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INGRESO C.

E EMG OTROS
POR:
FECHA DE
INGRESO
FECHA D
ALTA
DX:
HCL: SS:
EDAD
SEXO M F
RAZA
OCUPACION
ESTADO CIVIL
RELIGION
LUGAR DE NACIMIENTO
LUGAR DE
PROCEDENCIA
GRADO DE INSTRUCCIÓN Ausente Primaria Secundaria Superior
CONDICIÓN ECONÓMICA Alta Media Baja
ANTECEDENTES
DIABTES NO SI
MELLITUS
HTA NO SI
ACV NO SI
NO SI
NO SI
NO SI
NO SI
NO SI
NO SI
NO SI
NO SI
ENFERMEDAD ACTUAL
TE:
FORMA DE INICIO INSIDIOSO BRUSCO
SÍNTOMAS PRINCIPALES
HALLAZGOS SI NO
RADIOGRAFICOS
EVAUACIAON POR
ESPECIALIDADES
ESPECIFICAS

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