07/12/2007

TEST DE
PROVOCACIÓN CON
ASPIRINA

D Ramón
Dr. R ó Rodríguez
R d í Pacheco
P h
Servicio de Alergología
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca
Murcia (España)

ÍNDICE
‡ INTRODUCCIÓN
‡ TEST DE PROVOCACIÓN EN PACIENTES CON
REACCIONES DE TIPO RESPIRATORIO:
„ Test de provocación oral
„ Test de provocación bronquial
„ Test de provocación nasal
‡ TEST DE PROVOCACIÓN EN PACIENTES CON
REACCIONES DE TIPO CUTÁNEO
‡ TEST DE PROVOCACIÓN EN PACIENTES CON
REACCIONES DE TIPO ANAFILÁCTICO

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INTRODUCCIÓN
‡ Prevalencia de sensibilización a AAS:
„ 0.6% a 2.5% en la p
población g
general
„ 4.3% a 11% en pacientes asmáticos
‡ Las dos presentaciones más frecuentes de
hipersensibilidad a AAS son:
„ Asma/Rinosinusitis
„ Urticaria/Angioedema
‡ La inhibición de la COX-1 por AAS disminuye la
síntesis de PGE2 y desaparece la inhibición sobre
la vía metabólica de la 5-lipooxigenasa, lo que
produce aumento de cysLT, dando lugar a la
reacción de hipersensibilidad

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INTRODUCCIÓN
‡ El único método seguro de diagnóstico de
hipersensibilidad a AAS es el test de provocación
‡ Indicaciones:
„ Confirmación de sospecha de hipersensibilidad a AAS:
‡ Historia previa de reacción por AAS u otro AINE
‡ Sospecha de asma/rinitis inducido por aspirina (AIA/R) o
urticaria/angioedema inducido por aspirina (UIA)
„ Uso de AAS para el tratamiento de enfermedad
específica
ífi (p.ej.
( j antiagregación
ti ió en C.Isq.)
CI )
„ Necesidad de realizar una desensibilización a AAS

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INTRODUCCIÓN
‡ Gold-standard diagnóstico es la
provocación oral controlada con AAS
‡ Otras formas de provocación:
„ Bronquial
„ Nasal
‡ El tipo de cuadro subyacente y la
enfermedad de base determinan el
método
é a elegir, las dosis de fármaco
á
inicial en la provocación y la valoración de
la respuesta clínica

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INTRODUCCIÓN
TIPO DE PROVOCACIÓN SENSIBILIDAD % ESPECIFICIDAD % VPN %

ORAL 89 93 77

BRONQUIAL 77 93 64

NASAL 80 92.5 89.2

‡ Explicaremos el procedimiento al paciente

‡ El paciente debe firmar el consentimiento
informado

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TEST DE PROVOCACIÓN CON

ASPIRINA EN PACIENTES
CON REACCIONES DE TIPO
RESPIRATORIO

TEST DE PROVOCACIÓN ORAL

CONSIDERACIONES GENERALES

‡ Bajo
B j supervisión
i ió médica
édi y realizado
li d por
técnicos entrenados en el procedimiento
‡ Canalización de vía venosa y debe estar
disponible equipo de RCP
‡ Condición clínica estable
‡ FEV1 >70% y > de 1.5 litros

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TEST DE PROVOCACIÓN ORAL

CONTRAINDICACIONES
‡ Reacciones anafilácticas muy severas con
AAS o con otro AINE
‡ Enfermedad severa cardiaca, digestiva,
hepática o renal
‡ Infección respiratoria en las 4 semanas
previas
‡ Embarazo
E b
‡ Tratamiento con betabloqueantes

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TEST DE PROVOCACIÓN ORAL

FÁRMACOS QUE HAY QUE RETIRAR
FÁRMACO TIEMPO DE RETIRADA
β2-agonistas
β g de acción corta 6-8 horas
Bromuro de ipratropio 6-8 horas
β2-agonistas de acción larga 24-48 horas
Teofilina de acción larga 24-48 horas
Bromuro de tiotropio 24-48 horas
Antihistamínicos 3 días
Cromoglicato 8 horas
Nedocromil 24 horas
ARLT Al menos 1 semana
‡ Corticoesteroides orales o tópicos: utilizar la dosis más baja posible con la
que el paciente esté estable (no exceder 10 mg de prednisona oral o
equivalente)
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TEST DE PROVOCACIÓN ORAL

PROTOCOLO
‡ Se utiliza AAS en polvo administrado en cápsulas
de gelatina
‡ El placebo se prepara con lactato de sacarina
administrado en cápsulas de gelatinas idénticas a
las que contienen aspirina
‡ La provocación se realiza en 2 días
‡ DÍA 1: PLACEBO
„ Espirometría basal: Se elige el mejor de 3 intentos,
entre estos la variabilidad debe ser <10% y el FEV1
>70%
„ Se da 1 cápsula cada 1.5-2 horas (total 3-4 cápsulas)
„ Medición de FEV1 cada 30 minutos: variabilidad <10%
„ Si la variabilidad es mayor del 10% nos indica que la
condición clínica es inestable y no se continúa con la
provocación
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TEST DE PROVOCACIÓN ORAL

PROTOCOLO
‡ DÍA 2: ASPIRINA
„ Espirometría basal: Se elige el mejor de 3 intentos (FEV1
>70%)
„ Administramos dosis de AAS crecientes cada 1.5-2 horas
„ Medimos el FEV1 cada 30 minutos y se recoge el más
bajo de 3 medidas
„ Se registra en papel semilogarítmico, en el eje de
ordenadas la caída del FEV1 y en el eje de abscisas la
dosis acumulada de AAS en escala logarítmica
„ Mediante extrapolación calculamos la PD20 (dosis de AAS
que hace que el FEV1 caiga un 20%)

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TEST DE PROVOCACIÓN ORAL

PROTOCOLO
‡ DÍA 2: ASPIRINA (continuación)
La prueba es positiva si:
‡ Caída del FEV1≥20%
‡ Aparecen síntomas extrabronquiales
DOSIS DE ASPIRINA EN LA PROVOCACIÓN ORAL
TIEMPO DOSIS CONSECUTIVA DE DOSIS ACUMULADA DE
(horas) AAS (mg) AAS (mg)
7:00 10* 10
8 30
8:30 27 (17*) 27
10:00 44 71
11:30 117 188
13:00 312 500
14:30 500* 1000
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TEST DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL

INTRODUCCIÓN
‡ Consideraciones generales, contraindicaciones y
retirada de fármacos igual que en la provocación
oral
‡ Alternativa a la provocación oral en pacientes que
tengan asma bronquial inducido por aspirina
‡ Las ventajas respecto a la provocación oral son:
„ El estudio puede estar terminado en 5 horas
„ La sintomatología se manifiesta más rápidamente (15-
(15
40 minutos tras la inhalación)
„ Las reacciones son menos intensas y revierten en menor
tiempo

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TEST DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL

PROTOCOLO
‡ Se utiliza acetilsalicilato de lisina (Aspisol® 1 g es
equivalente a AAS 500 mg)
‡ 1 g de Aspisol® en 1.4 ml de SF: Solución ó 2M
‡ 1g de Aspisol® en 2.8 ml de SF: Solución 1M
‡ 0.1 ml de la solución 1M en 0.9 ml de SF:
Solución 0.1M
‡ Se administra con un Nebulizador de jet
controlado con dosímetro (parámetros: flujo
inspiratorio 0.5 l/s, volumen inicial 50 ml,
d
duración
ó d
de l
la nebulización
b l ó 0.8 s, volumen
l
liberado 10.3 μl)
‡ Espirometría basal: Se elige el mejor de 3
intentos, FEV1 >70% del predicho

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TEST DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL

PROTOCOLO
‡ Se administran 7 inhalaciones de SF
‡ Medimos FEV1 a los 10 y 20 minutos:
„ No debe disminuir>10%
„ FEV1 a los 20 minutos es el nivel basal postsalino
‡ Se administran dosis cada 30 minutos
‡ Se mide el FEV1 10, 20 y 30 minutos tras cada
dosis y se recoge el valor más bajo de 3 medidas
‡ Se registra en papel semilogarítmico, en el eje de
ordenadas la caída del FEV1 y en el eje j de
abscisas la dosis acumulada de AAS en escala
logarítmica
‡ Mediante extrapolación calculamos la PD20 (dosis
de AAS que hace que el FEV1 caiga un 20%)

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TEST DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL

PROTOCOLO
SOLUCIONES Y DOSIS DE ACETILSALICILATO DE LISINA

CONCENTRACIÓN NÚMERO DE DOSIS INHALADA DOSIS ACUMULADA

(M) INHALACIONES DE AAS (mg) DE AAS (mg)
0.1 1 0.18 0.18
0.1 2 0.36 0.54
0.1 5 0.90 1.44
0.1 13 2.34 3.78
1 4 7.20 10.98
1 9 16.20 27.18
2 11 39 60
39.60 66 78
66.78
2 32 115.20 181.98

‡ La provocación es positiva si el FEV1 disminuye

≥20% respecto al nivel basal postsalino

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SUPERVISIÓN DEL PACIENTE TRAS LA

PROVOCACIÓN ORAL/BRONQUIAL
‡ Si el estudio es negativo:
„ Estar en observación 1 hora
„ FEV1 al alta ≥90% del basal
„ Medición del PEF cada 2-3 horas. Si tiene síntomas
bronquiales y descenso del PEF>20%, administrar
salbutamol y contactar con médico
‡ Si el estudio es positivo:
„ 2-4 inh salbutamol para conseguir FEV1≥90% del basal
„ Reacción severa: corticoesteroides IV
„ Reacción anafiláctica: adrenalina IM
„ Dejar al paciente hospitalizado al menos 24 horas

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TEST DE PROVOCACIÓN NASAL

INTRODUCCIÓN
‡ Se utiliza en pacientes que tengan
síntomas en el tracto respiratorio alto
‡ Se puede utilizar en pacientes con asma
bronquial severo FEV≥65%
‡ Contraindicaciones: las mismas que en la
provocación oral y además poliposis nasal
masiva perforación del tabique nasal e
masiva,
hiperreactividad nasal inespecífica

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TEST DE PROVOCACIÓN NASAL

FÁRMACOS QUE HAY QUE RETIRAR

FÁRMACO
Á TIEMPO DE RETIRADA

Corticoesteroides tópicos nasales 7 días (o la dosis mínima con la que el paciente esté estable)

Corticoesteroides orales 7 días (o la dosis mínima con la que el paciente esté estable)

Antihistamínicos 3 días

α-adrenérgicos tópicos nasales 24 horas

α-adrenérgicos orales 24 horas

Cromomas tópicos nasales 24 horas

ARLT Al menos 1 semana

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TEST DE PROVOCACIÓN NASAL

PROTOCOLO
‡ Se realiza con acetilsalicilato de lisina
‡ Periodo de estabilización de 30 minutos
(eliminar sesgo por factores ambientales)
‡ Se miden los síntomas nasales, el flujo
inspiratorio (rinomanometría anterior
activa o medidor de PNIF) y el volumen
nasal (rinometría acústica) cada 10
minutos durante 30 minutos,
minutos para obtener
un registro basal
‡ También se miden FEV1 y/o PEF para
monitorizar la vía respiratoria inferior
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TEST DE PROVOCACIÓN NASAL

PROTOCOLO
‡ Se administran 80 μl de SF en cada fosa nasal
‡ Se miden sintomas nasales,
nasales flujo inspiratorio
nasal y volumen nasal cada 10 minutos durante
30 minutos para valorar la hiperreactividad nasal
inespecífica (cambio de los parametros >20%)
‡ Se administran 80 μl de acetilsalicilato de lisina
(16 mg de AAS) en cada fosa nasal
‡ Se miden síntomas,
síntomas flujo inspiratorio y volumen
nasal cada 10 minutos durante 2 horas

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TEST DE PROVOCACIÓN NASAL

PROTOCOLO
‡ La reacción es positiva si:
„ Aparecen
p síntomas nasales y
‡ Descenso >25% del volumen nasal y/o
‡ Descenso >40% bilateral del flujo inspiratorio nasal y/o
‡ Descenso del FEV1 >20%
‡ Reacción tardía positiva si durante las siguientes
24 horas:
„ PNIF <50%
„ Variabilidad del PEF >20%
‡ Se puede instaurar tratamiento con α-adrenérgicos
tópicos y/o esteroides orales
‡ En caso de resultado negativo: valorar provocación
oral o bronquial
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TEST DE PROVOCACIÓN CON

ASPIRINA EN PACIENTES
CON REACCIONES DE TIPO
CUTÁNEO

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CONSIDERACIONES GENERALES
‡ En pacientes con urticaria crónica debe ser
realizado en periodo de remisión
‡ Las recomendaciones de retirada de
fármacos previa a la provocación son las
mismas que para la provocación oral en
pacientes con síntomas respiratorios
‡ El diagnóstico se realiza mediante una
provocación oral, simple ciego, controlada
con placebo

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MONITORIZACIÓN DE LA PROVOCACIÓN ORAL

‡ Vigilar los síntomas cutáneos durante la
provocación y al menos 6 horas tras la
última dosis de AAS o placebo
‡ Se interrumpe la provocación si aparecen
síntomas cutáneos u otros signos de
hipersensibilidad a AAS
‡ Evaluación de la reacción cutánea
mediante
di t ell Índice
Í di d Severidad
de S id d de
d lal
Urticaria (0-6); será valorada cuando
aparezcan los síntomas, a las 2, 4 y 6
horas después
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MONITORIZACIÓN DE LA PROVOCACIÓN ORAL

ÍNDICE DE SEVERIDAD DE URTICARIA MODIFICADO
PUNTUACIÓN HABONES PRURITO

0 NINGUNO NO PRESENTE

1 LEVE (<20) LEVE

2 MODERADO (20-50) MODERADO

3 INTENSO (>50 o grandes áreas confluentes) INTENSO

‡ Tratamiento con:
„ antihistamínicos
„ corticoesteroides orales/intravenosos
„ adrenalina IM
‡ Medición de función pulmonar en pacientes con riesgo de
desarrollar reacciones bronquiales adversas (basal, antes de cada
dosis de AAS y cada 30 minutos hasta 6 horas después de la
última dosis de AAS)

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PROTOCOLO
‡ Se realiza en 2 días
‡ DÍA 1: PLACEBO
„ 4 cápsulas
„ Intervalo de 1.5-2 horas

TIEMPO DOSIS CONSECUTIVA DE AAS DOSIS ACUMULADA DE AAS

(horas) (mg) (mg)
‡ DÍA 2: ASPIRINA 8:30 71 71

10:00 117 188

11:30 312 500

13:00 500 1000

‡ La reacción es positiva cuando se produce una reacción

cutánea
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TEST DE PROVOCACIÓN CON

ASPIRINA EN PACIENTES
CON REACCIONES DE TIPO
ANAFILÁCTICO

CONSIDERACIONES GENERALES
‡ La aparición de una anafilaxia contraindica
una nueva exposición a ese AINE u otro
estructuralmente relacionado
‡ Deberemos realizar una provocación con
un AINE de una familia diferente (siempre
que el paciente no haya tenido reacciones
de hipersensibilidad con AINEs de dos
familias diferentes)

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RESUMEN
‡ TEST DE PROVOCACIÓN ORAL CON AAS
„ Diagnóstico de AIA,
AIA AIA/R y UIA
„ Diagnóstico de AIA después de un test bronquial o nasal
negativos si persiste la sospecha clínica
‡ TEST DE PROVOCACIÓN NASAL CON AAS
„ Diagnóstico de RIA
„ Diagnóstico de AIA, AIA/R en pacientes que tienen
obstrucción pulmonar severa
‡ TEST DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL CON AAS
„ Diagnóstico de AIA o AIA/R

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BIBLIOGRAFÍA
‡ E. Nizankowska-Mogilnicka et al. EAACI/GA2LEN guideline:
aspirin provocation tests for diagnosis of aspirin
hypersensitivity. Allergy. 2007 Oct;62(10):1111-8.
‡ Hernández García J. Manual práctico de alergia a fármacos.
1ª ed. Murcia: Diego Marín; 2005. 51-69, 81-99 p.
‡ SEAIC. Alergia a medicamentos. 1ª ed. Madrid: Sanidad
ediciones; 2005.
‡ Peláez Hernández A, Dávila González IJ et al. Tratado de
Alergología tomo II.
Alergología, II 1ª ed.
ed Madrid: Ergon; 2007.
2007 1461
1461-
1482 p.

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