TRABAJO DE APRENDIZAJE

PRESENTADO POR

DANIELA CONRADO
GERALDIN CUETO
NAYELIS GUEVARA
SHEYLA VILLANUEVA
 ACTIVIDADES Y TRABAJO INDEPENDIENTE

Después de haber revisado la normatividad vigente sobre historia clínica y de haber

conocido las pautas para el diligenciamiento responsable del mismo, resuelva los siguientes
interrogantes:

Aliste un documento, allí deberá incluir evidencia o respuesta a cada uno de los puntos de
este taller (3 en total):

 ¿Quién puede solicitar el registro de HC de un paciente?

Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos

previstos en la Ley:

1) El usuario.
2) El Equipo de Salud.
3) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.
4) Las demás personas determinadas en la ley.

 ¿Defina cuáles son las características básicas de la H.C.?

 Integralidad
 Secuencialidad
 Racionalidad científica
 Disponibilidad
 Oportunidad

 ¿Cuál es la función del Comité de Historia Clínica?

A) Promover en la Institución la adopción de las normas nacionales sobre historia clínica y

velar porque estas se cumplan.
B) Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de los
registros clínicos del Prestador, incluida la historia clínica.
C) Elevar a la Dirección y al Comité Técnico-Científico, recomendaciones sobre los formatos
de los registros específicos y anexos que debe contener la historia clínica, así como los
mecanismos para mejorar los registros en ella consignados.
D) Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y funcionamiento
Del archivo de Historias Clínicas.
PUNTO A

a) ¿Cuáles de las funciones y actividades del Instrumentador Quirúrgico aprendidas

hasta ahora, considera usted que deban ser registrados en la Historia Clínica por su
impacto en la salud del paciente?

En una historia clínica de un paciente, as funciones que realiza el instrumentador quirúrgico

en una intervención y que son de mayor importancia para el conocimiento de que se efectuó
un buen manejo de esta y que tienen un impacto sobre la salud e integridad del paciente
son:

 Conteo de todo el material quirúrgico utilizado en una cirugía (gasas, compresas,

apósitos, etc)
 Conteo del instrumental quirúrgico utilizado, según su especialidad.
 Estado en el que se encuentran los equipos médicos.
 Esterilidad de todo el material e instrumental quirúrgico, según los indicadores.
PUNTO B

HISTORIA CLINICA

No° 012416

I. DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre completo: Gómez Torres Tatiana

Sexo: femenino
Edad: 25 años
Ocupación: ama de casa
Escolaridad: secundaria
Lugar de nacimiento: Barranquilla/ Atlántico
Dirección: Kra 12# 16B
Residencia actual: Santa Marta
Nacionalidad: Colombiana

II. MOTIVO DE CONSULTA

 Trabajo de parto estacionario y sufrimiento fetal por circular de cordón

umbilical.

III. DATOS DEL HOSPITAL

Servicio: gineco-obstetricia
Cama: #1
Número de expediente: 1
Numero de hospitalización: 3
Fecha de ingreso: 15 de julio del 2019
Hora de ingreso: 11:00 am
Persona responsable: Oscar Ortiz
Parentesco: esposo
 Interrogatorio: directo
Fecha de elaboración de la historia clínica: 7 de agosto del 2019
Elaborado por: Daniela Conrado, Geraldin Cueto, Nayelis Guevara, Sheyla Villanueva.

IV. ANTECEDENTES FAMILIARES

Abuelos paternos
 Abuela: viva de 72 años de edad, padece de diabetes, actualmente controlada.
 Abuelo: vivo de 80 años de edad, padece de hipertensión, actualmente
controlada.

Abuelos maternos

 Fallecidos, se desconoce causa de la misma.

Padre: fallecido a los 46 años de edad por muerte natural.

Madre: viva, de 39 años de edad, aparentemente sana.

V. ANTECEDENTES PERSONALES

Alcohol: niega
Drogas: niega
Alérgica a medicamentos: niega
Hipertensión: niega

VI. ENFERMEDAD ACTUAL

  Paciente, sexo femenino, 25 años de edad ingresa el 15 de julio del 2019 a las 11:00
am por dolor abdominal (trabajo de parto)

Signos vitales

 Tensión arterial: 140/100

 Temperatura: 37.8 °C

 Paciente consiente, canalizado en el dorso de la mano izquierda, ginecólogo decide

realizar cesárea de urgencias en el transoperatorio.

VII. INTERVENCIONES QUIRURGICAS

 Se procede a realizar cesárea de carácter urgente, el profesional de instrumentación

quirúrgica encargado del quirófano revisa el estado en que se encuentran los equipos
médicos, esterilidad de todo el material e instrumental quirúrgico y velar por la
asepsia y antisepsia del quirófano.
 Luego del nacimiento del bebe, la paciente presenta hemorragia, el ginecólogo
decide realizar una histerectomía abdominal para el control de la hemorragia.

VIII. COMENTARIOS
 Paciente de 25 años se encuentra en observación actualmente consiente después de
la intervención, suministrándole medicamentos para aliviar dolores.