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ANALISIS CRITICO

DE GUIAS DE
PRACTICA CLINICA
DRA. LAURA SOLÁ
Estandarización de
Procesos
Asistenciales
Estandarización de Procesos Asistenciales
(EPA)
◦ Igual problema de salud, diferentes diagnósticos o tratamientos.

◦ Gran variabilidad en el proceso de atención.

◦ Diferentes resultados en términos de salud, enfermedad , discapacidad o muerte.

◦ Diferentes costos.

◦ Diferentes formatos de la documentación de estandarización.


Selección del Problema o
Patología para el desarrollo de
estándares de atención
 Mayor prevalencia.
 Mayor trascendencia para la comunidad.
 Mayor demanda de servicios.
 Mayor variabilidad en la practica clínica.
 Susceptibles de mejora por normas o pautas de actuación.
 Historia natural de la enfermedad conocida.
 Variedad de documentos que pueden utilizarse para la EPA:

◦ PROTOCOLO

◦ ALGORRITMOS

◦ NORMAS

◦ GPC
Protocolos
Son secuencias de actividades que se deben desarrollar sobre
grupos de pacientes con patologías determinadas en un
segmento limitado o acotado del dispositivo asistencial. Definen
el cuidado de los pacientes en una situación o condición
especifica.

Ej. “Protocolo de Enfermería para el manejo del acceso vascular”.


PROTOCOLO DE MANEJO DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

I. MEDIDAS GENERALES:

1. Colocar línea intravenosa estable; en pacientes candidatos a


TROMBOLISIS, colocar una segunda línea intravenosa (ver sección
TROMBOLISIS).
2. Administrar oxigeno por cánula binasal (2-4 L/mín) las primeras
horas, en caso de EPOC (1-2 L/min).
En pacientes con insuficiencia cardiaca, con hipoxemia severa a pesar de
oxigeno, se recomienda ventilación mecánica.
3. Monitoreo electrocardiográfico continuo (la onda R debe ser siempre
mayor que la onda T).
4. Electrocardiograma de doce derivaciones diario, deben marcarse las
zonas usadas para las derivaciones precordiales.
En caso de IMA diafragmático, deben tomarse derivaciones derechas
(V3R a V6R).
En caso de TROMBOLISIS ver protocolo.
Tomar un trazado de doce derivaciones en caso de dolor recurrente.
5. Sedación leve.
6. En ayunas durante las seis horas siguientes al último dolor precordial.
Dieta líquida clara en las primeras 24 horas.
Algoritmos

 Es un diagrama de flujo o árbol de decisiones que provee


una rápida referencia visual para responder a una
situación, haciéndolos muy prácticos y esquemáticos,
permitiendo la toma de decisiones en forma rápida. De
esto surge el gran uso en unidades de emergencia y de
cuidados críticos.

 Ej. ”Algoritmo de Evaluación de la embarazada con sífilis”


Normas
Desde el campo del derecho, es un instrumento que regula
y exige obligación en su cumplimiento.

Para el Sector Salud son reglas que se deben seguir o a las


que se deben ajustar las conductas, tareas, actividades, etc.
Se generan a través de consenso de expertos y de revisión
bibliográfica, muchas veces sin valorar el nivel de evidencia
científica.

Ej. “Normas de Atención Pediátrica”.


Enunciados sistemáticamente desarrollados para asistir al profesional y al
paciente acerca de las decisiones de la atención médica apropiada para
circunstancias especificas (Field 1990)

“Las Guías son recomendaciones que intentan asistir a los proveedores, los
receptores de la atención en salud y otros grupos de interés en la toma de
decisiones informadas.
Las recomendaciones pueden estar relacionadas con intervenciones clínicas,
actividades en salud publica o políticas gubernamentales (OMS 2003,
2007)

 Este tipo de documentos engloban actividades de promoción, prevención,


diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cuidados crónicos de
determinadas patologías, incidiendo en el nivel asistencial donde la
actividad es más frecuente.

Guías de Práctica Clínica


Guías de Práctica Clínica
Dos características importantes que deben contener las GPC:

◦ La mejor evidencia científica disponible.

◦ La adaptación al contexto local.


Los documentos que definen estándares asistenciales son
herramientas necesarias para disminuir la variabilidad
“innecesaria” en los procesos, así como la evaluación y
mejoras de la calidad asistencial.

Sin importar el formato que adquieran, deben estar


sustentados en la mejor evidencia científica disponibles y
adaptadas al contexto local.

Para la adopción de los estándares asistenciales se debe


lograr un cambio cultural, organizativo y profesional.
¿Cómo definir que guía poner en
práctica?
Desarrollo de una GPC con
recomendaciones definidas de
novo
La unión entre la Evidencia y las Recomendaciones – GRADE
¿Qué es GRADE?
• Es una metodología desarrollada por el grupo
de trabajo GRADE
• El objetivo de la misma es desarrollar (usar y
evaluar) un sistema común, transparente y
sensible para graduar la calidad de la
evidencia y la fuerza de las recomendaciones
para guiar la práctica clínica.

Desarrollo de novo I (RECOMENDACIONES)


La unión entre la Evidencia y las Recomendaciones – GRADE
Las recomendaciones deberían ser juicios de valores basados
en:
 Calidad de la evidencia
 Balance entre beneficios y daños
 Valores y preferencias
 Uso de los recursos

Estos juicios deben estar basados en procesos transparentes


Desarrollo de novo I (RECOMENDACIONES)
Clara separación:
1) 4 categorías de calidad de la evidencia :  (High),
(Moderate), (Low), (Very low)
– Calidad metodológica de la Evidencia
– Riesgo de sesgo
– Por resultado y a través de resultados
2) Recomendación: 2 grados
◦ Condicional (conocido como débil) o
◦ Fuerte (a favor o en contra de una intervención )
– Calidad de la evidencia, balance de beneficios y desventajas, valores y
preferencias y uso de recursos

Desarrollo de novo II (calidad de la evidencia)


Si la evidencia se basa en Estudios clínicos aleatorizados
(ECAs) o Revisiones Sistemáticas de ECAs, se parte de la
base de que estamos ante evidencia de alta calidad que
puede bajar sus grado de calidad de acuerdo a 5 factores
básicos.
• Limitaciones en el diseño y ejecución del estudio
(riesgo de sesgos)
• Inconsistencia (o heterogeneidad)
• Evidencia indirecta
• Imprecisión
• Sesgos de publicación
¿ Como evaluar la calidad de la
evidencia?
• Adecuada generación de secuencia
• Como se hizo la alocación
Riesgo de sesgo •

Resultados incompletos
Libre de reporte selectivo
• Libre de otros sesgos
Desarrollo de novo III (pasos a seguir)
¿Por qué adaptar una GPC?

 La elaboración y actualización de GPC de alta calidad requiere recursos


sustanciales.
 La mayoría de las organizaciones se enfrentan a la presión de desarrollar
guías en un tiempo corto con recursos cada vez más limitados.
 La adaptación reduce la duplicación de esfuerzos mediante el
aprovechamiento de GPC de alta calidad ya existentes.

Adaptación de otra GPC


Búsqueda sistemática de GPC
¿Cómo evaluar las GPC?
AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and
Evaluation in Europe)
INSTRUMENTO AGREE II
 Instrumento que examina la variabilidad en la calidad de las guías.
 Evalúa el rigor metodológico y la transparencia con que se elaboran.
 Escala de puntuación: 7 puntos

 6 Dominios: 23 ítems
INSTRUMENTO AGREE II
 Ofrece un marco para:

◦ evaluar la calidad,
◦ proporcionar estrategias metodológicas para el desarrollo de GPC,
◦ establecer que información y como debe ser presentada en las guías.
ESTRUCTURA Y CONTENIDO
DEL AGREE II
 Dominio 1. Alcance y Objetivo:

alude al propósito general de la guía, a los aspectos de salud específicos y a la población diana.

 Dominio 2. Participación de los implicados:

se refiere al grado en el que la guía ha sido elaborada por los implicados y representa los puntos de vista
de los usuarios a los que esta destinada.

 Dominio 3. Rigor en la elaboración:

hace referencia al proceso utilizado para reunir y sintetizar la evidencia, los métodos para formular las
recomendaciones y actualizarlas.
ESTRUCTURA Y CONTENIDO
DEL AGREE II
 Dominio 4. Claridad de la presentación:

tiene que ver con el lenguaje, la estructura y el formato de la guía.

 Dominio 5. Aplicabilidad

hace referencia a las posibles barreras y factores facilitadores para su


implementación, estrategias para mejorar su adopción y las implicancias de la
aplicación en los recursos.

 Dominio 6. independencia editorial:

se refiere a la formulación de las recomendaciones no estén sesgadas por conflictos


de interés.
Calculo de la puntuación
Ejemplo:4 evaluadores para el Ítem 1 Ítem 2 Ítem 3 Total
Dominio 1 (Alcance y objetivo):
Evaluador 5 6 6 17
1
Puntuación máxima posible = 7 (Muy Evaluador 6 6 7 19
de acuerdo) x 3 (ítems) x 4 2
(evaluadores) = 84 Evaluador 2 4 3 9
3
Evaluador 3 3 2 8
Puntuación mínima posible = 1 (Muy 4

en desacuerdo) x 3 (ítems) x 4 TOTAL 16 19 18 53


(evaluadores) = 12
Puntuación del dominio:

Puntuación obtenida – Puntuación mínima posible


Puntuación máxima posible – Puntuación mínima posible

53 –12 / 84 –12 x 100 = 41 / 72 x 100 = 0,5694 x 100 = 57 %


 Biblioteca de GPC del Sistema de Salud de España:
◦ http://portal.guiasalud.es/web/guest/home;jsessionid=ed0074117cd75090810
0b1ef3de3

 Centro de Excelencia Tecnológica en salud de México:


◦ http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html

 GPC, Algoritmos en Atención Primaria:


◦ http://www.fisterra.com/recursos_web/castellano/c_guias_clinicas.asp
Field MJ, Lohr KN, eds. Clinical practice guidelines: Directions for a new Agency.
Institute of Medicine . Washington D.C.: National Academic Press; 1990. p. 58.
Rivara et al. Protocolo para el manejo de pacientes con infarto de miocardio
agudo Hospital nacional, servicio de cardiología Rev. Perú Cardiol. 1994; XX (1):
26-3
AHORA A
PRACTICAR EL USO
DEL AGREE

GRACIAS

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