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“Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad”

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO


FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS BÁSICAS MÉDICAS

BIOQUÍMICA
CASO CLÍNICO N° 10

ALTERACIONES
METABÓLICAS DIVERSAS

ALUMNOS

Castillo Zegarra, Leonardo


Antonio
Cerna Hilario, María José
Cruz Rodríguez José Carlos
DOCENTE

Mg. Gil Reyes, William Martin

2019
TRUJILLO - PERÚ
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ALTERACIONES METABOLICAS DIVERSASn
Varón 55 años, quien acude por presentar desde hace aproximadamente 3 semanas;
dolor cólico en hipocondrio derecho, incrementándose post ingesta de alimentos
especialmente grasos, acompañado de nauseas y algunos episodios de vómitos. Refiere
que sus familiares le han dicho “que ha perdido peso” y que sus “ojos están amarillos”.
Refiere además dolor lumbar irradiado a miembro inferior derecho, aumento de
volumen en la rodilla y dedo gordo del pie derecho. Es bebedor de cerveza todos los fines
de semana y asiduo consumidor de carnes rojas.

Al examen físico presenta:

- PA: 140/70 mmHg FC: 80 x minuto FR: 18 ciclos x minuto


- AREG, REN, REH, LOTEP. Piel: ictérica (++/+++); Escleras: ictéricas (++/+++).
- Respiratorio: Buen pasaje de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.
Cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos, no soplos.
- Abdomen: signo de Murphy (+).
- Osteomuscular: rodilla derecha con signos de flogosis, dolor a la movilización.
- Articulación metatarso falángica dedo gordo del pie derecho: con signos de
flogosis.
Análisis de Laboratorio

 Hemoglobina: 12.0 g/dl.


 Hematíes: 14 800/mm3
 Creatinina: 0.9 mg/dl.
 Ácido Úrico: 10 mg/dl.
 Bilirrubina Total: 3 mg/dl, B. Directa: 0.9 mg/dl, B. Indirecta: 2.1 mg/dl)
 Transaminasa TGO: 100 U, TGP: 120 U
 Fosfatasa Alcalina: 280.
 GGTP: 80
 Amilasa sérica: 300 U.
 Colesterol Total: 250 mg/dl.
 Colesterol-LDL: 120 mg/dl.
 Colesterol-VLDL: 40 mg/dl.
 Colesterol-HDL: 28 mg/dl.
 Triglicéridos: 210 mg/dl.

Ecografía Abdominal Superior:

 Altura Hepática de 11 cm, pared vesicular: 5 mm, barro biliar, con cálculos en su
interior que dan sombra acústica.

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1. REVISIÓN DE LOS DATOS DEL CASO CLÍNICO

 Paciente varón de 55 años


 Dolor cólico en hipocondrio derecho desde hace 3 semanas
 Náuseas y episodios de vómitos
 Ojos amarillos
 Pérdida de peso
 Dolor lumbar irradiado a miembro inferior derecho
 Aumento de volumen de rodilla y dedo gordo del pie derecho
 Presión arterial elevada
 Hemoglobina baja
 Concentración de hematíes disminuido
 Signo de Murphy positivo
 Fosfatasa alcalina elevada
 Ácido úrico sérico elevado
 Amilasa sérica elevada
 Bilirrubina directa, indirecta y total elevada
 Número de hematíes disminuido
 Colesterol total, VLDL, LDL y triglicéridos elevado
 Colesterol HDL disminuido
 Transaminasas elevadas
 Altura Hepática de 11cm y barro biliar con cálculos ante ecografía

2. ENUMERACIÓN DE LOS SIGNOS, SÍNTOMAS Y ANTECEDENTES.

SIGNOS
 Aumento de volumen de rodilla y dedo gordo del pie derecho
 Presión arterial elevada
 Ojos amarillos
 Piel amarilla
 Hemoglobina baja
 Concentración de hematíes disminuido
 Signo de Murphy positivo
 Fosfatasa alcalina elevada
 Ácido úrico sérico elevado
 Amilasa sérica elevada
 Bilirrubina directa, indirecta y total elevada
 Número de hematíes disminuido
 Colesterol total, VLDL, LDL y triglicéridos elevado
 Colesterol HDL disminuido
 Transaminasas elevadas
SÍNTOMAS
 Dolor cólico en hipocondrio derecho

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 Nauseas
 Dolor lumbar irradiado a miembro inferior derecho

ANTECEDENTES

 Bebedor de cerveza todos los fines de semana


 Asiduo consumidor de carnes rojas

3. IDENTIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD


 Flogosis en rodilla derecha y dedo gordo del pie derecho
 Anemia
 Presión arterial sistólica elevada
 Escleras y piel ictéricas
 Hiperuricemia
 Hiperamilasemia
 Hiperbilirrubilemia
 Hipertransaminasemia
 Fosfatasa alcalina elevada
 Dislipidemia mixta
4. ANALIZAR LAS CAUSAS BIOQUÍMICAS DE LOS PROBLEMAS DE SALUD.
ICTERICIA:
La ictericia es la coloración amarillenta de piel, escleras y mucosas por aumento de la
bilirrubina (B) y su acumulación en los tejidos corporales. En los niños más grandes y los
adultos, los valores normales de bilirrubina directa (conjugada) son de 0 a 0,3 miligramos
por decilitro (mg/dl). Los valores normales de bilirrubina total (directa e indirecta) son de
0,3 a 1,9 mg/dl. La hiperbilirrubinemia (HB) se produce cuando existen alteraciones en
las diferentes fases que componen el metabolismo de la Bilirrubina.
La ictericia nunca es una entidad en sí misma sino el reflejo de una enfermedad
específica subyacente con varias etiologías a distintos niveles del metabolismo de la B.
A la hora del diagnóstico es esencial diferenciar entre hiperbilirrubinemia no conjugada
(HBNC), hiperbilirrubinemia conjugada (HBC) y periodo de inicio (neonatal o no) por
estar ocasionados estos cuadros por entidades diferentes.
En el caso presentado, se
trataría de una ictericia por
alteración de la vía biliar, que
analíticamente se caracteriza
por aumento de la bilirrubina
directa, fosfatasa alcalina (FA)
y
gammaglutamiltranspeptidasa
(GGT). Se trataría de una
coledocolitiasis, puesto que los
marcadores pancreáticos
también se ven alterados.

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HIPERURICEMIA E HIPERTENSIÓN
El ácido úrico, en el hombre, es el producto final del metabolismo de las purinas, que
forman parte de los nucleótidos: adenosina y guanosina y ácidos nucleicos. El ácido
úrico endógeno se forma en el hígado, el músculo y el intestino, y se metaboliza por una
enzima llamada xantina oxidasa, que puede ser inhibida por fármacos como alopurinol y
febuxostat. La asociación entre ácido úrico y enfermedad renal es muy estrecha, ya que
el ácido úrico se elimina en sus dos terceras partes por el riñón, por lo que, cuando cae
el filtrado glomerular (FG), los niveles de ácido úrico aumentan. Una tercera parte se
elimina por las heces y, en presencia de estrés oxidativo, el ácido úrico se puede
metabolizar a alantoína, parabanato y aloxano. La mayor parte del ácido úrico plasmático
es filtrado por el riñón, y el 90% del mismo sufre reabsorción tubular proximal a través
del transportador aniónico URAT1. Ootra pequeña parte del ácido úrico filtrado sufre
secreción tubular a través de una bomba transportadora MRP4.
El cuerpo produce ácido úrico cuando descompone purinas, que son sustancias que
están presentes en el cuerpo naturalmente. Las purinas también se hallan en
determinados alimentos, como el filete, la carne de órganos y los mariscos. Hay otros
alimentos que también provocan altos niveles de ácido úrico, como las bebidas
alcohólicas, especialmente la cerveza, y las bebidas endulzadas con azúcar de frutas
(fructosa). El consumo excesivo de alcohol acelera la degradación hepática del ATP, al
aumentar la producción de uratos y disminuir la excreción de ácido úrico. También puede
causar hiperlactacidemia, que bloquea la secreción de ácido úrico.
La hiperuricemia puede producir daño renal por la precipitación intratubular e intersticial
de los cristales de urato monosódico o por otros mecanismos que conducen a
arteriolopatía aferente, glomeruloesclerosis e hipertensión preglomerular. La mayor
parte de los pacientes con hiperuricemia y enfermedad renal crónica permanecen
asintomáticos, teniendo sólo un pequeño porcentaje de ellos síntomas de gota.
La gota puede definirse como una alteración del metabolismo de las purinas que se
caracteriza por episodios recurrentes de artritis aguda y/o depósitos hísticos de urato
monosódico monohidratado (tofos), con predilección por los tejidos articulares y
periarticulares.
Sin embargo, la hiperuricemia puede dar lugar a un espectro clínico variable: artritis
gotosa aguda debida a la precipitación de cristales de urato monosódico a nivel de
articulaciones; gota tofácea debida a la precipitación de los cristales en piel y tejido
celular subcutáneo; nefrolitiasis úrica; nefropatía aguda por ácido úrico debida a
precipitación de cristales intratubulares (frecuente en procesos linfoproliferativos tras
tratamientos quimioterápicos, asociada al síndrome de lisis tumoral) y nefropatía crónica
por ácido úrico debida al depósito de cristales de urato en el intersticio medular,
produciendo fibrosis intersticial.

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Mecanismo propuesto para la
hipertensión mediada por ácido
úrico
El consumo excesivo de fructosa o
carnes ricas en purina o la exposición
a bajas dosis de plomo puede causar
hiperuricemia crónica. La
hiperuricemia crónica estimularía el
sistema renina-angiotensina e inhibiría
la liberación de óxido nítrico endotelial,
contribuyendo a la vasoconstricción
renal y posiblemente aumentando la
presión arterial. La vasoconstricción
renal persistente puede contribuir a la
arteriolosclerosis y al desarrollo de
hipertensión sensible a la sal, incluso si
se corrige la hiperuricemia. ROS
denota especies reactivas de oxígeno.

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DISLIPIDEMIA Y COLEDOCOLITIASIS
Aunque la patogénesis de la coledocolitiasis se considera multifactorial, existen factores
asociados bien establecidos como: sexo femenino, dislipidemia, índice de masa corporal
(IMC) en rango de obesidad, dieta alta en calorías, diabetes mellitus tipo 2 (DM2),
hiperinsulinismo, y síndrome metabólico (SM). Así, la dislipidemia constituye el factor de
riesgo de coledocolitiasis que, al ir agravándose, será el responsable de aumento
fundamentalmente de los niveles de bilirrubina y amilasa sérico.
La obesidad abdominal es el factor más importante de relación entre SM y colelitiasis,
incluso se ha asociado con el desarrollo de complicaciones derivadas de la colelitiasis y
parece ser un factor de riesgo para requerir de tratamiento quirúrgico (colecistectomía)
independientemente del índice de masa corporal.
Los cálculos de las vías biliares pueden estar compuestos por colesterol; por bilirrubina
polimeralizada, carbonato y fosfato cálcico (color negro); o por bilirrubinato cálcico,
palmitato cálcico, estearato y colesterol (cálculos marrones).
Una obstrucción del conducto colédoco (coledocolitiasis) puede ser responsable de
alteraciones en la secreción tanto pancreáticas como pancreáticas, lo cual se verá
reflejado en sus respectivos marcadores. Aproximadamente el 10% de los pacientes con
CDL permanecen asintomáticos durante años, pero las pruebas disponibles indican que
su evolución natural no es tan benigna como en las colelitiasis asintomáticas. La
obstrucción biliar por cálculos suele ser incompleta. Cuando se produce de forma aguda,
el paciente presenta dolor, similar al del cólico biliar simple, aunque generalmente más
prolongado, e ictericia, habitualmente moderada y de curso intermitente. Si la
obstrucción se desarrolla gradualmente se puede manifestar como prurito o ictericia
solamente. En las obstrucciones de larga duración (más de 5 años) puede producirse
una cirrosis biliar secundaria.
.
5. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS DE LAS PRUEBAS BIOQUÍMICAS.

6. BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN DE PROBLEMAS SEMEJANTES EN LA


LITERATURA.

 P

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7. CONTESTAR LAS PREGUNTAS DEL CUESTIONARIO.
1) Establecer posibilidades diagnósticas en relación a los síntomas y signos
establecidos en la anamnesis.

COLEDOCOLITIASIS NO COMPLICADA

ENFERMEDAD DE GOTA

La gota es una enfermedad crónica de deposición de cristales de urato monosódico,


que se forman en presencia de concentraciones aumentadas de urato. Si bien los
factores ambientales contribuyen a la hiperuricemia, la excreción renal y intestinal
de urato es fundamental para la regulación del urato sérico, y los factores genéticos
son importantes.

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Las erupciones de gota se
presentan con síntomas de
artritis aguda: dolor,
hinchazón, calor,
enrojecimiento y dificultad
para mover la articulación
afectada. Un período
prodrómico de hormigueo leve
en la articulación puede estar
presente antes de la aparición
de un dolor intenso que generalmente alcanza su punto máximo dentro de las 24 h.
El dolor máximo de una erupción típicamente mide más de 7 en una escala de 0-10,
es palpitante o ardoroso en la naturaleza está asociado con sensibilidad extrema en
las articulaciones.

2) Determinar las rutas metabólicas posibles afectadas en el diagnóstico del


paciente.

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3) Determinar los diagnósticos posibles conociendo los niveles de transaminasas y
bilirrubinas.

VALORES EN EL PACIENTE VALORES NORMALES RESULTADOS


 Bilirrubina Total: 3  Bilirrubina Total: 0.1 a 1.2  B Total: elevada
mg/dl mg/dL o B. Directa: elevada
o B. Directa: 0.9 mg/dl o B. Directa: 0.1 a 0.4mg/dl o B. Indirecta: elevada
o B. Indirecta: 2.1 o B. Indirecta: 0.2 a 0.7 mg/dl  Transaminasas
mg/dl  Transaminasas o TGO: elevada
 Transaminasas o TGO: 5 a 40 U o TGP: elevada
o TGO: 100 U o TGP: 7 a 56 U  Fosfatasa Alcalina:
o TGP: 120 U  Fosfatasa Alcalina: 20 a 130 elevada
 Fosfatasa Alcalina: 280. U/L.  GGTP: elevada
 GGTP: 80  GGTP: 0 a 30-50 IU/L

ECOGRAFÍA ABDOMINAL
Altura Hepática de 11 cm, pared vesicular: 5 mm, barro biliar, con cálculos en su
interior que dan sombra acústica.

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POSIBLES DIAGNÓSTICOS
ICTERICIA HEPÁTICA
• La ictericia hepática es un tipo de ictericia en la cual
el defecto básico se encuentra en el hígado,
principalmente en los hepatocitos.
• Cualquier patología del hígado que provoque
defectos en la captura, conjugación y excreción puede
causar ictericia hepática.
• Cualquier defecto en el mecanismo de excreción
hepática de la bilirrubina también puede causar
ictericia hepática. Los mecanismos excretores
implican:
 la secreción hepatocítica independiente del ácido
biliar
 la secreción hepatocítica dependiente del ácido
biliar
 la secreción ductular biliar.
Cualquier defecto en los mecanismos excretores
mencionados anteriormente puede conducir a la acumulación de bilirrubina en la sangre
que causa ictericia hepática.

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4) Determinar con claridad la ruta metabólica de las purinas.
VÍA DE RECUPERACIÓN DE PURINAS

Las purinas proceden de tres fuentes en el ser


humano: síntesis de novo, vías de recuperación y
dieta.

Esta vía es en la que los nucleótidos se sintetizan a


partir de precursores de bajo peso molecular.
Curiosamente, estas rutas de novo son
prácticamente idénticas en todos los organismos.
El PRPP (5’-fosfo-α-D-ribosil-1-pirofosfato) es el
azúcar precursor de todos los nucleótidos. Por
tanto, todos se sintetizan de novo en forma
de ribo nucleótidos. Como norma general, hay un
gran consumo de ATP y poder reductor en la
mayoría de las etapas de cualquiera de las rutas
de síntesis, por lo que no se van a representar.

La síntesis de las purinas comienza condensando, poco a poco, los N procedentes de Gln y
Asp y los carbonos procedentes de CO2, formil-tetrahidrofolato y Gly. El producto final es el
ácido inosínico o inosina monofosfato (IMP). Este es el punto de ramificación para sintetizar
AMP y GMP. Conviene resaltar que, antes de convertirse en GMP, la hipoxantina del IMP se
oxida a xantina, generando la xantosina monofosfato (XMP). Posteriormente se produce la
aminación a partir de la glutamina para generar el GMP. De un modo similar, el IMP recibe
un amonio del Asp para convertirse, tras varias etapas, en AMP.

DEGRADACIÓN DE PURINAS

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En la degradación de las purinas, una vez que se han liberado de la pentosa y del fosfato,
todas se convierten en ácido úrico que posteriormente se degrada a urea. La urea se
puede descomponer espontáneamente en amonio y CO2. El ácido úrico y sus derivados
son muy insolubles en agua, lo que en muchas ocasiones provoca problemas de salud
cuando su concentración es elevada (hiperuricemia). En esta situación, acaba precipitando
en forma cristalina en las articulaciones, lo que provoca la dolorosa enfermedad conocida
como «gota». Una alimentación con productos ricos en purinas o ácidos nucleicos provoca
esta acumulación. La dieta rica en proteínas provoca una alcalinización de la sangre, lo que
provoca una mayor acumulación de ácido úrico y una menor solubilidad del mismo.

5) Existe interrelación entre la síntesis de purinas y pirimidinas.

En presencia de hiperuricemia, los uratos pueden precipitarse y depositarse en los tejidos en


forma de tofos.

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La dieta contribuye a la concentración sérica de uratos en proporción con su contenido de
purina. Entre los alimentos con gran contenido de ácidos nucleicos están el hígado,
“vísceras”, riñón y anchoas.
La degradación acelerada de los nucleótidos de purina también puede causar
hiperuricemia (condiciones de intercambio celular rápido, proliferación o muerte celular)
La hiperuricemia puede aparecer como consecuencia de la degradación excesiva de
trifosfato de adenosina (ATP, adenosine triphosphate) del músculo esquelético

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La concentración plasmática de uratos va muy de la mano con la velocidad de biosíntesis
de novo de las purinas: depende en parte de la concentración de PRPP.
Incremento de la actividad de PRPP sintasa, deficiencia de HPRT: producción excesiva de
purinas, hiperuricemia e hiperaciduria.

Los riñones eliminan urato (ácido úrico) del


plasma y conservan el equilibrio fisiológico al
utilizar transportadores específicos de aniones
orgánicos (OAT, organic anion transporters).

 Compuestos uricosúricos inhiben


directamente URAT1 en el lado apical de la
célula tubular
 Compuestos antiuricosúricos estimulan
función de URAT1 y también la resorción
de uratos
Más de 90% de las personas con hiperuricemia
mantenida presenta un trastorno en el control
renal del ácido úrico.
Muchas sustancias que causan hiperuricemia
ejercen sus efectos al estimular la resorción y
no al inhibir la secreción.
 Compuestos antiuricosúricos
 pirazinoato (por el tratamiento  Lactato
con pirazinamida)  β-hidroxibutirato
 nicotinato (por el tratamiento con  acetoacetato
niacina)

El transportador 9 de la glucosa (GLUT9, SLC2A9): transportador de urato de alta


capacidad, con velocidad 45 a 60 veces mayor que su actividad de transporte de
glucosa/fructosa. GLUT9 podría explicar la relación observada entre el consumo de
gaseosas endulzadas con fructosa y un mayor riesgo de hiperuricemia y gota.
El alcohol: aumenta la producción de uratos y disminuye la excreción de ácido úrico.
El consumo excesivo de alcohol acelera la degradación hepática del ATP, aumenta la
síntesis de uratos y también puede causar hiperlactacidemia, que bloquea la secreción
de ácido úrico. La cerveza es especialmente peligrosa por alto contenido de purinas.
El consumo de carne roja y fructosa incrementa el riesgo de gota, mientras que el
riesgo desciende con la ingestión de productos lácteos descremados, verduras ricas en

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purina, cereales enteros, nueces y leguminosas, frutas menos azucaradas, café y
vitamina C.
6) Analizar los datos de laboratorio reportados.

VALORES EN EL VALORES RESULTADOS


PACIENTE NORMALES
 Hemoglobina: 12.0 g/dl.  Hemoglobina: 13.8 -17.2  HB baja
 Hematíes: 14 800/mm3 g/dl.  Hematíes: bajo
 Creatinina: 0.9 mg/dl.  Hematíes: 4,5 – 5,9  Creatinina: normal
 Ácido Úrico: 10 mg/dl. millones/mm3  Ácido Úrico: elevado
 Bilirrubina Total: 3  Creatinina: 0.7 a 1.3 mg/dL.  B Total: elevada
mg/dl  Ácido Úrico: 3.5 y 7.2 mg/dL o B. Directa: elevada
o B. Directa: 0.9 mg/dl  Bilirrubina Total: 0.1 a 1.2 o B. Indirecta:
o B. Indirecta: 2.1 mg/dl mg/dL elevada
 Transaminasas o B. Directa: 0.1 a 0.4mg/dl  Transaminasas
o TGO: 100 U o B. Indirecta: 0.2 a o TGO: elevada
o TGP: 120 U 0.7 mg/dl o TGP: elevada
 Fosfatasa Alcalina: 280.  Transaminasas  Fosfatasa Alcalina:
 GGTP: 80 o TGO: 5 a 40 U elevada
 Amilasa sérica: 300 U. o TGP: 7 a 56 U  GGTP: elevada
 Colesterol Total: 250  Fosfatasa Alcalina: 20 a 130  Amilasa sérica:
mg/dl. U/L. elevada
 Colesterol-LDL: 120  GGTP: 0 a 30-50 IU/L  Colesterol Total:
mg/dl.  Amilasa sérica: 0 a 137 U. elevado.
 Colesterol-VLDL: 40  Colesterol Total: < 200  Colesterol-LDL:
mg/dl. mg/dl. elevada.
 Colesterol-HDL: 28  Colesterol-LDL: <100  Colesterol-VLDL:
mg/dl. mg/dl. elevado.
 Triglicéridos: 210 mg/dl  Colesterol-VLDL: 2 - 30  Colesterol-HDL:
mg/dL. normal.
 Colesterol-HDL: 40-60  Triglicéridos: elevada.
mg/dl.
 Triglicéridos: <150mg/dl.

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8. DISCUSIÓN DEL CASO

El caso clínico

9. REFERENCIAS

1. Hediger M, Johnson RJ, Miyazki H, Endou H. Molecular physiology of urate


transport. Physiology (Bethesda) 2005;20:125-33.
2. Feig DI, Kang D, Johnson R. Uric acid and cardiovascular risk. N Engl J Med
2008;358:1811-21.
3. Mikuls TR, Farrar JT, Bilker WB, Fernandes S, Schumacher HR Jr, Saag KG.
Gout epidemiology: results from the UK General Practice Research
Database, 1990-1999. Ann Rheum Dis 2005;64:267-72.
4. Jerusalén C, Simón MÁ. Cálculos biliares y sus complicaciones. Probl
Comunes en la Práctica Clínica - Gastroenterol y Hepatol [Internet].
2017;45(5):667–82. Available from:
http://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas-
practicas/45_Calculos_biliares_y_sus_complicaciones.pdf

19
5. Fuentes Pinto I. Ictericia. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias
Pediátricas SEUP-AEP. Asoc Española Pediatría. 2009;1:115–23.
6. Díaz-Rosales JD, Alcocer-Moreno JA, Enríquez-Domínguez L. Síndrome
metabólico y colecistitis complicada en mujeres adultas. Arch Med.
2016;16(2):304–11.
7. Candelas Rodríguez Carlos Guillén Astete G, Revenga Martínez M,
Candelas Rodríguez G, Guillén Astete C, Del Caso M. Marcelino Revenga
Martínez GOTA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Reumacademia
Sociedad Española de Reumatología Gota: Diagnóstico y Tratamiento
Reumacademia Sociedad Española de Reumatología. Available from:
https://www.ser.es/wp-
content/uploads/2017/10/Gota_Diagnostico_y_Tratamiento.pdf

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