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Unidad III

ARTROPLASTÍAS

La artroplastía es una operación para devolver la movilidad a una


articulación y la función a los músculos, ligamentos y demás estructuras de
tejidos blandos que controlan la articulación.
Como vimos en el primer módulo, la primera artroplastía fue la de
interposición (Smith Petersen y sus campanas de Vitallium). Luego, como
alternativa a la interposición, se buscó reemplazar el lado de la articulación
que parecía tener mayores problemas y así se llegó a la hemiartroplastía
como la de Thompson, pero al ver que la porción no reemplazada de la
articulación en este caso el acetábulo, seguía siendo una fuente de dolor
continuo, se elaboran las primeras artroplastias totales que fueron
evolucionando hasta nuestros días.
Los objetivos de la artroplastía total de una articulación son sencillos:
 Aliviar el dolor
 Proporcionar movilidad con estabilidad
 Corregir las deformidades
Según estudios de seguimiento, a corto y largo plazo, las prótesis
articulares totales que se usan actualmente, si son bien implantadas, logran
de manera sistemática un porcentaje de éxitos muy alto y a largo plazo. No
obstante, aún quedan muchos problemas por resolver en áreas como el
diseño de los implantes, materiales de los mismos con mayor resistencia al
desgaste y mejor compatibilidad ósea, técnicas de fijación y mejoras en la
instrumentación para facilitar las revisiones.

Indicaciones y contraindicaciones

La artroplastía total está indicada en individuos con una articulación


artrítica o artrósica, dolorosa e incapacitante, que ya no responde
favorablemente al tratamiento conservador.
Aunque existen indicaciones para la artroplastía total en personas más
jóvenes, sobre todo en aquellos con múltiples articulaciones afectadas por
una enfermedad sistémica, como artritis reumatoidea o lupus eritematoso,
esta técnica suele reservarse para individuos mayores y personas con un
estilo de vida relativamente sedentario.
Las artroplastías totales tienen muchas contraindicaciones relativas en
algunos pacientes en concreto, pero la contraindicación absoluta es la
infección reciente o actual en la articulación.

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Materiales

A pesar de la continua investigación para encontrar materiales de


implante, la combinación clásica de un metal articulado con polietileno sigue
siendo la más utilizada. No obstante, la elección de metales de los implantes
ha variado desde el acero inoxidable de Charnley hasta las aleaciones más
resistentes de cobalto o titanio.
Las superficies de carga de la articulación, como el acetábulo, casi siempre
se fabrican con una aleación de cromo, cobalto y molibdeno, debido a su
mayor resistencia al desgaste, mientras que los componentes de los
implantes, como el vástago femoral se hacen de titanio por su elasticidad más
próxima al hueso, lo que evita la desfuncionalización del mismo (problema
conocido como stress shielding). Además, las aleaciones de titanio forman
una unión más íntima con el hueso adyacente.
El uso de cabezas femorales de cerámica, que son de óxido de aluminio u
óxido de circonio, que articulan con componentes acetabulares de
polietileno, tienen cada vez más adeptos, ya que la cerámica tiene unas
características de desgaste y de rozamiento con el polietileno que son
excelentes.

Fijación

Debido al alto índice de aflojamiento de los implantes fijados al hueso con


polimetilmetacrilato (cemento óseo), sobre todo en personas jóvenes y
activas, se están elaborando otros métodos alternativos de fijación.
Estos incluyen que los fabricantes de prótesis cubran las superficies
metálicas con una fina capa de polimetilmetacrilato para potenciar la fijación
del cemento al implante o el uso de superficies metálicas con un
recubrimiento poroso para permitir la fijación al hueso receptor mediante la
penetración ósea a la superficie del implante o el uso de diseños de encaje a
presión con superficies texturizadas para obtener una fijación mediante
encaje por interferencia.
Todos estos enfoques tienen sus méritos, pero falta comprobar las
posibles complicaciones causadas por potenciales dificultades como las
partículas de desgaste de las capas superficiales añadidas o la toxicidad
metálica.

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Quirófano

La asepsia en el quirófano es crucial para estas cirugías porque:


1. Las infecciones postoperatorias de las artroplastías totales suelen ser
catastróficas.
2. La contaminación conducida por el aire y por contacto con la herida
puede ser mucho más significativa en este procedimiento que en otros.
3. Una gran cantidad de material extraño se queda dentro del paciente
Por definición, el paciente es una fuente de contaminación endógena
(originada en el mismo paciente) y por esto es importante separar los bordes
de la piel del resto de la herida con apósitos de plástico autoadhesivos, así
como el uso de ropa impermeable.
Las fuentes exógenas (ajenas al paciente) de contaminación son el
personal del quirófano, el instrumental, los guantes perforados, el aire. Las
bacterias transportadas por el aire están presentes en las gotitas que exhala
el equipo quirúrgico y en las partículas de polvo que se desprenden del
personal y de la ropa quirúrgica, las que se levantan del suelo por el
movimiento de la gente y al abrir y cerrar las puertas. Por eso insistimos tanto
en limitar la circulación de gente dentro de los quirófanos en donde se
realizan artroplastías, así como en el correcto uso de barbijo de todos los
integrantes del equipo quirúrgico. Otra opción es el uso de escafandras para
minimizar el transporte de bacterias.
Lo ideal sería realizar estos procedimientos en quirófanos con flujo laminar
que reducen considerablemente el número de partículas cargadas de
bacterias en el aire, al proporcionar un aire muy filtrado y aumentar la
velocidad de renovación del aire en los quirófanos, pero son pocos los
hospitales o sanatorios con quirófanos que poseen este sistema, porque es
costoso. Razón por la cual es nuestra responsabilidad minimizar al extremo
las posibilidades de contaminación del quirófano previo al ingreso del
paciente y durante el procedimiento mismo.

Biomecánica

La biomecánica es la ciencia que estudia las fuerzas y las aceleraciones que


actúan sobre un ser vivo. Y por ello sabemos que la biomecánica de la
artroplastía total de cadera es distinta a la de los tornillos, las placas y los
clavos usados para la fijación ósea.

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Estos últimos implantes proporcionan solo un soporte parcial y


únicamente hasta que el hueso se une, mientras que los componentes de una
artroplastía total soportan por muchos años una carga cíclica de 3 a 5 veces
el peso corporal y a veces están sometidos a cargas de 10 a 12 veces el peso
del cuerpo.
Es por eso que los traumatólogos deben conocer ampliamente la
biomecánica de la cadera para realizar adecuadamente la cirugía y
seleccionar los componentes idóneos para la artroplastía, así como asesorar
a los pacientes sobre las actividades físicas que pueden realizar luego de la
cirugía.
Este conocimiento es el que permite elegir correctamente el tipo de
implantes a utilizar, el material del mismo, el diámetro de la cabeza femoral,
el largo del cuello, el tipo de fijación, etc.

Artroplastía con sustitución de superficie (Resuperficialización)

La artroplastía de superficie consiste en solo reemplazar las superficies


enfermas de la cadera sin hacer resección. Si bien no es para todos los
pacientes es una alternativa que permite conservar la anatomía y la
funcionalidad biomecánica normal de la cadera ya que solo se reemplaza la
superficie de la cabeza femoral con una pieza metálica cementada y se
impacta una copa metálica al acetábulo.
Es una opción viable en pacientes jóvenes antes de someterlos a una
artroplastía total de la cadera. La preservación de la cabeza femoral y la
ausencia de un vástago, en teoría, deberían producir menos infecciones, ya
que no se penetra en el canal medular y se implanta una menor cantidad de
cuerpos extraños. Además, la preservación de la cabeza y el cuello femoral,
facilitarían en un segundo tiempo la artrodesis o la artroplastía total de la
articulación.
Esta cirugía también ofrece la posibilidad de solo reemplazar la superficie
femoral, como si fuese una hemiartroplastía, lo que también puede ser muy
útil en pacientes jóvenes, siempre y cuando no se altere la vascularidad de la
cabeza femoral.
A continuación, veremos el paso a paso de la cirugía:
1. En esta cirugía es importantísimo hacer una cuidadosa planificación
preoperatoria de la misma, con una adecuada medición previa sobre
las placas radiográficas, lo que permitirá la selección de los
componentes correctos.

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2. Asimismo, se completa la planificación de forma intraoperatoria


comprobando el diámetro del cuello femoral medido en las placas a fin
de determinar el tamaño del componente acetabular.
3. El abordaje puede ser cualquiera de los estándar utilizados para el
reemplazo de cadera, solo debe proporcionarse una buena
visualización del acetábulo, así como el fémur proximal. El único reparo
a tener es mantener el suministro de sangre a la cabeza femoral para
evitar una necrosis avascular que haría fallar la colocación del
implante.
4. Una vez que se han resecado los tejidos blandos y se luxó la cabeza
femoral, se debe verificar que el tamaño de la misma coincide con el
implante seleccionado para lo que se colocara sobre esta el calibre y se
hará la medición que lo corrobore.
5. El siguiente paso es la preparación del acetábulo, fresando con la fresa
de menor tamaño primero y siguiendo secuencialmente en aumento
hasta alcanzar la medida del acetábulo planificado, cuidando de no
erosionar las columnas anterior y posterior del acetábulo. Se
recomienda fresar 1 o 2 mm menos que el componente acetabular que
se va a implantar.
6. Una vez fresado el acetábulo, se mide el mismo, con los probadores
acetabulares provistos y el calibre debe correlacionarse con el
componente a implantar, como dijimos si vamos a colocar un
componente de 56mm, debemos fresar hasta 54mm y esta es la
medida que verificaremos.
7. A continuación, se extirparán con gubia los osteofitos que pudieran
afectar la inserción del cotilo. Si bien se busca que el mismo se implante
sin obstrucciones, se recomienda dejar una pequeña porción de
osteofitos para prevenir el choque femoroacetabular.
8. Ya con el acetábulo listo, se impacta el cotilo definitivo.
9. Luego se procederá a marcar el cuello femoral para facilitar el
posicionamiento de la guía de alineación, colocando un pin como
referencia.
10.Se adapta la guía de alineación al pin colocado y se rota la extremidad
para hacer salir la cabeza femoral por el centro de la incisión.

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11.Asimismo, se impacta suavemente con la ayuda de un martillo la guía


canulada en la cabeza femoral.
12.Una vez que la guía está en la posición deseada se inserta una clavija
de Kirschner a través de la guía canulada. Seguidamente se extrae la
guía canulada y todo el conjunto de alineación.
13.Se vuelve a colocar la guía canulada con el brazo de la guía de
alineación solamente para comprobar que dicho soporte pasa
holgadamente alrededor del cuello femoral y se retira.
14.Utilizando la clavija de Kirschner como guía, se fresa con la broca
canulada hasta la profundidad adecuada según la medida del implante
seleccionado.
15.Seguidamente se extrae la broca canulada y se inserta el vástago guía
de 6.8mm cuya parte inferior que es más gruesa alcanza la mayor
estabilidad cuando se alinea con el borde del hueso.
16.Utilizando el vástago, se inserta el brazo del stop. El posicionamiento
de este brazo muestra la profundidad a la que cortará la fresa dentada.
17.Una vez alineado el brazo y determinada la altura del fresado se ajusta
para seguir adelante y se procede a presentar un stop de la medida
deseada.
18.Una vez hallado el stop correcto, se retira el brazo y se posiciona a
través del vástago el stop elegido hasta que entra en contacto con la
corteza femoral.
19.Antes de pasar la fresa de corte se coloca en el cuello femoral una
plantilla que protege al cuello de recibir cualquier marca o muesca que
comprometería la colocación del implante.
20.Se avanza con la fresa dentada hasta que esta encuentra el stop y ya
no puede avanzar más.
21.Se retira el hueso periférico, así como cualquier osteofito de la cabeza
y el cuello.
22.Y se introduce el vástago guía dentro del fémur hasta que se asiente en
el fondo del canal preparado.
23.Se vuelve a colocar manualmente la fresa dentada con el fin de marcar
una línea de resección sobre la superficie ósea a través de la ventana
que posee esta fresa y a la altura de la marca que también presenta.

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24.Se retira la fresa y se coloca la plantilla femoral de la medida


correspondiente que llega hasta la línea cabeza-cuello y con el mismo
marcador quirúrgico se completa la altura de resección deseada.
25.A continuación, se coloca la fresa cilíndrica sobre el vástago guía y se
procede a fresar deteniéndose en la línea marcada previamente.
26.Se verifica la altura del corte con la plantilla femoral.
27.Y a continuación se utiliza la fresa cónica de la medida ya establecida
para terminar de preparar la cabeza femoral.
28.Luego se procede a perforar la cabeza femoral para facilitar la
penetración del cemento. Se lava cuidadosamente y se seca la cabeza
femoral.
29.Se prepara el cemento y se llena por completo el componente femoral.
30.Y a continuación se inserta el componente en la cabeza impactándolo
hasta la posición marcada previamente. Se reduce la articulación y se
retira el pin colocado al inicio. Como mencionamos antes, si se llegara
a realizar una muesca en el cuello femoral, o si la anatomía del fémur
no es la adecuada para realizar los fresados, será necesario convertir el
proceso de resuperficialización en un reemplazo total de cadera. La
mayoría de los implantes de resuperficialización tienen un sistema que
se correlaciona con un sistema de reemplazo total y esa opción deberá
ser tenida en cuenta al momento de pedir el implante, ya que la
ortopedia deberá enviar ambos sistemas por si el primero fracasa.
Habiendo realizado la correcta reducción, se procede a lavar
profusamente y luego a hacer el cierre por planos.

Indicaciones para la artroplastía total de cadera

Originalmente, la indicación principal de la artroplastía total de cadera era


aliviar el dolor incapacitante en pacientes mayores de 65 años, que no
respondían favorablemente a los tratamientos conservadores y para los que
la única solución era la resección de la articulación (cirugía conocida como
artroplastía por resección de Girdlestone que también veremos).
Como alternativa se consideraba de manera secundaria mejorar la
funcionalidad de la articulación, pero tras comprobar que la cirugía
proporcionaba una mejora sustancial en pacientes con artritis reumatoidea,
osteoartritis, artritis hipertrófica, artrosis, necrosis avascular de la cabeza

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femoral y pseudoartrosis del cuello femoral, se ampliaron las indicaciones


para incluir otros trastornos además del dolor, en una lista de 10 causas
principales con subcausas, que les paso a continuación:
1. Artritis
a) Reumatoidea
b) Reumatoidea juvenil (Enfermedad de Still, es un proceso
inflamatorio que provoca fiebre, rash cutáneo, artralgia, artritis y
mialgia en menores de 15 años)
c) Espondilitis anquilosante (es una forma crónica de artritis)
d) Enfermedad articular degenerativa (artrosis, artritis hipertrófica)
- Primaria
- Secundaria
. Epifisiolisis capital femoral (es el desplazamiento de la cabeza
femoral en relación con el cuello femoral)
. Luxación/displasia congénita de cadera
. Coxa plana o Enfermedad de Legg-Perthes (enfermedad
padecida generalmente por varones de 4 a 10 años y que genera
una insuficiencia en el suministro de sangre a la cabeza femoral
que colapsa y se aplana)
. Enfermedad de Paget (enfermedad que hace que los huesos
crezcan demasiado grandes y débiles)
. Luxación traumática
. Fractura acetabular
. Hemofilia (enfermedad genética que impide la correcta
coagulación de la sangre)
2. Necrosis avascular
a) Después de una fractura o luxación
b) Idiopática (que no se conoce su causa)
c) Epifisiolisis capital femoral
d) Hemoglobinopatías (Enfermedad drepanocítica, que se caracteriza
por presentar una hemoglobina defectuosa que causa bloqueos en
las arterias)
3. Enfermedad renal
a) Inducida por corticoides
b) Alcoholismo

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c) Enfermedad de Caisson (enfermedad que se produce por la


formación de burbujas de gas en la sangre y en los tejidos por una
bajada brusca de presión, también conocida como la enfermedad
de los buceadores)
d) Lupus (enfermedad crónica autoinmune que puede dañar cualquier
parte del cuerpo como la piel, las articulaciones y/o los órganos).
e) Enfermedad de Gaucher (enfermedad hereditaria en donde una
persona no tiene cantidad suficiente de una enzima llamada
glucocerebrosidasa. Esto causa una acumulación de sustancias
grasosas en el bazo, hígado, pulmones, huesos y, a veces, en el
cerebro).
f) Pseudoartrosis, fracturas trocantéricas y del cuello femoral con
afectación de la cabeza
4. Artritis u osteomielitis bacteriana
a) Hematógena
b) Postoperatoria
5. Tuberculosis
6. Subluxación o luxación congénita
7. Artrodesis y pseudoartrosis de la cadera
8. Reconstrucción fracasada
a) Osteotomía
b) Artroplastía con cúpula
c) Prótesis de cabeza femoral
d) Girdlestone
e) Sustitución total de técnica de cadera
f) Artroplastía con remodelación superficial
9. Afectación por tumores óseos de fémur proximal o el acetábulo
10.Trastornos hereditarios (Por ej. Acondroplasia, también conocida
como enanismo)
Inicialmente, los pacientes entre 60 y 70 años eran los candidatos
adecuados para esta cirugía, pero dado el aumento en la perspectiva de vida
de la población en general, muchos pacientes de más de 80 años se vuelven
candidatos óptimos para la artroplastía total.
Los estudios demuestran que las complicaciones o permanencias
hospitalarias, así como las recuperaciones no difieren entre los mayores de
80 con los más jóvenes. Por lo que la edad avanzada no es por sí misma una

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contraindicación, ya que los malos resultados se relacionan más con procesos


patológicos coexistentes que con la edad.
Sin embargo, la artroplastía total no es el único procedimiento de
reconstrucción disponible en pacientes jóvenes con una cadera dolorosa, y
según Charnley se debe tener en cuenta lo siguiente con estos pacientes:
 Los procedimientos adecuados para pacientes mayores pueden no
serlo para sujetos más jóvenes
 Los problemas son diferentes en la enfermedad bilateral que en la
unilateral
 El tratamiento para una cadera con afectación articular con buen arco
de movilidad es distinto al de una cadera con afectación articular, pero
con un arco de movilidad escaso
 Las demandas impuestas a la cadera en un trabajador de fuerza son
mayores que en un trabajador sedentario
Además, se debe resaltar la posibilidad de aflojamiento y osteólisis en
pacientes jóvenes, así como el riesgo aumentado de infección y otras
complicaciones que harían necesario un proceso de revisión.
Para los pacientes jóvenes y vigorosos con enfermedad unilateral,
especialmente para jóvenes activos con necrosis avascular o artrosis
secundaria a fractura de cuello femoral o epifisiolisis capital femoral, la
artrodesis es considerada aún la cirugía de elección. El paciente puede llevar
una vida activa una vez que la cadera fue fusionada en la posición correcta. Y
si fuera necesario, la artrodesis puede ser convertida en una artroplastía
total. Las técnicas de artrodesis también serán vistas en este curso.

Contraindicaciones para la artroplastía total de cadera

La artroplastía total de cadera es una cirugía mayor, asociada con un


número significativo de complicaciones y una tasa de mortalidad del 1 al 2%.
En consecuencia, cuando se indica la misma, el paciente debe ser evaluado
cuidadosamente, sobre todo en busca de trastornos sistémicos y debilidad
general que pudieran ser una contraindicación.
Es considerable la cantidad de pacientes que presentan enfermedades
cardíacas, pulmonares, hepáticas, genitourinarias o metabólicas,
hipertensión o niveles anormales de los valores de laboratorio.
Aun así, las contraindicaciones absolutas y específicas para la artroplastía
total siguen siendo:

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 Infección activa de la articulación o en cualquier otra región


 Enfermedades médicas inestables que pudieran aumentar
significativamente el riesgo de morbilidad o mortalidad
Las contraindicaciones relativas incluyen:
 Cualquier proceso que este destruyendo el hueso
 Artropatía neuropática
 Ausencia o insuficiencia relativa de la musculatura abductora
 Enfermedades neurológicas progresivas

Artroplastía total de cadera

Las vías de abordaje y las técnicas usadas para la artroplastía total han
experimentado numerosas variaciones con el paso de los años, quedando en
la actualidad, a criterio de los cirujanos, la elección de las mismas según su
experiencia personal y formación. Lo cierto es que todos los componentes
femorales y acetabulares se pueden implantar de forma correcta a través de
diferentes vías de abordaje, siempre que se obtenga una exposición
adecuada de la articulación.
Como consideración adicional mencionaré lo que habitualmente usamos
en la preparación de los campos quirúrgicos y que es común a todas las
técnicas utilizadas, así como el instrumental básico con el que deberemos
contar, además del específico provisto por las ortopedias para la colocación
de los implantes.
Debemos tener en la mesa como elementos básicos lo siguiente:
 8 a 12 campos grandes o sábanas para realizar el embrocado que varía
según la formación de cada cirujano o su preferencia, pero si debemos
saber que se utilizan muchos campos para aislar al máximo todo el
cuerpo del paciente de la herida propiamente dicha
 1 campo impermeable en U, preferentemente con un borde
autoadhesivo, que se usa para aislar el área perineal y glútea del
paciente. De no contar con este, se procederá a usar una funda de
mesa impermeable o cualquier otro elemento que cumpla con esta
función. La importancia de este campo radica en que aísla la herida de
posibles contaminaciones producidas por la aparición de secreciones
fisiológicas que la mayoría de los pacientes añosos sufren luego de la
aplicación de la anestesia.

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 1 malla tubular de 20cm de ancho, anudada en un extremo, con la que


se cubrirán el pie y la pierna del paciente.
 1 o 2 vendas camisetas que servirán para vendar el pie y la pierna del
paciente y de esa forma mantenerlos aislados de la herida, pero con
fácil acceso al cirujano que deberá manipular la pierna durante toda la
cirugía
 1 campo autoadhesivo estéril que cubrirá la cadera y la mayor parte
del muslo y sobre el cual se hará la incisión. El uso de este campo no
es opcional, porque se considera que al usarlo se minimiza la
exposición de la articulación a la flora bacteriana normal de la piel.
Con respecto al instrumental, lo básico e indispensable que debemos tener
en la mesa es:
 Mango N° 4 corto y largo con varias hojas de bisturí para cambiarlas
luego de incidir piel y luego de dos o tres usos, ya que pierden su filo
 Palancas de Hohmann angostas y anchas, así como agudas y romas.
 Separadores de Hibb
 Separador de Bennet
 Cureta de Charnley
 Cureta corta
 Arco o marco de Charnley con o sin pesa
 Cuchara de Lambotte
 Escoplo laminar de 2cm
 Martillo
 Tirabuzón
 Calisuar
 2 o 4 Clavos de Steinman de 3.5 o 4mm
 Gubia
 Cizalla
 Escofina
 Gancho de hueso
 Pinzas de Kocher largas y fuertes
 Pinza Bertola
 Pinza doble utilidad grande
 Separadores anchos

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 Recipiente amplio para el fisiológico con dos jeringas de 60 cm cúbicos


o dos jeringas de Boneau que son las que se utilizan para el lavado a
presión

Tipos de prótesis de cadera

Antes de empezar a describir las técnicas de reemplazo, debemos conocer


los tipos de prótesis de cadera con las que contamos en el mercado.
Los diferentes tipos de prótesis total de cadera son:
 Prótesis total de cadera cementada: Obviamente, en este caso, ambos
componentes, cotilo y vástago femoral, utilizan cemento óseo para
adherirse al hueso.
 Prótesis total de cadera no cementada: Ninguno de los dos
componentes mencionados, cotilo y vástago, utilizan cemento para
adherirse al hueso.
 Prótesis total de cadera híbrida: En este caso, el vástago, la parte
adherida al fémur, está cementado, mientras que el cotilo no.
 Prótesis total de cadera híbrida invertida: El cotilo está cementado en
este caso, mientras que el vástago no.

Técnicas de cementado

Las técnicas de cementación han evolucionado a la par de los implantes,


por ello veremos las diferentes alternativas que tenemos para utilizar.
El cemento óseo utilizado habitualmente para la fijación protésica es el
conocido polimetilmetacrilato (PMMA) que fue desarrollado antes de la
Segunda Guerra Mundial. Inicialmente se lo utilizó para elaborar dentaduras
postizas, luego se le fueron encontrando varios usos médicos, llegando a ser
utilizado incluso en craneoplastías.
El éxito del PMMA en las artroplastías de cadera fue una de las principales
contribuciones de Charnley, quien fue el primero en usarlo para fijar una
prótesis allá por 1958.
Entre los años 1970 y 1985, el uso del cemento estaba totalmente
aceptado porque se obtenían muy buenos resultados. A partir de 1985,
comienzan los primeros aflojamientos y se culpa de los mismos al cemento y
aparece por primera vez el término “Enfermedad del cemento”.

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Durante cinco años, dejo de utilizarse el cemento por esta causa, pero
siguieron apareciendo aflojamientos e imágenes osteolíticas que
demostraron que no era el cemento el malo de la historia, sino que lo era el
polietileno, material utilizado en la confección de las prótesis.
Se cambiaron los materiales y entonces se volvió a pensar en el cemento
como una opción otra vez, pero para que el cemento cumpliera con su
función adecuadamente se modificaron las técnicas de cementado.
Desde su creación y su utilización con fines médicos, el PMMA ha
evolucionado enormemente y dicha evolución es conocida como
generaciones en la técnica de cementación.
La primera generación utiliza un PMMA de alta viscosidad y se aplica con
la técnica original de Charnley, la cual consiste en un mezclado manual del
cemento y su aplicación directa en el canal medular y el acetábulo, sin ningún
otro adicional.
La segunda generación, utiliza un PMMA de baja viscosidad y su técnica de
aplicación consiste en un canal femoral taponado con un restrictor o retén,
el lavado pulsátil o por pulso (es el que obtenemos utilizando las jeringas de
Boneau) de las superficies óseas y la inserción retrógrada del cemento en el
canal femoral, es decir que el canal se llena desde la profundidad hacia la
superficie, preferentemente con una pistola o jeringa.
La técnica de tercera generación también utiliza un PMMA de baja
viscosidad e incluye lavado pulsátil, cepillado y curetaje, así como el aspirado
y presurización del canal femoral. El mezclado del cemento se hace al vacío y
centrifugado y se coloca con pistola y con un centralizador.
El cementado de cuarta generación es igual al de tercera generación, pero
adiciona la precementación del vástago femoral, es decir la adherencia de
cemento al tallo del componente femoral.
En cualquiera de las técnicas lo más importante es preparar bien el canal
femoral y el acetabular para que reciban el cemento.

Artroplastía total cementada

La fijación cementada se utiliza porque el cemento ayuda a que se


mantengan en su lugar los componentes de la prótesis. Es la más utilizada en
individuos de edad avanzada con una vida más sedentaria, o en casos de
personas con una calidad ósea baja, como pueden ser las personas que sufren
osteoporosis o alguna enfermedad que se caracterice por provocar porosidad
y fragilidad en los huesos.

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Esta cirugía como todas las artroplastías deberá ser cuidadosamente


planificada previamente a su ejecución, tomando las medidas anatómicas del
paciente para la correcta elección de los componentes a utilizar.
Como mencioné antes la elección de la vía de abordaje queda a criterio del
cirujano y junto con dicha elección se determina la posición del paciente en
la camilla por eso no haremos mención de estos pasos y continuaremos con
la descripción minuciosa de la técnica que se repetirá en su mayor parte en
las otras técnicas, variando solamente el método de fijación.
Una vez hecha la elección de la vía de abordaje, se sigue de la siguiente
manera:
1. Se anestesia y coloca al paciente en posición en la camilla
convencional. Puede ser necesario para sujetarlo, la utilización de
bretes, almohadas de varios tamaños o rollos y de soportes aéreos para
el brazo, por lo que nuestra primera misión es proveer al equipo de
todos estos elementos.
2. Se incide piel, celular subcutáneo y la fascia siguiendo la línea de la
incisión de piel.
3. Se disecan los músculos del área y se controla cuidadosamente la
hemostasia.
4. Se puede colocar un separador autoestático, como el arco de Charnley
u otro similar o en su defecto palancas de Hohmann para permitir la
visualización de la capsula articular y su posterior sección.
5. Una vez seccionada la cápsula, se puede colocar un clavo de Steinman
en el ilion, dependiendo de la formación del cirujano.
6. Luego se procede a luxar la cadera, para lo que a veces nos pueden
pedir la cuchara de Lambotte para ayudar a luxar la cabeza y/o el
gancho de hueso para pasarlo por debajo del cuello femoral y
traccionar la cabeza femoral fuera del acetábulo.
7. Luego se corta el cuello con una sierra oscilante (en la mayoría de los
casos, provista por las ortopedias), aunque algunos traumatólogos
prefieren usar la sierra de Gigli o un escoplo con martillo.
8. De cualquier forma, el objetivo es cortar la cabeza femoral y usando el
tirabuzón se procede a extraerla. Luego con gubia se retiran los
osteofitos o restos de hueso que pudieron haber quedado en la
cavidad, evitando generar muescas en el fémur que pudieran afectar a
la colocación posterior del implante.

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9. Se guarda la cabeza femoral o se la entrega al técnico de ortopedia para


que proceda a su medición con el cartabón correspondiente. Este dato
es importante, porque se creería que como ese hueso va a ser
reemplazado, ya no es útil, pero lo cierto es que la preparación de todo
el acetábulo depende de la medición de la cabeza de fémur extraída,
por lo que siempre mantengan la cabeza femoral en la mesa.
10.El paso siguiente es la preparación del acetábulo, primero se lo libera
de partes blandas y de restos óseos u osteofitos que pudieran
sobresalir de los bordes y se inicia el fresado.
11.La primera fresa que se pasa debe ser la más pequeña porque se busca
profundizar el acetábulo con el fresado. Luego secuencialmente se irán
cambiando con fresas de mayor tamaño que buscarán expandir el
acetábulo para generar una cavidad apta para recibir el implante. En
este caso, como las fresas son provistas por las diferentes ortopedias,
cada técnico sabe cuál es el número de fresa al que debe llegar el
cirujano para acercarse a la medida de la cabeza extraída y lo cierto es
que, aunque la cirugía es la misma siempre, cada prótesis tiene un
sistema distinto de fresado y colocación. Lo que si se debe tener en
cuenta es que el fresado debe contemplar el manto de cemento a
colocar, por lo que probablemente, las fresas utilizadas en un
acetábulo cementado serán mayores que el implante propiamente
dicho. Si trabajamos con técnicos, ellos sabrán que hacer y qué
medidas usar, sino queda en nosotros querer aprender las
especificaciones de cada implante, aunque la mayoría de los cirujanos,
trabajan con las mismas prótesis siempre y ya conocen las cajas y el
instrumental casi de memoria.
12.Se lava profusamente la cavidad y se coloca el acetábulo de prueba y
se verifica que quede bien impactado sobre el fondo acetabular y que
no sobresalga por los lados. Se retira el acetábulo de prueba.
13.Como última preparación del acetábulo, una vez alcanzado el nivel de
fresado acetabular óptimo, se procede a realizar en el mismo una serie
de varios orificios, como mínimo 4 o 5, con una fresa corta de 6mm
preferentemente con tope, para favorecer la penetración del cemento
y su adhesión al implante.

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14.Se procede entonces al cementado del acetábulo y la colocación del


implante definitivo. La mayoría de los implantes cementados son de
polietileno de alta densidad y son una sola pieza, por lo que, con este
paso, terminamos con la preparación del acetábulo.
15.Se vuelve a lavar profusamente con solución fisiológica y se deja una
gasa pequeña o un cuarto de compresa (preferentemente con testigo
radiopaco) en el acetábulo que deberemos recordar sacar antes de
reducir la articulación, para proteger el acetábulo mientras se prosigue
con la preparación del canal femoral.
16.El fémur había quedado ya expuesto y con la cabeza cortada. Si el corte
se hizo con sierra oscilante, se sigue normalmente con la preparación,
si se hubiera cortado con sierra de Gigli o escoplo, en este momento se
procede a emprolijar los bordes del canal, recortando con sierra
oscilante o comiendo con gubia para dejar los bordes del hueso limpios
y sin rebordes. Con el escoplo cajón se realiza un pequeño corte y
resección en la esponjosa del fémur que permitirá la colocación
posterior de las raspas.
17.A continuación, se procede primero a pasar el calisuar o fresa
antiembólica, esta fresa tiene la propiedad de tener ranuras lo que
permite la liberación de presión de la esponjosa evitando así la
embolia. Luego del calisuar se puede comenzar con el fresado del
canal, siempre de las de menor tamaño (preferentemente dos
números menos que el vástago estimado en la planificación
preoperatoria) a las de mayor tamaño de manera progresiva, se
continúa fresando hasta que las raspas tomen contacto leve con la
cortical ya que no conviene fresar demasiado el canal medular. En este
caso y en la mayoría de los sistemas, las raspas serán ligeramente
mayores que el vástago definitivo, ya que las mismas contemplan el
espacio ocupado por el manto de cemento que lo cubrirán. El tamaño
óptimo de dicho manto es de 2 a 5mm en la porción proximal y de 2
mm en la porción distal.
18.La mayoría de las raspas en sí mismas son las pruebas de los vástagos,
aunque hay sistemas que adicionalmente traen vástagos de prueba. En
este momento se debe probar el vástago y medir el largo del cuello.
Algunos sistemas traen pruebas con distintos offset (el offset de la

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cadera es la distancia que existe entre el centro de rotación de la


cabeza femoral y el eje vertical que pasa por el centro del canal
femoral). El offset varía considerablemente según el tamaño del
paciente, y no es el mismo en una paciente de 1,50mts de estatura que
en un basquetbolista de casi 2mts de altura y debe restaurarse para
que la cadera operada sea simétrica con la cadera sana.
19. Una vez determinado el tamaño del vástago a implantar se procede
primero al lavado profuso del canal femoral, así como su secado y
dependiendo de la técnica de cementación aplicada, a su preparación
final.
20.Se coloca el restrictor o retén de cemento y se procede a cementar
según la técnica elegida. Una vez colocado el cemento, se impacta el
vástago definitivo hasta su posición correcta.
21.Algunos vástagos como el Charnley vienen con la cabeza incluida, pero
la mayoría de los actuales vástagos no. En este momento es donde se
prueban las cabezas y se miden los distintos largos de cuello para que
la reproducción de la articulación sea lo más parecido a la anatómica.
Con las distintas cabezas de prueba se reduce la articulación y se
verifican el largo del miembro (punto relevante en una cadera
primaria) así como los distintos movimientos de la articulación. Una vez
elegida la cabeza correcta, se procede a colocar la definitiva. Cabe
recordar en este momento que tenemos una gasa en el acetábulo que
no solo protege al mismo de la invasión de cuerpos extraños, sino que
además favorece la reducción de la articulación sin que se produzcan
marcas en las prótesis. Ahora es cuando debe sacarse.
22.Una vez reducida la articulación, se procede a lavar la misma con
abundante fisiológico. El objetivo de este lavado es liberar la
articulación protésica de restos que pudieran interferir en su normal
funcionamiento. Y se comienza el cierre por planos dejando
previamente un drenaje aspirativo (este punto también depende de la
preferencia del cirujano).
23.Si bien la elección de las suturas depende de la formación y elección
del cirujano, por eso habrán visto que en otras técnicas no me detuve
a detallarlas, en las caderas, así como en las cesáreas los cierres son
siempre iguales, y se respetan indiscutiblemente. Primero se cierra la

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capsula con una sutura reabsorbible fuerte. Puede ser con poliglactina
1 o 2 con una aguja CT o CT1. Luego el plano muscular con poliglactina
0 con aguja CT. Seguimos con la fascia otra vez con poliglactina fuerte,
preferentemente 1 con aguja CT o CT1. Dependiendo del grosor del
celular subcutáneo se puede aproximar con poliglactina 2-0 y luego se
cierra piel con puntos separados de nylon monofilamento 2-0 con
aguja recta o curva según prefiera el cirujano; nunca se hace surjet o
sutura intradérmica ya que es importante que la herida drene.

Artroplastía total no cementada

La fijación no cementada es la más utilizada en personas jóvenes. Es no


cementada porque, como su propio nombre indica, no requiere de cemento
para su sujeción, sino que se coloca directamente en el interior del hueso.
Las prótesis no cementadas suelen estar hechas de un material poroso,
permitiendo el crecimiento natural del hueso en su interior. Este tipo
de prótesis no puede ser utilizado en todos los pacientes, puesto que es
necesaria una buena salud ósea. La duración de estas prótesis es mayor que
las cementadas, ya que el hueso se adhiere a ellas, pero en cambio, el periodo
de recuperación es más largo por la misma razón, el hueso debe crecer.
El material adicional, el instrumental y los 10 primeros pasos de la técnica
quirúrgica se repiten, como en todas las cirugías de cadera, por lo que no los
repetiremos ahora y seguiremos con el paso siguiente.
1. A diferencia de los acetábulos cementados, los no cementados están
compuestos por un componente externo, mayormente metálico,
llamado cotilo y uno interno de polietileno conocido como inserto o
liner. Por eso después que hemos realizado el fresado
correspondiente, se procede a colocar el cotilo de prueba para
determinar el tamaño a utilizar. En este caso, como no hay manto de
cemento, es probable que el tamaño de la última fresa utilizada se
corresponda con el del implante a colocar. Aun así, siempre es
importante contar con la presencia del técnico de la ortopedia que
conoce su material o, como mencionamos antes, estar nosotros
mismos al tanto de estos datos técnicos. En la colocación del cotilo no
cementado es muy importante tener en cuenta que el mismo debe

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entrar exactamente en el acetábulo, por lo que las pruebas previas son


relevantes para el éxito de la cirugía.
2. Antes de colocar el cotilo, algunos sistemas requieren de hacer un
orificio en el fondo del acetábulo para colocar un tetón o botón
obturador, para ese caso, deberemos hacer un orificio con una mecha
corta de 6mm con tope y colocar ese tetón antes del cotilo.
3. Una vez determinado el tamaño exacto y hecha la perforación del
fondo del acetábulo, si fuera necesario, se procede a impactar el cotilo
definitivo en la orientación correspondiente. Algunos sistemas solo
impactan el cotilo, este es el caso de artroplastías primarias en donde
se intenta preservar al máximo el capital óseo por si fuera necesaria
una revisión posterior. Otros sistemas, además de impactar el cotilo lo
fijan con tornillos. En este caso, será necesario usar una mecha corta,
con protección y tope, de 4,75mm para realizar las perforaciones
necesarias, y luego se colocan los tornillos que en su mayoría van desde
los 20mm a los 35mm de largo. No se usan tornillos más largos que eso.
Habitualmente son tres orificios, pero hay cotilos multiperforados que
son los que se utilizan en las remodelaciones acetabulares, tema que
veremos en el próximo módulo.
4. A continuación, se coloca el inserto de polietileno. En este caso la
medición casi no es necesaria, ya que en todos los sistemas existe una
concordancia entre los cotilos y los insertos, es decir que ya está
establecido que inserto le corresponde a cada cotilo. Algunos lo
establecen en un rango de medidas y otros por clasificación con
colores. Es decir que cuando se determina el tamaño del cotilo, ya
sabemos que tamaño de inserto usaremos para ese cotilo. Una vez
colocado el inserto de polietileno, cubrimos el acetábulo con la gasa
para seguir con la preparación del canal femoral.
5. Como en el caso de la artroplastía cementada, el canal femoral se
prepara de igual modo como lo vimos en los puntos 15, 16 y 17 de la
técnica anterior y al igual que con los acetábulos no cementados, las
raspas del canal coinciden con el tamaño del implante a colocar, ya que
no es necesario preservar el espacio para el manto de cemento.
6. Una vez implantado el vástago femoral, los pasos siguen exactamente
igual a la técnica de la artroplastia cementada.

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Artroplastía de cadera híbrida

Como vimos antes, la artroplastía de cadera híbrida consiste en el implante


de un componente acetabular no cementado con un vástago femoral
cementado.
Se considera que los pacientes jóvenes y adultos cuyas edades no son las
más apropiadas para reemplazo total de cadera cementado, pueden
beneficiarse con la alternativa de un componente acetabular poroso que
permite su fijación biológica, y contar con un componente de polietileno
intercambiable en caso de que con los años su desgaste lo requiera, sin
afectar la base ósea acetabular.
En personas portadoras de patología de cadera que afecte
preferentemente la cabeza femoral (necrosis, fracturas mediales del cuello
femoral, artrosis, etc.) y que requieran un reemplazo total entre los 40 y 65
años de edad, la indicación de una prótesis híbrida constituye también una
alternativa válida.
La técnica de la artroplastía combina la colocación de un acetábulo no
cementado como el ya visto, con un vástago femoral cementado.

Artroplastía de cadera híbrida inversa

En el caso de la artroplastía de cadera híbrida inversa, la combinación es al


revés, es decir un acetábulo cementado con un vástago femoral impactado.
La utilización de esta alternativa no es una indicación por sí misma, sino
que se utiliza cuando no queda otra opción, es decir cuando el implante
original planificado no puede colocarse; por ejemplo, si se planificó la
colocación de una prótesis no cementada, pero al momento de impactar el
acetábulo, no pudiera hacerse, la opción es colocar un acetábulo cementado.
Pero esta combinación no es una alternativa para alguna patología o
condición específica, si no que resulta como una alternativa de rescate.

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Bibliografía:

 Ortopedia y Traumatología, Compacto del Siglo XXI, Prof. Dr. José


Manuel del Sel y colaboradores
 Cirugía Ortopédica, Décima edición, Dr. Willis C. Campbell
 Anatomía humana descriptiva, topográfica y funcional, Henri Rouviére
y André Delmas
 www.smith-nephew.com
 www.biomet.es
 www.depuysynthes.com

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