIÓN
(INFRACCIÓN PENAL POR FALTA)
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . . .horas del día . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . de 2 . . . . . . . ,

el/la agente de Policía Local, con carnet profesional núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .hago constar:
QUE INFORMO A
D./DÑA.:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELÉFONO:
que la Policía Local está instruyendo las diligencias núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

por presunta falta de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .tipificada en el artículo . . . . . . . . . . . . . . . . . . del Código Penal,
ocurrida el . . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . de 2 . . . . . . . .a las . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .horas.
Al existir indicios de que usted pudiera tener implicación en el/los hecho/s referenciado/s, le emplazamos:
día: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a las . ... . . . . . . . . . . . . . . . . .. horas
en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Deberá usted acudir con su DNI y, si lo desea, asistido de Letrado/a.

Fdo.:

Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
CITACIÓN
(INFRACCIÓN PENAL POR DELITO)
En . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . . .horas del día . . . . . .de . . . . . . . . . . de 2 . . . . . . . . . ,

el/la agente de Policía Local, con carnet profesional núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .hago constar:
QUE INFORMO A
D./DÑA.:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELÉFONO:
que la Policía Local está instruyendo las diligencias núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .por

presunto delito de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .tipificado en el artículo . . . . . . . . . . . . . . . . . . .del Código Penal, ocurrido el . . . . .
. . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 2 . . . . . . . .a las . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .horas.
Al existir indicios de que usted pudiera tener implicación en el/los hecho/s referenciado/s, le emplazamos:
día: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a las . . . . .. . . . .. ................... horas
en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Deberá comparecer asistido de Letrado/a, por si de las diligencias practicadas pudiera resultar presunto
responsable en el/los hecho/s [artículo 520.2 c) LECr].

Fdo.:

Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DETENCIÓN Y LECTURA DE DERECHOS
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . . .horas del día . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . .,

los/las agentes de Policía Local, con carnet profesional núm. . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . .hacemos constar:
Persona detenida
D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..DNI . . . . . . . . . . . . . . . .
nacido/a en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... . . . . . . ., el . . . . . . .de . . . . . .. . . . . . . . . .de . . . . . . . . . ..
con domicilio en . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .teléfono . . . . . . . . . . . . . . . . . .
fue detenido/a como presunto autor/a de un delito de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Conforme al art. 520 de la LECr, informamos a la persona detenida de las causas que determinaron su
detención, y de los derechos constitucionales que la asisten desde este momento, y que son:
a) A guardar silencio, no declarando si no quiere; a no contestar a ninguna de las preguntas que le formulen,
o a manifestar que sólo declarará ante el juez.
b) A no declarar contra sí mismo/a y a no confesarse culpable.
c) A designar abogado y a solicitar su presencia para que asista a las diligencias policiales y
judiciales de declaración, así como su intervención en todo reconocimiento de identidad a la que se le
someta. Si no designa abogado, se le designará de oficio.
d) A que se ponga en conocimiento del familiar o persona que desee su detención y el lugar de
custodia en que se encuentre en cada momento.
e) A ser reconocida por médico forense o sustituto legal, y, en su defecto, por el de la institución donde esté,
o por cualquier otro dependiente del Estado o de otras administraciones públicas.
Y para que así conste, redactamos y firmamos este documento que también firma, tras darle lectura, la
persona detenida.
La persona detenida El/la agente El/la agente

Fdo.: Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:

(EXTRANJERO/A QUE NO HABLE NI COMPRENDA CASTELLANO)
En . . . . . . . . . . . . . .. . . . ., a las . . . . . . . . .horas del día . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . .,

los/las agentes de Policía Local, con carnet profesional núm. . . . . . . . . . . . . . . . .hago constar:
Persona detenida
D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..DNI . . . . . . . . . . . . . . . .
c) A designar abogado y a solicitar su presencia en las diligencias policiales y judiciales de
declaración, así como su intervención en todo reconocimiento de identidad al que se le someta. Si no
designa abogado, se le designará de oficio.
custodia en que se encuentre en cada momento. Los extranjeros tendrán derecho a que la
circunstancias anteriores se comuniquen a la Oficina Consular de su país.
e) A ser asistido gratuitamente por un intérprete, cuando se trate de extranjero que no comprenda o no hable
el castellano.
f) A ser reconocido por el médico forense o sustituto legal, y, en su defecto, por el de la institución en que
se encuentre, o por cualquier otro dependiente del Estado o de otras Administraciones Públicas.
Y para que así conste, redactamos y firmamos este documento, que también firma, tras darle lectura, la
persona detenida.

Fdo.: Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(MENOR)
En . . . . . . . . ... . . . . ., a las . . . . . . . . .horas del día . . . . . .de . . . . ... . . .de 2 . . . . . ., los/las agentes
de Policía Local, con carnet profesional núm. . . . . . . . . . . . . . y . . . . . . . . . . . . . . .hago constar:
Persona detenida
D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..DNI . . . . . . . . . . . . . . . .
c) A designar abogado y a solicitar su presencia en las diligencias policiales y judiciales de
declaración, así como su intervención en todo reconocimiento de identidad al que se le someta. Si no
custodia en que se encuentre en cada momento.
e) A ser reconocida por médico forense o sustituto legal, y, en su defecto, por el de la institución donde esté,
o por cualquier otro dependiente del Estado o de otras administraciones públicas.
f) A que se comunique su detención y lugar de custodia a quien ejerza la patria potestad, tutela o guardia de
hecho y al Ministerio Fiscal. Conforme al art. 17.3 de la Ley 5/2000, de 12 de enero, reguladora de la
responsabilidad penal de los menores, tiene derecho a recibir los cuidados, protección y asistencia social,
psicológica, médica y física que requiera, habida cuenta de su edad, sexo y características individuales.
persona detenida.

Fdo.: Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(MENOR EXTRANJERO QUE NO COMPRENDA NI HABLE CASTELLANO)
En . . . . . . . . . . . . .. . . . . ., a las . . . . . . . . .horas del día . . . . . .de . . . . . .. . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . .,

los/las agentes de Policía Local, con carnet profesional núm. . . . . . . . . . . y . . . . .. . . . . .hago
constar:
Persona detenida
D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..DNI . . . . . . . . . . . . . . . .
a) A guardar silencio, no declarando si no quiere, a no contestar a alguna o algunas de las preguntas
que le formulen, o a manifestar que sólo declarará ante el Juez.
judiciales de declaración e intervenga en todo reconocimiento de identidad de que sea objeto. Si no
d) A que se comunique su detención y lugar de custodia a quien ejerza la patria potestad, tutela o guardia de
hecho y al Ministerio Fiscal. Conforme al art. 17.3 de la Ley 5/2000, de 12 de enero, reguladora de la
responsabilidad penal de los menores, tiene derecho a recibir los cuidados, protección y asistencia social,
psicológica, médica y física que requiera.
el castellano.
f) A ser reconocido por médico forense o su sustituto legal, y, en su defecto, por el de la Institución
en que se encuentre, o por cualquier otro dependiente del Estado o de otras Administraciones
Públicas.
persona detenida.

Fdo.: Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE AVISO AL LETRADO/A
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ., a las . . . . . . . . .horas del día . . . . . .de . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .de 2 .

. . . . ., el/la agente de Policía Local, con carnet profesional núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y a través
de llamada telefónica al núm. ....................................... le comunico al abogado/a
de turno de oficio
de designación
que asista a D./ Dña . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .como
detenido/a
imputado/a
en las diligencias que en la presente actuación se practiquen.
El/la agente
Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE CITACIÓN TELEFÓNICA AL LETRADO/A
Por la presente, se hace constar que se realiza llamada telefónica al número . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. .,

perteneciente al . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . ., con número de colegiado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Mediante la referida llamada, se cita al Letrado/a, siendo informado/a que deberá presentarse al
juicio rápido que se celebrará el día . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . .horas, en el Juzgado de Guardia de
( . . . . . . . . . . . .), con el objeto de asistir a D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., el cual ha sido denunciado/a como presunto autor/a de . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., según atestado instruido por esta Policía Local con nº
. . . . . . . . . . . . .. . . . .y fecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
OBSERVACIONES:
En . . . . . . . . . . .. . . . ., siendo las . . . . . . . . .horas del día . . . . . . . .de . . . . . . .. . . . . . .de 2.....
EL AGENTE:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE PRESENTACIÓN DEL LETRADO/A
En . . . . . . . .. . . . ., el/la agente de Policía Local con carnet profesional núm. . . .. . . . . . hago constar:
Que a las ......:......... horas del día ....... de ................... del año 2 ............ se presenta en las
dependencias policiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., abogado/a
de turno de oficio
de designación
del Ilustre Colegio de Abogados de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . ., con núm. de colegiado . . . . . . . . .
. con objeto de asistir a ..............................................................., con DNI núm. .........................
como
detenido/a
imputado/a
El/la agente
Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE AVISO A LA OFICINA CONSULAR DEL PAÍS DEL

EXTRANJERO/A DETENIDO/A
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., el/la agente de Policía Local con carnet profesional

núm. . . . . . . . . . . . . hago constar:
Que a las . . . . . . . . .horas del día . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., comunico a la Oficina Consular de(1) . . .

. . . . . . . . . . . . .. en(2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a través del teléfono
núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., la detención del ciudadano/a(3) . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y el lugar donde se custodian.
El/la agente
Fdo.:
(1) Indicaremos el nombre del Estado.

(2) Indicaremos la ciudad donde está situada su sede.
(3) Indicaremos la nacionalidad.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE AVISO AL INTÉRPRETE

núm. . . .. . . . . . . . hago constar:
Que a las . . . . . . . . .horas del día . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., mediante

llamada telefónica a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., teléfono núm. . . . . . . . . . . . . . . . . .,
solicito intérprete oficial de lengua con el fin de que asista al ciudadano/a(1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . ., (2). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .en las diligencias que se tramitan
en el siguiente atestado.
El/la agente
Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE PRESENTACIÓN DEL INTÉRPRETE
En . . . . .. . . . . . . . . ., el/la agente de Policía Local con carnet profesional núm. . . . . . . . hago

constar:
Que a las . . . . . . . . .horas del día . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., se presenta

en las dependencias policiales el intérprete de lengua .........................................................., con el
objeto de que asista a la persona detenida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
El/la agente
Fdo.:
(1) Indicaremos la nacionalidad.

(2) Pondremos el nombre y los apellidos.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE AVISO A LOS SERVICIOS DEL EQUIPO TÉCNICO

ADSCRITO AL JUZGADO DE MENORES

núm. . . . . . . . . . . . . hago constar:
Que a las . . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .comunico al

equipo técnico adscrito al Juzgado de Menores, a través del teléfono núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . ., que el/la menor detenido/a requiere de su asistencia.
El/la agente
Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE PRESENTACIÓN DE INTEGRANTE/S DEL EQUIPO

TÉCNICO ADSCRITO AL JUZGADO DE MENORES

núm. . . . . . . . . . . . . hago constar:
Que a las . . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .se presenta en las

dependencias policiales el integrante/s del equipo técnico adscrito al Juzgado de Menores que se
identifica/n como . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. con el fin de que asista/n al menor
detenido/a.
El/la agente
Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE AVISO POR DETENCIÓN DE UN/UNA MENOR
En . .. . . . . . .. . . . . ., el/la agente de Policía Local con carnet profesional núm. . . . . . . . hago constar:
Que a las . . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .en

cumplimento de lo establecido en el art. 17.1 de la Ley 5/2000, de 12 de enero, reguladora de la
responsabilidad penal de los menores, pongo en conocimiento de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
……………………………………………………………………………………………. . . . . . . . . . .
Persona que ejerce la patria potestad del menor y del Ministerio Fiscal
Persona que ejerce la tutela del menor y del Ministerio Fiscal
Persona que ejerce la guardia de hecho del menor y del Ministerio Fiscal
Ministerio Fiscal
que el/la menor . ………………………. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .está detenido/a bajo la custodia
(2)
de(1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
El/la agente
Fdo.:
(1) Indicaremos la autoridad que lo custodia.

(2) Indicaremos el lugar de la custodia.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE AVISO POR DETENCIÓN DE UN/A INCAPAZ

núm. . . . . . . . . . . . . hago constar:
Que a las . . . . . . . . . . . .horas del día . . .. . . . . . . . .en cumplimento de lo establecido en el art. art.
520.3 de la LECr, a través del teléfono núm. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . ., le comunico
A la persona que ejerce la representación legal del incapaz

Al Ministerio Fiscal
que el/la incapaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.está detenido/a bajo la custodia de(1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .en(2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .por los siguientes hechos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El/la agente
Fdo.:
(1) Indicaremos la autoridad que lo custodia.

(2) Indicaremos el lugar de la custodia.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE PRESENTACIÓN DEL PADRE/MADRE, TUTOR/A,

GUARDADOR/A DE HECHO O DEL MINISTERIO FISCAL

núm. . . . . . . . . . . . . hago constar:
Que a las . . . . . . . . ..horas del día se presenta en las dependencias policiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
la madre
el padre
el/la tutor/a
el/la guardador/a de hecho
el Ministerio Fiscal
Para estar presente/s en la declaración del menor detenido/a.
El/la agente
Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ACTA DE DECLARACIÓN DEL DETENIDO/A

..........................................................................................
En . . .. . . . . . .. . . . . . . . . ., el/la agente de Policía Local con carnet profesional núm. . . . . . . . . . . .

hago constar:
Que a las . . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .la persona

detenida comparece y acredita ser la arriba mencionada, nacida en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .el día . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con DNI núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y domicilio
actual en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Comparece en presencia
del letrado/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
de turno de oficio
de designación
del Ilustre Colegio de Abogados de . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .con núm. de colegiado . . . . . . . . . . . ..
Le pregunto si fue detenido/a o condenado/a con anterioridad por cometer algún delito o falta, si sabe
leer, escribir. Contesta: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le pregunto(1): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Contesta: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Preguntado si tiene algo más que añadir. Contesta que . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

...............................................................................................
.
Manifestando no querer añadir nada más se da por terminada su declaración que lee y firma, en
prueba de conformidad con el contenido de ésta, ante mí y el/la Letrado/a que le asiste.
El/la agente La persona detenida El/la letrado/a

Fdo.: Fdo.: Fdo.:
(1) Cuestiones relacionadas con los hechos investigados y por su posible participación, o la de terceras personas,
en éstos.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ACTA DE DECLARACIÓN DEL MENOR DETENIDO/A

...........................................................................................
En . . . . . . . . . . .. . . . , el/la agente de Policía Local con carnet profesional núm. . . . . . hago

constar:
Que a las . . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .la persona

detenida comparece y acredita ser la arriba mencionada, nacida en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .el día . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con DNI núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y domicilio
actual en . . . . . . . . . . . . . . . . . ….... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Comparece en
presencia del Letrado/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
de turno de oficio
de designación
del Ilustre Colegio de Abogados de . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .con núm. de colegiado . . . . . . .
Como la persona detenida es menor (14-18 años), declara en presencia de

la madre
el padre
el/la tutor/a
el/la guardador/a de hecho
el Ministerio Fiscal
Le pregunto si fue detenida o condenada con anterioridad por cometer algún delito o falta, si sabe
leer escribir. Contesta: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le pregunto(1) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Contesta: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Preguntado si tiene algo más que añadir. Contesta que . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
...............................................................................................
Manifestando no querer añadir nada más se da por terminada su declaración que lee y firma, en prueba
de conformidad con el contenido de ésta, ante mí y el/la Letrado/a que le asiste.
El/la agente La persona detenida El/la letrado/a

Fdo.: Fdo.: Fdo.:
(1) Cuestiones relacionadas con los hechos investigados y por su posible participación, o la de terceras personas,
en éstos.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE SOLICITUD DE HABEAS CORPUS

(LEY ORGÁNICA 6/1984, DE 24 DE MAYO, REGULADORA DEL
PROCEDIMIENTO HABEAS CORPUS)
En . . . . . . . . .. . . ., el/la agente de Policía Local con carnet profesional núm. . . . . . . . . . hago

constar:
Que a las . . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . . .,(1) . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. solicita que se inicie el procedimiento de habeas corpus por
considerar que . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fue detenido/a sin que concurran los requisitos legales.

Fue ilícitamente internado/a en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Que la duración de la detención supera el plazo establecido por las leyes.
Que al detenido/a no se le respetan los derechos que la Constitución y las leyes le reconocen.
El/la agente El/la solicitante

Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE COMUNICACIÓN A LA AUTORIDAD JUDICIAL
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . . .horas del día . . . . . . . .de . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . ., el agente con carnet profesional núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., y a
través de llamada telefónica, le comuniqué a la autoridad judicial:
Hecho delictivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La detención de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . como presunto/a autor/a del
delito de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La referida llamada fue recogida por(2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El/la agente El/la solicitante

Fdo.: Fdo.:
(1) Indicar nombre y apellidos.

(2) Indicaremos quién recibió la llamada.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE AVISO AL JUZGADO DE GUARDIA DE LA

SOLICITUD DE HABEAS CORPUS
En . .. . . . . . . . . . . . . . ., el/la agente de Policía Local con carnet profesional núm. . . . . . . . . . . . .

hago constar:
Que a las . . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .me

presenté en el Juzgado de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de Guardia de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .y le entregué al Juez/a estas diligencias, que constan de .......................... folios útiles
escritos a una sola cara. De todo esto solicité el correspondiente justificante de recepción.
El/la agente
Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE PUESTA EN LIBERTAD

núm. . . . . . . . . . . . . hago constar:
Que a las . . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .la persona detenida . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con DNI núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . ., es puesta en libertad.
Le informo que tiene la obligación de presentarse ante el/la Juez/a del Juzgado de . . . . . . . . . . . . . .
.. . . . . . . . . . . . . . . . . .núm. . . . . . . . . . . . . . . . . ., el día y a la hora en la que sea requerida.
En conformidad con el contenido de esta diligencia, la persona detenida la firma en mi presencia.
El/la agente La persona detenida

Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DECLARACIÓN DEL/DE LA IMPUTADO/A

(FALTA)
.........................................................................................
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . . .horas del día . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . ., ante el/la agente de Policía Local, con carnet profesional núm. . . . . . . . .
Comparece . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
nacido/a en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., de . . . . .años y con domicilio en . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , quien acredita serlo presentado su DNI núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le comunico que existen fundadas sospechas de su participación en los siguientes hechos:

.................................................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
.................................................................................
Por tanto, le informo de sus derechos conforme al art. 520.2 de la LECr:

c) A que se ponga en conocimiento del familiar o persona que desee, el hecho de la detención y el lugar de
custodia en que se halle en cada momento. Los extranjeros tendrán derecho a que las circunstancias
anteriores se comuniquen a la Oficina Consular de su país.
d) A ser asistido gratuitamente por un intérprete, cuando se trate de extranjero que no comprenda o no hable
el castellano.
e) A ser reconocido por médico forense o su sustituto legal, y, en su defecto, por el de la Institución
Públicas.
Le pregunto sobre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., y dice: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . ..
Al no tener más que añadir, finaliza su declaración. Tras leerla, la firma de conformidad con su con-
tenido ante mí.
El/la agente El/la declarante
Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DECLARACIÓN DEL/DE LA IMPUTADO/A

(DELITO)
.................................................................................

. . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . ., ante el/la agente de Policía Local, con carnet profesional núm. . . . . . . . .
Comparece . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . ., nacido/a en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., de . . . . .años y con
domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., quien acredita serlo presentado su
DNI núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le comunico que existen fundadas sospechas de su participación en los siguientes hechos:

.................................................................................
.................................................................................
Por tanto, le informo de sus derechos conforme al art. 520.2 de la LECr:

judiciales de declaración e intervenga en todo reconocimiento de identidad de que sea objeto. Si el
detenido o preso no designara Abogado, se procederá a la designación de oficio.
d) A que se ponga en conocimiento del familiar o persona que desee, el hecho de la detención y el lugar de
custodia en que se halle en cada momento. Los extranjeros tendrán derecho a que las circunstancias
anteriores se comuniquen a la Oficina Consular de su país.
el castellano.
f) A ser reconocido por médico forense o su sustituto legal, y, en su defecto, por el de la Institución
Públicas.
Comparece asistido del/la Letrado/a . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . ., con núm. de colegiado
................................., del Ilustre Colegio de Abogados de ...................................................................
Le pregunto sobre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .., y
dice: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
tenido, ante mí, el agente instructor y el/la letrado/a.
El/la agente El/la letrado/a El/la declarante

Fdo.: Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DECLARACIÓN DEL TESTIGO

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
En . . . . . . .. . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . . .horas del día . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

de 2 . . . . . ., ante el/la agente de Policía Local, con carnet profesional núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Comparece . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
nacido/a en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., de . . . . .años y con domicilio en . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., quien acredita serlo presentado su DNI núm. . . . . . . . . . . . .
Le pregunto sobre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .., y dice:

.................................................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .
tenido, ante mí, el agente instructor.
El/la agente El/la declarante

Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE RECONOCIMIENTO MÉDICO

. . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . ., ante el/la agente de Policía Local, con carnet profesional núm. . . . . . . .
Que a las . . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . .

trasladamos al detenido/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .al centro médico . . .
. . . . . . . . . . . . . ., con el objeto de que sea reconocido/a por el/la facultativo/a correspondiente.
Se adjunta el parte médico del reconocimiento efectuado.

Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE RENUNCIA A RECONOCIMIENTO MÉDICO

núm. . . . . . . . . . . . . hago constar:
Que a las . . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . . en uso

de los derechos del art. 520 de la LECr que la asisten, le ofrecí a la persona detenida . . . . . . . . . . . .
.................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..el preceptivo reconocimiento médico, al cual se
niega.

Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE AVISO DE LA DETENCIÓN

núm. . . . . . . . . . . . . hago constar:
Que a las . . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .del año 2 . . .

el/la detenido/a . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .comunica
su detención y el lugar donde lo/la custodian a(1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., mediante una llamada telefónica al núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El/la agente El/la detenido/a

Fdo.: Fdo.:
(1) Pondremos el nombre y los apellidos, y también si es el padre, madre, un familiar, un amigo...
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE RENUNCIA A AVISAR DE LA DETENCIÓN

núm. . . . . . . . . . . . . hago constar:
Que a las . . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . . tras

comunicar al detenido/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .los derechos que le asisten según el art. 520 de la LECr, éste manifiesta que renuncia a
comunicar su detención y el lugar donde lo custodian a otra persona.

Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE RECONOCIMIENTO MÉDICO Y

ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS

núm. . . . . . . . . . . . . hago constar:
Que a las . . . . . . . . . . . . horas del día . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . . el/la

facultativo/a . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . .con núm. de colegiado . . . . . . . . . . . . . . . . . ., le realiza el reconocimiento médico al
detenido/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tras el reconocimiento médico, del que se adjunta el parte médico, el/la facultativo/a le recetó la
administración de los siguientes medicamentos:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .que deberá tomarlos siguiendo las pautas que se indican.
El/la agente
Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE RECONOCIMIENTO MÉDICO E INGRESO EN UN

CENTRO HOSPITALARIO

núm. . . . . . . . . . . . . hago constar:
Que a las . . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . . el/la

facultativo/a . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . .con núm. de colegiado . . . . . . . . . . . . . . . . . ., le realizo un reconocimiento médico al
detenido/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Como resultado del reconocimiento, el/la facultativo/a determina el ingreso hospitalario de la

persona detenida por causa de los motivos indicados en el parte médico que se adjunta.
La persona detenida fue trasladada al hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . ., donde quedó

ingresada
En libertad, le advertimos que cuando sea dada de alta deberá comparecer ante el/la
Juez/a del Juzgado de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .cuando
sea requerido/a.
Bajo la custodia de ..................................
El/la agente
Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE PUESTA A DISPOSICIÓN JUDICIAL

núm. . . . . . . . . . . . . hago constar:
Que a las . . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . . . .

. . la persona detenida, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . ., es puesta a disposición del Juez del Juzgado de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . núm. . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Igualmente le entrego los siguientes objetos y documentos relacionados con la realización de los
hechos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El/la agente
Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE PUESTA A DISPOSICIÓN DEL MINISTERIO

FISCAL DE UN/UNA MENOR

núm. . . . . . . . . . . . . hago constar:
Que a las . . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 2. . . . . . . . el/la

menor detenido/a, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
., es puesto/a a disposición del Fiscal de Menores de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Igualmente le entrego los siguientes objetos y documentos relacionados con la realización de los
hechos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El/la agente
Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE TERMINACIÓN Y ENTREGA
El/la agente de Policía Local con carnet profesional núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . hago

constar:
Que en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . .me presenté en el Juzgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y le
entregué al Sr./a Juez/a el presente atestado, que consta de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . folios
escritos a una sola cara. Igualmente le adjunté . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................................................
De todo esto solicité el correspondiente justificante de recepción.
El/la agente
Fdo.:
VARIOS
- Atestado instruido por un posible delito contra la Administración de Justicia,

(quebrantamiento de condena).
- Diligencia de detención y lectura de derechos.
- Acta de entrada y registro.
- Estado físico del/de la detenido/a a su ingreso en el depósito municipal.
- Ficha Depósito Municipal de Detenidos.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Atestado nº . . . . . . . . . . . . . . . .Hoja nº . . . . . . . . . . . . . ./. . . . . . . . . ..
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ATESTADO INSTRUIDO POR UN POSIBLE DELITO CONTRA LA

ADMINISTRACIÓN DE JUSTICIA (QUEBRANTAMIENTO DE CONDENA)
Los agentes de Policía Local, con números de identificación policial . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . ,

en la práctica de las presentes diligencias, hacemos constar que:
Sobre las . . . . . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . .

. . . . . . . ., se personan en las dependencias de esta Unidad, los agentes de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . ., con números de identificación . . . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . . ., los
cuales presentan en calidad de detenido/a, como presunto autor/a de un delito contra la
Administración de Justicia por quebrantamiento de condena, a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . ., DNI . . . . . . . . . . . . . . . . ., hijo de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y de . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., nacido/a en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., el . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . y domiciliado/a en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., (1) . . . . . . . . .
.................
Según constancia de esta Policía, el/la Sr/a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., está privado del derecho a conducir vehículos a motor y ciclomotores
desde el día . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . hasta el día . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . ., según . . . . . . . . . . . .
. . . del Juzgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
De las circunstancias de la detención e intervención de los agentes actuantes en la misma, se recogen en

comparecencia adjunta la cual forma parte integrante del presente atestado.
En estas dependencias, por parte de los agentes instructores, se le reitera nuevamente al Sr/a. . . . . . .
.. ……………………....................................................... su condición de detenido/a y el motivo de
su detención, siéndole comunicados y leídos los derechos que le asisten, según lo dispuesto en el
artículo 520 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal, haciendo uso de los siguientes:
• . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Tras personarse el/la letrado/a, el Sr/a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
manifiesta su deseo de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., quedando en libertad a las . . . . . . . . . . . . . . horas, toda vez
informado que deberá comparecer ante la Autoridad Judicial competente cuando sea citado para
ello.
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .a . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . .del 2 . . . . . . . . . . . . . . . .
AGENTES INSTRUCTORES:
(1) Calle, plaza, avda. etc.

POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
Se extiende en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .el día . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . .de 2 . . . . . . . . . . . .. Por los/las agentes con carnet profesional núm. . . . . . . . . . . . . . .y . . . . .
. . . . . . . . . . .PARA HACER CONSTAR que en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . .
. . . . . . .del día . . . . . . .de 2 . . . . . . . . . . . . . . . ., identificamos a
D./DÑA.:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELÉFONO:
D./DÑA.:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELÉFONO:
D./DÑA.:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELÉFONO:
Ocupando en poder de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .los siguientes efectos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
……………………………………………………………………... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................................................
Sobre cuya procedencia MANIFIESTA/N que: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................................................

CERTIFICO.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE DETENCIÓN Y LECTURA DE DERECHOS
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .a las . . . . . . . . .horas del día . . . . .de . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . .., se procede a la detención de D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .nadido en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . . . . .) el . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 19 . . . . .. hijo de .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .y de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., de estado
. . . . . . . . . . . . . . .y de profesión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con domicilio en . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . . .) C/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .nº . . . . ., provisto de D.N.I. núm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. expedido en . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .el . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., como presunto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . de un delito de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El detenido, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 520 de la LECr, es informado de las

causas determinantes de su detención, y de los derechos constitucionales que le asisten desde este
momento, consistentes en:
a) Derecho a guardar silencio no declarando si no quiere; a no contestar alguna o algunas de las preguntas
c) Derecho a designar Abogado y a solicitar su presencia para que asista a las diligencias policiales y
judiciales de declaración e intervenga en todo reconocimiento de identidad de que sea objeto. Si el
detenido o preso no designara Abogado, se procederá a la designación de oficio.
d) Derecho a que se ponga en conocimiento familiar o persona que desee, el hecho de la detención
y el lugar de custodia en que se halle en cada momento. Los extranjeros tendrán derecho a que las
circunstancias anteriores se comuniquen a la Oficina Consular de su país.
f) Derecho a ser reconocido por el médico forense o sustituto legal y, en su defecto, por el de la
Institución en que se encuentre, o por cualquier otro dependiente del Estado o de otras
Administraciones Públicas.
Manifestando que:
. . . . . . . . . . . . . desea declarar.
. . . . . . . .. . . . . designa Abogado.
. . . . . . . . . . . . . . . .desea que se pase aviso a familiar u otra persona.
. . . . . . . . . . . . . . . .desea intérprete.
. . . . . . . . . . . . . . . .desea reconocimiento médico.
Y para que conste, se extiende la presente que firma el/la detenido/a, tras haberla leído por sí, en reunión del
Instructor y de mí, el Secretario, que CERTIFICO.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ACTA DE ENTRADA Y REGISTRO
Hora inicio . . . . . . . . . . .Día . . . . . . . .Mes . . . . . . . .. . . .Año . . . . .. . . .Hora finalización . . . . . . . .

Instructor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Secretario . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VIVIENDA/LOCAL OBJETO DE LA ENTRADA Y REGISTRO

Propietario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Calle/Plaza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ciudad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
AUTORIDAD QUE ORDENA LA ENTRADA Y REGISTRO

Juzgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .núm. . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . .
Auto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Fecha . . . . . . . . . . . . . . . .
OBJETO DE LA ENTRADA Y REGISTRO

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
PERSONA INTERESADA A LA QUE SE PRACTICA LA ENTRADA Y REGISTRO

Nombre y Apellidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .D.N.I. núm. . . . . . . . . . . .
Domicilio . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Condición . . . . . . . . . .
TESTIGOS
Nombre y Apellidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .D.N.I. núm. . . . . . . . . . . . .
Domicilio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nombre y Apellidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .D.N.I. núm. . . . . . . . . . . . . .
Domicilio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MEDIDAS ADOPTADAS Y RESULTADO OBTENIDO

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Todos los concurrentes firman su conformidad, una vez leída

POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ESTADO FÍSICO DEL/DE LA DETENIDO/A A SU INGRESO EN EL

DEPÓSITO MUNICIPAL DE DETENIDOS
El/la detenido/a D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

nacido/a en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..el día . . . .
.de . . . . . . . . . . . . . . . .de 19 . . . .. y con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . según consta por . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
ingresado en este Depósito Municipal de Detenidos por:
Cumplimiento de . . . . . .día de arresto (del . . . . . . .al . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

Disposición Judicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Según:
Oficio y Nº de Diligencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orden verbal de Juez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El/la detenido/a es informado/a del derecho que le asiste a ser reconocido por un médico, ante lo cual
manifiesta:
No querer ser reconocido por no padecer lesión alguna.
Querer ser reconocido de las lesiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .,
producidas antes de su ingreso con motivo de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
No obstante, los Policías Locales actuantes observan en el/la detenido/a las siguientes lesiones, sin
tomas, o defectos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
Y para que conste, una vez leído por el/la detenido/a y hallándolo confome, lo firma en unión de los
Policías Locales con carnet profesional núm. . . . . . . . . . . . . . . .y núm. . . . . . . . . . . . . siendo las . . .
horas del día . . . . . . . . .de . . . . . . . .. . . . . . . . . . .de 2 . . . . ..
DILIGENCIA. Se extiende para hacer constar que por deseo y derecho del/de la detenido/a citado/a
en el anverso, y siendo las . . . . . . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .de 2 . . . . . . . .. éste/a es reconocido/a en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .por . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . ., siéndole diagnosticado: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y
prescribiéndole como tratamiento: . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
................................................................................
Tras ser leída por el/la detenido/a y hallándola conforme, firma la presente diligencia en su unión de
los Policías Locales con carnet profesional núm. . . . . . . . . . . . . . . .y núm. . . . . . . . . . ..
Observaciones ......................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
FICHA DEPÓSITO MUNICIPAL DE DETENIDOS
AYUNTAMIENTO DE ........................................................................................
DEPÓSITO MUNICIPAL DE DETENIDOS
Primer Apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Segundo Apellido . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nacido en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Provincia de . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
el día . . . . . . .de . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . .. Estado . . .. . . . . . . . . . .Profesión . . . . . . . . . .
Hijo de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vecino de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .provincia de . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
con domicilio en la calle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .núm . . . . . .
con D.N.I. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ingresó sobre las . . . . . . . . . .horas del día . . . . . .de . . . .
. . . . . . . . . . . .. de . . . . . . . . . . . .a disposición Judicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Salió a las . . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2. . . . ..
Causas o motivos de su detención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.................................................................................................................................................................
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POLICÍA
DE TRÁFICO
ATESTADO INSTRUIDO POR ACCIDENTE DE CIRCULACIÓN
- Diligencia de conocimiento y traslado.

- Diligencia de iniciación.
- Diligencia de inspección ocular.
- Recogida y descripción de datos del disco diagrama del tacómetro.
- Diligencia de detección alcohólica.
- Manifestación del conductor.
- Plano general del accidente.
- Anexo fotográfico.
- Diligencia de daños al patrimonio.
- Diligencia de retirada de los vehículos implicados en el accidente.
- Diligencia de limpieza de la vía y restauración del tráfico.
- Diligencia de traslado al centro asistencial por la Fuerza Policial.
- Diligencia dando cuenta al Juzgado.
- Diligencia de traspaso y cambio de instructores.
- Diligencia de ofrecimiento de acciones.
- Diligencia de identificación del cadáver (con testigos identificantes).
- Diligencia de identificación del cadáver (con testigos).
- Diligencia de reconocimiento del cadáver (sin testigos).
- Diligencia de levantamiento del cadáver.
- Diligencia de solicitud de los servicios funerarios.
- Informe técnico.
- Diligencia para otras observaciones.
- Dibujo-Gráfico del accidente.
- Diligencia de entrega.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ATESTADO INSTRUIDO POR ACCIDENTE DE CIRCULACIÓN
…………………………………………………………………………………………………………
………………….………………………………………………………………………………………
…………………………………….……………………………………………………………………
……………………………………………………….…………………………………………………
POLICÍAS ACTUANTES
INSTRUCTOR SECRETARIO
JUZGADO DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nº: . . . . . . . . . . . . .DE . . . . . . . . . . . . . . .

POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE CONOCIMIENTO Y TRASLADO
El Agente con carnet profesional número . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de la Policía Local de . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . ., por medio del presente Atestado hace constar:
Que sobre las . . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . ., tuvo conocimiento
por medio de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., de haber
ocurrido un accidente de circulación, a la altura del . . . . . . . . . . . . . . . . .de la . . . . . . . . . . . . . . . .,
que al parecer consistía en: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., por lo que acto seguido y acompañado del . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de la misma unidad y con carnet profesional número . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . ., se trasladó al citado lugar con el vehículo oficial adjudicado al servicio,
personándose en el mismo a las . . . . . . . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .
En el momento de la comparecencia, se encontraban en el lugar reseñado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

., habiéndose producido las siguientes modificaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Una vez comprobada la veracidad de los hechos, se da comienzo a las presentes diligencias
encaminadas a la averiguación de las causas del accidente.
Y, para que conste, se extiende la presente diligencia, que firma la fuerza instructora, en . . . . . . . . . .
. . .. . . . . . . . . . . . . .a las . . . . . . . . . .horas del día . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . .
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE INICIACIÓN
Agentes: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Turno: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fuimos avisados a través de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de un accidente de

circulación
Lugar: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . ..
Hora: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Día de la semana: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .
Tipo de accidente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(colisión frontal, colisión lateral, colisión fronto/lateral, alcance, múltiple o en caravana, topetazo, raspado,
atropello, salida de la vía ...)
Descripción del siniestro:
...........................................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .
...........................................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Resultado de éste:
VÍCTIMAS CON DAÑOS MATERIALES
Muy
Pronóstico Leves Graves
Graves
Reservado Muertos SÍ - valor estimado:
Vehículos A B C A B C A B C A B C A B C NO
Número En bienes municipales

TESTIGOS
1 Nombre y apellidos
DNI
Fecha de nacimiento
Domicilio
Teléfono
En el momento del accidente se encontraba en
DNI
Fecha de nacimiento
Domicilio
Teléfono
DNI
Fecha de nacimiento
Domicilio
Teléfono
DNI
Fecha de nacimiento
Domicilio
Teléfono
Empleo de elementos de seguridad:
CASCO PROTECTOR CINTURÓN DE SEGURIDAD

Acompañante
Conductor/a Acompañante Conductor
2 3 4 5
SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ
NO NO NO NO NO NO NO

Datos de los vehículos implicados
Permiso / Licencia
A B
de circulación
Titular
Domicilio del titular
Marca
Modelo
Matrícula
Núm. bastidor
Fecha matriculación
Fecha expedición
Jefatura de expedición
ITV en vigor hasta
Aseguradora
Agencia y teléfono
Núm. de póliza
Vencimiento del recibo

Datos de las personas implicadas
A Conductores B

Nombre y apellidos
Domicilio/Teléfono
Fecha de nacimiento
Núm. de permiso
de conducción
Clase, fecha y Jefatura

de expedición
Condiciones restrictivas
Resultado de la prueba de
alcoholemia
Presenta lesiones
Pronóstico lesiones
Modo de evacuación
Circunstancias
Defecto físico
previo
Condiciones psicofísicas
Motivo del desplazamiento
Desplazamiento previsto
Ocupantes

Nombre y apellidos
DNI
Domicilio
A Conductores B
Fecha de nacimiento
Presenta lesiones
Modo de evacuación
Nombre y apellidos
DNI
Domicilio
Fecha de nacimiento
Presenta lesiones
Modo de evacuación
Nombre y apellidos
DNI
Domicilio
Fecha de nacimiento
Presenta lesiones
Modo de evacuación

Nombre y apellidos
DNI
Domicilio
Fecha de nacimiento
Presenta lesiones
Modo de evacuación
Esquema de situación de los ocupantes
Vehículo A
Vehículo B
Motocicleta

PEATONES ATROPELLADOS
Nombre y apellidos
DNI
Domicilio
1 Fecha de Nacimiento
Pronóstico de lesiones
Modo de evacuación
Causa posible
Nombre y apellidos
DNI
Domicilio
Modo de evacuación
Causa posible
Nombre y apellidos
DNI
Domicilio
Modo de evacuación
Causa posible
Nombre y apellidos
DNI
Domicilio
Modo de evacuación
Causa posible

Fdo: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE INSPECCIÓN OCULAR:
En el lugar de los hechos, a las . . . . . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . de

2 . . . . . . . . . . ., se procede por la fuerza instructora a realizar la correspondiente INSPECCIÓN
OCULAR, que refleja los datos que a continuación se expresan:
IDENTIFICACIÓN DEL ACCIDENTE:
ACCIDENTE DE CIRCULACIÓN ocurrido a las . . . . . . .horas del día . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . .

de 2 . . ., en el Punto Kilométrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de la carretera . . . . . . . . . . . . . . . , (1)
cruce con la carretera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., término municipal de . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , Partido Judicial de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., por (2)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . del vehículo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., contra el vehículo (3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con el
resultado de (4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SENTIDO DE LA CIRCULACIÓN:
La Inspección Ocular se realiza tomando el sentido de circulación de . . . . . . . . . . . . . . . . .a . . . . . . .

. . . . . . . . . ., que era el que seguía el vehículo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sentido de circulación de los vehículos:
El turismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . circulaba sentido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

El turismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . circulaba sentido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
El turismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .circulaba sentido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El peatón, ciclista o cabeza de ganado, circulaba por . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (a).
Puntos fijos de referencia: (b)
Punto fijo A: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Punto fijo B: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Distancia entre los puntos fijos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(1): En su caso.
(2): Colisión, atropello, salida de la vía, etc.
(3): O lo que proceda, con arreglo a la forma en que se ha producido el accidente
(4): Especificar si se trata de daños materiales, la consideración de los mismos, y en su caso, el número de muer-
tos, heridos graves y leves.
(a) Peatón: se incurre con demasiada frecuencia en la omisión del sentido de circulación del peatón:
Al efecto, hay que tener en cuenta que como Unidad de tráfico implicado en un accidente, a la hora de
reflejar su desplazamiento en la evolución del accidente, tendrá, posición inicial o de partida,
trayectoria, del desplazamiento que realizaba, posición en el momento del atropello (P.C.), y
posición final.
(b) Al describir los puntos fijos, hay que hacerlo indicando su ubicación en relación con la calzada, para que
sin contemplar el croquis, los podamos describir.
Ante la inexistencia previa de éstos, hay que utilizar, generalmente, el método A de localización por
coordenadas, y siempre citaremos el kilómetro a cuya altura se encuentra/n.
Se suele utilizar a la hora de describir los puntos fijos, la frase "... para o al objeto de triangular"; el
lector, sea el Juez, el Fiscal, un Perito, etc, probablemente no tenga muy claro qué es triangular, por lo
que será más concreto utilizar la frase "... para o al objeto de tomar mediciones para el sistema de
triangulación".
CARACTERÍSTICAS DE LA VÍA:
Clase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(1)
Tipo de calzada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(2)
Anchura de la calzada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Configuración de la calzada . . . . . . . . . . . . . . . . .

Núm. de carriles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Anchura de carriles . . . . . . . . . . . . . . .Firme . . . . ..(3)
Estado de conservación . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Superficie . . . . . . . . . . . . . . (4)
Arcenes (a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., firme de . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. (3)
Márgenes o circunstancias que bordean la calzada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Obstáculos en la vía(b) . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5)
Visibilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . (6)
Luminosidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(7)
Deslumbramiento(c) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tipo intersección(d) . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(8)
Prioridad de paso(e) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .(9)
Señalización:
Vertical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Horizontal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Otro tipo de señales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(a): Practicables/impracticables.
(b): Caso afirmativo describir si son fijos o provisionales.
(c): En caso afirmativo que para alguno de los conductores o implicados existiera esta posibilidad, se describirán
las causas que lo pudieran haber producido.
(d): En el supuesto que exista
(e): Regulada por [ver (9)] En caso de accidentes en cruces
Limitaciones de velocidad:
Genérica: (por cada vehículo participante) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Específica: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Circulación: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .(10)
OTRAS CIRCUNSTANCIAS
Día de la semana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Festividad: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Factores atmosféricos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (11)
Firme: Descripción:
- Se emplearán las expresiones y la nomenclatura del libro de Investigación y sobre todo, con
expresiones lógicas, por ejemplo: Firme: clase flexible (o rígido).
Mediciones de anchos de vía, carril, arcén: Como método o sistema comprensivos de todos los
posibles, y como norma general, se puede tomar mediciones desde la parte interior de las líneas en el
caso de los carriles, y ancho de calzada sin línea central.
- Las mediciones desde la parte exterior de las líneas, hasta el borde exterior de la calzada, en el caso
de los arcenes.
- Como la más práctica, mediremos desde el centro de las respectivas líneas.
PREMISA: siempre se hará constar, por escrito, el modo utilizado de medición; por ejemplo: del
centro de línea longitudinal, al borde exterior ...
Folio núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
HUELLAS Y VESTIGIOS:
(En este apartado haremos referencia a todas aquellas que se encuentren en el lugar del accidente; a
título informativo se exponen las siguientes).
De frenada: (hay que fijar su situación en la calzada, respecto de los puntos de referencia, es decir,
habrá de describirlas para que sin fijarse el lector en el croquis tenga una idea de la ubicación de las
mismas. Esta aclaración es válida tanto para huellas, como vestigios y descripción de los puntos de
conflicto y posición final de vehículos, personas o cosas).
Otras de neumáticos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Arañazos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Raspaduras: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Surcos y hendiduras: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Restos de infraestructura: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Líquidos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sangre y ropas: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Otros restos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Daños ajenos al vehículo: (Describir con exactitud, haciendo constar el lugar de ubicación de éstos).
PUNTOS DE REFERENCIA EN ORDEN A SITUACIÓN DE LOS VEHÍCULOS:
Probable Punto de Conflicto: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Explicar en que nos basamos para considerar dicho punto, marcando su ubicación con relación a la
calzada y a los puntos de referencia para la toma de medidas).
Posición final de los vehículos:

(Hacer constar su ubicación respecto a la vía principal y de los puntos de referencia).
Posición de las personas o de los cadáveres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(Este punto es para hacer constar la posición final del o de los cadáveres o bien de las personas que por
resultar heridas estuvieren atrapadas o de forma estática en el lugar del accidente).
EXAMEN DE LOS VEHÍCULOS:
Correspondiente al vehículo matrícula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Supuesto estado de conservación inicial: .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(12)
Desperfectos a consecuencia del accidente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .(*)
Palanca de cambios de velocidades en la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Velocímetro, marca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. kms/hora.
Totalizador kms. recorridos, marca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . kms.
Tacógrafo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
*) Daños: descripción:
A). Se realizará una descripción global del golpe o golpes, con expresión concreta y precisa de la/s Fuerza/s Principal/es de Impacto
(FPI), acompañada de la cita de:
a) Zona afectada: parte dañada de la estructura del vehículo; por ejemplo: frontal.
b) Amplitud: por ejemplo: el frontal en su totalidad, partes central y derecha del frontal, etc.
c) Consideración: por ejemplo: de gran consideración; de escasa ...; de media ...
B). A continuación, se entrará en DETALLE pormenorizado de los daños (elementos o partes dañadas):
a) Roturas. b) Abolladuras. c) Desprendimientos. d) Otros (incendios, sustracciones, arrastres, etc.)
* Suelen surgir dudas a la hora de determinar en bocetos y croquis, el punto de conflicto, sobre todo en salidas de vía, al confundirse
el mismo con el choque con talud, árbol, roca, etc, sin apercibirnos de que todo esto sucede después de salir de la carretera
el vehículo, que suponía su normal circulación, luego:
- el punto de conflicto, en salidas de vía sin previa colisión, choque u otros, ocurridos en la vía, se entenderá por el punto
donde
se produce la salida de vía, considerando ésta, la totalidad de la plataforma, más los arcenes, si los hubiera.
* Ropas: al realizar la descripción de las ropas, (con ocasión de la identificación de cadáveres), es conveniente:
- citar con precisión, como por ejemplo: pantalón, (tipo) vaquero, color azul, nuevo (usado o en buen uso), el que presenta
(roto o rotos, manchas, etc), con etiqueta ... (la que posea).
* Restos de vehículos u otros: cuando se realice su reseña, sobre todo ante la previsión de ser utilizada para la imputación de algún
tipo de responsabilidad (penal o civil):
- Se realizará con referencia expresa a la relación entre éstos (de pertenencia, y de ubicación en el lugar de los hechos) y el
vehículo , así como entregar (diligencia de entrega) al Juzgado, debidamente etiquetados (con cita del nº de diligencias poli-
ciales y judiciales, si se conocen), así como sellados.
* Huellas y vestigios: este apartado de la inspección ocular es de suma importancia;
- se considera necesario que, en su redacción, se adopte una exposición sistemática y ordenada, con epígrafes claros y gene-
rosamente separados, con lo que se pueda identificar de una forma clara y rápida, cualquier dato por el lector.
* Posición Final de los Vehículos: es fundamental, sobre todo en la reconstrucción de accidentes de tráfico, identificar la posición
final de los vehículos, como mínimo de la siguiente forma:
a) Fuera de la calzada: dos medidas (generalmente ángulos del vehículo o ejes de las ruedas).
b) Dentro de la calzada: cuatro medidas (igualmente a los ángulos del vehículo o ejes de las ruedas).
Los vehículos se encontraban del modo indicado en el dibujo
VEHÍCULO A
Sufrió modificaciones respecto a la posición final después del accidente:
no
sí: ......................................................
VEHÍCULO B
Sufrió modificaciones respecto a la posición final después del accidente:
no
sí : ....................................................
PUNTOS DE PERCEPCIÓN POSIBLE
Para cada vehículo se miden en el sentido de su marcha y sobre el eje longitudinal de la carretera. Su distancia
al punto de impacto es la siguiente:
A En metros, desde el punto de impacto B

al punto de percepción
Examen pericial de los órganos del vehículo: (Nota: por cada vehículo, hay que relacionar su estudio.)
Alumbrado y señalización óptica: . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (13)
Órganos de frenado: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Órganos de dirección: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Órganos de suspensión: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Neumáticos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Marca: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Estado: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Profundidad dibujo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Presiones: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Otros órganos que hayan podido influir en el accidente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DESTINO FINAL DEL VEHÍCULO: (Haremos constar a qué lugar fue llevado y quienes intervinieron en
el traslado; si en su habitáculo llevaba alguna prenda o cosa de valor; las señales en la parte interna
producidas por el conductor, ocupantes, carga, etc., que no perteneciera a su estructura).
VEHÍCULOS Y PERSONAS PARTICIPANTES:
Relacionar los vehículos, sus conductores y ocupantes en primer lugar, fijando su posición en el móvil,
indicando en esta diligencia sus nombres, apellidos y D.N.I., toda vez que su filiación completa se
va a incluir en las diligencias de filiación o en las de reseña de documentos.
Relacionar los peatones o testigos, en igual forma que los anteriores.
DOCUMENTACIÓN DE LOS VEHÍCULOS:
(*) Conviene indicar que figuran en la diligencia de manifestación y/o identificación de los
conductores.
Y para que conste, se pone por diligencia que firma la fuerza instructora a las . .horas del día . . . .de . . . . .de 2 ..
Neumático: Descripción: no basta con citar la reseña de la numeración o numeraciones que
presentan los neumáticos y que cualquiera puede leer; a continuación, hay que explicar en qué
consiste o qué expresa dicha descripción; por ejemplo:
- las características (tipo) del neumático, se corresponde, al menos por eje, con el resto de los equipados en el
vehículo.
- las características (tipo) del neumático, se corresponde con las especificadas en la Tarjeta de
Inspección Técnica (autorizados).
- Extraer y expresar el año de fabricación (puede que interese saber la antigüedad de fabricación; por
ejemplo: para calcular su adherencia).
- Profundidad del dibujo: igual que en el ejemplo del punto anterior.
- Presiones: decir si se corresponde con la ajustada, según peso del vehículo, en orden de marcha y
posición que tiene en el mismo.
- Velocidad para la que ha sido fabricado, y comprobar si se corresponde con la estipulada en la
Tarjeta de Inspección Técnica.
En general, no utilizaremos expresiones categóricas, del tipo "No existen", cuando nos refiramos a personas,
como por ejemplo, testigos, hechos o circunstancias, de las que no tengamos la plena seguridad de
dicha inexistencia. Utilizaremos expresiones como "No se conocen", o "No son conocidos en el periodo de
instrucción de las presentes diligencias".
DEFINICIONES Y CONCEPTOS COMPLEMENTARIOS A LA DILIGENCIA DE
INSPECCIÓN OCULAR:
(1) Clase: Autopista - Autovía - Carretera Nacional - Carretera Comarcal - Carretera Local o
Autonómica - Vía Urbana - Otras.
(2) Tipo: Única doble sentido - Única de un solo sentido - doble derecha -doble izquierda - Vía de
servicio - Otro tipo.
(3) Firme: Rígido o flexible, con pavimento de: Asfalto - Cemento - Adoquines - Losetas -
Aglomerado asfáltico - Riego asfáltico - Macadán - Zahorra - Empedrado - Otro tipo.
(4) Superficie: Seca y limpia - Mojada - Húmeda - Encharcada - Barrillo -Nieve - Helada - Hoyos -
Gravilla - Aceite - Hojas - Otras.
(5) Obstáculos en la vía: Baches - Lomos - Badenes - Surcos - Bandas rugosas - Estrechamientos - Alturas -
Obras - Pasos a nivel - Escalones centrales - Escalones laterales - Otros accidentes u obstáculos.
(6) Visibilidad: Buena - Buena en recta, con ……m. por delante, y ….. m. por detrás. Buena con ……
m.
en oblicuo - Reducida por: Edificios - configuración del terreno - Árboles - Vegetación - Lluvia -
Granizo - Niebla - Humo - Polvo - Posición solar - Otras.
(7) Luminosidad: Pleno día - Amanecer - Tarde - Crepúsculo - Noche - Luna. Gran luminosidad -
Luminosidad normal - Luminosidad reducida - Vía iluminada - Vía insuficientemente iluminada -
Distancia visible en ……. metros.
(8) Tipo de Intersección: En T, Y, X, +. Enlace de entrada - Enlace de salida - Giratorio - Otro tipo -
No existe.
(9) Prioridad de paso: Sólo señales Código Circulación - Sólo marcas viales - Agentes - Semáforos
- Señal Stop - Señal de "Ceda el paso".
(10) Circulación: Escasa - Fluida - Intensa - Congestionada - Otro tipo.

Caso de interesar de cara a determinar si esta circunstancia pudiera haber afectado al desarrollo del
accidente, se hará un recuento de vehículos por/hora en cada sentido.
(11) Factores atmosféricos: Buen tiempo - Mal tiempo (Calima - neblina - niebla - lluvia - nieve - granizo -
tormenta. Dentro de las circunstancias adversas, se añadirá si son: Muy fuertes - Fuertes - Medias -
Débiles).
(12) Estado de conservación: Aparentemente sin defecto - Pinchazo o reventón - Mal estado de los
neumáticos - Alumbrado deficiente - Sobrecargado -Frenos deficientes - Otros defectos.
(13) Alumbrado: Funciona perfectamente - En deficiente estado de funciona-miento (exponer si ha sido o no

como consecuencia del accidente).
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
RECOGIDA Y DESCRIPCIÓN DE DATOS DEL DISCO DIAGRAMA

DEL TACÓMETRO
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .a las . . . . . . . .horas del día . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 .

. . . . ., los agentes con carnet profesional núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
HACEMOS CONSTAR que:

El/la conductor/a del vehículo matrícula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .marca . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
modelo . . . . . . . . . ., con tara: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .kilogramos, y MMA: . . . . . . . . . . . . . . .
kilogramos, nos presenta la reseña del tacómetro marca: . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., modelo: . . . . . . . .,
número de serie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Kilómetros que marca el cuentakilómetros en el momento del accidente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Descripción del disco diagrama. Datos observados en los campos de registro
Hora de inicio de la jornada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..horas

Hora en la que se colocó el disco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …………………………. . . ....horas
Marca del disco: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lugar de origen: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lugar de destino: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kilómetros recorridos desde el inicio del viaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .kilómetros
Velocidad a la que circulaba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .kilómetros/hora
Velocidad media en todo el viaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……… . . . . . . . . .kilómetros/hora
Velocidad máxima alcanzada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .kilómetros/hora
Kilómetros recorridos desde la última interrupción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………. . . . . . . .kilómetros
Tiempo de conducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .horas
Tiempo de descanso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .horas
El disco diagrama estudiado en esta diligencia se adjunta al atestado con fotocopia compulsada.
En prueba de conformidad, firmamos.

Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE DETECCIÓN ALCOHÓLICA
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,

el Instructor que suscribe, por medio de la presente diligencia hace constar:
Que se dan inicio las actuaciones conducentes a la realización de la PRUEBA DE DETECCIÓN
ALCOHÓLICA, al/a la conductor/a del vehículo implicado en el accidente, clase . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . ., marca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . ., modelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., matrícula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. , D.N.I. número . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
De acuerdo con lo establecido en el texto articulado de la Ley de Tráfico, Circulación de Vehículos
a Motor y Seguridad Vial, aprobado por Real Decreto Legislativo 339/1990, de 2 de marzo, en su
artículo 12, y el R.D. 1428/2.003, de 21 de noviembre, por el que se aprueba el Reglamento General
de Circulación, artículo 20 y siguientes, se requiere a dicho conductor para que se someta a la
prueba de determinación del grado de impregnación alcohólica por el método del aire espirado, al
hallarse implicado en accidente de circulación.
IGUALMENTE SE LE INFORMA:
- Que esta prueba es VOLUNTARIA, si bien todos los conductores y usuarios de la vía, cuando se hallen
implicados en un accidente de circulación, quedan OBLIGADOS a someterse a las pruebas legalmente
establecidas. (Art. 12 del Texto Articulado).
- Que la negativa, como conductor, podría comportar la comisión de un DELITO DE NEGATIVA
A SOMETERSE A LAS PRUEBAS LEGALMENTE ESTABLECIDAS, contenido en el artículo
383 del Código Penal (Ley Orgánica 10/1995 de 23 de noviembre, modificado por la Ley
Orgánica 15/2007 de 30 de noviembre) castigado con pena de prisión de 6 meses a 1 año y la
privación del derecho a conducir vehículos a motor y ciclomotores por tiempo superior a uno y
hasta cuatro años.
- Que si el resultado fuera positivo, tienen derecho a someterse a una segunda prueba de detección alcohólica
por el aire espirado, mediante un procedimiento similar al utilizado para la primera, a efectos de contraste.
- Que para evitar posibles distorsiones en el resultado de la prueba es aconsejable que entre la realización de
ambas permanezca sin comer, beber, fumar o realizar ejercicio físico alguno.
- Que tiene derecho a controlar, por sí o por cualquiera de sus acompañantes o testigos presentes, que
entre la realización de la primera y segunda prueba, medie un tiempo mínimo de 10 minutos.
- Que tiene derecho a contrastar los resultados obtenidos mediante los análisis de sangre, orina u otros
análogos, que el personal facultativo del Centro Médico al que sea trasladado estime más adecuados. El
importe de dichos análisis deberá ser PREVIAMENTE DEPOSITADO por el interesado y con él se
atenderá al pago cuando el resultado de la prueba de contraste sea positivo, será a cargo de los órganos
periféricos que correspondan cuando sea NEGATIVO, devolviéndose el depósito en este último caso.
A lo que responde que desea contrastar dichos resultados.
- Que tiene derecho a formular cuantas alegaciones u observaciones tenga por conveniente por sí
mismo o por medio de un acompañante o defensor, si lo tuviere.
Asimismo se le informa que según el Real Decreto 1428/2003, de 21 de noviembre, por el que se
aprueba el Reglamento General de Circulación en su artículo 20 y 23, apartado 1:
LAS TASAS MÁXIMAS PERMITIDAS SON:
ALCOHOL EN MÉTODO DE
APARTADO CLASE DE VEHÍCULOS
SANGRE AIRE ESPIRADO
A Conductor de Vehículos 0,5 g/l 0,25 Mg/l
Conductor de vehículos destinados

al transporte de mercancías con
P.M.A. superior a 3.500 Kg.
Vehículos destinados al transporte
de viajeros de más de 9 plazas o
B 0,3 g/l 0,15 Ml/l
servicio público, escolar o de
menores, mercancías peligrosas,
de
servicio de urgencias o transporte
especiales.
Los conductores de cualquier

vehículo, durante
los dos años siguientes a la
obtención del permiso o licencia
que les habilita para conducir.
C 0,3 g/l 0,15Ml/l
A estos efectos, sólo se computará
la antigüedad de la licencia de
conducción cuando se trate de la
conducción de vehículos para los
que sea suficiente dicha licencia.
Que Vd. se halla incluido en el apartado: . . . . . . . .
Una vez enterado de lo anteriormente citado MANIFIESTA:
Y para que conste, se extiende la presente diligencia, que es firmada a las . . . . . . . . . . . . . horas en el
lugar y fecha al principio consignados, por la Fuerza Instructora NO haciéndolo el interesado.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
MANIFESTACIÓN DEL CONDUCTOR
MANIFESTACIÓN DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .,
CONDUCTOR DEL VEHÍCULO CLASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., MARCA . . . . . . . . . . .,
MODELO . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., MATRÍCULA . . . . . . . . . . . .. . . ..
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., siendo las . . . . . .horas del día . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2

. . . . . ., el Instructor que suscribe por medio de la presente diligencia hace constar:
Que se procedió a tomar manifestaciones a la persona anotada al inicio de la presente diligencia, nacido
el día . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . ., hijo de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y de . . . . . . . . .
. . . . . . . ., natural de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y vecino de . . . . . . . . . . . . . . . . ., con
domicilio en la C/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. número . . . . . . . . . . . . . . . . .y teléfono . . . .
Otros domicilios: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PRESENTA Y RETIRA LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS:
- D.N.I. número . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., expedido en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .con fecha . . . . . . . . . .
- PERMISO DE CONDUCCIÓN de la clase . . . . . . . . ., expedido por la Jefatura Provincial de

Tráfico de . . . . . . . . . . . . .con fecha . . . . . . . ., valedero hasta el día . . . . . . ...Restricciones: . . . . .
- PERMISO DE CIRCULACIÓN expedido en la Jefatura Provincial de Tráfico de . . . . . . . . . . . . . . . ., con

fecha . . . . . . . . . . . . . . , a nombre de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , con domicilio en. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
en la C/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .número . . . . . . . ., matriculado por la Jefatura
Provincial de Tráfico de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con fecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
- TARJETA DE INSPECCIÓN TÉCNICA, expedida en. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . con fecha. . . . . . . . . . . . .

Fecha última inspección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., válida hasta el día . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
- PÓLIZA Y RECIBO DEL SOA. Número . . . . . . . . . . ., validez desde el . . . . . . . . . . .hasta el . . . . .. . . . . .,

concertado con la compañía aseguradora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con sede social en . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .,
c/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. Tomador del seguro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PREGUNTADO para que diga la forma en que se produjo el accidente, MANIFIESTA: . . . . . . . . . .
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
PREGUNTADO si tiene alguna cosa más que añadir a lo expuesto, MANIFIESTA: ..........
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
Manifestando no querer añadir nada más se da por terminada su declaración que lee y firma en conformidad
con el contenido de esta.
COMPARECENCIA por medio de la presente se le notifica al interesado la obligación que tiene de

presentarse ante el Ilmo. Sr. Juez del Juzgado de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .número . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . ,
cuando oportunamente, sea citado para ello, salvo que por las circunstancias especiales del caso, fuera
conveniente y previo contacto con el Juzgado, concertara día y hora, para dicha comparecencia.
SE LE INFORMA que el vehículo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., marca . . . . . . . . . . . ., modelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. y matrícula . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., queda a disposición de la Autoridad Judicial.
Y para que conste, se pone por diligencia que firma el manifestante, una vez leída y en prueba de
conformidad en unión de la fuerza instructora a las . . . . . . . . . .horas del día . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . .
PLANO GENERAL DEL ACCIDENTE:
ANEXO FOTOGRÁFICO
Adjuntamos además las siguientes fotografías:
otros elementos de prueba (cinta de vídeo,...)

POLICÍA LOCAL DE ......................................
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE DAÑOS AL PATRIMONIO
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., siendo las . . . . . .horas del día . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2. . . . . .,

los Agentes instructores por la presente HACEN CONSTAR:
Que con motivo del accidente de circulación ocurrido en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

a las . . . . . . . . . . . horas del día . . . . . . . . . . . . . .se han producido daños al Patrimonio . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . consistentes en: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Que de los mismos se hace responsable:

D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
titular del D.N.I. nº . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .con domicilio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .en calle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. conductor del vehículo de la
marca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .modelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
matrícula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .propiedad de D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..calle . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .., asegurado en la compañía . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .con nº de Póliza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .
en vigor hasta el día . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Que no tienen más que decir, firmando la presente los que en ella figuran, de conformidad CONSTE
Y CERTIFICO.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE RETIRADA DE LOS VEHÍCULOS IMPLICADOS

EN EL ACCIDENTE
Se extiende en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,a las . . . . . . .horas del día . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . .de

2 . . ., por parte del Agente de la Policía Local con número de identificación profesional . . . . . . . . . .
. . . . . . . .como Instructor, y el Agente de igual clase y número de identificación profesional . . . . . . .
como Secretario, para hacer constar:
Que el vehículo unidad número . . . . . . . . . . . . . . . ., fue retirado por . . . . . . . . . . . . . . . . . .a(1) . . . . . .

Que el vehículo unidad número. . . . . . . . . . . . . . . ., fue retirado por . . . . . . . . . . . . . . . . . .a(1) . . . . . . .
Que el vehículo unidad número . . . . . . . . . . . . . . . ., fue retirado por . . . . . . . . . . . . . . . . . .a(1) . . . . . .
Y para que así conste, se extiende la presente diligencia, en el lugar y fecha anteriormente señalados,
firmándola los Agentes actuantes como Instructor y Secretario.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE LIMPIEZA DE LA VÍA Y

RESTAURACIÓN DEL TRÁFICO
Se extiende en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,a las . . . . . . .horas del día . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . .de

2 . . ., por parte del Agente de la Policía Local con número de identificación profesional . . . . . . . . . .
. . . . . . . .como Instructor, y el Agente de igual clase y número de identificación profesional . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .como Secretario, para hacer constar:
Que en el lugar de los hechos se personó una dotación de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . .,

solicitada al efecto, que realizaron la limpieza de la vía al quedar restos de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .. y otros elementos como consecuencia del accidente.
Que en el lugar de los hechos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .quedaron marcas
en el pavimento.
(1): Indicar lugar de depósito.

POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE TRASLADO DE LA FUERZA AL

CENTRO ASISTENCIAL
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . .), a las . . . . . . . .horas del día . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . .,

Que teniendo conocimiento y certeza que en el . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . ., está/n siendo atendido/s . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , relacionados con el/los vehículo/s accidentado/s, se efectúa el
traslado en el vehículo oficial a dicho Centro Asistencial, para proceder a tomar manifestación a el/los
indicado/os y realizar, si procede, las pruebas de alcoholemia oportunas.
Y, para que conste, se pone por diligencia, que firman los Instructores en el lugar, día y hora reseñados al
comienzo de la misma.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DANDO CUENTA AL JUZGADO
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . .), a las . . . . . . . .horas del día . . . . . .de . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . ., por la fuerza instructora se procede a dar cuenta al Juzgado . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .nº . . . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . por medio de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., de la ocurrencia de un accidente de circulación
con el resultado de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
siendo recogida la comunicación por . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dicha comunicación queda anotada en el Libro Oficial de llamadas, perteneciente a este Cuerpo.
Y para que conste, se extiende la presente diligencia, que firma la fuerza instructora en el lugar, día y
hora antes consignados.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE TRASPASO Y CAMBIO DE INSTRUCTORES
Se extiende en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,a las . . . . . . .horas del día . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . ., por

parte del Agente de la Policía Local con número de identificación profesional . . . . . . . . . . . . . . . . . .como
Instructor, y el Agente de igual clase y número de identificación profesional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .como
Secretario, para hacer constar:
Que en el lugar y fecha anteriormente señalados, se procede al traspaso de las presentes, finalizando
como Instructor y Secretario respectivamente, los Agentes de Policía Local con números de
identificación profesional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . y . . . . . . . . . . . . . , e iniciando las funciones como
nuevo Instructor y Secretario respectivamente, los Agentes de Policía Local con números de
identificación profesional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., por motivos de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE OFRECIMIENTO DE ACCIONES
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., siendo las . . . . . . . . . .horas del día . . . . .de . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .de 2 . . . . . . ., se extiende la presente diligencia para hacer constar:
Que la persona abajo reseñada, implicada en el accidente de tráfico a que se contraen estas
diligencias, es debidamente informada de modo comprensible que, siempre que el hecho no
constituya delito y se conceptúe como FALTA DE IMPRUDENCIA, con resultado de lesiones y
daños, o sólo lesiones, o muerte, para su persecución penal es condición indispensable que, como
perjudicado, formule denuncia previa ante la Autoridad Judicial, Ministerio Fiscal o Autoridad
Policial correspondiente, antes de que transcurran SEIS MESES de haber ocurrido el accidente (art.
131.2 CP), siendo competente en este caso el Juzgado de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nº . . . . . . .de
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., ya que una vez vencido dicho plazo, la acción penal prescribe y sólo le
resta al perjudicado promover demanda de naturaleza Civil por el cauce del Juicio Verbal Civil,
cualquiera que sea la cuantía reclamada por los daños y perjuicios ocasionados, y ante el Juzgado . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . del lugar donde aconteció el siniestro, según los
artículos del 109 al 115 y 267 del Código Penal y los artículos 1902 y 1968.2 del Código Civil.
Se informa que si el accidentado se encuentra imposibilitado de firmar la denuncia, cualquier

allegado podrá formular la misma, haciendo constar expresamente esta circunstancia, o podrá
ponerlo en conocimiento del Fiscal. En caso de muerte denunciarán los herederos.
Que si en el accidente no hay lesiones, sino sólo daños y desperfectos en el vehículo, deberá
interponer demanda civil asesorándose de abogado.
Que debe saber que por la vía penal, puede resultarle conveniente llegar a un acuerdo entre compañías
de seguros, que evitaría el juicio.
Debidamente enterada, la persona que manifiesta ser:
D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., D.N.I. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .como

del vehículo marca . . . . . . . . . . . . . . . . ., modelo . . . . . . . . . . . . . .. . . . . ., y con matrícula . . .
Que . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Y, para que conste, se extiende la presente diligencia, que es firmada por el implicado reseñado, o en
su caso por su representante legal que se relaciona, una vez leída por sí y hallada conforme, en unión
de la fuerza actuante, en el lugar y fecha consignados al principio.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE IDENTIFICACIÓN DEL CADÁVER

(CON TESTIGOS IDENTIFICANTES)
En el lugar del accidente, a las . . . . . . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .de 2 . . . . . ., por la Fuerza Instructora, y en presencia de los testigos conocedores de la
personalidad del fallecido llamado en calidad de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .D./Dña. . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vecino de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .y D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vecino
de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., se procede a la identificación del cadáver
mediante su D.N.I. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .hallado en(1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .resultando ser D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .nacido en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .el día . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . .de . . . . .hijo de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .. y de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . ., natural de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con domicilio
en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .en la calle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .número . . . . .. D.N.I. número . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .expedido en
. . . . . . . . . . . . . . . . .con fecha del día . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
El cadáver tras el accidente se encontraba situado en(2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(*) EN CASO DE QUE PROCEDA, SE HARÁ CONSTAR LO QUE SIGUE:

Como consecuencia de encontrarse el cadáver interceptando la vía pública, con peligro para el resto
de usuarios de la misma, en virtud de lo dispuesto en el Art. 770.4ª de la Ley de Enjuiciamiento
Criminal, por la fuerza instructora se procede al traslado del mismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . a(3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., por
considerarse éste, el más próximo y más idóneo, dentro de las circunstancias que concurren.
Son tomadas fotografías antes de trasladarlo del lugar indicado, para cotejar su posición inicial tras la
actualización del evento.
Y, para que conste, se pone por diligencia, que firman los testigos, una vez leída por sí, y en prueba de su
conformidad, en unión de la fuerza instructora, en el lugar, día y hora consignados al inicio de la misma.
(1): Describir el lugar donde fue hallado el documento identificativo.

(2): Describir la situación y posición en que se encontraba el cadáver, antes de ser trasladado, por razones
extraordinarias.
(3): Describir el lugar a donde se traslada momentáneamente.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:

(CON TESTIGOS)
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . .), a las . . . . . . . .horas del día . . . . . .de . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . ., por la fuerza instructora y en presencia de los testigos D./Dña. . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. D.N.I. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y D./Dña. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .D.N.I. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Se procedió a la
identificación del cadáver, mediante su D.N.I. hallado en(1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
resultando ser D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
nacido el día . . . . .. de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . ., en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
hijo de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. y de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..,
con domicilio en . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .número . . . .. D.N.I. número . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . ., expedido en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .con fecha . . . . . . . . . . . . . . . ..
El cadáver se hallaba situado en(2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., en la posición . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . ., se aprecian las siguientes heridas y lesiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sus ropas presentan el siguiente estado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Son tomadas fotografías, de situación y detalle. En la diligencia de Inspección Ocular se describen en
detalle la posición del cadáver con respecto al vehículo y demás, marcas y circunstancias.

Como consecuencia de encontrarse el cadáver interceptando la vía pública, con peligro para el resto
de usuarios de la misma, en virtud de lo dispuesto en el Art. 770.4ª de la Ley de Enjuiciamiento
Criminal, por la fuerza instructora se procede al traslado del mismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , por considerarse éste, el más
próximo y más idóneo, dentro de las circunstancias que concurren.
Y para que conste, se pone por diligencia que firman los testigos después de leerla por sí, en prueba de
conformidad, en unión de la Fuerza Instructora, en el lugar, fecha y hora antes consignados.
(1): Describir el lugar donde fue hallado el documento identificativo.

(2): Ubicación del cadáver: Hemos de situarlo, además de por los puntos fijos, con respecto a la vía y al vehículo que
utilizaba. Por ejemplo: se encontraba en el carril derecho, sentido ... (según el sentido de la Inspección Ocular),
próximo a la línea del borde exterior del citado carril, y en la zona inmediatamente posterior a la posición final
del vehículo, en el sentido de la citada Inspección Ocular.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:

(SIN TESTIGOS)
En el lugar del accidente, a las . . . . . . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .de 2 . . . . . ., el Instructor que suscribe por medio de la presente diligencia hace constar:
Ante la falta de testigos conocedores de la personalidad del fallecido, y mediante su Documento
Nacional de Identidad, hallado en(1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., se procede a la identificación
del cadáver, resultando llamarse D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . ., nacido en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., el día .
. . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . ., hijo de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y de . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. D.N.I. número . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .expedido en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . con fecha del día . . . . . . . . . . . . . . . .
(*) EN CASO DE EXISTIR ALGÚN ACOMPAÑANTE, LA IDENTIFICACIÓN SE HARÁ A

TRAVÉS DE ÉSTE, EN LA FORMA SIGUIENTE:
En presencia de un usuario del turismo, con relación de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(familiar, amigo, vecino, etc.), con el fallecido, llamado D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con DNI nº . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .resultó ser
D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El cadáver fue hallado(2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

............................................................................... .
Como consecuencia de encontrarse el cadáver interceptando la vía pública, con peligro para el resto de
usuarios de la misma, en virtud de lo dispuesto en el Art. 770.4ª de la Ley de Enjuiciamiento
Criminal, por la fuerza instructora se procede al traslado del mismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a (3) . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , por considerarse éste, el más próximo y más
idóneo, dentro de las circunstancias que concurren.
Son tomadas fotografías antes de trasladarlo del lugar indicado, para cotejar su posición inicial tras la
actualización del evento.
Y, para que conste, se pone por diligencia, que firma la Fuerza Instructora, en el lugar, día y hora
consignados al comienzo de esta diligencia.
(1): Describir dónde fue hallado el documento identificativo.

(2): Describir la situación y posición, en que fue hallado el cadáver.
(3): Describir el lugar a donde se traslada momentáneamente.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE LEVANTAMIENTO DEL CADÁVER
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . .), a las . . . . . . . .horas del día . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . .,

personados en el lugar del accidente, el Sr./a Juez/a de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . del Juzgado nº . . .
. . . . . . . . . ..de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., y el Médico Forense D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., éste certifica la muerte de D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
cuya filiación completa figura en la diligencia de identificación del cadáver, como consecuencia de las
lesiones producidas en el accidente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Disponiendo la Autoridad Judicial el levantamiento del cadáver y su traslado a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,
así como que los instructores continúen las presentes diligencias.
Y, para que conste, se pone por diligencia, que firma la fuerza instructora en el lugar, fecha y hora
consignados anteriormente.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE SOLICITUD DE LOS SERVICIOS FUNERARIOS
En . . . . . . . . . . . . . . .. . . .( . . . . . . . . . . . . .), a las . . . . . . . .horas del día . . . . . .de . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . .de 2 . . . . ., mediante llamada telefónica solicitamos la presencia de la empresa funeraria . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .. para retirar el cadáver/es y trasladarlo/s a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., según ordenó el Sr./a
Juez/a.
A las . . . . . .:. . . . .. . horas el vehículo/s fúnebre/s trasladó el cadáver hasta el lugar referido.
Terminamos esta diligencia a las . . . . . .:. . . . .. . horas.
En prueba de conformidad, firmamos.

Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
INFORME TÉCNICO
Elementos que se tienen en cuenta para la elaboración del informe:

Manifestación de las personas implicadas Posición de los vehículos implicados
Manifestación de los testigos Huellas y otros indicios
Otros aspectos de la inspección ocular Otros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tras tener en cuenta lo citado, creemos que el accidente pudo ocurrir del siguiente modo:
.............................................................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
En prueba de conformidad firmamos.

Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA PARA OTRAS OBSERVACIONES
Para hacer constar las siguientes observaciones:

.................................................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
.................................................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fdo.: Fdo.:
DIBUJO GRÁFICO DEL ACCIDENTE

Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE ENTREGA
A las . . . . . . . . .horas del día . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . ., se hace

entrega en el Juzgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . número . . . . . .de
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., del presente Atestado que conste de . . . . . . . . .folios útiles
a una sola cara y croquis, bajo recibo, así como de las siguientes personas, documentos y efectos:
Personas:
Documentos:
Efectos:
Significándole, que los vehículos implicados han quedado depositados a disposición de ese Juzgado,
en los siguientes lugares:
Vehículo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .depositado en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vehículo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .depositado en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Permitiéndome significarle igualmente, que se remite copia del presente Atestado a la Fiscalía de . .
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Y, para que conste, se pone por diligencia, que es firmada por la fuerza instructora en el lugar, hora y
fecha consignados.
ATESTADO INSTRUIDO POR ACCIDENTE DE CIRCULACIÓN CON
CONDUCCIÓN BAJO LA INFLUENCIA DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS
- Diligencia de detección alcohólica al conductor del vehículo (1).

- Diligencia de detección alcohólica (resultado negativo).
- Diligencia de detección alcohólica (resultado positivo).
- Diligencia de detección alcohólica al conductor del vehículo (2).
- Diligencia de prueba de alcoholemia.
- Diligencia de unión de tickets.
- Diligencia de negativa a someterse.
- Diligencia de sintomatología del conductor.
- Diligencia de ingreso del importe de las pruebas.
- Diligencia de extracción de sangre.
- Diligencia solicitando análisis que determine el grado de impregnación
alcohólica en sangre.
- Diligencia para hacer constar.
- Diligencia de detención y lectura de derechos.
- Diligencia de comunicación de la detención.
- Acta de información de derechos al imputado no detenido.
- Acta de antecedentes y requisitorias.
- Diligencia de traspaso de las presentes diligencias y cambio de instructores.
- Diligencia de comunicación al Colegio de Abogados de solicitud de
Letrado de Oficio.
- Diligencia de aviso al Letrado/a de Oficio.
- Diligencia de presentación del Letrado/a.
- Diligencia de comunicación al Colegio de Abogados de la designación de un Letrado.
- Diligencia de aviso al Letrado/a designado/a.
- Diligencia de presentación del Letrado/a
- Diligencia de designación de familiar.
- Diligencia de aviso a familiar.
- Diligencia de aviso a un médico.
- Diligencia de reconocimiento médico (1).
- Diligencia de traslado a centro sanitario.
- Diligencia de reconocimiento médico (2).
- Diligencia de manifestación del detenido (con abogado).
- Diligencia de manifestación del detenido (sin abogado).
- Diligencia de manifestación de testigos presenciales.
- Diligencia de puesta en libertad y comparecencia.
- Diligencia para hacer constar las medidas adoptadas con el vehículo implicado.
- Diligencia de boletín de denuncias formuladas.
- Croquis de situación.
- Diligencia fotográfica.
- Diligencia de entrega.
Ayuntamiento de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Cuerpo de Policía Local
Unidad de Atestados
ATESTADO POR ACCIDENTE DE CIRCULACIÓN CON CONDUCCIÓN

BAJO LA INFLUENCIA DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS
Nº Registro Salida: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Lugar:
Fecha:
Hora:
Instructores:
JEFATURA POLICÍA LOCAL (Unidad Administrativa)

POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:

AL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO (1)
En el lugar del accidente, a las . . . . . . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . .,

Que se dan inicio las actuaciones conducentes a la realización de la PRUEBA DE DETECCIÓN

ALCOHÓLICA, al conductor del vehículo implicado en el accidente, clase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
marca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., modelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., matrícula . . . . . . . . . . . . . . . .,
D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., D.N.I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
De acuerdo con lo establecido en el Texto Articulado de la Ley de Tráfico, Circulación de

Vehículos a Motor y Seguridad Vial, aprobado por Real Decreto Legislativo 339/1990, de 2 de
marzo, en su artículo 12, y el R.D. 1428/2003, de 21 de noviembre, por el que se aprueba el
Reglamento General de Circulación, artículo 20 y siguientes, se requiere a dicho conductor para que
se someta a la prueba de determinación del grado de impregnación alcohólica por el método del aire
espirado, al hallarse implicado en accidente de circulación.
establecidas. (Art. 12 del Texto Articulado).

A SOMETERSE A LAS PRUEBAS LEGALMENTE ESTABLECIDAS, contenido en el
artículo 383 del Código Penal (Ley Orgánica 10/1995 de 23 de noviembre, modificado por la
Ley Orgánica 15/2007 de 30 de noviembre) castigado con pena de prisión de 6 meses a 1 año y
la privación del derecho a conducir vehículos a motor y ciclomotores por tiempo superior a uno
y hasta cuatro años.
- Que si el resultado fuera positivo, tienen derecho a someterse a una segunda prueba de detección alcohólica
por el aire espirado, mediante un procedimiento similar al utilizado para la primera, a efectos de contraste.
análogos, que el personal facultativo del Centro Médico al que sea trasladado estime más adecuados.
El importe de dichos análisis deberá ser PREVIAMENTE DEPOSITADO por el interesado y con él
se atenderá al pago cuando el resultado de la prueba de contraste sea positivo, será a cargo de los órganos
periféricos que correspondan cuando sea NEGATIVO, devolviéndose el depósito en este último caso. A lo
que responde que . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Que tiene derecho a formular cuantas alegaciones u observaciones tenga por conveniente por sí
- Asimismo se le informa que según el Real Decreto 1428/2003, de 21 de noviembre, por el que se aprueba el
Reglamento General de Circulación en su artículo 20 y 23, apartado 1:

B 0,3 g/l 0,15 Ml/l
de
especiales.

vehículo, durante
C 0,3 g/l 0,15Ml/l
Que Vd. se halla incluido en el apartado: . . . . . ..
Y para que conste, se extiende la presente diligencia, que es firmada a las . . . . . . . . . . . horas en el lugar
y fecha al principio consignados, por la Fuerza Instructora .
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:

(RESULTADO NEGATIVO)
En el lugar del accidente, a las . . . . . . . . .horas del día de autos, el Instructor que suscribe, por medio de
la presente diligencia hace constar:
Que se dan inicio las actuaciones conducentes a realizar la PRUEBA DE DETECCIÓN
ALCOHÓLICA, al conductor del vehículo implicado en el accidente, clase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . ., marca . . . . . . . . . . . . . . . . . ., modelo . . . . . . . . . . ., matrícula . . . . . . . . . . . ., D./Dña. . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., DNI núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ,(1) . . . . . . . . . .
..
De acuerdo con lo establecido en el Texto Articulado de la Ley sobre Tráfico, Circulación de

Vehículos a Motor y Seguridad Vial, aprobado por Real Decreto Legislativo 339/1990, de 2 de Marzo,
en su artículo 12, y el R.D. 1428/2003, de 21 de noviembre, por el que se aprueba el Reglamento
General de Circulación, artículo 20, y siguientes, se le INFORMA:
- Que se le va a someter a la prueba de detección de posible intoxicación por alcohol por Accidente.
establecidas (Art. 12 del Texto Articulado).
- Que la negativa, como posible responsable del accidente de circulación, podría comportar una
INFRACCIÓN ADMINISTRATIVA MUY GRAVE, recogida en el artículo 20 del Real Decreto
1428/2003, de 21 de noviembre, por el que se aprueba el Reglamento General de Circulación y el artículo
65.5 del Texto Articulado de la Ley sobre Tráfico, Circulación de Vehículos a Motor y Seguridad
Vial (RD. 339/1990, de 2 de marzo).
- Que si el resultado fuera positivo, tiene derecho a someterse a una segunda prueba de detección
alcohólica por el aire espirado, mediante un procedimiento similar al utilizado para la primera, a efectos de
contraste.
- Que para evitar posibles distorsiones en el resultado de la prueba, es aconsejable que entre la realización de
ambas, permanezca sin comer, beber, fumar, ni realizar ejercicio físico alguno.
(1): Si no se trata del conductor del vehículo se pondrá la calidad en la que actúa el muestreado: usuario, peatón, etc.
- Que tiene derecho a controlar, por sí o por cualquiera de sus acompañantes, o testigos presentes, que
análogos, que el personal facultativo del Centro Médico al que sea trasladado, estime más adecuados. El
importe de dichos análisis correrá a su cargo, cuando el resultado sea positivo, y de los órganos
periféricos de la Jefatura Central de Tráfico, cuando sea negativo. A lo que responde que . . . . . .. desea
contrastar dichos resultados.
- Que tiene derecho a formular cuantas alegaciones u observaciones tenga por conveniente, por sí
RESULTADO DE LAS PRUEBAS
Se procede a realizar la primera prueba con el etilómetro de precisión marca . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . ., modelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., número . . . . . . . . . . ., calibrado por el organismo
oficial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., por un período de UN año, finalizando el día . . . . . .de . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .de 2. . ., y su validez hasta el día . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . .
1ª PRUEBA.- Hora: . . . . . . . . . . . . . . .; miligramos de alcohol por litro de aire espirado: . . . . . . . . . . . . .
Y, para que conste, se extiende la presente diligencia, que es firmada en el lugar, hora y fecha al
principio consignados, por la Fuerza Instructora y la persona muestreada.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:

(RESULTADO POSITIVO)
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . . . .horas del día . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . .de 2 . . . . ., la fuerza instructora inicia las actuaciones conducentes a realizar la prueba de
detección alcohólica al conductor del vehículo, clase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., marca . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . ., modelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., matrícula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con D.N.I. Núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
De acuerdo con lo establecido en el Texto Articulado de la Ley sobre Tráfico, Circulación de Vehículos
a Motor y Seguridad Vial aprobado por Real Decreto Legislativo 339/1990, de 2 de Marzo, en su
artículo 12 y el R.D. 1428/2003, de 21 de noviembre, por el que se aprueba el Reglamento General de
Circulación, artículo 20 y siguientes, se le INFORMA:
- Que se le va a someter a la prueba de detección de posible intoxicación por alcohol por Accidente.
establecidas (Art. 12 del Texto Articulado).
- Que la negativa, como posible responsable del accidente de circulación, podría comportar una
INFRACCIÓN ADMINISTRATIVA MUY GRAVE, recogida en el artículo 20 del Real Decreto
1428/2003, de 21 de noviembre, por el que se aprueba el Reglamento General de Circulación y el artículo
65.5 del Texto Articulado de la Ley sobre Tráfico, Circulación de Vehículos a Motor y Seguridad
Vial (RD. 339/1990, de 2 de marzo).
contraste.
análogos, que el personal facultativo del Centro Médico al que sea trasladado estime más adecuados. El
importe de dichos análisis correrá a su cargo cuando el resultado sea positivo y de los órganos
periféricos de la Jefatura Central de Tráfico, cuando sea negativo. A lo que responde que desea
contrastar dichos resultados.
RESULTADO DE LAS PRUEBAS
Se procede a realizar la primera prueba con el etilómetro de precisión marca . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,

modelo . . . . . . . . . . . . ., número . . . . . . . . . . ., calibrado por el organismo oficial . . . . . . . . . . . . ..,
por un período de UN año, finalizando el día . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . .
1ª PRUEBA.- Hora: . . . . . . . . . . . . . . .; miligramos de alcohol por litro de aire espirado: . . . . . . . . . . . . . . .

2ª PRUEBA.- Hora: . . . . . . . . . . . . . . .; miligramos de alcohol por litro de aire espirado: . . . . . . . . . . . . . . .
Se adjuntan tickets impresos por el etilómetro de esta segunda prueba.

Dichos aparatos cumplen la normativa vigente exigida para su comercialización y puesta en funcionamiento,
así como la Orden de 27 de julio de 1994, sobre control metrológico del Estado para los instrumentos
destinados a medir la concentración de alcohol en el aire espirado (B.O.E. núm. 181, de fecha 30 de
julio de 1994).
Y para que conste, se extiende la presente diligencia, que es firmada en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,

a las . . . . . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . .de . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . . . .por la Fuerza Instructora.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:

AL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO (2)
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . . . .horas del día . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . .de 2 . . . ., la Fuerza Instructora inicia las actuaciones conducentes a realizar la prueba de
detección alcohólica al conductor del vehículo, clase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., marca . . . . . . . . .
. . . . . . . . ., modelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., matrícula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de . . . . . .
. . . . .años de edad, hijo de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .., natural de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . . .), y vecino de . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .y provisto del D.N.I. número . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
De acuerdo con lo establecido en el Texto Articulado de la Ley sobre Tráfico, Circulación de Vehículos a
Motor y Seguridad Vial aprobado por Real Decreto Legislativo 339/1990, de 2 de Marzo, en su artículo
12 y el R.D. 1428/2003, de 21 de noviembre, por el que se aprueba el Reglamento General de Circulación, en
su artículo 20 y siguientes, se le requiere a dicho conductor para que se someta a la prueba de detección del
grado de impregnación alcohólica por el método del aire espirado, con motivo de:
[. . . . . . . . . . . . . . . . . . .] Accidente.
[. . . . . . . . . . . . . . . . . . .] Mostrar síntomas evidentes.
[. . . . . . . . . . . . . . . . . . .] Infracción Art . . . . . . . . . . . ., por . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[. . . . . . . . . . . . . . . . . . .] Servicio preventivo de Alcoholemia.
- Que esta prueba es VOLUNTARIA, si bien todos los conductores quedan OBLIGADOS a someterse
a las pruebas legalmente establecidas. (Art. 12 del Texto Articulado).
contraste.
- Que tiene derecho a contrastar los resultados obtenidos mediante los análisis de sangre, orina u otro
análogos, que el personal facultativo del Centro Médico al que sea trasladado/a estime más adecua-
dos. El importe de dichos análisis deberá ser PREVIAMENTE DEPOSITADO por el interesado y con él
se atenderá al pago cuando el resultado de la prueba de contraste sea POSITIVO, será a cargo de los órganos
periféricos competentes cuando sea NEGATIVO, devolviéndose el depósito en este último caso. A lo
que responde que . . . . . . . . . . desea contrastar dichos resultados.
Asimismo se le informa que según el Real Decreto 1428/2003, de 21 de noviembre, por el que se
aprueba el Reglamento General de Circulación en su artículo 20 y 23, apartado 1:

B 0,3 g/l 0,15 Ml/l
de
especiales.

vehículo, durante
C 0,3 g/l 0,15Ml/l
Que Vd. se halla incluido en el apartado: . . . . . . . ..
Y para que conste, se extiende la presente diligencia, que es firmada a las . . . . . . . . . . horas en el lugar y
fecha al principio consignados, por la Fuerza Instructora.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE PRUEBA DE ALCOHOLEMIA
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., siendo las . . . . . . . . . horas

del día . . . . . . . . . . . . . . . . . el conductor del vehículo matrícula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
llamado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . titular del DNI núm. . . . . . . . . . . . . . . . .,
es informado por los Agentes Instructores, que se le va a realizar la prueba de determinación de
alcohol mediante aire espirado, según lo dispuesto en la Ley sobre Tráfico, Circulación de Vehículos
a Motor y Seguridad Vial (Texto articulado del Real Decreto Legislativo 339/1990, de 2 de marzo),
regulada en los artículos 20 al 26 del Reglamento General de Circulación (R.D. 1428/2003, de 21 de
noviembre), informándole previamente que dicha prueba tiene carácter obligatorio que la negativa,
como conductor, podría comportar la comisión de un DELITO DE NEGATIVA A SOMETERSE A
LAS PRUEBAS LEGALMENTE ESTABLECIDAS, contenido en el artículo 383 del Código Penal
(Ley Orgánica 10/1995 de 23 de noviembre, modificado por la Ley Orgánica 15/2007 de 30 de
noviembre) castigado con pena de prisión de 6 meses a 1 año y la privación del derecho a conducir
vehículos a motor y ciclomotores por tiempo superior a uno y hasta cuatro años cometer infracciones
administrativas calificadas como MUY GRAVES en la Ley de Seguridad Vial vigente.
El interesado ACCEDE- NO ACCEDE a la prueba.
Se procede a realizar la primera prueba con el etilómetro evidencial de la marca . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . ., modelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., número . . . . . . . . . . ., calibrado por . . . . . . . . . . . . . . . ,
por un período de UN año, y cuya fecha de finalización es el día . . . . . .de . . . .. . . . . . . . .de 2 . . . .
Dicho aparato cumple la normativa vigente exigida para su comercialización y puesta en

funcionamiento, así como la Orden de 27 de julio de 1994 sobre control metrológico del Estado para
los instrumentos destinados a medir la concentración de alcohol en el aire espirado (B.O.E. núm. 181 de
fecha 30 de julio de 1994).
1ª PRUEBA.- Hora: . . . . . . . . . . . . . . .; miligramos de alcohol por litro de aire espirado: . . . . . . . . . . . . . .

Se procede a realizar la segunda prueba con el mismo aparato con la que se realizó la primera prueba.
2ª PRUEBA.- Hora: . . . . . . . . . . . . . . ., miligramos de alcohol por litro de aire espirado: . . . . . . . . . . . . .
Las pruebas han sido realizadas con boquillas envasadas en bolsas individuales de un único uso.
Adjuntándose ticket impreso por el etilómetro de las pruebas practicadas.
Y para que conste, se extiende la presente diligencia, que es firmada en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,

a las . . . . . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . .de . . . . . . .. . . . . .de 2 . . . . . . . .por la Fuerza
Instructora.
Que es de hacer constar que durante el tiempo transcurrido entre ambas pruebas, el citado conductor
no ha realizado ejercicio físico, ni ha ingerido alimentos, ni consumido tabaco o bebidas alcohólicas.
Que se le informa igualmente al interesado el derecho que le asiste de formular cuantas alegaciones
u observaciones tenga por conveniente, por sí o por medio de su acompañante o su defensor, si lo
tuviere, y a contrastar los resultados obtenidos mediante análisis de sangre, orina u otros análogos,
que el personal facultativo del centro médico al que sea trasladado estime adecuado. El importe de
dichos análisis deberá ser previamente depositado por el interesado y con él se atenderá al pago
cuando el resultado de la prueba de contraste sea positivo, manifestando que . . . . desea que le sea
realizado el análisis. CONSTE Y CERTIFICO.
DILIGENCIA: Para hacer constar que a las . . . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., y según deseo del
interesado, se procede a su traslado al centro médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a fin de someterse a la
prueba de contraste solicitada, prueba que realiza el sanitario D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . , quien es informado de la obligación que tiene de proceder a la obtención de las citadas
muestras, en base al artículo 26.1 del Reglamento General de Circulación y remitirlas al laboratorio
correspondiente que deberá dar cuenta del resultado de las pruebas que se realicen a la Autoridad
Judicial, así como a las Jefaturas Provincial y Municipal de Tráfico, debiendo figurar el sistema empleado
en la investigación de la alcoholemia, la hora exacta en que se tomó la muestra, método utilizado para su
conservación y porcentaje de alcohol en sangre que presente el individuo examinado. CONSTE Y
CERTIFICO.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE UNIÓN DE TICKETS
Por medio de la presente diligencia se adjuntan los tiques emitidos por el etilómetro evidencial utilizado.
Y para que conste, se extiende la presente, que es firmada por la Fuerza Instructora.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE NEGATIVA A SOMETERSE
D. , enterado del contenido de los artículos 383 del Código Penal vigente, que a continuación se
transcriben:
“Art. 383: El conductor que, requerido por el agente de la Autoridad, se negase a someterse a las
pruebas legalmente establecidas para la comprobación de las tasas de alcoholemia, y la presencia
de drogas tóxicas, estupefacientes y sustancias psicotrópicas a que se refieren los artículos
anteriores, será castigado con las penas de prisión de seis meses a un año y privación del derecho a
conducir vehículos a motor y ciclomotores pro tiempo superior a uno y hasta cuatro años”.
MANIFIESTA que NO desea someterse a las pruebas de alcoholemia, con la plena consciencia de lo
que su negativa comporta, añadiendo al respecto
De la negativa han sido testigos:
D.
D.
Y para que conste, se extiende la presente diligencia, que es firmada en a las horas del día
de de por la Fuerza Instructora .
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE SINTOMATOLOGÍA DEL CONDUCTOR
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., siendo las . . . . . . . . . .horas del día . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .de 2 . . . . . . ., el instructor por medio de la presente diligencia se procede a reseñar los
síntomas externos que presenta D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . ., con D.N.I. núm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., conductor del vehículo matrícula . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . ., en relación con el hecho que nos ocupa.
(marcar con un aspa lo que proceda)
ANTECEDENTES:
a) Enfermedades: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b) Hábitos tóxicos: Tabaco Alcohol Drogas Psicofármacos
c) Consumo de bebidas alcohólicas: Antes Durante Después de comer
d) Última comida: Terminada a las . . . . . . . . . . . . . . .horas
e) Consumo drogas/estupefacientes: Sí No Clase: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cantidad: . . . . .
.
f) Última vez que durmió: el día . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., durante . . . . . . . . . . . .horas
ASPECTO EXTERNO: Heridas Contusiones Temblores Agotamiento
Cansancio Sopor Apatía Dinámico Sin peculiaridad alguna
Constitución física: Corpulento Medio Delgado
Rostro: Normal Rojo Pálido Sudoroso
Aspecto: Despierto Vómitos Tembloroso Hipo
Ropa: Ordenada Desordenada Sucia Manchada
Actitud: Educado Titubeante Lloroso Agresivo Arrogante Locuaz
Extrema Amenazador
Ojos: Mirada: Normal Brillante
Conjuntivas: Normales Rojas
Pupilas: Normales Dilatadas Contraídas Sin reacción

Aliento: Normal Olor a alcohol
Habla: Clara Pastosa Titubeante
Expresión verbal: Respuestas claras y lógicas Incoherencias Repetición de frases o ideas
Gritos Volumen elevado de voz Falta de conexión lógica en las expresiones

EXPLORACIÓN DEL EQUILIBRIO:
Marcha : Normal Se cae Se tambalea
A petición de que permanezca en pie, firme y con los ojos cerrados:
Se mantiene Se cae Se tambalea
A petición de que recoja un objeto del suelo:
Normal Lento Incapaz
A petición de que con los ojos cerrados se lleve el dedo índice a la nariz:
Bien Mal
No desea realizar ningunas de las ……. últimas pruebas.
OTROS DETALLES:
CONCLUSIONES A JUICIO DE LOS EXAMINADORES :
El examinado SI se encuentra bajo la influencia de bebidas alcohólicas.
El examinado NO se encuentra bajo la influencia de bebidas alcohólicas.
El examinado con prueba de alcoholemia NEGATIVA puede estar bajo la influencia de

otras sustancias tóxicas.
Y para que conste, se extiende la presente diligencia que es firmada por el Instructor y testigos presentes en el
examen, de lo que como Secretario CERTIFICO .........................................
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE INGRESO DEL IMPORTE DE LAS PRUEBAS
A las . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., la fuerza Instructora procede a

efectuar el ingreso de la cantidad de . . . . . . . . . . . . . . . . . en concepto de depósito para hacer frente
al pago del importe de las pruebas de contraste que le fueron realizadas a D/Dña. . . . . . . . . . . . . . . .
El ingreso se realiza en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A esta diligencia se le une el justificante del ingreso facilitado por la Entidad receptora de dicho importe.
Y para que conste, se extiende la presente diligencia que es firmada por la Fuerza Instructora.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE EXTRACCIÓN DE SANGRE
La Fuerza Instructora traslada en el vehículo oficial al conductor del vehículo marca . . . . . . . . . . . .,

modelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., matrícula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., D.N.I. núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., al Centro
Sanitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., de la localidad de . . . . . . . . . . . . . .
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) , al objeto de que, por su deseo expreso, le sea extraída una muestra
de sangre para su análisis, llegando a dicho Centro a las . . . . . . . . . . . .horas, del día . . . . . . . . . . . . .
Seguidamente, a las . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . .,

por el Facultativo, D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con número de Colegiado . . . . . . . . . ., de
servicio en el Centro Sanitario, se procede a realizar una extracción de sangre a la persona
interesada, dando el siguiente resultado:
( ) . . . . . . . . . . gramos de alcohol por 1.000 cc. de sangre.

( ) Se desconoce por estar pendiente de análisis en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Y para que conste, se extiende la presente diligencia, que es firmada en . . . . . . . . . . . . . ., a las horas
del día . . . . . .de . . . . .. . . . . . . .de 2 . . . . ., por el Facultativo, y la Fuerza Instructora . . . . . . . . . . . .
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA
SOLICITANDO ANÁLISIS QUE DETERMINE EL GRADO DE
IMPREGNACIÓN ALCOHÓLICA EN SANGRE
A las . . . . . . . . .horas del día . . . . . . . . . . . . . . ., en el Servicio de Urgencias abajo referenciado y

conforme a cuanto dispone el Real Decreto 339/1990, de 2 de marzo, por el que se aprueba el Texto
Articulado de la Ley sobre Tráfico, Circulación de Vehículos a Motor y Seguridad Vial (art. 12.2),
el Real Decreto 1428/2003, de 21 de noviembre, por el que se aprueba el Reglamento General de
Circulación (art.26) y la Orden de 8 de noviembre de 1996, del Ministerio de Justicia, sobre
aprobación de normas para la preparación y remisión de muestras objeto de análisis, por los Policías
Locales de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. nº . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . ., se procede a interesar al
personal sanitario abajo reseñado a que proceda a la obtención de muestras (de sangre, orina u otras
análogas que estime más adecuada) a D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., quien
voluntariamente se somete a las mismas, en el ejercicio de su derecho a contrastar los resultados
obtenidos en las pruebas realizadas anteriormente por esta Policía y que han arrojado unas tasas de .
. . . . . . . . . . . . . . .mg. de alcohol por litro de aire espirado, a las . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . . . .
de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . . .,superiores a las legalmente permitidas para la conducción,
pudiendo estar por todo ello incurso en un presunto delito contra la Seguridad del Tráfico por
conducir vehículo de motor bajo influencia de bebidas alcohólicas o incurrir en la infracción
calificada como muy grave por art. 65.5 del Real Decreto 339/1990, de 2 de marzo, por el que se
aprueba el Texto Articulado de la Ley sobre Tráfico, Circulación de Vehículos a Motor y Seguridad
Vial.
Dichas muestras deberá remitirlas al laboratorio que corresponda, para su análisis. Deberá asimismo
dar cuenta del resultado de dichos análisis al Sr./a Juez/a del Juzgado de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . número . . . . . . . . . . . ..de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., competente para el conocimiento de las
diligencias que se siguen por este caso, así como al Ilmo. Sr. Alcalde-Presidente del Ayuntamiento
de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (art. 26.1
del Reglamento General de Circulación) rogándose copia para este Equipo de Atestados de la
Policía Local de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., instructor de las diligencias.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . ..
LOS POLICÍAS LOCALES
DE CONFORMIDAD: DE CONFORMIDAD :
EL CONDUCTOR HORA Y FECHA DE LA
EXTRACCIÓN
. . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . . ./ . . . .
. . . . ./ . . . . . . . . . . ..
EL FACULTATIVO / SANITARIO
SR. D. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .D.N.I. nº . . . . . . . . . . . . . . . .
FACULTATIVO/SANITARIO DEL SERVICIO DE URGENCIAS DEL . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .
DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NOTA: Se consignan al dorso normas a seguir en la extracción y preparación de muestras de sangre
NORMAS PARA LA EXTRACCIÓN Y PREPARACIÓN DE MUESTRAS DE SANGRE
Según Orden de 8 de noviembre de 1996, del Ministerio de Justicia, sobre aprobación de normas para
la preparación y remisión de muestras objeto de análisis.
ANEXO
Normas de preparación y remisión de muestras para investigación químico-toxicológica
2 Alcohol Etílico
"2.1. En sujetos vivos:

INSTRUMENTAL: La extracción de la sangre venosa se realizará con jeringa de un solo uso.
DESINFECCIÓN DE LA PIEL: Se efectuará con solución acuosa de cloruro mercúrico o
mercurocromo, agua con jabón o agua destilada; nunca se empleará alcohol, tintura de yodo u otros
disolventes con fracciones volátiles.
CANTIDAD DE SANGRE A EXTRAER: 5 mililitros (mínimo). Es conveniente el envío de 2 tubos con 5
mililitros de sangre cada uno, para que exista la posibilidad de un contraanálisis.
FRASCO PARA REMITIR LA MUESTRA: Debe utilizarse un vial de 5 mililitros de capacidad de
forma que quede completamente lleno, sin cámara de aire, adicionado de 50 miligramos de oxalato potásico
como anticoagulante y de 50 miligramos de fluoruro sódico como conservantes. Mezclar bien después de
tapar. Pueden emplearse los tubos de plástico de uso en análisis clínicos.
Se procurará evitar que la muestra reciba calor, manteniéndola en frigorífico siempre que sea
posible. Para su envío introducir el vial protegido en otro envase.
2.2. En cadáveres:
Debe solicitarse esta determinación, junto con la de drogas, en todos los conductores de vehículos muertos
en accidentes de tráfico, así como en los fallecidos por atropello de vehículos de motor.
La sangre venosa o procedente de cavidades cardiacas se acondicionará del modo antes descrito.
Además de la sangre o en su lugar, puede remitirse el humor vítreo".
CORRESPONDENCIA CON LAS TASAS DE ALCOHOLEMIA, SEGÚN TIPO

DE VEHÍCULO:
EN ETILÓMETROS: / EN ANÁLISIS DE SANGRE:
(miligramos de alcohol por litro de aire espirado) (gramos de alcohol por 1.000 c.c. de sangre)
0,80 mg/l. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .equivale a . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1,6 grs/1.000 c.c.

0, 40 mg/l. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .equivale a . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0,8 grs/1.000 c.c.
OTRAS NORMAS:
"Entre los datos que comunique el personal sanitario a las mencionadas Autoridades u órganos
figurarán, el sistema empleado en la investigación de la alcoholemia, la hora exacta en que se tomó la
muestra, el método utilizado para su conservación y el porcentaje de alcohol en sangre que presenta el
individuo examinado". (art. 26.1.2º párrafo del Reglamento General de Circulación).
Conforme al artículo 23.4.2º del Reglamento General de Circulación, el importe de dichos análisis que
asciende a un total de . . . . . . . . . . . . . euros ha sido previamente depositado por el interesado y con él se
entenderá al pago cuando el resultado de la prueba de contraste sea positivo; será a cargo de los
órganos periféricos del organismo autónomo Jefatura Central de Tráfico o de las autoridades
municipales o autonómicas competentes cuando sea negativo, devolviéndosele el depósito en este
último caso.
ENTERADO
EL FACULTATIVO/ SANITARIO
Fdo.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
OBSERVACIONES:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA PARA HACER CONSTAR
La Fuerza Instructora traslada en el vehículo oficial al conductor del vehículo marca . . . . . . . . . . . .,

modelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., matrícula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., D.N.I. núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., al Centro
Sanitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., de la localidad de . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .),
al objeto de que, por su deseo expreso, sean contrastadas las pruebas de detección de posible
intoxicación por alcohol, mediante análisis de sangre, orina u otros análogos, que el personal
facultativo del Centro Médico referido estime más adecuados, llegando a dicho Centro a las . . . . . . .
horas, del día . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Seguidamente, a las . . . . . . . . . . horas del día . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2. . . .,

por el Facultativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con número de Colegiado . . . . . . . . . . . . . . . . ., de servicio en el
Centro Sanitario, se procede a la toma de muestras de la persona interesada, consistiendo en: . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., dando el
siguiente resultado: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
( ) Se desconoce por estar pendiente de análisis en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . ..
Y para que conste, se extiende la presente diligencia, que es firmada en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . ., a las . . . . . . .horas del día . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . ., por
el Facultativo, y la Fuerza Instructora . . . . . . . . . . . . . . . ..
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE DETENCIÓN Y LECTURA DE DERECHOS
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . .), a las . . . . . . . . .horas del día . . . . . . .de . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., se procede a la detención de D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
D.N.I. número . . . . . . . . . . . . . . . . . . nacido en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( . . . . . . . . . . . . . . . .), el día . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . ., domiciliado en . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . . .), C/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,
número . . . . . . . . . . . . . . . , como presunto autor de un delito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La persona detenida, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 520 de la Ley de Enjuiciamiento

Criminal, es informada de las causas determinantes de su detención, y de los derechos constitucionales
que le asisten desde este momento, consistentes en:
a.- Derecho a guardar silencio no declarando si no quiere; a no contestar alguna o . . . . . . . . . . . . .algunas de las
preguntas que le formulen, o manifestar que solo declarará ante el Juez.
b.- Derecho a no declarar contra sí mismo y a no confesarse culpable.
c.- Derecho a designar Abogado y a solicitar su presencia para que asista a las diligencias policiales y
judiciales de declaración e intervenga en todo reconocimiento de identidad de que sea objeto. Si la
persona detenida o presa no designa Abogado, se procederá a la designación de oficio, al que podrá
renunciar si los hechos pudieran tipificarse exclusivamente como delito contra la seguridad del
tráfico.
d.- Derecho a que se ponga en conocimiento del familiar o persona que desee, el hecho de la detención y el
lugar de custodia en que se halle en cada momento. Los extranjeros tendrán derecho a que, las
circunstancias anteriores, se comuniquen a la Oficina Consular de su país.
e.- Derecho a ser asistido gratuitamente por un intérprete, cuando se trate de persona extranjera que no
comprenda o hable el castellano.
f.- Derecho a ser reconocido por el médico forense o su sustituto legal y, en su defecto, por el de la
Institución en que se encuentre, o por cualquier otro dependiente del Estado o de otras
Administraciones Públicas.
Manifestando que:
( ) Desea prestar declaración.
( ) Designa Abogado.
( ) Renuncia al Abogado de Oficio.
( ) Desea que se pase aviso a familiar u otra persona.
( ) Desea intérprete.
( ) Desea reconocimiento médico.
Y para que conste, se extiende la presente diligencia, que es firmada en el lugar, fecha y hora al
principio consignados, por la Fuerza Instructora . . . . . . . . . . . . . . . . . .
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE COMUNICACIÓN DE LA DETENCIÓN
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., siendo las . . . . . . .horas del día . . . . . . . .de . . . . .

. . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . ., por la presente se hace constar, que el/la detenido/a D./Dña. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., en uso de los derechos que le asisten, manifiesta su
deseo a que se comunique su detención y lugar de custodia a D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con domicilio
en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., calle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
número . . . . . . ., y teléfono número . . . . . . . . . . . . . . . ., quedando registrado el comunicado en el
Libro de Telefonemas de esta Jefatura de Policía Local, con número de Registro de Salida . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ./2 . . . . . . .
Y para que conste, se extiende la presente, de lo que como Secretario CERTIFICO.
El Secretario.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ACTA DE INFORMACIÓN DE DERECHOS AL

IMPUTADO NO DETENIDO

. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., se procede a plasmar por escrito el hecho de la imputación de D/ Dª . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., D.N.I. número . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .nacido en . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .), el día . . . . . .de . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . ., domiciliado en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . .),
C/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., número . . . . . . . .,
por su presunta participación en un DELITO CONTRA LA SEGURIDAD DEL TRÁFICO
POR.........................................................................................................................................................
Así mismo de conformidad con lo dispuesto en los artículos 771.2 y 520 de la Ley de
Enjuiciamiento Criminal y especialmente en los apartados a), b), c) y e) de este último, es informado
de los derechos constitucionales que le asisten desde este momento, consistiendo en:
a.- Derecho a guardar silencio, no declarando si no quiere; a no contestar alguna o algunas de las
preguntas que le formulen, o manifestar que solo declarará ante el Juez.
b.- Derecho a no declarar contra sí mismo y a no confesarse culpable.
c.- Derecho a designar Abogado y a solicitar su presencia para que asista a las diligencias policiales y
judiciales de declaración e intervenga en todo reconocimiento de identidad de que sea objeto. Si la
persona detenida o presa no designa Abogado, se procederá a la designación de oficio, al que podrá
renunciar si los hechos pudieran tipificarse exclusivamente como delito contra la seguridad del
tráfico.
e.- Derecho a ser asistido gratuitamente por un intérprete, cuando se trate de persona extranjera que no
comprenda o hable el castellano.
En uso de los expresado derechos, el inculpado manifiesta su deseo de:

( ) prestar declaración.
( ) renunciar a la asistencia letrada.
( ) ser asistido por el letrado/a D/Dña.
( ) ser asistido por el letrado del turno de oficio
( ) ser asistido por un interprete de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
( ) desea reconocimiento médico.
Y para que conste, se extiende la presente diligencia, que es firmada en el lugar, fecha y hora al
principio consignados, por la Fuerza Instructora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE ANTECEDENTES Y REQUISITORIAS

. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., Por la fuerza instructora se procede a reseñar los antecedentes policiales y
penales, así como las requisitorias pendientes del . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .D./Dña. . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . con DNI nº . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . .que son los que a continuación se detallan:
POLICIALES: Detenido con fecha . . . . . . . . . . . . .por la comisión . . . . . . . . . . . . . . . . . .por . . . . . .

PENALES: Condenado a una pena de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., por el Juzgado . . . . . . . . . . .
por la comisión de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SITUACIÓN ACTUAL:
REQUISITORIAS:
La información citada, ha sido consultada de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con fecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Y para que conste, se extiende la presente diligencia, que firma la fuerza instructora en el lugar, fecha
y hora consignados anteriormente.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE TRASPASO DE LAS PRESENTES DILIGENCIAS Y

CAMBIO DE INSTRUCTORES
Se extiende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . .horas, día . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . .de 2 . . . . . . . ., por parte del Agente de la Policía Local con número de identificación
profesional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., como Instructor, y el Agente de igual clase y número de
identificación profesional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., como Secretario, para hacer constar:
Que en el lugar y fecha anteriormente señalados, se procede al traspaso de las presentes, finalizando
como Instructor y Secretario respectivamente, los Agentes de Policía Local con números de identifi-
cación profesional . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . . . e iniciando las funciones como nuevos
Instructor y Secretario respectivamente, los Agentes de Policía Local con números de identificación
profesional . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . . . . . por motivos de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE COMUNICACIÓN AL COLEGIO DE ABOGADOS DE

SOLICITUD DE LETRADO DE OFICIO
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . .horas, día . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . .

de 2 . . . . . . . ., por la presente diligencia se hace constar que, mediante aviso telefónico al número . .
. . . . . . . . . . . . . . . . , perteneciente al ILUSTRE COLEGIO DE ABOGADOS de . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . ., se procede a notificar que D/Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., ha solicitado su derecho a ser asistido por Abogado de Oficio en las
diligencias que se tramitan en este Atestado, quedando registrado este aviso en el Libro de
Telefonemas de esta Unidad.
Y, para que conste, se extiende la presente diligencia, que firma la persona detenida y la Fuerza
Instructora en el lugar, fecha y hora al principio indicados.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE AVISO AL LETRADO /A DE OFICIO

. . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . . . ., por esta diligencia se hace constar que mediante aviso telefónico al
número . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., de la localidad de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .perteneciente
al Letrado de Oficio D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nombrado por el ILUSTRE COLEGIO
DE ABOGADOS de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., se procede a notificarle que por parte de
ésta, ha sido designado de Oficio para que asista D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .para que le asista en las diligencias que se tramitan en este Atestado,
quedando registrado este aviso en el Libro de Telefonemas de esta Unidad.
Y, para que conste, se extiende la presente diligencia, que firma la Fuerza Instructora en el lugar, fecha y hora
al principio indicados.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:

. . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . . . ., comparece en estas dependencias, a fin de asistir a la persona detenida
D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D.N.I. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., el/la Letrado/a de Oficio
del Ilustre Colegio de Abogados de . . . . . . . . . . . . . . D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.D.N.I. número . . . . . . . . . . . . . . .y número de colegiado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Y para que conste, se extiende la presente, firman el/la Letrado/a y la Fuerza Instructora en el lugar,
fecha y hora al principio indicados.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE COMUNICACIÓN AL COLEGIO DE ABOGADOS DE

LA DESIGNACIÓN DE UN LETRADO

. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., por medio de la presente diligencia se hace constar, mediante aviso
telefónico al número . . . . . . . . . . . . ., perteneciente al Ilustres Colegio de Abogados de . . . . . . . . . .,
se procede a notificar que el/la detenido/a D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.., ha designado para que le asista en las diligencias que se tramitan en este Atestado, al Letrado
D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., quedando registrado
este aviso en el Libro de Telefonemas de esta Unidad.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE AVISO AL LETRADO/A DESIGNADO/A

. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., por esta diligencia se hace constar, que se procede mediante aviso
telefónico al número . . . . . . . . . . . . ., de la localidad de . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., perteneciente al
Letrado D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . del Ilustre Colegio de Abogados de .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a notificar que la persona detenida D/Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .le ha designado para que le asista, en las diligencias que se tramitan en este Atestado,
quedando registrado este aviso en el Libro de Telefonemas de esta Unidad.
Y, para que conste, se extiende la presente, que firma la Fuerza Instructora, en el lugar, fecha y hora
al principio consignados.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:

. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., comparece en estas dependencias, a fin de asistir a la persona detenida
D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., el/la Letrado/a del Ilustre Colegio de Abogados de . . . . . . . .
. . . . . . . ., D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . con
D.N.I. núm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y núm. de colegiado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Y, para que conste, se extiende la presente diligencia, que firman el/la Letrado/a y la Fuerza
Instructora, en el lugar, fecha y hora al principio consignados.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE DESIGNACIÓN DE FAMILIAR

. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., por medio de la presente diligencia se hace constar, que la persona
detenida D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .D.N.I. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., en uso de los derechos que le asisten, manifiesta que desea que
se comunique su detención y lugar en que se encuentra, a D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .),
C/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., número . . . . . . .y
teléfono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE AVISO A FAMILIAR

. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., por esta diligencia se hace constar que por medio de . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .se procede a comunicar a D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .la detención de D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y lugar en que se encuentra.
Y, para que conste, se extiende la presente, que firma la Fuerza Instructora en el lugar, fecha y hora al
principio indicados.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE AVISO A UN MÉDICO

. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., se procede a avisar al médico D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . para que proceda al reconocimiento del/de la
detenido/a D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . conforme a su petición.
Y para que conste, se extiende la presente diligencia, que es firmada por la Fuerza Instructora
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE RECONOCIMIENTO MÉDICO (1)

. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., el médico colegiado número . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., procede
al reconocimiento del/de la detenido/a D./Dña. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . con el resultado que se indica en el parte facultativo que se
adjunta.
Y para que conste, se extiende la presente diligencia, que firma el/la detenido/a y el médico en unión
de la fuerza Instructora.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE TRASLADO A CENTRO SANITARIO

. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., por la presente diligencia se hace constar que se traslada al/la detenido/a
D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., desde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .hasta
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de la localidad de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( . . . . . . . . . . . . . . . . . .) al objeto de ser reconocido por el facultativo que corresponda.
Y, para que conste, se pone por diligencia, que firman los Instructores en el lugar, día y hora
reseñados al comienzo de la misma.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE RECONOCIMIENTO MÉDICO (2)
A las . . . . . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . . . . . . . . . . . . ., por la

presente diligencia se hace constar que el/la detenido/a D/Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., es reconocido/a por el facultativo con número . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .de colegiado y Documento Nacional Identidad número . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .,
D/Dña . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., perteneciente al . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de la localidad de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Del reconocimiento médico se adjunta el correspondiente parte facultativo.
Y, para que conste, se pone por diligencia, que firman los Instructores en el lugar, día y hora
reseñados al comienzo de la misma.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE MANIFESTACIÓN DEL DETENIDO

(CON ABOGADO)

. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., en presencia del/la Letrado/a D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
y núm. de Colegiado . . . . . . . . . . . ., se procede de nuevo a la lectura de los motivos de la detención
y de los derechos constitucionales que asisten al/la detenido/a D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., entre ellos, que puede prestar declaración
voluntariamente si lo desea, ante lo que responde que . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El reseñado anteriormente, presenta y retira la siguiente documentación:

PERMISO DE CONDUCCIÓN: Carece . . . . . . . . . . . . . . Lo presenta . . . . . . . . . . . . . ., de la clase . . . . . . . . . . . .,
expedido por la Jefatura Provincial de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .el día . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PERMISO DE CIRCULACIÓN: Carece . . . . . . . . . . . . . Lo presenta . . . . . . . . . . . . . . . . . ., relativo

al vehículo reseñado y expedido por la Jefatura Provincial de Tráfico de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . con fecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., cuyo titular es D./Dña. . . . . . .
.................................................................................
CERTIFICADO DE SEGURO OBLIGATORIO DE AUTOMÓVILES: Carece . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . Lo presenta . . . . . . . . . . ., concertado con la entidad . . . . . . . . . . . ., con número de Póliza
. . . . . . . . . . . . . . . . . ., en vigor desde el día . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .hasta el día . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . ., figurando como tomador D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TARJETA DE INSPECCIÓN TÉCNICA DEL VEHÍCULO: Última Inspección Técnica pasada el día
de . . . . . . . . .de . . . . . . . . . ... . . .y válida hasta el día . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . .
PREGUNTADO si se encuentra en condiciones adecuadas para prestar declaración, MANIFIESTA:

.................................................................................................................................................................
PREGUNTADO de qué lugar procede y a dónde se dirigía, MANIFIESTA:

.................................................................................................................................................................
PREGUNTADO por la cantidad y clase de bebidas alcohólicas ingeridas durante las últimas 24
horas, MANIFIESTA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PREGUNTADO si desde el momento de su parada, hasta la realización de la primera prueba ha toma-

do bebida alcohólica, MANIFIESTA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PREGUNTADO por la hora en que efectuó la última comida y en que consistió la misma MANI-
FIESTA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PREGUNTADO por si padece alguna enfermedad o ha tomado algún medicamento, sustancia

estupefaciente, psicotrópica estimulante u otra análoga, MANIFIESTA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PREGUNTADO por si tiene algo más que alegar, MANIFIESTA: ...................................................

POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE MANIFESTACIÓN DEL DETENIDO

(SIN ABOGADO)

. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., por renuncia expresa a la asistencia de Letrado, se procede de nuevo a la
lectura de los motivos de la detención y de los derechos constitucionales que asisten a D./Dña. . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., entre ellos, que puede prestar declaración voluntariamente
si lo desea, ante lo que responde que . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PERMISO DE CONDUCCIÓN: Carece . . . . . . . . . . . . . . Lo presenta . . . . . . . . . . . . . ., de la clase .

. . . . . . . . . . ., expedido por la Jefatura Provincial de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . el día . . . . . .
PERMISO DE CIRCULACIÓN: Carece . . . . . . . . . . . . . Lo presenta . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
relativo al vehículo reseñado y expedido por la Jefatura Provincial de Tráfico de . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . con fecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., cuyo titular es D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CERTIFICADO DE SEGURO OBLIGATORIO DE AUTOMÓVILES: Carece . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Lo presenta . . . . . . . . . . ., concertado con la entidad . . . . . . . . . . . ., con número de Póliza . . . . . . . .
. . . . . . . . . ., en vigor desde el día . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .hasta el día . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
figurando como tomador D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TARJETA DE INSPECCIÓN TÉCNICA DEL VEHÍCULO: Última Inspección Técnica pasada el día
de . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . .y válida hasta el día . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . .. . .de . . . . . .
PREGUNTADO si se encuentra en condiciones adecuadas para prestar declaración, MANIFIESTA:

.................................................................................................................................................................
PREGUNTADO de qué lugar procede y a dónde se dirigía, MANIFIESTA: .......................................
PREGUNTADO por la cantidad y clase de bebidas alcohólicas ingeridas durante las últimas 24
horas, MANIFIESTA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PREGUNTADO si desde el momento de su parada, hasta la realización de la primera prueba ha

tomado bebida alcohólica, MANIFIESTA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PREGUNTADO por la hora en que efectuó la última comida y en que consistió la misma MANI-
FIESTA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PREGUNTADO por si padece alguna enfermedad o ha tomado algún medicamento, sustancia

estupefaciente, psicotrópica estimulante u otra análoga, MANIFIESTA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PREGUNTADO por si tiene algo más que alegar, MANIFIESTA: ......................................................
Y para que conste, se extiende la presente diligencia, que es firmada a las . . . . . . . . .horas en el lugar y fecha
al principio consignados por la Fuerza Instructora.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE MANIFESTACIÓN DE TESTIGOS PRESENCIALES
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . .), a las . . . . . . . . .horas del día . . . . . . .de . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., por medio de la presente diligencia se procede a tomar manifestación a
D/Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
con D.N.I. número . . . . . . . . . . . . . . ., de . . . . . . . .años de edad, nacido/a en . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .), el día . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
hijo de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con domicilio en la . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . número . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .), y teléfono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PREGUNTADO
PREGUNTADO si tiene alguna cosa más que decir, MANIFIESTA:
Y, para que conste, se extiende la presente diligencia, que es firmada a la hora, día mes y año al prin-
cipio consignados, por el/la manifestante en unión de la Fuerza Instructora.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE PUESTA EN LIBERTAD Y COMPARECENCIA

. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., es puesto en libertad el/la conductor/a del vehículo clase . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . ., matrícula . . . . . . . . . . . . . . ., D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . ., haciéndole saber la obligación que tiene de presentarse, en el Juzgado . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., cuando su Señoría lo disponga.
Y para que conste, se extiende la presente diligencia, que es firmada en el lugar, fecha y hora al principio
consignados, por la Fuerza Instructora.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA PARA HACER CONSTAR LAS MEDIDAS ADOPTADAS

CON EL VEHÍCULO IMPLICADO

. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., por la presente diligencia, se hace constar, que dados los resultados
obtenidos en las pruebas de detección alcohólica y/o los síntomas que presenta la persona
conductora implicada, el vehículo clase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., marca . . . . . . . . . . . . . .,
modelo . . . . . . . . . . . . . . . ., matrícula . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., es sometido a las siguientes medidas
cautelares: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Asimismo, se tomaron las siguientes prevenciones, en orden a la seguridad de las personas

transportadas: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Y para que conste, se extiende la presente, que es firmada por la Fuerza Instructora, en el lugar, fecha y hora
al principio indicados.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE BOLETÍN DE DENUNCIAS FORMULADAS
(Remitidos a la Jefatura Provincial de Tráfico de ................................................................................).

Simultáneamente a la confección del presente atestado, se han formulado los siguientes boletines de
denuncia:
- Número de Boletín de denuncia . . . . . . . . . . . . ., por infracción del Art . . . . . . .de/la vigente . . . . . ,

bajo el concepto de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Número de Boletín de denuncia . . . . . .. . . . . . . ., por infracción del Art . . . . . . .de/la vigente . . .. . .,

- Número de Boletín de denuncia . . . . . . . . . . . . ., por infracción del Art . . . . . . .de/la vigente . . .. . .,

Y para que así conste, se extiende la presente diligencia que es firmada por la Fuerza Instructora.
CROQUIS DE SITUACIÓN
DILIGENCIA FOTOGRÁFICA
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE ENTREGA

. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., se hace entrega de las presentes diligencias en el Juzgado . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . núm . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., que constan de . . . . . . . . . . .folios útiles a una cara,
portada y la siguiente documentación adjunta:
Y para que conste, se extiende la presente diligencia que es firmada por la Fuerza Instructora.
VARIOS
- Registro de conductores sometidos a controles preventivos de alcoholemia.
- Denuncia por sustracción de vehículo a motor o ciclomotor y remisión de diligencias.
- Recuperación de vehículo a motor o ciclomotor y remisión de diligencias.
- Intervención del certificado de características de un ciclomotor.
- Acta de intervención del permiso de conducción.
- Acta de intervención del permiso de circulación.
- Volante sustitutorio del permiso de circulación.
- Acta de comparecencia y entrega.
- Requerimiento de documentación.
- Requerimiento de presentación del recibo en vigor de la póliza del seguro obligatorio.
- Acta de inmovilización/depósito de vehículo.
- Acta de inmovilización de vehículo.
- Acta de anulación de la inmovilización de vehículo.
- Acta-inmovilización y depósito de vehículo por infracción a la Ley 38/1992, de 28 de
diciembre, de Impuestos Especiales.
- Acta de precinto de vehículo.
- Acta de desprecinto de vehículo.
- Precinto.
- Retirada de objetos personales del interior del vehículo depositado.
- Acta de entrega de objetos del interior del vehículo.
- Autorización de retirada de vehículo de la vía pública.
- Traslado de vehículo accidentado.
- Retirada de vehículo.
- Decreto de retirada de vehículos de la vía pública.
- Vehículo abandonado sin placas.
- Notificación de la retirada de vehículo.
- Renuncia a la titularidad de vehículo.
- Diligencia solicitando datos.
- Diligencia facilitando datos.
- Transporte escolar.
- Transporte especial.
- Diligencia de denuncias administrativas.
- Diligencia de información.
- Cuestionario a cumplimentar por los conductores extranjeros implicados en accidentes
de circulación.
- Recogida de datos de accidentes.
- Diligencia de entrega de vehículo a persona autorizada.
- Autorización para entrega de vehículo a persona autorizada (1).
- Autorización para entrega de vehículo a persona autorizada (2).
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
REGISTRO DE CONDUCTORES SOMETIDOS A CONTROLES

PREVENTIVOS DE ALCOHOLEMIA
FECHA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .VEHÍCULO Nº . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .MATRÍCULA: . . . . .

CLASE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .MARCA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .MODELO: . . . . . .
CONDUCTOR: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .F. N.: . . . . . . . . .
DOMICILIO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PERMISO CONDUCCIÓN/DNI: . . . . . . . . . . . . . . . . . .CLASE: . . . . . . . . . . . . . . . .VALIDEZ: . . .
1ª PRUEBA: . . . . . . . . . . . .mg/l. HORA: . . . . . . . . . . .2ª PRUEBA: . . . . . . . . . . . . .mg/l. HORA:
RESULTADO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .DESEA EXTRACCIÓN DE SANGRE SIENDO LAS . . . . . . . . . .HORAS.
========================================================================
CONDUCTOR: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .F. N.: . . . . . . . . .
DOMICILIO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RESULTADO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
========================================================================

CONDUCTOR: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .F. N.: . . . . . . . . .
DOMICILIO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RESULTADO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DENUNCIA POR SUSTRACCIÓN DE VEHÍCULOS A MOTOR

O CICLOMOTOR Y REMISIÓN DE DILIGENCIAS
En . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . .), a las . . . . . . . . .horas del día . . . . . . .de . . . . . . . . . .de 2 . . . .,

comparece en las dependencias de esta Policía Local ante el agente con carnet profesional núm. . . ..
D./DÑA.:
DOMICILIO: TELÉFONO:
D.N.I.:
Quien MANIFIESTA que el día . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . .. . . .del año 2 . ., entre las . . . . . . . . . . . .
y las . . . . . . . . . . .horas, persona o personas desconocidas le sustrajeron el vehículo de su propiedad
CLASE: MARCA:
MODELO: MATRÍCULA/Núm. BASTIDOR
COLOR: CIA. SEGUROS
PÓLIZA Núm.: VALOR APROX.:
Lo había dejado estacionado en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

cerrado
con bloqueo del volante
con alarma
llaves puestas
otra: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
El/la agente La persona denunciante
Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE REMISIÓN
Esta denuncia se remite al Juzgado de Instrucción núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . ., de . . . . . . . . . . . . . . .
funciones de guardia para indicar que el hecho se puso en conocimiento de las Fuerzas y Cuerpos de
Seguridad del Estado.
El/la agente
Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
RECUPERACIÓN DEL VEHÍCULO A MOTOR O CICLOMOTOR Y

REMISIÓN DE DILIGENCIAS
En . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . .de .. . . .de 2 . . . . . . .

comparece en las dependencias de esta Policía Local ante el agente con carnet profesional núm. . . . .
D./DÑA.:
D.N.I.:
Quien COMUNICA QUE RECUPERÓ el vehículo de su propiedad
CLASE: MARCA:
MODELO: MATRÍCULA/Núm. BASTIDOR
COLOR: CIA. SEGUROS
PÓLIZA Núm.:
A las . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . .en . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . por . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y observa . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .los siguientes desperfectos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .
. .. . . . . . . . . . . . . que valora en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., y echa en falta . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El/la agente La persona denunciante

Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE ......................................
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE REMISIÓN
Este escrito se remite al Juzgado de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., núm. . . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .en funciones de guardia y se indica que la sustracción del vehículo se
denunció en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., diligencias núm. . . . . . de fecha . . . . . . . ./ . . . . . . . . . . . . ./ 2 . . . . . . . . .
El/la agente
Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
INTERVENCIÓN DEL CERTIFICADO DE CARACTERÍSTICAS

DE UN CICLOMOTOR
Conforme a lo dispuesto en el bando de la Alcaldía del día . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., para

cumplir con el art. 7.2 R.D. 1428/2003, de 21 de noviembre, por el que se aprueba el Reglamento
General de Circulación y con el art. . . . . . . . . . .de la Ordenanza Municipal de circulación del
Ayuntamiento de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(BOP nº . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., y
por analogía con lo previsto en el R.D. 2042/1994, de 14 de octubre, por el que se regula la
Inspección Técnica de Vehículos), le intervenimos el certificado de características del ciclomotor.
Datos del ciclomotor
MARCA: MODELO:
NÚM. BASTIDOR: PLACA DE IDENTIFICACIÓN:
Datos del conductor/a
D./DÑA.:
FECHA DE NACIMIENTO: D.N.I.:
TELÉFONO:
Datos de infracción
LUGAR: HORA:
CAUSA:
Asimismo, le entregamos este volante para que continúe el viaje y repare el dispositivo silenciador de
explosiones o expulsión de gases dentro del plazo de DIEZ días hábiles, que contarán desde esta fecha.
. . . . .. . . . . . . . . . ., . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . . . .
El/la conductor/ora El/la agente

Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ACTA DE INTERVENCIÓN DEL PERMISO DE CONDUCCIÓN
Hago constar que, por incumplimiento del art. 16.5 del Real Decreto 772/1997, de 30 de mayo, por
el que se aprueba el Reglamento General de Conductores, en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
., el día . . . . . . . . .de . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . .,de 2 . . . ., a las . . . . . . . . . . . . . . horas le
intervenimos a
NOMBRE Y APELLIDOS:
DOMICILIO: TELF.:
el permiso de conducción de clase/s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

expedido por la Jefatura Provincial de Tráfico de . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . el día . . . . . . . . .de . . . .. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . ., por haber vencido su plazo de
validez.
Permiso que será remitido a la Jefatura Provincial de Tráfico correspondiente.
Informamos a la persona interesada sobre el trámite que deberá seguir para renovar el citado permiso.
El/la agente El/la agente El/la titular del permiso

Fdo.: Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ACTA DE INTERVENCIÓN DEL PERMISO DE CIRCULACIÓN
En . . . . . . . . . . . . . . . .. .( . . . . . . . . . .), a las . . . . . . . . .horas del día . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . .de 2 . . . ., los agentes con carnet profesional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . y . . . . . . . . . . . . . . . . .,
ante . . . . . . . . . . . . .. . .. ., DNI . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .y domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
HACEMOS CONSTAR:
Que a las . . . . . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . núm

/ PK . . . . . . . . . . . . . . .de este Ayuntamiento, intervenimos el permiso de circulación del
MARCA: MODELO: MATRÍCULA:
NÚM. BASTIDOR: FECHA DE MATRICULACIÓN:
Vehículo de propiedad de
D./DÑA.: DNI:
Conducido por
D./DÑA.: FECHA DE NACIMIENTO:
DOMICILIO: CARNET CONDUCIR NÚM.:
CLASE: FECHA DE EXPEDICIÓN: JPT de
CAUSA DE LA INTERVENCIÓN
Presenta un daño importante que puede afectar a

Elementos de seguridad de los sistemas de dirección, suspensión, frenado, transmisión, bastidor.
Estructura autoportante en los puntos de anclaje de alguno de estos órganos.
(Art. 6.5. de R.D. 2042/1994, de 14 de octubre, que regula la Inspección Técnica de Vehículos)
El permiso será enviado a la Jefatura Provincial de Tráfico de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Circula incumpliendo la normativa vigente relativa a la ITV (Art. 9 del citado Real Decreto).
Se le entrega, con el fin de continuar el viaje, un documento sustitutorio del permiso de circulación con una
vigencia de 10 días; plazo en el que deberá pasar la ITV.
(Boletín de denuncia núm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .).
El/la agente El/la conductor/ora

Fdo.: Fdo.:
DISPOSICIÓN: REAL DECRETO 772/1997, de 30 de mayo.
ÓRGANO-EMISOR: GE - MINISTERIO PRESIDENCIA
PUBLICACIONES: BOE número 135, de 6 de junio de 1997 (pág. 17348)
RECTIFICACIONES: BOE número 227, de 22 de septiembre de 1997 (pág. 27768)
REGLAMENTO GENERAL DE CONDUCTORES
Artículo 16. Vigencia.
1. El permiso de conducir de las clases C1, C1 + E, C, C + E, D1, D1 + E, D y D + E y la autorización

para conducir los vehículos a que se refiere el artículo 7.3 de este Reglamento, tendrán un período de
vigencia de cinco años mientras el/la titular no cumpla los cuarenta y cinco años de edad, de tres
años si los sobrepasa sin rebasar los sesenta, y de dos años a partir de esta edad.
2. El permiso de las clases restantes y la licencia de conducción, cualquiera que sea su clase, tendrán un
período de vigencia de diez años hasta que su titular cumpla los cuarenta y cinco años de edad, de cinco
años hasta que cumpla los setenta, y de dos años a partir de esa edad.
3. No obstante a lo dispuesto en los apartados anteriores, el período normal de vigencia de las diversas
clases de permisos y licencias de conducción podrá reducirse si, al tiempo de su concesión o prórroga de su
vigencia, se comprueba que el titular padece enfermedad o deficiencia que, si bien de momento no impide
aquélla, es susceptible de agravarse.
4. El permiso o licencia de conducción cuya vigencia hubiese vencido no autoriza a su titular a conducir.
5. La utilización de un permiso o licencia cuya vigencia hubiese vencido dará lugar a su intervención
inmediata por la autoridad o sus agentes, que lo remitirán a la Jefatura Provincial de Tráfico
correspondiente. De no solicitarse por su titular la prórroga de vigencia en el plazo que se indica en el
apartado 3 del artículo 17 de este Reglamento, o de ser improcedente la misma, el permiso intervenido
perderá su eficacia.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
VOLANTE SUSTITUTORIO DEL PERMISO DE CIRCULACIÓN
Conforme a lo dispuesto en el artículo 9 de Real Decreto 2042/1994, de 14 de octubre, (BOE núm. 275, de 17
de noviembre) que regula la Inspección Técnica de Vehículos, y el artículo 292 del Código de Circulación,
este volante sustituye al permiso de circulación del vehículo
MARCA: MODELO: MATRÍCULA:
NÚM. BASTIDOR: FECHA DE MATRICULACIÓN:
Vehículo propiedad de
D./DÑA.: DNI:
Conducido por
DOMICILIO: CARNET CONDUCIR NÚM.:
CLASE: FECHA DE EXPEDICIÓN: JPT de
Datos de la intervención:
LUGAR: HORA:
CAUSA:
Le indicamos que tiene la obligación de pasar por la inspección técnica en el plazo de DIEZ días
siguientes al de la fecha, conforme al art. 9 de R.D. 2042/1994, de 14 de octubre (BOE núm. 275 de
17 de noviembre) y al art. 292 del Código de Circulación.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ..
El/la agente El/la conductor/ora

Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ACTA DE COMPARECENCIA Y ENTREGA

. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., ante mí, agente con carnet profesional núm. . . . . . . . . . . . ., comparece
en las oficinas de la Policía Local
D./DÑA.: DNI:
Tras presentar el certificado de características de ciclomotor, compruebo que es de su propiedad, y le entrego
el ciclomotor:
MARCA: MODELO:
MATRÍCULA: NÚM. BASTIDOR:
Ciclomotor que había sido depositado en . . . . . . . . . . . . . . . . . .tras . . . . . . . . . . . . . . .el pasado día . . .

. . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . . . . . . . . . .
Y para que así conste, y en prueba de conformidad, firmamos este documento la persona interesada y yo
mismo/a.
El/la interesado/a El/la agente

Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
REQUERIMIENTO DE DOCUMENTACIÓN

. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., identificamos a
D./DÑA.:
DOMICILIO: D.N.I.
FECHA DE NACIMIENTO: TELÉFONO:
quien conducía por . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. el vehículo
MARCA: MODELO:
propiedad de
D./DÑA.: D.N.I.:
DOMICILIO:
Le requerimos el
Lo presentará en las
Manifiesta que ….
Permiso de dependencias
Sí lo presenta No ……………..........
conducir policiales
…………………..
en ……………días
Lo presentará en las
Manifiesta que ….
Permiso de dependencias
Sí lo presenta No ……………..........
circulación policiales
…………………..
en ……………días
Le informamos que deberá presentarlo en el plazo de CINCO DÍAS en la Jefatura de Policía Local sita
en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y que, si no lo hace, lo notificaremos a la Autoridad Judicial por
presunta infracción del art. 636 del Código Penal.
La persona interesada firma este requerimiento y se compromete a darle cumplimiento.
El/la interesado/a El/la agente El/la agente

Fdo.: Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
REQUERIMIENTO DE PRESENTACIÓN DEL RECIBO EN VIGOR DE

LA PÓLIZA DEL SEGURO OBLIGATORIO

. . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ., por causa de(1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., y cuando circulaba por . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,los/las agentes con carnet profesional núm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .requerimos a
DOMICILIO: D.N.I. Núm.:
TELF: PERMISO DE CONDUCIR:
FECHA DE EXPEDICIÓN: CATEGORÍA: JPT de
Para que en el plazo de CINCO DÍAS presente en las oficinas de la Policía Local sitas en. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .el recibo en vigor de la póliza del seguro obligatorio del vehículo que conducía
MARCA: MODELO:
Vehículo propiedad de
D./DÑA.: D.N.I.:
DOMICILIO:
Según consta en el
Permiso de circulación, expedido por la JPT de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . el día . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Certificado de características
Justificante profesional de la gestoría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., expedido el día . . . . . . . . .
Le informamos que, de no presentarlo, lo denunciaríamos en el Juzgado de Guardia por la posible
infracción del art. 636 del Código Penal.
Al preguntarle si conocía la compañía aseguradora del cita del vehículo, manifiesta que . . . . . . . . . . . . .. . .
Al preguntarle si el pago del recibo se hace por domiciliación bancaria señala que:
Sí No Lo desconoce
Al preguntarle si conoce la fecha del último vencimiento, manifiesta que: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El/la agente El/la agente El/la conductor/a

Fdo.: Fdo.: Fdo.:
(1): Causa de la identificación
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
INMOVILIZACIÓN
(1)
ACTA DE ................................... DE VEHÍCULO
DEPÓSITO
En . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . .), a las . . . . . . . . .horas del día . . . . . . .de . . .. . . . . . . . . . .de 2 . . . .,
1. AGENTES ACTUANTES 2. DATOS DEL VEHÍCULO
Cuerpo Clase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Marca y modelo .........

Categoría y nºs profesionales
. ................................................... Matrícula . . .. . . . . . . .Nacionalidad . . . . . . . . . . . . .
. ............................................
3. ESTADO DE CONSERVACIÓN 4. DATOS DEL CONDUCTOR o TITULAR (1)
Chapa . . . . . . . . . . . . . . . . .Pintura . . . Apellidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cristales . . . . . . . . . . . . . . .Puertas . . . Nombre . . . . . . . . . .DNI nº ……………………..
Ruedas . . . . . . . . . . . . .Otros . . . . . . . C/ o Plaza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .nº ……….
Observaciones………………………….. CP……………..Ciudad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
………………………………………….. Provincia……………………….País . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. MOTIVO (2) POR EL QUE SE PROCEDE A LA INMOVILIZACIÓN Y/O DEPÓSITO (1)

.................................................................................
.................................................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. FORMA Y LUGAR DE LA INMOVILIZACIÓN Y/O DEPÓSITO (1)
TRASLADO: Grúa municipal Grúa particular Otro medio .........................................
LUGAR DE INMOVILIZACIÓN LUGAR DE DEPÓSITO

.................................................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...
6. ALEGACIONES
.................................................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...
7. OBSERVACIONES
.................................................................................
.................................................................................
Y para que conste, se extiende el presente Acta que firma en unión de los Agentes actuantes el conductor y/o
titular(1) del vehículo de referencia, así como la persona ante la que se hizo el Depósito en su caso y el lugar ,
fecha y hora arriba reseñados. Recibe copia.
Firmas
Información al dorso.
DILIGENCIA
Se extiende para hacer constar que por . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. se ordena el

alzamiento de la inmovilización, precinto y/o depósito(1) que en su caso figuran en el anverso,
relativo al vehículo en él reseñado, al haberse subsanado las causas que motivaron la adopción de las
medidas de referencia y se procede a hacer entrega del mismo a su titular/conductor(1) , siendo las . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . .
Y en prueba de conformidad, firma la presente en unión de los Agentes de la Policía Local que
realizan la entrega con nºs. Profesionales . . . . . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . . . . . . . . . . y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Firmas
(1) Táchese lo que no proceda.

(2) Indíquese normativa aplicable, autoridad, resolución y fecha en su caso.
a) Medida cautelar por denuncia:
Indicar boletín de denuncia y/o Juzgado.
b) Depósito por resolución sancionadora (mínimo un mes)
c) Otras causas (citar).
INFORMACIÓN
Para poder levantar la inmovilización del vehículo, deberán cesar las causas que lo motivaron, personándose en la
Jefatura de la Policía Local con los justificantes que lo acrediten.
Para poder ser levantado el depósito, y en su caso el precinto del vehículo, deberá personarse en la Jefatura de la
Policía Local con los justificantes u órdenes precisas que acrediten el cese de las causas que lo motivaron.
En el caso de tratarse de personas denunciadas que no hayan acreditado su residencia habitual en territorio español, para que
sea levantado el depósito del vehículo es necesario entregar en el lugar en que haya sido depositado, el importe de la
multa, reducido en un 30%, en moneda de curso legal o señalar persona o entidad domiciliada en España que constituya
caución suficiente. Para que pueda ser admitida, deberá acreditarse su aceptación de forma
expresa.
El traslado y depósito del vehículo devengarán las tasas reglamentariamente establecidas.

POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ACTA DE INMOVILIZACIÓN DE VEHÍCULO
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . .de

2…… los agentes con carnet profesional núm . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . .hacemos constar:
Que inmovilizamos el vehículo
CLASE: MODELO:
MARCA: COLOR:
MATRÍCULA/ NÚM. BASTIDOR:
Que era conducido por
D./DÑA.:
D.N.I.:
CAUSA
LEGISLACIÓN
El vehículo queda depositado en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .bajo la custodia de

.................................................................................
El/la conductor/a queda informado/a de lo siguiente:

1. Que se levantará la inmovilización cuando corrija las causas que la motivaron y, de ser el caso,
abone las tasas correspondientes.
2. Que de quebrantar la inmovilización incurrirá en una supuesta FALTA DE DESOBEDIENCIA A UN
AGENTE DE LA AUTORIDAD EN EL EJERCICIO DE SUS FUNCIONES, previsto y penado en el
artículo 556 del Código Penal con una pena de seis meses a un año de prisión.
Le entregamos copia de este acta y se compromete, de no ser el/la propietario/a del vehículo, a
comunicárselo a éste/a lo más pronto posible.
Y para que así conste, firmamos este acta junto con el/la conductor/a.
El/la agente El/la agente El/la conductor/a

Fdo.: Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ACTA DE ANULACIÓN DE LA INMOVILIZACIÓN DE VEHÍCULO
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . .de 2

……… los agentes con carnet profesional núm ………………. y ……………. hacemos constar:
CLASE: MODELO:
MARCA: COLOR:
Propiedad de
D./DÑA.:
D.N.I.:
Que había sido inmovilizado el día . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .por

deficiencias que ya fueron corregidas.
Y para que así conste, firmamos esta acta junto con el/la propietario/a del vehículo.
El/la agente El/la agente El/la propietario

Fdo.: Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ACTA-INMOVILIZACIÓN Y DEPÓSITO DE VEHÍCULO POR

INFRACCIÓN A LA LEY 38/1992, DE 28 DE DICIEMBRE,
DE IMPUESTOS ESPECIALES
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . .de 2

….. los agentes con carnet profesional núm . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . . . . . . .hacemos
constar:
Que en la C/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de esta

localidad, a la hora indicada, localizaron el vehículo matrícula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
clase . . . . . . . . . . . . ., marca . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., modelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
color . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., kilómetros en odómetro . . . . . . . . . . . ., número de bastidor .
. . . . . . . . . . . . . . . . ., valor aproximado . . . . . . . . . . . .€ propiedad de D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con D.N.I./N.I.F./N.I.E./Pasaporte núm. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . ., con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . .),
C/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Que la persona antes reseñada, a preguntas efectuadas por el/los agente/s interviniente/s, manifiesta que
referido vehículo es de nacionalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con placas de matrícula definitivas/
temporales, adquirido con fecha del día . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . ., presentando como
manifiesto factura de compra y/o cesión documental y/o documentación de exportación, de fecha el día . . . . . .
. . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . .
Que a pesar de permanecer el referido vehículo en España por un espacio de tiempo superior a
TREINTA DÍAS, plazo máximo permitido por la Ley 38/1992, de 28 de diciembre, de Impuestos
Especiales, no acredita la solicitud de placas temporales para circular, ni la matriculación definitiva
o el reconocimiento de la no sujeción o de la exención del Impuesto Especial que le es exigible o sin
haber satisfecho el mismo.
Que el vehículo ha sido adquirido por . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .,

con domicilio en . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de la localidad de .. . . . . . . . . .
. . . . . ... .. . . . . . . . .( . . . . . . . . . . . . . . . . .) en España para circular o ser utilizado en este territorio.
Que, al considerar los agentes intervinientes, que pudiera haberse infringido lo preceptuado en el
Título II y en la Disposición Adicional Primera de la Ley 38/1992, de 28 de diciembre, de
Impuestos
Especiales, se procede a su inmovilización y depósito en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . siendo trasladado por(1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . ., levantando la presente acta,
(1) Señalar los medios utilizados.

que se remite al . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( Impuestos Especiales-Aduana Principal de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .),
haciéndole saber al titular/conductor D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
que los gastos que pudieran originarse como consecuencia de la inmovilización, traslado y depósito del
vehículo serán de cuenta del conductor o de quien legalmente deba responder por él.
el/la interesado/a, firmándola en unión de los Policías actuantes.
El/la agente El/la interesado/a

Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ACTA DE PRECINTO DE VEHÍCULO
En. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . .de 2 . . .

. . . . los agentes con carnet profesional núm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y . . . . . . . . . . . . . . . . . . .con
base en(1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . precintamos el vehículo
CLASE: MODELO:
MARCA: COLOR:
Propiedad de
D./DÑA.:
D.N.I.:
El citado vehículo fue localizado en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Y lo precintamos en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Elementos empleados Colocadas en

Tiras de papel “vehículo precintado” Ventanas, capó
Sello de la Policía Local
En el momento de su precintado, el vehículo presentaba el siguiente estado
El vehículo queda depositado en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .bajo la custodia de . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..haciéndole saber al interesado que los gastos originados como
consecuencia de la retirada y depósito serán de cuenta del titular que deberá abonarlos o garantizar su
pago como requisito previo a la devolución del vehículo en virtud de lo dispuesto en la Ley de
Seguridad Vial y la Ordenanza Fiscal Reguladora de la tasa por prestación del servicio de retirada y
recogida de vehículo en la vía pública que constituye el hecho imponible.
(1): Hay que indicar la Orden, Decreto, etc., que obliga al citado precinto.
El/la propietario/a queda informado/a de lo siguiente:
1. Que se levantará la inmovilización cuando corrija las causas que la motivaron y, de ser el caso,
abone las tasas correspondientes.
2. Que de quebrantar la inmovilización incurrirá en una supuesta FALTA DE DESOBEDIENCIA A
UN AGENTE DE LA AUTORIDAD EN EL EJERCICIO DE SUS FUNCIONES.
Adjuntamos la siguiente documentación:
Y para que así conste, firmamos este acta junto con el/la propietario/a.

Fdo.: Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ACTA DE DESPRECINTO DE VEHÍCULO
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . .de . . . . . . . . . .de

2 los agentes con carnet profesional núm . . . . . . . .. . . . . . . . . .y . . . . . . .. . . . . . .hacemos constar:
Que con base en(1) . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . desprecintamos el vehículo
CLASE: MODELO:
MARCA: COLOR:
Propiedad de
D./DÑA.:
D.N.I.:
Desprecintado que efectuamos al retirarle al vehículo los precintos señalados en el acta de precinto.
Le entregamos al propietario/a los siguientes objetos y documentación
El vehículo permanecía en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., bajo la custodia de . . . . . . . . . . .

y está en el siguiente estado
Y para que así conste, firmamos este acta junto con el/la conductor/a.

Fdo.: Fdo.: Fdo.:
(1): Hay que indicar la Orden, Decreto, etc., que ordena el desprecintado.
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
PRECINTO
EL VEHÍCULO
MATRÍCULA : MODELO:
CLASE: COLOR:
ESTÁ PRECINTADO POR ORDEN DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Y es depositado en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., bajo la custodia de . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ..

Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
RETIRADA DE OBJETOS PERSONALES

DEL INTERIOR DEL VEHÍCULO DEPOSITADO
Permitan la entrada en este depósito municipal a
D./DÑA.:
D.N.I.: DOMICILIIO
Para que retire del interior del vehículo
MARCA: MODELO:
MATRÍCULA:
los objetos que se relacionan en el acta de entrega que se adjunta.
El/la Jefe/a de la Policía Local

Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
ACTA DE ENTREGA DE OBJETOS DEL INTERIOR DEL VEHÍCULO
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . .de . . . . . . . . . . .de 2.......
D./DÑA.:
D.N.I.:
En presencia de los/las agentes de la Policía Local con carnet profesional número . . . . . . . . . . . . . . .

. . . .y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., tras la autorización de (1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .que adjuntamos, y como(2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,
retiró del interior del vehículo
MARCA: MODELO:
MATRÍCULA:
los objetos y documentos que a continuación especificamos:

.................................................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
.................................................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................................................
. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
......
Por todo esto, y en prueba de conformidad, después de leído este escrito, lo firmamos.
El/la interesado/a El/la agente El/la agente

Fdo.: Fdo.: Fdo.:
(1): Juzgado, Dpto. Seguridad, Policía

(2): Titular, propietario, representante
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
AUTORIZACIÓN DE RETIRADA DE VEHÍCULO DE LA VÍA PÚBLICA
D./DÑA.: : D.N.I.:
DOMICILIO: TELF.:
AUTORIZO al Ayuntamiento de . . . . . .. . . . . . . . . . .para que retire el vehículo del que soy titular
CLASE: MODELO:
MARCA: COLOR:
Donde está actualmente para su posterior despiece.
Quedo al corriente y conforme en cuanto tengo que correr con todos los trámites y gastos que ocasione su
baja en la Jefatura Provincial de Tráfico.
En prueba de conformidad firmo esta autorización.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ..
A persona interesada
Fdo.:
DILIGENCIA
El/la Alcalde/esa Presidente/a del Ayuntamiento de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . .autorizo a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .para que retire dicho vehículo
abandonado en . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ..
El/la Alcalde/esa
Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
TRASLADO DE VEHÍCULO ACCIDENTADO
Le informamos de que el vehículo
MARCA: MODELO:
MATRÍCULA:
que sufrió un accidente de circulación a las . . . . . . . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .fue trasladado a . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., lugar en el que queda a su disposición.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ..
El/la agente
Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
RETIRADA DE VEHÍCULO
Datos del vehículo retirado
MARCA: MODELO:
MATRÍCULA:
D./DÑA.: : D.N.I.:
DOMICILIO: TELF.:
Datos del/la propietario/a
Causa de la retirada
Incendio
Abandono
Existe constancia de denuncia
Accidente
Robo
Lugar de donde se retira: .....................................................................................
Lugar donde se deposita: .....................................................................................
Queda a disposición del Juzgado: .........................................................................
Observaciones:
.................................................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 ………

Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DECRETO DE RETIRADA DE VEHÍCULOS DE LA VÍA PÚBLICA
MATRÍCULA PROPIETARIO/A LUGAR
están abandonados en la vía pública.
En virtud de la Orden Ministerial de 14 de febrero de 1974, reguladora de la retirada de la vía pública

y depósito de vehículos abandonados (B.O.E. de 25 de febrero de 1974).
RESUELVO
Conceder a los titulares de los citados vehículos el plazo de QUINCE DÍAS, que contarán desde la recepción
de esta notificación, para que procedan a su retirada. De no hacerlo así, la Administración municipal los
retirará, y los gastos de retirada, depósito y custodia serán por cuenta de los titulares.
Si no disponen de medios para retirarlos, y quieren renunciar a su propiedad, deberán hacerlo constar
de forma expresa mediante su comparecencia en el sector de Seguridad, Circulación y Transporte, o bien
comunicándoselo a la Policía Local, dentro del mismo plazo de QUINCE DÍAS. En este caso, la
Administración Municipal ordenará su traslado gratuito y dispondrá de él.
Para una mayor celeridad en el cumplimiento de esta resolución, la Policía Local dispondrá lo
necesario para su notificación y para cuantas gestiones sean necesarias.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ..
El/la Alcalde/esa
Fdo.:
P.D.
El/la Concejal/a- Delegado/a de Seguridad, Circulación y Transporte
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
VEHÍCULO ABANDONADO SIN PLACAS
Sr./a Jefe/a de la Policía Local:
Le informamos que durante nuestro servicio del día de la fecha, a las . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

horas observamos que en . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .a la altura del núm . . . . .
. . . . . . ., está abandonado sin placas de matrícula el vehículo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MODELO: COLOR:
MARCA:
Sería necesario que el servicio correspondiente lo retirase del lugar.

Lo que le comunicamos para los efectos oportunos.

Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
NOTIFICACIÓN DE LA RETIRADA DE VEHÍCULO

Le informamos que está a su disposición en . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
el vehículo
MARCA: MODELO:
MATRÍCULA:
Vehículo que fue trasladado allí después de(1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de

Fdo.: Fdo.:
(1): Causa del traslado

POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
RENUNCIA A LA TITULARIDAD DEL VEHÍCULO
El día . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2. . . . . . . . . . ., comparece en esta oficina
D./DÑA.:
D.N.I.:
y renuncia a favor de esta Administración a la titularidad del vehículo
MARCA: MODELO:
MATRÍCULA:
que se encuentra abandonado en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .

.................................................................................
esta Administración lo trasladará gratuitamente a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.................................................................................................................................................................
Le informamos que es su obligación dar de baja el vehículo en la Jefatura Provincial de Tráfico y correr
con los gastos ocasionados por esta causa.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ..
El/la agente La persona interesada

Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA SOLICITANDO DATOS
Siendo las . . . . . . . . . . . . .horas del día de la fecha, se persona en las dependencias de esta Policía
Local, D./Dña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . ., DNI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., en calidad de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., solicitando que se le muestre el atestado nº . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .instruido con motivo del accidente de circulación, ocurrido a las . . . . . . . . . . . .
.horas del día . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . .en la . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . ., en el que se vieron implicados los vehículos con placas de matrícula . . . . . . . . . . . . . . . .
Se compromete a no utilizar los datos recogidos más que para tratar de solventar la cuestión
extrajudicialmente.
Una vez leído dicho atestado y tomados los datos de interés, el mismo vuelve a ser archivado.
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ..
INTERESADO/A: EL/LA AGENTE:

POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA FACILITANDO DATOS
FECHA DEL ACCIDENTE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

LUGAR: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VEHICULO CONTRARIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CLASE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..; MARCA: . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . ..; MODELO: . . . . . . . . . . . .

MATRICULA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CONDUCTOR/A: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..; CARNET DE CONDUCIR Nº: . . . . .
COMPAÑÍA DE SEGUROS: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NÚMERO DE PÓLIZA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TITULAR: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DAÑOS DEL VEHÍCULO (a simple vista): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
HERIDO/S: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .TRASLADADOS A: . . . . . . . . . . . . .
OTROS DATOS DE INTERES: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
AGENTES INSTRUCTORES: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ATESTADO Nº: .................................................................
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
TRANSPORTE ESCOLAR
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . .de

. . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . . ., en la C/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
. . . de esta localidad los agentes con carnet profesional núm .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .y , proceden a la inspección del vehículo que realiza transporte del Centro Escolar . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . con domicilio en C/ . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., resultando:
COLEGIO PÚBLICO PRIVADO EDUCACIÓN ESPECIAL
SÍ NO
DATOS DEL VEHÍCULO
MATRÍCULA: MARCA: MODELO:

FECHA 1ª MATRICULACIÓN: TITULAR:
DOMICILIO:
TARJETA ITV
INDICA APTITUD TTE. NÚM. DE PLAZAS

VÁLIDA HASTA: ESCOLAR Normales….........
SÍ NO Reducias………..
CLASIFICACIÓN DEL VEHÍCULO
11 Autobús MMA<=3500 12 Autobús MMA>3500 03 Escolar exclusivo 04 Escolar no exclusivo
CONDUCTOR/A
Nombre Domicilio
Número de Clase de permiso
Validez hasta Autorización especial SÍ NO
SEGURO OBLIGATORIO DE VIAJEROS
Compañía Núm. póliza Núm. plazas contratadas Fecha de caducidad
SEGURO OBLIGATORIO DE VIAJEROS
Compañía Núm. póliza Núm. plazas contratadas Fecha de caducidad

TARJETA DE TRANSPORTE
Titular D.N.I./CIF Fecha de caducidad

Domicilio fiscal Localidad
Clase y ámbito Núm. tarjeta Válido hasta
Servicio Público Privado Plazas
AUTORIZACIÓN TRANSPORTE ESCOLAR
Indica necesidad de
Municipal Se ajusta al itinerario
Válido hasta acompañante
Automática SÍ NO
SÍ NO
* LIBRO DE RECLAMACIONES: SÍ NO
REQUISITOS TÉCNICOS
MATRÍCULA
MÁS DE 17 PLAZAS
Pantalla transparente SÍ NO
Puertas automáticas SÍ NO
Ventanas apertura 1/3 SÍ NO
Elemento fijo de protección SÍ NO
Señal V-10 SÍ NO
Señal de emergencia SÍ NO
Martillo rompecristales SÍ NO
Tacógrafo (sólo interurbano) SÍ NO
Extintor SÍ NO
Cinturón asiento central SÍ NO
Rótulo modalidad Tte. y centro escolar SÍ NO
Placa SP junto a la matrícula SÍ NO
DE 10 A 17 PLAZAS
Pantalla transparente SÍ NO
Puertas automáticas SÍ NO
Elemento fijo de protección SÍ NO
Señal V-10 SÍ NO
HASTA 9 PLAZAS
Señal V-10 SÍ NO
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
TRANSPORTE ESPECIAL
Sr./Sra. Jefe/a de la Policía Local: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le informamos que durante nuestro servicio del día de la fecha acompañamos al transporte especial
compuesto por el vehículo tractor
MARCA: MATRÍCULA:
MODELO:
y por el remolque . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .matrícula: . . . . . . . . . . . . . . .
y que fue solicitado por . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .con domicilio social en . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Datos del transporte
Trayecto PK de inicio:
PK de fin: Total de km.:
Duración Inicio ……… : ………. h
Fin: ……… : ………. h Total de km.:
Datos del conductor /a
Nombre y apellidos
Permiso de conducir Clase Núm. Expedido por la Fecha de En vigor hasta
DGT de: expedición:
Patrullas que intervinieron:

Número de agentes:
Observaciones: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fdo.: Fdo.:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE DENUNCIAS ADMINISTRATIVAS
Como consecuencia de los hechos que se recogen en el presente atestado, se han formulado boletines
de denuncia por las infracciones que a continuación se detallan:
OBSERVACIONES:
En caso que de las infracciones reseñadas pudieran derivarse actuaciones penales, el procedimiento
administrativo quedará pendiente de resolución hasta que la Autoridad Judicial termine el proceso con
sentencia absolutoria u otra resolución que le ponga fin, provisional o definitivamente, sin declaración
de responsabilidad penal y siempre que la misma no esté fundamentada en la inexistencia del hecho, en cuyo
caso, será necesario que esta Jefatura de Policía Local o el Negociado Municipal de Sanciones tenga
conocimiento del auto judicial, para poder continuar o reanudar el correspondiente procedimiento
ante la posible existencia de infracción administrativa. Todo ello, de acuerdo con lo previsto en el artículo 74
del Real Decreto Legislativo 339/1990, por el que se aprueba el Texto Articulado de la Ley Sobre
Tráfico, Circulación de Vehículos a Motor y Seguridad Vial.
En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ..
EL/LOS AGENTE/S:
Como consecuencia de los hechos que se recogen en el atestado nº . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . ., de fecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., e instruido por . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., se han extendido boletines de denuncia por los
conceptos que a continuación se relacionan: . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................................................
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Debido a que de las acciones anteriormente reseñadas, pudieran derivarse actuaciones penales contra
la persona denunciada, se han puesto los hechos en conocimiento del Ministerio Fiscal.
Lo que comunicamos a los efectos de lo previsto en el artículo 74 del Real Decreto 339/1990, de 2 de
marzo, por el que se aprueba el Texto Articulado de la Ley Sobre Tráfico, Circulación de Vehículos a
Motor y Seguridad Vial.
En. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . ..
EL/LOS AGENTE/S:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE INFORMACIÓN
D./Dª: . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .DNI: . . . . . .................

D./Dª: . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .DNI: . . . . . .................
D./Dª: . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .DNI: . . . . . .................
D./Dª: . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .DNI: . . . . . .................
Por la presente, realizada a las . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .de 2 . . . . . . . ., de acuerdo con lo previsto en la Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre,
del Código Penal, en sus artículos 267 y 621, quedan Vds., informados:
PRIMERO: Que quedan despenalizadas las conductas imprudentes con resultado de daños en las cosas,
siempre que no excedan de 60.101 €, y de lesiones a las personas si únicamente precisan de una primera
asistencia facultativa. Por lo tanto si no hay acuerdo entre los implicados en el accidente, quienes se
sientan perjudicados tienen la posibilidad de interponer demanda civil por los daños materiales, ante
Juzgado de Primera Instancia e Instrucción correspondiente, en el plazo de un año, a contar desde el día
en que ocurrió el accidente.
SEGUNDO: Si se ha resultado lesionado a consecuencia del accidente y se considera perjudicado, tiene

derecho a presentar la correspondiente denuncia ante la Autoridad Judicial o el Ministerio Fiscal,
quedando advertido que la presentación de la denuncia es requiso imprescindible para la persecución
penal del hecho, disponiendo de un plazo de seis meses a contar desde el día en que ocurrió el accidente,
porque en caso contrario prescribirá la falta cometida y sólo podrá perseguirse el resarcimiento mediante
juicio verbal.
Que los implicados firman de conformidad ante los instructores.
IMPLICADOS: EL/LOS AGENTE/S:

POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
CUESTIONARIO A CUMPLIMENTAR POR LOS CONDUCTORES EXTRANJEROS

IMPLICADOS EN ACCIDENTES DE CIRCULACIÓN.
FORM TO BE FILLED BY FOREING DRIVERS INVOLVED IN ROAD ACCIDENTS.
QUESTIONNAIRE A REMPLIR PAR LES CONDUCTEURS ETRANGERS IMPLIQUES

DANS LES ACCIDENTS DE LA ROUTE.
AUSLANDER, WELCHE VERKEHRSUNFALLE ERLITTEN HABEN, SIND GEBETEN

DIESE FRAGBOGEN AUSZÜFULLEN.
CONDUCTOR
DRIVER
CONDUCTEUR
FAHRERS
1º NOMBRE Y APELLIDOS:
1º NAME, SURNAME: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1º NOM, PRÉNOMS: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1º NAME, VORNAME: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........................................... ................. ....................
....................... ................. ........................................
2º NÚMERO DEL DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD:
2º IDENTITYNUMBER: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2º NUMÉRO DE LA PIÉCE D' IDENTITÉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2º PERSONALAUSWEIS: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3º NACIONALIDAD DEL CONDUCTOR:
3º NATIONALITY OF THE DRIVER: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3º NATIONALITÉ DU CONDUCTEUR: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3º SANGEHÖRIGKEIT DES FAHRERS: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4º FECHA DE NACIMIENTO Y LUGAR:
4º DATE AND PLACE OF BIRTH: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4º DATE ET LIEU DE NAISSANCE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4º GEBURTSDATUM, GEBURTSORT: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5º DIRECCIÓN EN SU PAIS:
5º AXACT ADRESS: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5º ADRESSE EXACTE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5º GENAUE ADRESSE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6º DIRECCIÓN EN ESPAÑA:
6º ADDRESS IN SPAIN: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6º ADRESSE EN ESPAGNE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6º WOHNSITZ IN SPANIEN: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7º LESIONES DEL CONDUCTOR.
7º INJURIES OF THE DRIVER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7º LÉSIONS DU CONDUCTEUR: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7º VERLETZUNGE DES FAHRERS: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8º DETALLES DEL ACCIDENTE, (CONTESTAR LAS CUESTIONES 9 Y 10).
8º DETAILS OF ACCIDENT (ANSWER QUESTIONS 9 AND 10).
8º DETAILS DE L' ACCIDENT (REPONDEZ AUX QUESTIONS 9 ET 10).
8º DETAIL DES VERKEHRSUNFALLE (ANTWORTEN DIE FRAGE 9 UND 10).
9º ¿DE DÓNDE PROCEDÍA?
9º WHERE THE VEHICLE PROCEEDED FROM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9º D' OÚ VIENT LA VOITURE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9º WOHER KAM DER WAGEN: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10º ¿HACIA DÓNDE SE DIRIGÍA?
10º WHERE DID THE VEHICLE GO TO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10º OÚ ALLAIT LA VOITURE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10º WOHIN GING DER WAGEN: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PERMISO DE CONDUCIR
DRIVING LICENCE
PERMIS DE CONDUIRE
FÜHRERSCHEIN
11º CATEGORIA Y Nº
11º CLASS: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nº . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
11º CATEGORIE: . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nº . . . . . . . . . . . . . . . . .
11º KATEGORIE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nº . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12º LUGAR DE EXPEDICIÓN.
12º PLACE OF ISSUE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12º LIEU DE DÉLIVRANCE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12º ORT DER AUSSTELLUNG: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13º FECHA DE EXPEDICIÓN Y CADUCIDAD.
13º DATE OF ISSUE AND EXPIRATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13º DATE DE DELIVRANCE ET CADUCITÉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13º DATUM DER AUSSTELLUNG UND VERFALLUNG: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PROPIETARIO DEL VEHÍCULO
OWER OF THE VEHICLE

PROPIETAIRE DE LA VOITURE
EIGENTUMER DES WAGEN
14º NOMBRE Y APELLIDOS:
14º NAME, SURNAME: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14º NOM, PRÉNOMS: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14º NAME, VORNAME: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15º NÚMERO DEL DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD.
15º IDENTITY NUMBER: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15º NUMÉRO DE LA PIÉCE D'IDENTITÉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15º PERSONALAUSWEIS: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16º NACIONALIDAD:
16º NATIONALITY: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16º NATIONALITÉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16º SANGEHÖRIGKEIT: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17º DIRECCIÓN EN SU PAÍS:
17º ADRESSE EXACTE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17º EXACT ADRESS: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17º GENAUE ADRESSE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18º DIRECCIÓN EN ESPAÑA:
18º ADDRESS IN SPAIN: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18º ADRESSE EN ESPAGNE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18º WOHNSITZ IN SPANIEN: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SEGURO DEL VEHÍCULO
INSSURANCE OF THE VEHÍCLE

ASSURANCE DE LA VOITURE
VERSICHERUNG DES WAGEN
19º COMPAÑÍA:
19º COMPANY: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19º COMPAGNIE D'ASSURANCE: ...........................................................
19º GESELLSCHAFT: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20º NÚMERO DE PÓLIZA:
20º POLICY NUMBER: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20º NUMERO DE LA POLICE D' ASSURANCE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20º POLICE NUMMER: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21º FECHA DE VALIDEZ Y CADUCIDAD DE LA PÓLIZA:
21º DATE OF ISSUE AND EXPIRATION: .....................................................
21º DATE D'EXPIRATION ET DE CADUCITÉ: ...............................................
21º DATUM DER AUSTELLUNG UND VERFALLUM: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

RESTO DE VIAJEROS (SOLAMENTE EN CASO DE HABER RESULTADO HERIDO)
REST OF THE TRAVELLERS ( ONLY IN CASE OF HAVING BEING INJURIED )

LE RESTE DU VOYAGEURS (SOULEMENT DANS LE CAS D'AVOIR RÉSULTÉS BLESSÉS)
DIE ANDEREN PASSAGIEREN DAS IN DAS AUTO WAHREN (NUR DIE VERLETZNUNGE).
22º POSICIÓN QUE OCUPABA EN EL VEHÍCULO, NOMBRE Y APELLIDOS, D.N.I.,

FECHA DE NACIMIENTO Y LUGAR DE NACIMIENTO, DIRECCIÓN EN SU PAIS Y EN
ESPAÑA
22º POSITION IN THE VEHICLE, NAME, SURNAME, IDENTITY NUMBER, DATE AND
PLACE OF BIRTH, ADRESSE EXACTE, ADDRESS IN SPAIN.
22º POSITION OÙ IL ETAIT DANS LA VOITURE, NOM, PRENOMS, NUMÉRO D'IDENTITÉ,

DATE ET LIEU DE NAISSANCE, ADRESSE ET ADRESSE EN ESPAGNE.
22º POSITIÓN IM WAGEN, NAME UND VORNAME, GEBURTSDATUM UND GEBURTSORT,

GENAUE ADRESSE, ADRESS IN SPANIEN.
VIAJERO Nº 1.
TRAVELLER Nº 1
VOYAGUER Nº 1.
PASSAGIEREN Nº 1
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
.............................................................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VIAJERO Nº 2
TRAVELLER Nº 2
VOYAGUER Nº 2.
PASSAGIEREN Nº 2
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
.............................................................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VIAJERO Nº 3
TRAVELLER Nº 3
VOYAGUER Nº 3
PASSAGIEREN Nº 3
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
.............................................................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
VIAJERO Nº 4
TRAVELLER Nº 4
VOYAGUER Nº 4
PASSAGIEREN Nº 4
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
.............................................................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
VIAJERO Nº 5
TRAVELLER Nº 5
VOYAGUER Nº 5
PASSAGIEREN Nº 5
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
.............................................................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VIAJERO Nº 6
TRAVELLER Nº 6
VOYAGUER Nº 6
PASSAGIEREN Nº 6
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
.............................................................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VIAJERO Nº 7
TRAVELLER Nº 7
VOYAGUER Nº 7
PASSAGIEREN Nº 7
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
.............................................................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
RECOGIDA DE DATOS DE ACCIDENTES
CONDUCTOR/A IMPLICADO Nº
Nombre y apellidos: DNI:

Nacido en: el: Hijo de y
Domicilio:
Localidad: Teléfonos: /
Lesiones:
PERMISO DE CONDUCCIÓN
Clase: Exp. en: F. Expedición: hasta:

Condiciones Restrictivas:
DATOS DEL VEHÍCULO
Clase: Marca: Modelo: Color:

Matrícula: F. Matriculación: ITV: Hasta:
Cía. Seguros: Póliza:
Validez Póliza: Hasta: Dirección:
Titular: DNI:
Domicilio:
Localidad: Teléfonos:
VIAJERO Nº . . . . . . . . . . . . . . ..

Domicilio:
Lesiones: Posición en el vehículo:

VIAJERO Nº . . . . . . . . . . . . . . ..

Domicilio:
VIAJERO Nº . . . . . . . . . . . . . . ..

Domicilio:
VIAJERO Nº . . . . . . . . . . . . . . ..

Domicilio:
EL/LOS AGENTE/S:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
CONDUCTOR/A IMPLICADO Nº

Domicilio:
Lesiones:
PERMISO DE CONDUCCIÓN
Clase: Exp. en: F. Expedición: hasta:

Condiciones Restrictivas:
DATOS DE LA CABEZA TRACTORA

Titular: DNI:
Domicilio:
DATOS DEL REMOLQUE

Titular: DNI:
Domicilio:
VIAJERO Nº . . . . . . . . . . . . . . ..

Domicilio:
VIAJERO Nº . . . . . . . . . . . . . . ..

Domicilio:
VIAJERO Nº . . . . . . . . . . . . . . ..

Domicilio:
EL/LOS AGENTE/S:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
OCUPANTES DEL VEHÍCULO IMPLICADO Nº
VIAJERO Nº . . . . . . . . . . . . . . ..

Domicilio:
VIAJERO Nº . . . . . . . . . . . . . . ..

Domicilio:
VIAJERO Nº . . . . . . . . . . . . . . ..

Domicilio:
VIAJERO Nº . . . . . . . . . . . . . . ..

Domicilio:
VIAJERO Nº . . . . . . . . . . . . . . ..

Domicilio:
VIAJERO Nº . . . . . . . . . . . . . . ..

Domicilio:
VIAJERO Nº . . . . . . . . . . . . . . ..

Domicilio:
EL/LOS AGENTE/S:
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
DILIGENCIA DE ENTREGA DE VEHÍCULO A PERSONA AUTORIZADA
Siendo las . . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2 . . . . . . . .,

como consecuencia de dar positivo en la prueba de impregnación alcohólica D./Dª . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , conductor del vehículo
con matrícula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., autoriza por medio de la presente a D./Dª . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .con permiso de
conducir número . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de la clase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., expedido en
. . . . . . . . . . . . . . . . . . el día . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . ,
con domicilio en la localidad de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , en la . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . ., a que se haga cargo del vehículo, tras haber arrojado resultado NEGATIVO en la
prueba de alcoholemia.
La persona autorizada queda enterada que el conductor sometido no podrá hacerse cargo de la conducción del
vehículo hasta que desaparezca la causa que motivó la inmovilización del mismo.
Una vez leída la presente diligencia, ambas partes manifiestan estar conforme con la misma, firmándola junto
a los agentes intervinientes.
…………….., ……………………… de ....................................... de 2 ..........................
CONDUCTOR/A: PERSONA AUTORIZADA EL/LOS AGENTE/S
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
AUTORIZACIÓN PARA ENTREGA DE VEHÍCULO A PERSONA AUTORIZADA (1)

El presente documento autoriza a D./Dª . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con DNI nº . . . . . . . . . . . . . . . . ., domiciliado en . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . ., provincia de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., c/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., nº . . . . . . . . ., piso . . . . . . . . ., puerta . . . . . ., a recoger el
vehículo de la clase . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., marca . . . . . . . . . . . . . . . ., modelo . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . ., matrícula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (nº . . . . . . . . . . . .), que se encuentra en el
Depósito Municipal de Vehículos por el siguiente concepto: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
En. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a las . . . . . . . . . . .horas del . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2. . . . . . .
ENTERADO: EL/LA AGENTE:

Propietario o persona autorizada
OBSERVACIONES: ............................................................................................
POLICÍA LOCAL DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unidad:
Agentes:
Fecha:
AUTORIZACIÓN PARA ENTREGA DE VEHÍCULO A

PERSONA AUTORIZADA (2)
Por el presente se autoriza a D./Dª. ……………………………………………………………… con

DNI: ………………………, domiciliado/a en…………………………………, provincia de
……………………………….., C/ ………..……………………………………………………a
recoger el vehículo de la clase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., marca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., modelo
. . . . . . . . . . . . . . . ., matrícula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., que se encuentra depositado en
........................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .por el siguiente
concepto:
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
En. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a las . . . . . . . . . . .horas del . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2. . . . . . .
ENTERADO: EL/LA AGENTE:

Persona autorizada
Nº . . . . . . . . . . . . .
.
OBSERVACIONES: ..............................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

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FORMULARIOS Y DOCUMENTOS

LOS POLICÍAS LOCALES

Coordinación y Compilación: Esteban García Morgado.

Colaboradora: Vicenta Jiménez Rodríguez

Maquetación de Contenidos: Antonio Fernández Arroyo.

Autores: Mandos y Agentes de los Cuerpos de Policía Local de Extremadura.

Depósito Legal: BA-860-2005

Imprime: Artes Gráficas Rejas, S. L.

Entre las funciones que integran la competencia de coordinación de policía local se

Francisco Miguel Sánchez Calzado

ATESTADO INSTRUIDO POR FALTA O DELITO:

ATESTADO INSTRUIDO POR ACCIDENTE DE CIRCULACIÓN CON

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

DATOS DEL TITULAR

Apellidos y Nombre o Razón Social: D.N.I. o C.I.F.:

AGENTES ACTUANTES: ............................................................................ ACTUACIONES: Siendo las

NOTIFICACIÓN: Concluye la inspección a las . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . . . . . . . .haciéndose entrega de un

con D.N.I. número . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .que actúa en calidad de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

LOS AGENTES POR LA EMPRESA

GRUPO LOCAL O ESTABLECIMIENTO INVIERNO VERANO

Sr./Sra. Jefe/a de la Policía Local:

Le informamos que durante el servicio del día . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , a las . . . . . .: . . . . . . horas

estaba abierto al público

Lo que le comunicamos para los efectos oportunos.

El/la agente El/la agente

Datos del local

Datos del propietario/a

Datos del encargado/a, responsable y/o representante:

Núm. de Expte.: Fecha de la concesión

Recibo IAE núm.: Correspondiente al año:

……………………, ………………de .................................................... de 2.............

El/la agente El/la agente

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , a las . . . . . . . . . . . . . . . . . . horas del día . . . . . . . . de . . . . .

Los precintos quedaron colocados de la siguiente manera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Igualmente le informamos que el quebrantamiento de los precintos o la entrada sin autorización en el

El/la receptor/a El/la Agente El/la Agente

(1): Camarero/a, representante, apoderado/a, responsable, gerente, propietario/a…

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .siendo las . . . . . . . . . .horas del día . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Se personan en el establecimiento denominado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Se insta a D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .DNI. nº . . . . . . . . . . . . . . . . .domicilio en . . . . . . . . . .

El/la receptor/a El/la Agente El/la Agente

(1): Camarero/a, representante, apoderado/a, responsable, gerente, propietario/a

En. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . . . . . . . . .: . . . . . . . . . . . . . . horas del día . . . . . . . .. . . . .

Y que se había precintado el día . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .por Resolución(2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

El/la receptor/a El/la Agente El/la Agente

(1): Camarero/a, representante, apoderado/a, responsable, gerente, propietario/a…

DENUNCIA POR INCUMPLIMIENTO DE

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a las . . . . . . .: . . . . . . . . horas del día . . . . . . . .de

Nombre y apellidos: Domicilio:

Quebrantó el horario máximo de cierre permitido por la Orden de la Consejería de Presidencia de

El/la receptor/a El/la Agente El/la Agente

ACTA DE INCIDENCIA EN ESPECTÁCULOS DEPORTIVOS

En. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., el día . . . . . .de . . . . . .de 2 ....................... . . . . ., entre los equipos de .

Se tramitan diligencia: SÍ ❑ NO ❑, núm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

EXCMO. SR. DELEGADO/SUBDELEGADO DEL GOBIERNO

(1) Indicar el encuentro deportivo

SOLICITUD DE OCUPACIÓN DE LA VÍA PÚBLICA

Datos del solicitante

CORTE O.V.P.* TIEMPO LUGAR MOTIVO RESPONSABLE

* O.V.P.: Ocupación de Vía Pública

DENUNCIA POR INSTALACIÓN

A las . . . . . . .horas del día . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de 2. . . . . . ., los Policías

Carecer de licencia municipal para la instalación de veladores y ocupar la vía