Centro de Investigaciones Económicas Nacionales

Salud
Hacia un sistema de salud gestionado de manera eficiente

Lineamientos de Política Económica, Social y de

Seguridad 2012-2020

Guatemala, noviembre de 2011

Índice
Introducción......................................................................................................................................................... 3
Diagnóstico Actual ............................................................................................................................................ 4
Coordinación en algunos Sistemas de Salud ........................................................................................ 7
Costa Rica: ........................................................................................................................................................ 7
Colombia:.......................................................................................................................................................... 8
Propuestas de Coordinación del Sistema de Salud de Guatemala ........................................ 9
Financiamiento de los sistemas de salud ............................................................................................ 12
Colombia. El Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA)...................................................... 13
España. El sistema de financiación autonómica. ........................................................................ 15
Chile. Plan AUGE: Acceso Universal con Garantías Explícitas. ............................................. 16
México. Seguro Popular de Salud. ...................................................................................................... 18
Propuestas para el financiamiento de la Salud de Guatemala ............................................. 18
Propuesta CIEN para lograr un sistema de salud integrado y eficiente ............................... 21
Objetivo General ........................................................................................................................................ 21
Objetivos Estratégicos ............................................................................................................................. 21
Propuesta de Coordinación y Financiamiento ............................................................................ 21
Coordinación........................................................................................................................................... 22
Sistema de Información ..................................................................................................................... 22
Sistema de Referencia y Contrarreferencia ............................................................................. 24
Financiamiento ...................................................................................................................................... 28
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................................................. 30
Introducción
El gasto de salud en Guatemala es mayormente privado (72% del total). La mayor parte
del gasto realizado por las entidades públicas (MSPAS e IGSS) se realiza en mantenimiento
de infraestructura, recurso humano, medicamentos e insumos médico quirúrgicos. Por su
parte los hogares gastan en medicamentos, consultas, exámenes diagnósticos y
hospitalizaciones. 1 Es sabido que bajo un esquema de gasto de bolsillo se incrementan las
inequidades en la financiación ya que las personas pueden enfrentar enfermedades
recurrentes o crónicas, enfermedades en las que los gastos pueden crecer
exorbitantemente y poner en riesgo la capacidad financiera de las familias para poder
pagar los servicios de salud y otros bienes necesarios.

El elevado gasto de bolsillo es la muestra de las grandes ineficiencias ocasionadas por la

casi nula coordinación entre los diferentes proveedores de salud del sector público. No
existen esfuerzos complementarios, simplemente diferentes sistemas que actúan casi de
forma individual. Ello dificulta el logro de objetivos primordiales, debido a que los
esfuerzos no se encuentran armonizados acorde al logro de metas comunes sino cada
quién busca alcanzar algunas metas sin coordinación con los otros actores. No ha existido
una política promovida por el ente rector que vaya dirigida a integrar a los actores y hacer
más eficiente las formas de financiamiento.

La coordinación se ve dificultada por la falta de estadísticas integradas de todo el sistema.

De esa forma, se ve complicada la capacidad de establecer políticas públicas eficientes. La
falta de integración en los sistemas hace difícil la transición de pacientes, tanto hacia
adentro de los niveles de atención del MSPAS, como entre los otros subsistemas (IGSS y
privado), con lo cual se crean ineficiencias en la prestación del servicio, pues esta
descoordinación y falta de información crea gastos innecesarios como la asistencia a
niveles de atención que no corresponden, o la duplicación de consultas y exámenes.

En el documento de “Lineamientos de Política Económica, Social y de Seguridad 2012-

2021”, en el apartado de Salud se propusieron como algunos de los objetivos: << 1) Lograr
la eficiencia y transparencia en el uso de los recursos de salud, dentro de un sistema
integrado de salud. 2) Contar con un sistema interinstitucional de salud integrado>>.
Como formas para lograr estos objetivo se propuso: << a) elaborar una política sostenida
de financiamiento; y, b) elaborar un Plan Nacional de Salud liderado por el MSPAS>>. Esto
con el fin de establecer un nuevo esquema de financiamiento y así disminuir
drásticamente el porcentaje del gasto en salud que es gasto de bolsillo. También para

1
USAID/Diálogo para la Inversión Social, 2008.
reducir las ineficiencias de la descoordinación entre diversos actores mediante una
definición del rol de cada uno.

El objetivo del presente documento es dar luces sobre la configuración de una política de
financiamiento de la salud con equidad y eficiencia en el gasto, buscando que la misma
sea sostenible en el tiempo. En la primera sección del documento se hace un breve repaso
de la situación del financiamiento y coordinación del sistema de salud en Guatemala. En la
segunda sección se identifican algunas prácticas internacionales de financiamiento y
coordinación en los sistemas de salud. En la tercera sección se hace un pequeño repaso de
las propuestas realizadas en años recientes para financiar la salud en Guatemala. Y en la
cuarta sección se hace la propuesta del CIEN para la estructuración del financiamiento y la
coordinación del sistema de Salud.

Diagnóstico Actual
En Guatemala se gasta aproximadamente 7.3% del PIB en salud, cantidad que es
comparable con otros países como Argentina (9.6%), Brasil (8.4%) y Costa Rica (8.2%), y
superior por ejemplo a El Salvador (6.0%) y Colombia (5.9%). Sin embargo, en Guatemala
la mayor parte del gasto es privado (72% del gasto total), mientras que en otros países esa
proporción es menor. En Brasil la proporción es de 56% y en Argentina de 50%.

Al analizar del alto gasto en salud que proviene de hogares se hace necesario revisar las
causas. Una de ellas es el comportamiento de las personas ante un episodio de
enfermedad. En Guatemala, el 51% de las personas que reportaron haber sufrido un
episodio de enfermedad realizó una consulta con un profesional de la salud. El otro 49%
decidió auto medicarse o consultar con un familiar, o sencillamente no hacer nada (Garcés
y Garcés, 2008)2. Este comportamiento mostrado ante un episodio de enfermedad causa
que el gasto privado en salud represente la mayor parte del gasto total de salud del país,
puesto que una persona que se auto medica puede incurrir en gastos adicionales por
comprar un medicamento erróneo y su gasto resulta ineficiente. En el mismo estudio se
indica que de los que realizaron una consulta, el 40.7% asistieron a una clínica privada,
13.1% a los centros de salud, 11.8% a hospitales públicos, 7.7% a farmacias, 7.2% a
puestos de salud, y 7% acudió al IGSS. Este comportamiento dominante de la consulta a
clínicas privadas es resultado de las malas condiciones del sistema público de salud, lo cual
puede restringir el acceso a aquellos que no pueden pagarse una clínica privada y los que
sí pueden pagarla lo hacen con desembolsos directos, en su mayoría no referidos por

2
En base a datos de ENCOVI 2006.
algún seguro de salud. Del total de personas solamente el 2.2% tenía seguro privado de
salud y 12.4% cobertura de la seguridad social.

El gasto en medicamentos es uno de los gastos más importantes en salud. Representa

alrededor de 1/3 del gasto total en salud y alrededor de la mitad del gasto privado. Según
MSPAS (2006) en el año 2006, el 72% del gasto total de medicamentos fue realizado por
los hogares, el 19% por el IGSS, 4% por el MSPAS y 4% por ONG´s. Según el estudio de
USAID/Diálogo para la Inversión Social (2008) en el período 1999-2005 el gasto en
medicamentos de los hogares se incrementó a un ritmo promedio de 10% por año,
mientras que el gasto del MSPAS e IGSS en medicamentos no tuvo mayores fluctuaciones.
Las fluctuaciones observadas no necesariamente significan un aumento en el volumen
adquirido, sino también a aumentos en precios. Todo este comportamiento pone de
manifiesto la importancia de la mancomunidad de los recursos como estrategia de
financiamiento, como se verá más adelante.

En el Acuerdo de Aspectos Socioeconómicos y Situación Agraria se establece la necesidad

de contar con un sistema de salud coordinado de todos los actores (públicos y privados),
bajo la rectoría del MSPAS para brindar acceso a toda la población guatemalteca a
servicios integrales de salud, lo cual no sucede en la actualidad.

Cuando se observa la estructura y coordinación del sistema de salud pública, vemos que
existen varios niveles de atención según el grado de complejidad de las intervenciones. En
el primer nivel de atención el MSPAS cuenta con 928 puestos de salud y 33 puestos de
salud fortalecidos. El segundo nivel de atención, que ya son centros que utilizan métodos,
tecnología y tratamiento de mayor complejidad, cuenta con 366 centros, incluyendo 11
hospitales distritales. En el tercer nivel de atención cuenta con 15 hospitales
departamentales, 6 hospitales regionales y 2 hospitales de referencia cruzada. Se espera
que dentro de estos niveles exista la referencia de un nivel a otro según las necesidades
de atención a la salud, sin embargo, según los datos más recientes3 únicamente el 1% del
total de consultas del sistema fueron referidas a otro nivel de atención, esto debido
primordialmente a que no existe un sistema de información efectivo que refiera a los
pacientes de un nivel a otro, y en parte también por la costumbre de la población de
acudir a los hospitales del tercer nivel en busca de atención de la salud.

La falta de coordinación del sistema lo hace oneroso e ineficiente

Existen dos dimensiones de análisis en los sistemas de salud, una horizontal y otra vertical.
Desde la dimensión horizontal, se analizan los mecanismos de coordinación, estableciendo

3
Memoria epidemiológica 2007
las relaciones entre los subsistemas público, privado y de aseguramiento social. Desde la
dimensión vertical se observan los mecanismos de transferencia y absorción de riesgo
financiero al interior de cada subsistema. (Maceira, 2011).

Cuando se aborda el sistema de financiamiento de salud se toman en cuenta tres

funciones interrelacionadas: recaudación de ingresos, mancomunidad de recursos y
compra de las intervenciones. Los ingresos pueden recaudarse de la siguiente manera: a)
impuestos generales, b) contribuciones obligatorias a seguros de salud, c) contribuciones
voluntarias a seguros de salud privados, d) gastos de bolsillo, y d) donaciones.

Los Estados miembros de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se comprometieron

en 2005 a desarrollar sus sistemas de financiación sanitaria para garantizar el acceso a los
servicios necesarios y a la vez ofrecer protección contra los riesgos financieros. 4 Si en
Guatemala se aspira a facilitar el acceso a los servicios de salud por medio de incrementar
la cobertura de los servicios de salud, hay que tomar en cuenta que no todas las personas
podrán aportar a su financiamiento, por lo que debe existir una política de subsidiariedad
para aquellas personas que no cuentan con los recursos para financiarse los servicios de
salud. Un sistema de financiamiento prepagado reduce los riesgos financieros a los que se
expone una persona que requiere atención médica, pues el gasto de salud es amortiguado
durante un largo periodo de tiempo.

Es sabido que bajo un esquema de gasto de bolsillo se incrementan las inequidades en la

financiación y las personas se enfrentan a dificultades financieras al pagar enfermedades
de larga duración que los pueden hacer caer en pobreza. El sistema de financiamiento de
la salud, por lo tanto, debe considerar la administración de riesgos financieros a través de
un sistema prepagado, hacer uso eficiente de los recursos a través de la compra
centralizada de algunas intervenciones e insumos, y al mismo tiempo subsidiar a aquellas
personas que por su condición económica se les dificulta acceder a los servicios de salud.

Un sistema de salud no coordinado, en el que cada actor realiza las acciones sin ponerse
de acuerdo con los demás, será un sistema que desperdicie los recursos de la sociedad.
Las acciones realizadas por cada actor de forma independiente pueden crear duplicación
de esfuerzos y desperdicio de recursos. Por ejemplo, la falta de organización hace más
costoso invertir en infraestructura, ya que puede existir duplicidad en algunos territorios y
ausencia en otros.

4
Resolución WHA58.33. Financiación sostenible de la salud, cobertura universal y seguro social de enfermedad.
Coordinación en algunos Sistemas de Salud
¿Por qué es importante la coordinación? El principal motivo de lograr un sistema de salud
coordinado es que se reducen las ineficiencias por duplicación de esfuerzos de los diversos
sectores. Cuando un sistema de salud está coordinado, se logran obtener economías de
escala que reducen los costos.

Los actores de un sistema de salud por lo general son: el sector público, el sector privado
(ya sea lucrativo o no lucrativo) y la seguridad social. La coordinación de estos sectores es
el mayor reto de cualquier sistema de salud que aspire a brindar los servicios de manera
eficiente. Existen múltiples formas de coordinar los sistemas y alcanzar algún tipo de
eficiencia.

Para la coordinación eficaz es indispensable contar con un sistema de información que

integre los datos de los diferentes subsistemas. Los sistemas de información son la base
sobre la que opera la rectoría de un sistema de salud. Los sistemas de información
promueven el funcionamiento coordinado del sistema, puesto que a través de ellos se
pueden tomar decisiones basadas en hechos históricos que se relacionan a la atención
sanitaria. Datos como la historia clínica de un paciente permiten realizar consultas desde
los distintos niveles de atención y realizar una gestión de casos. Esto con el fin de evitar la
duplicación de pruebas, de medicamentos o para tomar en cuenta contraindicaciones. El
reto es lograr integrar en un sistema de información los datos apropiados que puedan ser
utilizados para hacer eficiente el sistema mediante la coordinación de los distintos niveles
de atención.

En esta sección se analizarán algunas de las formas en que se han coordinado algunos
sistemas que son considerados como ejemplares.

Costa Rica:
El sistema de salud en Costa Rica está formado por:
 la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), que tiene a cargo el aseguramiento
público de salud
 el Instituto Nacional de Seguros (INS), que cubre los riesgos y accidentes laborales
y de tránsito
 el Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados (AyA), que se encarga de
proveer y regular la provisión del agua de consumo humano y la eliminación de
aguas residuales
 el Ministerio de Salud (MS), que vigila el desempeño de las funciones esenciales de
salud pública y efectúa la rectoría del sistema.
El Ministerio de Salud forma parte del Poder Ejecutivo, en tanto que las otras instituciones
que integran el sistema son organismos descentralizados y semiautónomos dirigidos cada
uno de ellos por una Junta Directiva y el Presidente Ejecutivo. La coordinación del sector
corresponde al Ministerio de Salud y al Consejo Nacional del Sector Salud, instancia en la
cual se deciden acciones sectoriales para atender problemas y asuntos de salud pública de
interés nacional.

Las cuatro funciones básicas que lleva a cabo el Ministerio de Salud son: 1) dirección y
conducción, 2) regulación del desarrollo de la salud, 3) vigilancia de la salud e, 3)
investigación y desarrollo tecnológico. El financiamiento se efectúa a través del Ministerio
de Hacienda, quien autoriza y distribuye el presupuesto del gasto social. La Contraloría
General de la República y el Ministerio de Hacienda controlan el gasto público en salud, y
las otras instituciones descentralizadas realizan la recaudación por sí mismos, al igual que
la contraloría y auditoría del gasto.

Colombia:
El sistema de salud de Colombia después de la reforma llevada a cabo en 1993, quedó
conformado por varios actores según la actividad realizada. La rectoría le corresponde al
Consejo Nacional de Seguridad Social. La dirección del sistema le corresponde al
Ministerio de Salud y a las Direcciones departamentales y municipales. La vigilancia y el
control le corresponden a la Superintendencia de Salud. La administración del sistema
está a cargo de las Entidades Promotoras de Salud (EPS), y a las Administradoras del
Régimen Subsidiado (ARS), las cuales se encargan de administrar las entidades que
prestan los servicios: Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS), y las Empresas Sociales
del Estado (ESE).

Las EPS son aseguradoras que tienen la función de recaudar los recursos de los afiliados al
sistema general. Las ARS administran el aseguramiento de los más pobres a nivel de
municipios. Las IPS son los hospitales, consultorios, laboratorios, centros de servicio de
salud y los profesionales que ofrecen servicios a través de las EPS. Las ESE son las
prestadoras de los servicios de salud al régimen subsidiado, bajo esta categorización
entraron los hospitales públicos que existían antes de la reforma.

Diversos estudios han concluido que el sistema funcionó muy bien al inicio, pero con el
tiempo fue presentando problemas tanto de cobertura como de coordinación. Por
ejemplo, una de las debilidades detectadas en la coordinación fue que las instituciones
adquirieron autonomía para el manejo de la información de la prestación de servicios,
aunque los indicadores de salud básicos debían ser notificados. Esta situación limitó la
rectoría del sistema, pues se fragmentó la información del sistema y existían dificultades
para establecer políticas de salud. En el año 2000 se estableció el Sistema de Información
de las Prestaciones de Salud, basándose en el registro individual. Sin embargo, ante la
escasa respuesta en el envío periódico de los datos al Ministerio por parte de las
entidades obligadas a reportar, en 2009, el Viceministerio de Salud tomó la decisión de
iniciar un proyecto de mejoramiento de los procesos de gestión de datos e información en
las EPS. A partir de este proyecto, en Agosto de 2011, el Ministerio de Protección Social, a
través del Viceministerio de Salud, publicó datos preliminares del régimen contributivo y
el régimen subsidiado que afilian el 80% de la población; aunque estos datos no logran
alcanzar más del 55% de los datos esperados, dado que hubo unas aseguradoras que no
pudieron reportar datos o reportaron datos incompletos sobre las IPS que subcontratan,
principalmente en el primer nivel de atención; puesto que las aseguradoras llevan más
control de los niveles de atención II y III que son contratados por evento.

Propuestas de Coordinación del Sistema de Salud de Guatemala

De los mismos documentos en los que se aborda el financiamiento a la salud, se extraen

las siguientes propuestas de coordinación del sistema de salud.

Propuesta MSPAS-USAID (MAIS)

En este documento se toma en cuenta únicamente la coordinación y gestión del
Ministerio de Salud, sin tomar en cuenta a los demás actores. El rector del sistema por ley
sería siendo el Ministerio de Salud. Se propone la coordinación en los niveles municipal y
departamental a través de la Coordinación Municipal de Salud y las Direcciones
Departamentales de Salud. Los hospitales quedan subordinados a la dirección técnica de
las Direcciones Departamentales de salud, donde se generarán lineamientos técnicos, y se
supervisará y evaluará el funcionamiento de los mismos. Se agrega un cuarto nivel a la red
de prestación de servicios, en donde estarán ubicados hospitales para atender la demanda
por emergencias o referidas por los otros niveles. La característica adicional de estos
hospitales es que se prestan servicios con sub especialidades, desarrollan investigación y
tienen diagnósticos y terapéuticos de alta tecnología y mayor grado de especialización de
servicios.

Se dice que el Ministerio de Salud debe desarrollar la capacidad necesaria que le permita a
través de sus servicios de salud, interactuar y establecer una relación de trabajo dinámica
con los distintos actores, para ejercer en cada nivel la Rectoría, la Gestión Transparente y
la Prestación de servicios. Sin embargo, no se hace una propuesta específica de
coordinación con estos sectores, más allá del sistema de gobernanza con participación
local en cada una de las redes de salud: municipal, departamental, regional y nacional.
Propuesta Instancia Nacional de Salud
La propuesta hace énfasis en la descentralización, para lo cual se propone la participación
de las Comisiones Municipales de Salud y los Consejos Municipales de Desarrollo. Se
propone la integración de la red de servicios del Ministerio de Salud y el IGSS.

Según el documento “Propuestas para la transformación del sistema de salud de

Guatemala” de USAID, esta propuesta estructura el nuevo sistema de salud así: La
autoridad máxima del SPSI es el Ministerio de Salud y su representante, el Ministro de
Salud nombrado por el ejecutivo nombrado por una terna propuesta por el Consejo o
Asamblea Nacional de Salud, la cual estará integrada por representantes a nivel
departamental (Dirección de Área) y municipal (Distrito de Salud), los cuales trabajarán en
conjunto con los Consejos Departamentales y Municipales. Se propone también la
creación de la Contraloría de Salud, encargada de la regulación del sector privado de
salud. Ésta tendría a su cargo el registro, certificación y regulación de la práctica del
personal de salud, el registro y la regulación de establecimientos privados de servicios de
salud y seguros privados, regulación de los procesos de importación y comercialización de
medicamentos, insumos y equipo. Luego se menciona que se deben establecer relaciones
entre diferentes sectores para influir en las condicionantes y determinantes de la salud,
los cuales tendrían representación en la Asamblea o Consejo Nacional de Salud.

Más que promover la coordinación, lo que está haciendo esta propuesta es crear un
nuevo sistema de gobernanza con la participación de nuevos actores en la dirección del
sistema de salud, adicionando un componente para mejorar la regulación.

Propuesta Plan Visión de País

En este documento se propone la creación del Sistema Nacional de Salud (SINASAL), el
cual se organizaría en tres instancias: La conducción del sistema la llevaría a cabo una
Superintendencia Nacional de Salud o una Secretaría Sectorial de Salud (se propone que
este papel podría llevarlo a cabo el Consejo Nacional de Salud, previa reestructuración), la
cual sería la responsable de la coordinación de las instituciones del sistema, la validación
del financiamiento del sistema, y del monitoreo y seguimiento de los compromisos del
sistema. La instancia de dirección estaría a cargo de las estructuras jerárquicas de las dos
instituciones: MSPAS e IGSS, y la instancia de ejecución se realizaría a través de las propias
instancias del MSPAS, y del IGSS.

Se propone como ente rector al Ministerio de Salud, convirtiéndose éste en normador y

financiador de la salud con prioridad a la promoción de la salud, prevención de
enfermedades y control de los principales problemas de salud pública de la población. Se
dice que la provisión específica de servicios deberá transferirse gradual y progresivamente
a instancias regionales, departamentales y municipales. No se especifica qué instancias
serían estas a nivel regional, pero se dice que en el corto plazo se debería descentralizar la
administración financiera, el suministro de insumos, y la gestión de recursos humanos,
algo que ya se realiza a nivel de hospitales nacionales.

Para lograr la coordinación entre el Ministerio de Salud e IGSS, se sugiere que se

coordinen programas y servicios tendientes a mejorar la cobertura institucional de
atención y evitar duplicación de recursos. Estos programas y servicios serían: la utilización
conjunta de establecimientos de salud; la coordinación de las inversiones de
infraestructura física de servicios de salud; la coordinación de actividades de inmunización
a la población infantil; la coordinación para adquisición de insumos médicos; la
coordinación de actividades de mantenimiento de infraestructura y equipo hospitalario.
Se sugiere también la coordinación con municipalidades para asegurar la protección del
medio ambiente, con especial atención al acceso a agua segura, disposición final de
excretas y gestión de desechos.

Muchas de las acciones recomendadas en coordinación requieren una readecuación del

marco regulatorio de salud.

Movimiento Ciudadano de la Salud

Se propone la creación de los Consejos Municipales (COMUSAL) y Consejos
Departamentales de Salud (CODESAL), estos consejos buscan contribuir a que se alcancen
los objetivos del SINASAL, utilizando como marco de apoyo el proceso de
descentralización y la participación social a nivel local.

Se propone que cada división política administrativa cuente con una instancia de toma de
decisión consensuada con las instancias de participación social. Estas instancias estarán
representadas en el Consejo Nacional, departamental y municipal de salud. Las
organizaciones que conforman el SINASAL realizan los arreglos propios para asegurarse
que sus estructuras organizativas responden a la cartera de beneficios y servicios
estipulados por el ente rector. Se propone la expansión de la red pública de servicios para
llegar a aquellas regiones geográficas que sufren mayor exclusión. El Estado podrá entrar
en convenios con otras instituciones como el IGSS, ONG sin ánimo de lucro y privadas,
para prestar la cartera de beneficios en donde éstas ofrezcan mayores ventajas
comparativas. Las inversiones a ser realizadas por el Fondo creado, como se explicó en la
propuesta de financiamiento, serán decididas por el Consejo Nacional de Salud y deberán
ser armonizadas con las inversiones realizadas a través de los consejos de desarrollo y los
fondos sociales.

Nuevamente, en esta propuesta se hace más énfasis en la gobernanza que en la

coordinación, puesto que cada región podrá decidir la estructura organizativa que
considere adecuada, poniéndose poco énfasis en la coordinación con los otros actores. Sí
se contempla la coordinación, pero no se propone una forma específica.

Financiamiento de los sistemas de salud

El informe “El Estado Mundial de la Salud: mejorar el desempeño de los sistemas de salud”
de la Organización Mundial de la Salud (OMS), publicado en el año 2000, hacía un análisis
del desempeño de los sistemas de salud del mundo. Dentro de los componentes del
informe se evaluaba: a) la esperanza de vida ajustada por discapacidad; b) la capacidad de
respuesta5; c) la equidad financiera; d) logro global de metas; y, e) gasto sanitario per
cápita PPA. El análisis se realizó tomando en cuenta los resultados en salud obtenidos de
acuerdo a los recursos utilizados. El país que encabezaba la lista fue Francia. En séptimo
lugar se encontraba España. El primer país latinoamericano en la lista fue Colombia, que
ocupaba la posición 22; Chile la 33; y Costa Rica la 36. Estados Unidos ocupaba la posición
37 y Guatemala la 78 de 190 países evaluados.

El país número uno en equidad financiera fue Colombia. Otros países que encabezaban la
lista en este indicador eran: Luxemburgo, Dinamarca, Alemania e Irlanda.

La administración de la salud es un tema muy dinámico. Las características de la población

van cambiando con el tiempo. Características como la esperanza de vida, que pone en la
palestra nuevas enfermedades catastróficas; cambios en las tasas de natalidad; etc.,
obligan a hacer ajustes constantemente en la estructura de los sistemas de salud.

La mayoría de los países se encuentra en reformas continuas de los sistemas de

financiamiento de la salud6. Entre las experiencias destacadas que aspiran a mejorar la
recaudación de ingresos para incrementar la cobertura y disminuir riesgos se encuentran:
a) España, con la descentralización financiera en la administración de recursos hacia las
comunidades autónomas, b) Colombia, con la implementación del Fondo de Solidaridad y
5
Entendida como la satisfacción del usuario, si recibía buen trato en la atención, si contaba con capacidad de elegir quién lo atendía
etc.
6
Los debates sobre el sistema de financiación autonómica en España o sobre la Fórmula de Barnett en el Reino Unido están a la orden
del día.
Garantía que apunta a incrementar la cobertura mediante una serie de transferencias
financieras, integración de recursos y reducción de riesgos, c) Chile, con la introducción
del Plan AUGE (Acceso Universal con Garantías Explícitas) como una extensión del Fondo
Nacional de Salud hacia la población no cubierta por el seguro social; y, d) México, con la
introducción del Seguro Popular de Salud para abarcar a las personas no cubiertas por el
seguro social.

En esta sección se explicarán a grandes rasgos los sistemas de financiamiento

mencionados anteriormente, con el fin de encontrar indicios sobre la estructuración de un
sistema de financiamiento que alcance los objetivos propuestos: que el sistema de salud
abarque a toda la población mediante la administración de subvenciones por ingresos y
que el sistema pueda reducir los riesgos al lograr mancomunar de alguna manera los
recursos.

Colombia. El Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA)

El FOSYGA surge con la Ley 100 de 1993 que crea el Sistema General de Seguridad Social
en Salud (SGSSS). El fondo fue reglamentado mediante decreto 1283 en 1996. El fondo
paga una cantidad fija por persona asegurada a la administradora de salud con la que elija
afiliarse el contribuyente. Tiene un componente contributivo y uno subsidiado.

El componente contributivo se financia con el 12% de la cotización sobre los salarios de los
trabajadores, correspondiendo 2/3 del pago a la parte patronal. El Fondo posee cuatro
subcuentas:
• De compensación interna del régimen contributivo
• De solidaridad del régimen de subsidios en salud.
• De promoción de la salud.
• Del seguro de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito (ECAT)

La subcuenta de compensación reúne recursos destinados a completar el valor de las

asignaciones per cápita a las aseguradoras cuando lo recaudado por cotizaciones no es
suficiente para cubrir los costos. Los fondos provienen del pago de las cotizaciones a las
que se descuentan todos los recursos destinados a las Entidades Promotoras de Salud. Los
excedentes se consignan en la subcuenta de compensación.

La subcuenta de solidaridad sirve para financiar los aportes de las personas que carecen
de recursos para dar la totalidad del aporte. La misma se financia así:
 Un punto de la cotización de solidaridad del régimen contributivo.
  Entre el 5% y 10% de los recursos recaudados por concepto del subsidio familiar
que administran las Cajas de Compensación Familiar.
 Un aporte del presupuesto nacional que puede ser igual a los recursos generados
por concepto del 1% del régimen contributivo.
 Los rendimientos financieros.
 Impuesto de remesas de empresas petroleras de la Zona Cusiana y Cupiagua.
 Multas a empleadores por atrasos en pago de las cuotas de cotización o por
coartar la libertad de escogencia del empleado de la institución que le presta el
servicio, entre otras.
 Impuesto social a las armas, que es cobrado al expedir, renovar o cancelar el
permiso de portación de armas. Es calculado como el 10 % de un salario mínimo
mensual.

La subcuenta de promoción de la salud sirve para financiar las actividades de educación,

información y fomento de la salud. Se financia así:
• Un porcentaje definido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud,
menor a un punto de la cotización de los afiliados al régimen contributivo.
• Pagos moderadores: pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. De
acuerdo con la estratificación socioeconómica.
• Impuesto social a las municiones y explosivos. Este es un impuesto ad valorem con
una tasa del 5 % que es recaudado por la Industria Militar.

La subcuenta de seguro de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito sirve para

atender a víctimas de accidentes de tránsito, eventos terroristas y catastróficos. Se
financia de la siguiente forma:
• Transferencias efectuadas por las entidades aseguradoras correspondientes al 20%
de las primas emitidas.
• Los rendimientos de las inversiones.
• del valor de la prima anual esta lecida para el seguro o ligatorio de
accidentes de tr nsito, ue se co rar en adición a ella
• Fondo de Solidaridad y emergencia para las víctimas del terrorismo

La literatura a nivel internacional que ha analizado el sistema ha encontrado que algunos

elementos necesarios para implantar toda una estructura de financiamiento de este tipo
son: fortaleza de las nuevas instituciones creadas con la reforma, establecimiento de una
política de salud con reglamentos claros, una fuerte rectoría y mecanismos que integren al
sector informal al sistema.
Es de conocimiento general que el sector salud presenta características especiales en
cuanto a la provisión de los servicios, puesto que cuando existe elevada competencia las
empresas suelen gastar un alto porcentaje en promoción, pero con el tiempo se llega a
dar una concentración de mercado que favorece a la disminución de costos, por un menor
gasto en promoción, pero crea restricciones sobre la escogencia del receptor del servicio
acerca de cuál proveedor escoger.

España. El sistema de financiación autonómica.

El sistema español es el caso más grande de descentralización financiera de los servicios
de la salud que se ha venido dando en los últimos años. Otros países lo han introducido
certificando a los receptores de la descentralización pero no a gran escala como lo ha
realizado España, en donde las comunidades autónomas (CCAA) en 2003 gestionaban más
de un tercio de los recursos públicos y alrededor del 13% del PIB. En España, el sistema de
financiación autonómica se ha dividido en dos formas: el sistema foral y el general.
Navarra y el País Vasco son las dos CCAA que pertenecen al sistema foral. Las demás
comunidades autónomas están bajo el sistema general.

Bajo el sistema foral, las diputaciones de las comunidades autónomas son las que
recaudan los tributos y pagan un cupo o aportación al Estado. Todas las competencias de
gasto se financian con los tributos cedidos y cuando éstos no son suficientes, se obtienen
recursos por el Fondo de Suficiencia. En general, las comunidades autónomas bajo el
sistema foral obtienen una financiación per cápita muy superior a las del régimen general,
en parte porque la cesión de los tributos reporta altos ingresos a estas comunidades con
un bajo nivel de pobreza. Las CCAA obtienen recursos propios tales como el 36% del
Impuesto sobre la Renta sobre las Personas Físicas (IRPF), impuestos de patrimonio,
sucesiones y donaciones, tasas de juego e impuesto sobre transmisiones patrimoniales. En
impuestos directos, a partir de la nueva legislación del 2002, se cedieron:
• 35% del IVA.
• 40% del impuesto al tabaco.
• 40% del impuesto a alcoholes, rones y bebidas derivadas.
• 40% del impuesto sobre hidrocarburos.
• 100% del impuesto sobre electricidad.
• El tramo estatal del impuesto sobre ventas minoristas de determinados
hidrocarburos (IVMH).

Bajo el sistema general, el Estado recauda casi todos los impuestos y transfiere recursos.
La forma de transferencia depende de cómo la comunidad obtuvo su autonomía. Las
comunidades que obtuvieron la autonomía por el artículo 151 de la Constitución Española
de 1978 fueron: Cataluña, País Vasco (bajo el sistema foral), Galicia y Andalucía. El artículo
151 permitía la autonomía a las regiones que hubieran votado en una fecha anterior a esa
constitución por algún proyecto de estatuto de autonomía y tuvieran regímenes pre-
autonómicos. Las restantes comunidades autónomas se constituyeron bajo el
procedimiento señalado en el artículo 143 de la constitución. La tabla a continuación
desglosa los factores tomados en cuenta y las distintas ponderaciones a considerar para
realizar la asignación de recursos para la financiación de comunidades autónomas.

Comunidades art. 143 Variables Comunidades art. 151

64% Población 94%
16.6% Superficie 3.5%
2% Dispersión 0.6%
0.4% Insularidad 1.5%
Unidades
17% Administrativas 0.4%
2.7% Pobreza relativa 2.7%
1.82% Esfuerzo fiscal 1.82%
Fuente: Consejo de Política Fiscal y Financiera. Ministerio de Hacienda, España.

Las transferencias para las comunidades bajo el sistema general se hacen de tres formas:
 Fondo de suficiencia
 Asignación de nivelación
 Fondo de compensación interterritorial

Cuando se analiza la literatura internacional sobre la descentralización de la salud, las

críticas se enfocan en el tipo de descentralización realizada y los resultados obtenidos,
pues la descentralización no debiese ser un fin sino el medio para conseguir un mejor
resultado en la provisión de los servicios. Se ha encontrado, que en los procesos de
descentralización, si bien se descentralizan funciones, muchas veces no se descentralizan
recursos. Además, el hecho de que dentro de un mismo país existan regiones más
prósperas que otras, incrementa la inequidad de la financiación entre regiones, aún
teniendo algún tipo de fondo de solidaridad intrarregional, tal como se dio con la
descentralización en México. Las últimas reformas implementadas en España han buscado
reducir estas inequidades entre las distintas comunidades autónomas y se ha tratado de
llegar a un equilibrio entre sistemas de financiación quedando retos aún pendientes.

Chile. Plan AUGE: Acceso Universal con Garantías Explícitas.

El sistema de salud de Chile está integrado por instituciones públicas, representadas
principalmente por el Fondo Nacional de Salud (FONASA) en su aspecto financiero y por el
Sistema Nacional de Servicios en Salud (SNSS) en su componente de prestación de
servicios. El sector privado representado principalmente por las Instituciones de Salud
Previsional (ISAPRE) y mutuales en su aspecto financiero previsional y los profesionales y
centros asistenciales privados en su componente de prestación de servicios. El FONASA es
el ente financiero encargado de recaudar, administrar y distribuir los fondos estatales
destinados a salud. Las funciones principales de FONASA están orientadas a financiar las
acciones de salud y las inversiones de capital que requiere el Sistema.

Las ISAPRE, tienen por objetivo el otorgamiento de prestaciones y beneficios de salud a

sus afiliados, ya sea mediante la entrega de ellas en sus propias unidades de atención, o a
través del pago a personas, clínicas, hospitales u otras instituciones pertenecientes a
terceros. La afiliación es voluntaria, mediante cuotas que son pactadas teniendo en vista
diferentes planes y coberturas que ofrecen las diversas instituciones. Las ISAPRE pueden
ser cerradas, de inscripción limitada a los trabajadores de una empresa o sector
económico, o abiertas a toda la población con posibilidad de pagarlas. Mayoritariamente
operan con prestadores privados de salud, pero pueden hacer convenios con prestadores
públicos para la atención de urgencia, tratamiento intensivo y pensionado. La contribución
o deducible que efectúa el afiliado es del 20% del valor determinado en una tabla de
referencia. Si el que recibe la intervención pertenece a los grupos A y B de FONASA, éste
fondo cubre el valor total de las prestaciones.

El Plan AUGE (posteriormente conocido como GES –Garantías Explícitas en Salud-) fue
concebido para complementar el Fondo Nacional de Salud (FONASA) y proveerle un
mínimo de servicios de salud a la población en general. Las garantías explícitas en salud se
introdujeron mediante una reforma realizada en 2004.
Las garantías establecidas son iguales para todos los cotizantes del sistema público o de
las ISAPRE. Los cotizantes de FONASA las incorporan a sus beneficios sin cotización
adicional. Los miembros de las ISAPRE deben pagar una prima adicional pero única e igual
para todos los cotizantes de una misma ISAPRE.

Para financiar la parte que FONASA cubre de las Garantías Explícitas en Salud se tomaron
las siguientes acciones:
• Aumento en la tasa general del IVA de 18% a 18,25%.
• Incremento de las tasas de las bebidas alcohólicas de 27% a 28% para los licores,
piscos y whiskys, y de 15% a 19% para el vino y la cerveza.
• Se estableció una tasa adicional de 10% a los cigarrillos y al tabaco, para llegar al
porcentaje del 51%.
• Se incrementó en 100% el impuesto a los juegos de azar.
Todos estos ajustes tributarios representaban alrededor del 13.1% del costo de las GES,
otros aportes fiscales por reasignaciones y crecimiento económico sumaban 15.5% y el
restante 71.4% del costo se cubría con recursos ya destinados a FONASA (64.9%) y
mayores copagos.

México. Seguro Popular de Salud.

En 2003, el Congreso Federal aprobó la reforma de la Ley de Salud General, en donde se
incluía la creación de un seguro popular para atender a personas no cubiertas por
seguridad social. El seguro es financiado con impuestos federales y con aportación familiar
según ingresos. Entre los objetivos estaba la provisión de fondos frescos a los estados para
subsanar las diferencias en la asignación de recursos proveniente de la descentralización.

La asignación Federal consta de dos partes: a) la cuota social que es el 15% del salario
mínimo establecido en el Distrito Federal, y b) la aportación solidaria federal que equivale
a 1.5 veces la cuota social. Además se creó un fondo para enfermedades catastróficas
(cáncer, SIDA, disfunción renal, etc.) que es financiado con el 8% de los recursos totales
del Seguro.

El aporte estatal es la mitad de la cuota social, y la cuota familiar es progresiva según

condición socioeconómica. Para las familias pertenecientes al primer y segundo decil de
ingresos el subsidio es de 100%. Del total de ingresos, la federación aporta cerca del 70%
del financiamiento del programa y los estados participantes aportan lo restante, aunque
existen estados cuyo aporte alcanza hasta el 50% del financiamiento (Nigenda 2005).

Entre los principales resultados logrados por el programa, se puede mencionar que en
2002, la reducción del gasto de bolsillo fue estimada en 25%, principalmente debido a la
disponibilidad de medicamentos que el programa brindó a los hogares, gasto que
constituía por ese entonces en 55% del gasto de bolsillo.

Propuestas para el financiamiento de la Salud de Guatemala

En los siguientes cuadros se explican en términos generales las propuestas de
financiamiento que han surgido en los últimos años como un paso para incrementar la
cobertura del sistema de salud.

Propuesta de Ley 42-16 (año 2010)

¿Cómo hacerlo? El MSPAS debe calcular el costo total y per cápita del conjunto de prestaciones en salud e
incluirlo en un programa de financiamiento específico. El financiamiento de los hospitales se hará por partida
específica independientemente del programa de financiamiento per cápita. Deberá incluirse además en el
presupuesto del MSPAS, el financiamiento específico para el funcionamiento y mantenimiento de la
infraestructura física, equipamiento y tecnología. También deberá incluirse financiamiento específico para
que el MSPAS lleve a cabo funciones esenciales en salud pública.
¿Cuánto cuesta? Se debe destinar un porcentaje no menor al 0.25% del PIB, e incrementarlo al 6% en término
de 10 años, o hasta que se cubra el 100% de las prestaciones integrales de salud establecidas en la ley.

Otros actores. Será obligatorio para las aseguradoras el pago del monto que corresponda para cubrir los
gastos que incurran los establecimientos del MSPAS en atención que brinden a personas que dispongan de
seguro de salud público o privado.

Propuesta CEPAL-ASDI (año 2009)

COMPONENTE CONTRIBUTIVO COMPONENTE NO CONTRIBUTIVO

Objetivos: 1) financiar la atención primaria en salud en

el área rural para disminuir las brechas de acceso y
Objetivo: incrementar la población asegurada
cobertura, 2) subsidiar las cuotas patronales de
trabajadores informales o cuentapropistas

¿Cómo hacerlo? a) la incorporación de los

ocupados formales que aún no cotizan, b)
incorporar a ocupados informales que se
¿Cómo hacerlo? n/d
encuentran en los quintiles cuatro y cinco de mayor
consumo , y, c) incluir en las cotizaciones a los
hogares que reciben remesas.

¿Cuánto cuesta? Aporte de informales en los

quintiles 4 y 5= 1.3% del PIB, aportación del Estado ¿Cuánto cuesta? 0.5% del PIB
como tercera parte y como patrono= 1% del PIB

Propuesta MSPAS-MAIS (año 2011)

¿Cómo hacerlo? A través de un “Fondo de financiamiento” en donde confluyan todas las fuentes de
financiamiento posibles.
¿Cuánto cuesta? No se estima, pero se dice que se debe incrementar el presupuesto anual en salud de forma
progresiva. Una forma de hacerlo es a través de la actualización de los aranceles para la industria de
alimentos, medicamentos y todas las actividades privadas que requieren autorización del ente rector para su
funcionamiento.
Otros actores. Se pretende una normativa para que los Consejos Departamentales de Desarrollo,
Municipalidades y Mancomunidades inviertan un porcentaje de su presupuesto anual en acciones locales
para mejorar la promoción, prevención e infraestructura destinada a salud.

Propuesta Instancia Nacional de Salud (año 2004)

Objetivo: Priorizar el gasto público en salud hacia la universalización de un Primer Nivel de Atención,
Redistribución geográfica a nivel departamental con criterios de equidad.
¿Cómo hacerlo? Creación de Fondo Único de Salud con los recursos del EMA-IGSS y el MSPAS.

¿Cuánto cuesta? No se estima, pero se proponía aumentar el presupuesto del MSPAS en no menos de 0.5%
del PIB cada año a partir de 2004 para llegar al 3.5% del PIB en 2007. Una forma de hacerlo era a través de
impuestos a seguros, clínicas y hospitales privados, cobros por licencias sanitarias, captación de fondos de la
venta de propiedades de 
narcotraficantes, impuestos a productos como cigarrillos y bebidas alcohólicas. 


Distribución de los recursos. Se proponía que del Fondo Único administrado por el Ministerio de Salud, se
destinara el 50% al primer y segundo niveles de atención, y el otro 50% al nivel hospitalario.
Otros actores. Se proponía una asignación del Fondo a las municipalidades para acciones de salud preventiva
y promoción de la salud al nivel comunitario.

Propuesta Plan Visión de País (año 2006)

¿Cómo hacerlo? Se proponen mecanismos de financiamiento compartido de ciertas actividades de atención

hospitalaria, especialmente de alto nivel de complejidad. También se proponen mecanismos de contención
de costos sin especificar de qué forma, y que se generen nuevas fuentes de recursos, de igual forma sin
proponer algún otro método de captación.

¿Cuánto cuesta? Se propone destinar al gasto público en salud entre 2.4 a 4.0% del PIB, y específicamente
asignar al MSPAS el 1.2% del PIB o que represente el 9% del gasto del gobierno central.

Propuesta Movimiento Ciudadano de la Salud (año 2008)

¿Cómo hacerlo? A través de la creación del Fondo Nacional para Reducción de Brechas Inequitativas en Salud,
con el fin de realizar una inversión de recursos en regiones geográficas con el mayor déficit de infraestructura
de salud, recursos humanos y de insumos.

¿Cuánto cuesta? Se propone que el fondo tenga una asignación equivalente al 5% del total del gasto público.
Se propone asimismo, realizar un incremento gradual y progresivo de la asignación presupuestaria al MSPAS,
iniciando con una asignación del 9% del presupuesto nacional y como referencia al gasto público llevarlo al
4% del PIB. No se dice de dónde provendrá el financiamiento para este incremento gradual en el gasto.
Propuesta CIEN para lograr un sistema de salud integrado y eficiente

Objetivo General
Mejorar el estado de salud de la población a través de incrementar el acceso al servicio de
salud mediante la configuración de un eficiente sistema nacional de salud.

Objetivos Estratégicos
 Lograr la coordinación de los diversos actores del sistema y entre los niveles de
atención.
 Configurar el Sistema Nacional de Información de Salud.
 Establecer un sistema adecuado de referencia y contra referencia para la
optimización de los recursos y el tratamiento integral de los pacientes.
 Establecer un sistema adecuado de financiamiento que reduzca el gasto privado de
bolsillo.

Al realizar una propuesta para el sistema de salud, se debe tomar en cuenta la

configuración de la economía del país, especialmente cuando se toma en cuenta el
financiamiento del sistema de salud, aunque también la misma tiene alguna incidencia en
la forma de coordinación. La informalidad es alta en Guatemala, el 72% de la población
económicamente activa trabaja en la informalidad y este es un factor importante a tomar
en cuenta en la configuración del sistema. Si pensamos en el ejemplo costarricense,
podemos analizar que el seguro social podría ser el proveedor de los servicios, sin
embargo, en Guatemala el seguro social cubre alrededor del 20% de la población
económicamente activa y configurar un sistema en el que el seguro social sea el
proveedor del servicio resultaría en bajas coberturas reales. Además, si pensamos en el
financiamiento bajo un esquema de este tipo, debemos considerar el manejo político
detrás de este sector, pues el Estado de Guatemala se ha caracterizado por incumplir los
aportes que por ley le corresponde hacer al seguro social. Así, no se puede garantizar que
el financiamiento de la salud a la parte más pobre de la población se pueda cumplir si el
Estado será el encargado de transferirle los recursos al seguro social.

Dadas estas características, las propuestas que puedan plantearse estarían limitadas.

Propuesta de Coordinación y Financiamiento de un Sistema de Salud en

Guatemala
Coordinación
Para poder configurar un sistema de salud coordinado en búsqueda de hacer más
eficiente el gasto en salud, se necesitan algunas bases sobre las cuales el sistema se
apoyará. Sin haber cumplido estos requisitos básicos, el nuevo sistema tendrá pocas
posibilidades de corregir las debilidades que el sistema actualmente posee. Como primer
paso se recomienda la creación de un Plan Nacional de Salud, en donde se designen las
acciones específicas de cada actor dentro del Sistema, pues esta será la guía sobre la cual
cada actor deberá enfocar sus esfuerzos en salud. Como segundo punto, ya en acciones
más concretas se debe crear un Sistema Nacional de Información de Salud, para lo que se
necesita la colaboración de todos los actores, siendo el liderazgo del sistema de
información del MSPAS la punta de lanza. Como tercer pilar, debe configurarse un
eficiente sistema de referencia y contrarreferencia en los distintos niveles de atención,
para hacer eficiente la atención de la salud. A continuación se mencionarán aspectos
importantes de un sistema de información y un sistema de referencia y contrarreferencia.

Sistema de Información7
Actualmente el sistema de información en salud se encuentra fragmentado entre los
distintos actores del sistema. El Ministerio de Salud y Asistencia Social –MSPAS- recoge la
información a través del Sistema de Información Gerencial en Salud –SIGSA-, el IGSS tiene
su propio sistema de información y el sector privado está obligado a reportar al INE las
estadísticas hospitalarias. Sin embargo, persisten deficiencias dentro de cada uno de estos
sistemas, y no existe una integración efectiva de esta información de salud que pueda
permitir la rectoría y la conducción de las adecuadas políticas sanitarias.

El SIGSA se ha venido desarrollando y mejorando a través del tiempo. Aún así, hace falta
mejorarlo para tener un adecuado sistema de información de los servicios proveídos por
el MSPAS y para ejercer de una manera adecuada la administración del sistema de salud.
El SIGSA se alimenta mediante la recolección de datos realizada a través de unos formatos
impresos en hojas que son llenados por el personal que da la consulta. Hasta hace pocos
años, el sistema de información usaba rangos de edades por medio de las cuales se
obtenían los datos a nivel consolidado. Esto había permitido que el análisis de la
información se realizara principalmente con motivos presupuestarios, para obtener datos
de morbilidad y ser usado de alguna manera en la vigilancia de la salud.

Esta forma de recopilar la información no provee datos muy detallados y en caso que el
MSPAS deseara obtener información más detallada, tendría que hacer una investigación
específica para poder obtener ciertos datos que no son accesibles con facilidad. El sistema
7
La descripción de los diferentes subsistemas está basada en entrevistas realizadas a la Directora del SIGSA,
Dra. Ruth Anabella Batres y al Director de Estadísticas Continuas del INE, Lic. Luis Arroyo.
ha ido evolucionando hacia la información por pacientes, pues anteriormente se
recopilaba la información por programas y eso significaba la probabilidad de duplicación
de casos porque no se contabilizaban pacientes sino consultas. Este nuevo sistema es
conocido como SIGSA-WEB y opera con un sistema informático desarrollado por el MSPAS
en 20 de las 29 áreas de salud.

El subsector privado hospitalario tiene la obligación de reportar mensualmente al INE un

informe estadístico donde se constatan los datos de los registros de consulta externa y
registro diario de ingresos. Actualmente reportan con regularidad 255 fuentes de todo el
país, de las cuales aproximadamente el 28% entregan los reportes en formato digital (en
formato de hoja de cálculo). No se sabe qué porcentaje del total de establecimientos
privados de salud representan estas 255 fuentes, pues no existe un censo que establezca
cuantos centros de salud privados están funcionando. El Departamento de Regulación,
Acreditación y Control de Establecimientos de Salud –DRACES-, del MSPAS, no tiene
control de los centros que se dan de baja.

Actualmente del subsistema privado se pueden obtener datos muy básicos de mortalidad.
Hay logros que se han alcanzado recientemente como la estandarización del formulario de
defunción y se está en proceso de estandarizar el formulario de nacimientos. Esto se ha
logrado hacer a través de la Oficina Nacional Coordinadora de Estadísticas del Sector
Salud. Hace algunos años se trató de que la información fuera provista en línea de manera
digital, sin embargo, no todas las fuentes tenían compatibilidad de los formatos y habían
hospitales que no se podían adaptar.

Existen problemas con la entrega de los reportes de salud, pues la constancia de reportes
emitida por el INE es requerida por el MSPAS cada cinco años cuando un centro
hospitalario renueva la licencia. Hay ocasiones en las que es hasta ese momento en que se
entregan las estadísticas al INE, mismas que si se dan en un año posterior a haberse hecho
oficiales las cifras, ya no son tomadas en cuenta en el sistema estadístico.

El INE tiene estadísticas hospitalarias del sector privado de los años 2002-2007, éstas
últimas fueron publicadas en el año 2010. Este retraso en la provisión de la información
hace que la misma sea utilizada de forma histórica y no sea aprovechable para la
conducción de políticas de Salud, pues el MSPAS no las utiliza, en parte por el retraso con
el que son generadas. Esto sumado a que el contenido de la información es más sobre
mortalidad y no tanto de morbilidad.
Para contar con un mejor sistema de información en salud, se propone las siguientes
acciones:

Corto Plazo:
 Implementar SIGSA WEB en todas las áreas de salud.
 Mejorar la seguridad del sistema informático del SIGSA WEB.
 Fortalecer el rol de la Oficina Nacional Coordinadora de Estadísticas del Sector
Salud y que ésta sea un enlace entre los distintos actores para la conducción de las
políticas de salud mediante el análisis de la información conjuntamente con el
Centro Nacional de Epidemiología.
 Estandarizar formularios y registros para hacer comparable y agregable la
información del sistema de salud.
 Promover la entrega mensual en formato digital estandarizado de la información
del sector privado de salud.

Mediano Plazo:
 Realizar un censo de los centros hospitalarios privados en funciones y establecer
acuerdos de entendimiento entre el Ministerio de Salud y el Instituto Nacional de
Estadística para la provisión periódica de información.

Largo Plazo:
 Crear el Sistema Nacional de Información en Salud, mismo que aglutine la
información de los diversos sectores y que provea insumos para la conducción de
políticas de salud.

Sistema de Referencia y Contrarreferencia

No existe un sistema adecuado de referencia y contra referencia dentro de los diferentes
modelos de atención del MSPAS. En 2009 del total de consultas, se estima que
únicamente alrededor del 1% de la totalidad de las consultas fueron referidas a otro nivel.
Por supuesto, una baja proporción de referencias dificulta poder brindar tratamiento
adecuado a los pacientes y además, al no ser el primer nivel de atención necesariamente
la puerta de entrada al sistema, se corre el riesgo de saturar los hospitales que ofrecen
servicios más complejos.

Existe una referencia cuando un oferente de servicios de salud identifica que su paciente
necesita servicios adicionales (o diferentes) a los que él provee y lo refiere a otro
proveedor. Por supuesto para que esto funcione de forma adecuada la persona que hará
la referencia debe tener conocimiento de los diferentes proveedores cercanos a él, los
servicios que proveen y además debe poder lograr informarles de manera adecuada que
el paciente es referido por él y la razón de su referencia. Se ha encontrado en análisis de
referencia y contrarreferencia a nivel internacional, que el médico en general reconoce el
problema del paciente en forma correcta, pero no lo deriva al nivel de complejidad
correspondiente, muchas veces por la falta de información sobre las necesidades que
pueden atender las distintas instituciones prestadoras de servicios.

Transporte

Centro de
salud Referencia
Referencia
Transporte

Hospital
Referido

Puesto de Referencia
salud

En la figura anterior se puede notar los actores en la cadena de referencia. En el primer

nivel de atención (puestos de salud) de e ser “normalmente 8” la puerta de entrada al
sistema. Para que el sistema funcione, desde la puerta de entrada debe existir confianza
por parte del paciente que será atendido con calidad, tanto en ese como en el resto de
niveles. De la misma forma que existe referencia, también debe existir contrareferencia de
los niveles superiores a los inferiores. Para contar con un sistema de referencia y contra
referencia funcional, se propone las siguientes acciones:

Corto Plazo:
 Realizar un inventario de todos los proveedores, incluyendo los servicios que
prestan, ubicados de forma geográfica. El Ministerio de Salud ya cuenta con un
inventario preliminar de los proveedores de servicio de salud geo-posicionados.
Esto permite tener una base para el diseño de protocolos de referencia que incluya
la información en cada puesto de salud (u otro proveedor que preste servicios
relacionados con el primer nivel de atención) de cuál es el centro del segundo y

8
Normalmente debido a que en los casos de emergencia se debe recurrir a un nivel superior capacitado
para atenderlas de forma correcta.
 tercer nivel de atención más cercano con la prestación de servicios que requiere el
paciente. La misma información debe encontrarse en los centros del segundo y
tercer nivel de atención para que pueda darse referencia y contrarreferencia. Es
importante que se agrupen zonas donde, de una forma comprensiva y accesible se
puedan atender las morbilidades prioritarias y mejorar el estado de salud de las
personas. Un ejemplo de esto se realizó en la propuesta del CIEN relacionada con
la mejora de la salud materno infantil. Se sugiere que la instauración de un sistema
de referencia y contra referencia a nivel nacional inicie de forma prioritaria con la
estrategia anteriormente mencionada.

 Proveer de medios de comunicación entre puestos, centros y hospitales. Es posible

que los trabajadores de los puestos y centros de salud no cuenten con teléfono u
otro medio (ejemplo radio) para poder comunicar al centro de referencia que se le
ha indicado a un paciente que asista a él. Esto es crucial, especialmente en el caso
de las emergencias. Debe realizarse un inventario de teléfonos para cada puesto y
centro de salud y debe asegurarse que cada uno de ellos tenga un medio de
comunicación fiable. También debe crearse un directorio disponible en cada centro
(información que debe ir acompañada al inventario mencionado anteriormente).
En la tabla siguiente se muestra la cantidad de puestos, centros de salud y
hospitales, los cuáles cada uno debiera contar al menos con un teléfono y un
directorio.

Tipo servicio Servicios

Centro de atención a pacientes ambulatorios
(CENAPA) 27
Centro de atención integral materno infantil (CAIMI) 3
Centro de atención permanente (CAP) 23
Centro de salud tipo A 27
Centro de salud tipo B 230
Clínica Periférica 2
Hospital Distrital 11
Hospital Nacional 26
Hospital Regional 6
Jurisdicción Institucional 5
Maternidad 3
(P/S) Abierto 928
Puesto de salud fortalecido (PSF) 33
 Unidad Mínima 35
Total 1,359
Fuente: elaboración propia con datos de la Plataforma de Información Integrada, 2011.

 Realizar un piloto que permita posteriormente, establecer un sistema de

transporte para la referencia y contra referencia, especialmente en las zonas
más rurales y alejadas de los servicios de salud. Nuevamente en la estrategia
para la mejora de salud materno infantil se ha propuesto un sistema de
transporte el cual se sugiera sea el inicio de un sistema a nivel nacional,
priorizando desde un inicio la salud materno infantil pero que puede ser
utilizado para el resto de la población. Se sugiere que la implementación de
este sistema de transporte se realice conforme a la estrategia mencionada,
donde se encuentra con mayor detalle la propuesta.

Mediano Plazo
 Establecer un sistema unificado de registro. Debe existir un sistema unificado que
permita y facilite la coordinación entre puestos y centros de salud y los hospitales,
que permita la retroalimentación entre las instituciones, a la vez que permita llevar
un registro del cuidado que se le ha prestado al paciente. Deben existir guías y
manuales que permitan que se lleve a cabo el proceso de forma adecuada.

Se recomienda, siguiendo la experiencia internacional, que la entidad referente

mantenga un duplicado del registro de la referencia y las entidades referidas
envían de regreso un formulario de respuesta. Para promover el uso adecuado se
debe brindar capacitación constante sobre el uso del sistema y concientizar sobre
su importancia.

Largo Plazo
 Introducir el registro electrónico enfocado en la referencia y contrareferencia de
los pacientes. La introducción y el uso de tecnología es siempre un desafío,
especialmente para los establecimientos situados en las zonas más rurales. Sin
embargo, es la medida más efectiva para mantener registros del paciente, revisar
su historial médico, permitir a los profesionales de la salud tomar mejores
decisiones para sus pacientes, verificar las tasas de referencia y contra referencia
en el sistema y poder monitorear y evaluar de una mejor forma el sistema en su
conjunto.
 Las dificultades para la introducción de la tecnología no deben ser una barrera
para no hacerlo. Han existido experiencias exitosas en su introducción en países
con alta ruralidad y pobreza, como es el caso de los países de África Subsahariana,
donde se implementó el software iDart, que fue diseñado para la administración
de antiretrovirales para el combate del VIH positivo, el software TeleMedMail,
utilizado en Sudáfrica que permite a los profesionales sanitarios enviar textos e
imágenes. Experiencias similares se han implementado en Nigeria y Zambia (ver
Darcy et al. 2010).

Para la adopción de este registro se propone lo siguiente:

o Evaluar el uso de software open source para evitar el costo de licencia y el
cual sirva de base para luego programar la interface acorde a las
necesidades de los usuarios.
o Establecer protocolos para su uso y mantenimiento.
o Aspectos físicos: establecer normativas y requerimientos mínimos donde se
usa/guarda/almacena la computadora.
o Aspectos financieros: costo de la tecnología y conectividad: crear acuerdos
con proveedores y con fundaciones.
o En todo esto tiene que existir participación de los médicos y enfermeras
desde su diseño. Deben definir ellos mismos los requerimientos de
información. Esto es algo que todavía hace falta incluir incluso para el
actual sistema del Ministerio de Salud, pues la introducción de mejoras en
el sistema se han realizado sin consulta, lo cual crea cierta reticencia a la
implementación adecuada del sistema de información.

 Establecer un sistema de monitoreo de referencia. Esto permitirá identificar cuáles

son los escollos principales para su implementación.

Financiamiento

En el corto y mediano plazo se deben tomar acciones que impacten directamente en la

reducción del gasto de bolsillo. Tres acciones concretas para este proceso son:
 Crear un Fondo de Enfermedades Catastróficas financiado con recursos del MSPAS,
a través de una reasignación de impuestos específicos (cigarros, bebidas
alcohólicas, industria de alimentos, medicamentos, etc.), y con recursos del
programa EMA. Esto último debe pasar por un proceso de debate y de la
concientización de la importancia de mancomunar recursos para disminuir riesgos
puesto que una persona por financiar directamente este tipo de enfermedades
puede caer en pobreza. Se debe crear una política explícita y especificar qué
 enfermedades se incluyen en la lista. Enfermedades renales y del corazón son las
más recurrentes en esta clasificación.
 Ampliación del Programa de Acceso a Medicamentos. El gasto en salud del país es
7.3% del PIB; del total del gasto, el 72% es gasto privado; el gasto total en
medicamentos es de alrededor de 1/3 del gasto total y del 50% del gasto privado.
Una ampliación del programa puede impactar beneficiosamente a la reducción del
gasto de bolsillo.
 Compra conjunta de medicamentos. Se debe incorporar al IGSS en la lista de la OPS
para la compra de medicamentos específicos para el tratamiento de algunas
enfermedades. La no incorporación hace oneroso el gasto en medicamentos del
seguro social.

En el largo plazo el CIEN propone para el debate a nivel nacional la configuración de un

Sistema General de Provisión de Salud, en el que la población esté asegurada bajo un
Programa de Aseguramiento Obligatorio. Este programa deberá definir en un Plan de
Atención Universal a la Salud en el que se especifique un paquete de protección de la
salud con componentes de atención preventiva, médico-quirúrgica y medicamentos
esenciales.

El Sistema General de Provisión de Salud deberá ser financiado mediante el programa de

aseguramiento obligatorio que puede estar dividido en un régimen contributivo y un
régimen de subsidios, vinculados a un Fondo Nacional para el Financiamiento de la Salud.
El régimen contributivo cubrirá a los trabajadores en relación de dependencia, a
trabajadores independientes, receptores de remesas, y otros grupos poblacionales que
generen ingresos y que estén en los quintiles 3, 4 y 5 de ingresos. El régimen subsidiado
financiará a las personas pobres (quintiles 1 y 2 de ingresos) y vulnerables (madres
solteras de los quintiles 1, 2 y 3; discapacitados y personas de la tercera edad no afiliados
a la seguridad social) y sus grupos familiares que no tengan capacidad de cotizar.

La administración del régimen contributivo deberá hacerse a través de las Unidades de

Administración del Régimen Contributivo a cargo de entidades jurídicas autónomas. Se
reconocerá la administración de distintas unidades tales como aseguradoras, cooperativas
y la unidad del EMA del IGSS. La administración del régimen subsidiado correrá a cuenta
de la Unidad de Administración del Régimen Subsidiado a cargo del Ministerio de Salud
Pública y Asistencia Social.

Los administradores de ambos regímenes, para prestar los servicios a los asegurados,
podrán contratar los servicios de Unidades de Prestación de Servicios de Salud que
estarán constituidos por las distintas entidades de salud públicas o privadas que se
encuentren funcionando en el país. Dentro de esta categoría se encuentran los hospitales
nacionales, las distintas unidades médicas del IGSS, las clínicas privadas, centros de
diagnóstico y entidades de servicios conexos.

Las Unidades de Administración de los distintos regímenes estarán obligadas a ofrecer

servicios de diagnóstico y tratamiento, así como acciones de prevención y promoción de la
salud a nivel individual, las cuales estarán definidas en el Plan de Atención Universal a la
Salud. La promoción y prevención de la salud a nivel general será llevado a cabo por el
ente rector. La rectoría, vigilancia y control del sistema estará a cargo del Ministerio de
Salud Pública y Asistencia Social en conjunto con el Consejo Nacional de Salud.

BIBLIOGRAFÍA

Bastías, Gabriel & Gonzalo Valdivia. “Reforma de Salud en Chile, el Plan Auge o Régimen
de Garantías Explícitas en Salud (GES). Su origen y evolución”. Boletín Escuela de
Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Volumen 32, Año 2. Año 2007.

Darcy, Niamh, et. al. An Electronic Patient Referral Application: A Case Study for Zambia.
RTI Internacional, Marzo, 2010.

Drago, Marcelo. “La reforma al sistema de salud chileno desde la perspectiva de los
derechos humanos”. Comisión Económica Para América Latina –CEPAL-. Mayo de 2006.

Lago, Santiago & Diego Martínez. “La financiación autonómica: claves de un debate
abierto”. Temas Actuales de Economía 2005. Instituto de Análisis Económico y
Empresarial de Andalucía.

Maceria, Daniel. “Argentina: Claves para coordinar un sistema de salud segmentado”.

Documento de Políticas Públicas/Recomendación No. 92. Centro de Implementación de
Políticas Públicas para la Equidad y el Crecimiento –CIPPECC-, Buenos Aires. Febrero de
2011.

Nigenda, Gustavo. “El seguro popular de salud en México Desarrollo y retos para el
futuro”. Nota Técnica de Salud No. 2/2005. Banco Interamericano de Desarrollo.
Departamento de Desarrollo Sostenible. División de Programas de Desarrollo Social. Abril
de 2005.

Pardo, Laura et al. “Sistema de referencia y contrarreferencia en pediatría. Análisis de la

situación en el Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell”. Revista
médica del Uruguay. Volumen 24, No. 2. Junio de 2008.

Rey del Castillo, Javier. “Mecanismos de coordinación en servicios sanitarios. Aspectos

generales y consideraciones propuestas sobre el caso español”.

Sánchez Maldonado, J. & Molina Garrido, C. “La financiación de la asistencia sanitaria:

Algunas propuestas de reforma”. Revista de Administración Sanitaria Siglo XXI, Volumen
3, Número 3, Julio de 2005.

Sevilla Pérez, Francisco. “Financiación sanitaria y sostenibilidad del Sistema Nacional de

Salud”. Revista de Administración Sanitaria Siglo XXI, Volumen 3, Número 4, Octubre de
2005.

Terraza Núñez, Re eca; et al “La coordinación entre niveles asistenciales: una

sistematización de sus instrumentos y medidas”. Gaceta Sanitaria: Órgano oficial de la
Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria. Volumen 20, No. 6. Junio
2006.

“The Barnett Formula: report with evidence”. 1st Report of Session 2008–09. Select
Committee on the Barnett Formula. House of Lords. July 2009.

Financiación sostenible de la salud, cobertura universal y seguro social de enfermedad”

Organización Mundial de la Salud, 58ª Asamblea Mundial de la Salud. Mayo de 2005

“La Financiación de los Sistemas de Salud. El camino hacia la cobertura universal”.

Informe sobre la salud en el mundo. Organización Mundial de la Salud, 2010.

“Mejorar el desempeño de los sistemas de salud”. Informe sobre la salud en el mundo.

Organización Mundial de la Salud, 2008.

“
Perfil del sistema de servicios de salud de Costa Rica”. Organización Panamericana de

la Salud. Serie Análisis de Situación de Salud, No.15. San José, Costa Rica, Febrero 2004.

“Sistema de Financiación de las Comunidades Autónomas de Régimen Común”. Consejo

de Política Fiscal y Financiera. Ministerio de Economía y Hacienda de España. Noviembre
de 2001.

“Lineamientos para la referencia y contrarreferencia de pacientes pediátricos de

población abierta de la Ciudad de México y Área conurbada del Estado de México”.
Comité de referencia y contrarreferencia pediátrica. Instituto Nacional de Salud, Marzo de
2011.

“Propuestas para la transformación del sistema de salud de Guatemala”. Agencia de los

Estados Unidos para el Desarrollo Internacional –USAID-.
“Plan de Visión de País: Salud y Nutrición”. Grupo facilitador, Septiembre de 2006.

“Propuesta de Agenda de Estado en Salud (2004-2008)”. Instancia Nacional de Salud.

Agosto de 2004.

“Insumos para una Ley Marco en Salud”. Movimiento Ciudadano por la Salud de
Guatemala –MCSC-. Junio de 2008.

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social

----- Modelo de Atención Integral en Salud (MAIS). Julio de 2010.
----- Entrevista Personal con Doctora Ruth Anabella Batres, Coordinadora del
Sistema de Información Gerencial en Salud –SIGSA-.

Coordinadora Nacional de Organizaciones de Extensión de Cobertura –CONEC-

----- Modelo de Salud Integral Comunitario (MOSAICO). Fortalecimiento y
transformación del primer nivel de atención en salud. Agosto de 2010.

Congreso de la República de Guatemala

----- Iniciativa de Ley: cobertura universal y financiamiento para la atención integral
de la salud a las guatemaltecas y guatemaltecos de todo el país. Noviembre 2010.

Instituto Nacional de Estadísticas –INE-, Guatemala

----- Entrevista personal con Licenciado Luis Arroyo, Director de Índices y
Estadísticas Continuas, y personal de la institución encargado de las
estadísticas sociales y hospitalarias.

Presidencia de la República de Colombia

----- “Funcionamiento del Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de
Seguridad Social en Salud” Decreto 1283 de 1996 Julio de 1996.
----- “Funcionamiento de la subcuenta de compensación del Fondo de Solidaridad y
Garantía, FOSYGA” Decreto 1 13 de 1998 Junio de 1998.
----- Ley 19,966. Ley del Régimen General de Garantías en Salud. Septiembre de
2004.

Congreso de la República de Colombia

----- Creación del Sistema de Seguridad Social Integral. Ley número 100 de 1993.
Diciembre de 1993.