NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

DEPARTAMENTO DE INFECTOLOGIA

HOSPITAL INFANTIL DE MEXICO FEDERICO GOMEZ

SEPTIEMBRE 2011
I.- INTRODUCCION

La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) es una de las causas infecciosas más

frecuentes de morbi-mortalidad a nivel mundial. Se reportan entre 140 a 160 millones
de episodios nuevos con un 8% de hospitalización; la tasa anual es de 270 por 100 000,
principalmente en la población de los lactantes de menos de 2 años de edad y una
letalidad promedio del 4% en los pacientes hospitalizados, y de menos de 1% en los
ambulatorios.

Se ha estimado que de las 1.8 a 1.9 millones de defunciones reportadas en el año 2000
en niños de menos de 5 años, el 30% corresponden a NAC y que esta cifra
probablemente subestima la realidad ya que la información se extrajo exclusivamente de
las muertes censadas en los hospitales. Las tasas de mortalidad por NAC varían
regionalmente: 70% se registran en los países en vías de desarrollo como África, Asia y
América Latina. Según la Organización Panamericana de la Salud, en el año de 1999
fallecieron 550 000 niños en Latinoamérica y el Caribe, y de ellos principalmente en
los menores de 5 años de edad.

I.- AGENTES ETIOLOGICOS MÁS FRECUENTES

Síndrome neumónico Agentes etiológicos más frecuentes

Neumonía lobar, segmentaria,
esférica o con derrame
Neumonía intersticial bilateral o subaguda con
infiltrado mínimo
Neumonía fulminante
Neumonía miliar
Neumonía nodular
Neumonía en pacientes con fibrosis quística
Neumonía en inmunosuprimidos
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus,
Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes,
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophilia
pneumoniae (escolares), adenovirus, virus sincitial
respiratorio (VSR) (lactantes), virus de influenza y
parainfluenza, C. trachomatis (< 6 meses)
S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus, virus
influenza, citomegalovirus, virus de varicela zoster
(Inmunocomprometidos)
Tuberculosis
Bacteremia diseminada (S. aureus) y fungemia
S. aureus, H. influenzae, P. aeruginosa,
Burkholderia cepacia
S. pneumoniae, M. pneumoniae, H. influenzae, S.
aureus, P. aeruginosa, P. jiroveci, Aspergillus, M.
tuberculosis, otras micobacterias, Citomegalovirus,
otros virus

I.- CRITERIOS DIAGNOSTICOS

1.- Criterios clínicos
A.- Signos y síntomas:
¾ Síntomas: Tos, dificultad respiratoria, rechazo a la vía oral, dolor abdominal
¾ Signos: Fiebre, taquipnea, tiros intercostales, aleteo nasal, quejido respiratorio,
disminución de murmullo vesicular, matidez a la percusión, estertores,
sibilancias.
 ¾ En todos los pacientes < 3 meses con fiebre de origen desconocido, con T >38.5°
C y síntomas respiratorios, se deberá considerar una NAC, como posibilidad
diagnóstica

¾ Definición de taquipnea de acuerdo a la OMS:

Edad Frecuencia respiratoria (FR)

< 2 meses > 60 respiraciones/min
2-12 meses > 50 respiraciones/min
> 12 meses > 40 respiraciones/min

B.- Evaluación clínica inicial

B 1.- Determinar severidad

DEFINICION DE NEUMONIA SEVERA SEGÚN CRITERIOS CLINICOS Y

LABORATORIALES
Criterios clínicos Criterios laboratoriales y de gabinete
Taquipnea:
FR > 60/min en lactantes < 2 meses Saturación O2 < 92% (aire ambiental)
FR > 50/min en lactantes 2-12 meses PaO2 < 50mmHg (ambiente)
FR > 40/min en niños > 12 meses PaCO2 > 50mmHg (ambiente)
Dificultad respiratoria PaO2/FiO2 (Kirby) < 250
Aleteo nasal Presencia de SRIS, sepsis ó choque
Tiraje intercostal Necesidad e ARM
Quejido respiratorio Inestabilidad hemodinámica
Cianosis Necesidad de vasopresores
Respiración paradójica Diuresis < 1ml/kg/hr
Apnea intermitente Insuficiencia renal aguda
Intolerancia a la vía oral Coagulación intravascular diseminada (CID)
Signos de deshidratación Alteración multilobar bilateral
Sepsis Duplicación de infiltrados pulmonares en 48hrs
Inestabilidad hemodinámica Neumonía por S. aureus o P. aeruginosa
Meningitis
Trastornos del sensorio
SRIS: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
ARM: Asistencia respiratoria mecánica

B 2.- Determinar presencia ó ausencia de neumonía complicada

¾ Compromiso de más de > lóbulo pulmonar

¾ Presencia de derrame pleural

¾ Parámetros de líquido pleural compatibles con empiema: Leucocitos >

50,000/mm³,
 pH < 7.1, DHL > 1000, glucosa < 40 mg/dl, formas bacterianas en la tinción de
Gram
¾ Presencia de neumatocele, pioneumotórax o necrosis pulmonar

2.- Criterios de hospitalización:

¾ Edad < 6 meses

¾ Signos o síntomas clínicos de severidad: (excepto en pacientes con hipoxia

crónica)
¾ Neumonía complicada
¾ Intolerancia a la administración de medicamento vía oral
¾ Falta de respuesta a tratamiento ambulatorio previo
¾ Entorno social inadecuado: familiar incapaz de proveer observación o
supervisión adecuada, o bien incapacidad para administrar tratamiento completo
¾ Neumonía recurrente
¾ Apariencia tóxica
¾ Enfermedad subyacente

3.- Indicadores de admisión a terapia intensiva pediátrica (UTIP):

¾ Evidencia clínica de dificultad respiratoria grave (Silverman > 6 en lactantes)

¾ Apnea recurrente, respiración paradójica

¾ Incapacidad de mantener saturación de O2 > 92%, con aporte de oxígeno de >

60%
¾ Kirby < 250, necesidad de ARM

¾ Inestabilidad hemodinámica
¾ Sepsis ó choque
¾ Insuficiencia renal aguda
¾ CID

¾ Meningitis
¾ Glasgow < 12
II.- INVESTIGACIÓN GENERAL:
1.- Neumonía de la comunidad manejada ambulatoriamente:
¾ Rx. de tórax
¾ Considerar biometría hemática completa (BHC) y Proteína C reactiva (PCR)
¾ No se requiere ningún otro estudio, ni investigación microbiológica (excepto
bajo condiciones particulares)

2.- Neumonía de la comunidad que se hospitaliza

A.- Oximetría de pulso:
¾ En todos los pacientes al momento de su ingreso al hospital

B.- Estudios de laboratorio y gabinete

¾ BHC, PCR y VSG
¾ Hemocultivo (positivos en < 5% de los casos)
¾ Electrolitos séricos (ES) y química sanguínea (QS) (glucosa, creatinina y
nitrógeno ureico)
¾ Rx. de tórax (PA y lateral)
¾ En caso de NAC complicada con derrame solicitar ultrasonografía

C.- Estudios microbiológicos específicos:

¾ En caso de sospecha de neumonía por C. trachomatis (< 6 meses, curso

subagudo, afebril) solicitar inmunofluoresencia (IFA) para la misma en muestra

de orofarínge
¾ En caso de sospecha de neumonía de etiología viral (VSR, adenovirus), solicitar
aspirado nasofaríngeo para IFA
¾ En caso de sospecha de neumonía por M. pneumoniae o C. pneumoniae, solicitar

aspirado orofaríngeo para IFI y sueros pareados (IgG e IgM) para diagnóstico
serológico
¾ En casos de sospecha de neumonía por M. pneumoniae , solicitar además,

crioaglutininas (VPP 17%)

¾ En caso de derrame pleural: citoquímico, tinción de gram, coaglutinación y
cultivo de líquido pleural (aislamiento: 30-35%)
¾ En caso de neumonía de curso subagudo, o ambiente microbiológico que haga
sospechar infección tuberculosa, solicitar PPD y lavado gástrico para BAAR
¾ El cultivo de esputo o muestras orofaríngeas, no tiene validez, por lo que, no
debe solicitarse
3.- Seguimiento Intrahospitalario:

a) Pacientes estables
¾ Rx. de tórax cuando no existe mejoría clínica, considerando que antes de 72hrs,
no ocurren cambios radiológicos aparentes
¾ Oximetría de pulso c/4hr hasta retirar aporte de O2 suplementario
¾ BHC al 7º día

b) Pacientes críticamente enfermos ó inestables

¾ Signos vitales horarios, diuresis horaria, oximetría de pulso continua
¾ Gasometrías arteriales (siempre que sea necesario)
¾ Rx. de tórax c/12hrs
¾ BHC, ES y QS cada 24hrs
¾ Cultivo de broncoaspirado y/o lavado bronquioloalveolar en pacientes bajo
ARM
¾ Tomografía de tórax, cuando se sospecha complicación y la Rx de tórax no es
concluyente

c) Evaluar curva térmica a las 72hrs

¾ Si no ha desaparecido la fiebre o disminuido el número de picos en la curva
térmica, sobre todo si no hay mejoría en la condición clínica, se debe re-evaluar al
paciente y considerar:
1. Si se esta recibiendo adecuadamente el antibiótico y en dosis apropiadas
2. Existencia de complicación
3. Inmunocompromiso

4.- Criterios de evolución clínica desfavorable

¾ Persistencia de fiebre y signos clínicos por más de 72hrs posterior al inicio de
esquema antimicrobiano adecuado
¾ Aparición de nuevas complicaciones
Generalidades de etiología de NAC:

¾ S. pneumoniae es la bacteria más comúnmente asociada a neumonía en niños

¾ La edad es un factor importante: los virus son más comunes en lactantes y
preescolares y M. pneumoniae es más frecuente en > 5 años
¾ 8-40% de las NAC, son de etiología mixta
¾ Los virus son agente etiológicos único en 14-25% de NAC
¾ En el 20-60% de los casos, no se identifica agente causal

IV.- TRATAMIENTO EMPIRICO INICIAL DE NAC

Para la selección del tratamiento adecuado se debe considerar:

¾ Agente etiológico según grupo etáreo
¾ Presentación clínica
¾ Tipo de huésped
¾ Patrón de resistencia regional a los antibiótico
¾ Datos epidemiológicos
¾ Concentraciones antimicrobianas en el sitio de infección
¾ Niños sin apariencia tóxica, infiltrado intesrsticial bilateral en la Rx de tórax y
signos y síntomas asociados a infección viral (rinorrea, faringitis, diarrea), se
debe considerar etiología no bacteriana y no requieren tratamiento
antimicrobiano, esperándose resolución espontánea de sintomatología´
1- Manejo antimicrobiano empírico de NAC no complicada

Terapia
Grupo Terapia Terapia alternativa
Etiología selectiva
de Edad Ambulatoria (VO) Hospitalaria
Hospitalizado
S. agalactiae, Bacilos
entéricos gram
Ampicilina Ampicilina
negativos (E. coli,
Menor 1 + +
Klebsiella sp), No recomendado
mes Gentamicina o cefotaxima o ceftriaxona
L. monocytogenes,
Amikacina (en pacientes con sepsis)
C. trachomatis, virus
respiratorios
Virus
S. pneumoniae,
1 mes
Bordetella pertusis,*
a Amoxicilina Ampicilina Cefuroxima
S. pyogenes, C.
5 años
trachomatis **
M. pneumoniae ***
Virus
M.pneumoniae***
Penicilina G Sódica
> 5 años C.pneumoniae,*** Amoxicilina# Cefuroxima°
cristalina°
S.pneumoniae,
virus

*En pacientes con tos paroxistica y/o emetizante y/o cianosis y/o apnea, se debe
considerar infección por Bordetella pertusis y en este caso tratar con macrólido: En
niños <4 sem, azitromicina es el macrólido recomendado
**En pacientes < de 6 meses, afebriles con neumonitis, ± conjuntivitis, se debe
considerar infección por C. trachomatis y en este caso tratar con macrólido
*** Poco frecuente en niños < 5 años, considerar cobertura empírica en niños > 5 años,
solo en caso de que un paciente previamente sano no responda al tratamiento habitual
con betalactámicos
° Considerar la adición de macrólidos si se sospecha atípicos
2. Antibioticoterapia incial de NAC complicada y/o severa
Edad Etiología Terapia electiva Terapia alternativa
Enterobacetrias, S.aureus, Cefotaxima o
< 1 mes S.agalactiae, ceftriaxona* + Ampicilina + amikacina
L. monocytogenes ampicilina
S .pneumoniae
> 1 mes-5 S. aureus, Cefotaxima + Cloranfenicol +
años H. influenza tipo b ** Dicloxacilina dicloxacilina
Anaerobios***
S .pneumoniae
Cefotaxima + Cloranfenicol +
> 5 años S. aureus,
Dicloxacilina dicloxacilina
Anaerobios***

* No administrar ceftriaxona en < 7 días de vida

** En < 5 años de edad, sin vacunación anti-Haemophilus influenzae tipo b
*** En pacientes con neumonía por aspiración; en este caso se deberá dar tratamiento
con penicilina o clindamicina

DURACION DE TERAPIA ANTIMICROBIANA

Síndrome neumónico Días
NAC manejada ambulatoriamente 7-10 (*)
7-10; paso a VO
NAC no complicada hospitalizada
de acuerdo a evolución y tolerancia
NAC complicada sin empiema 10-14
NAC complicada con empiema 14- 21

* Excepto azitromicina, que se administra por 5 días

3.- Terapia con oxigeno

¾ Todos los pacientes con saturación de O2 < 95%, deben recibir aporte de
oxigeno, con casco cefálico, puntas nasales, mascarilla facial ó tienda facial, para
mantener la SO2 > 95%
4.- Terapia hídrica
¾ Líquidos al 80% de requerimientos hídricos basales, con monitoreo de
electrolitos séricos
5.- Analgésicos
V. COMPLICACIONES

1.- Derrame pleural y empiema

2.- Absceso pulmonar
3.- Neumatocele
4.- Infección metastásica: osteomielitis, artritis séptica
5.- Exantema, anemia hemolítica, poliartritis, pancreatitis, hepatitis, pericarditis,
miocarditis, meningitis aséptica, encefalitis y mielitis transversa (M. pnemoniae)
6.- Síndrome hemolítico urémico
7.- Necrosis pulmonar

VI. SEGUIMIENTO

¾ 20% de los pacientes tienen infiltrados residuales pulmonares a las 3-4 semanas.
¾ La función pulmonar habitualmente debe retornar a la normalidad a los 3 meses
¾ No son necesarias placas de tórax de control, salvo en pacientes que persisten con
dificultad respiratoria ó sintomatología clínica compatible con falla terapéutica.

VII. PREVENCION.

1.- Haemophilus influenzae

¾ Vacunación universal contra H. influenzae tipo b, a los 2, 4 y 6 meses de edad.

2.- Bordetella pertussis.

¾ Aplicación universal a los 2, 4 y 6 meses, y refuerzos a los 18 meses y 4-6 años

3.- Streptococcus pneumoniae

¾ Vacuna conjugada antineumocócia 7-valente en todos los menores de 24 meses

de edad, a los 2, 4 y 6 meses de edad, con un refuerzo a los 18 meses.
¾ Vacuna 23-valente en todos los mayores de 24 meses con factores de riesgo para
infección por neumococo (anemia de células falciformes, hemoglobinopatías,
insuficiencia renal, cardiopatías congénitas, Síndrome de Down, asplenia,
deficiencias de properdina, deficiencias de complemento) y posteriormente cada 5
años

4.- Virus Influenza

¾ Vacunación anual con vacuna contra influenza en todos los menores de 2 años,
1 dosis
¾ Vacunación anual en la población de mas de 2 años con factores de riesgo

5.- Reducir exposición a fumadores

ALGORITMO DE MANEJO DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
 
Hallazgos clínicos sugerentes de neumonía
 
Tomar Rx de tórax (AP y lateral)
 
Sin consolidación ni datos compatibles Con consolidación o datos compatibles 
con neumonía (*) con neumonía 

Considerara otros diagnósticos NAC

 
* En pacientes neutropénicos la Neumonía
puede no tener traducción radiológica hasta
la recuperación de la neutropenia - Edad < 6 meses 
Signos o síntomas clínicos de severidad
Taquipnea:
FR > 60/min en lactantes < 2 meses 
FR > 50/min en lactantes 2-12 meses 
FR > 40/min en niños > 12 meses 
Dificultad respiratoria
Aleteo nasal, tiraje intercostal, quejido respiratorio, cianosis
Respiración paradójica, Apnea intermitente
Intolerancia a la vía oral
Signos de deshidratación
Sepsis
Inestabilidad hemodinámica
Meningitis
Trastornos del sensorio
- Neumonía complicada
- Intolerancia a admón. de medicación vía oral
- Falta de respuesta a tratamiento ambulatorio previo
- Entorno social inadecuado
- Neumonía recurrente
- Apariencia tóxica
- Enfermedad subyacente
 
Ningún criterio presente Uno o mas criterios presentes 

Manejo ambulatorio Manejo intrahospitalario

 

BHC, VSG, PCR BHC, VSG, PCR, ES, QS, Hemocultivo

Saturación de O2 
Estudio microbiológico
Infección viral probable  
SI No Criterios de ingreso a UTIP ó de NAC complicada?  
SI NO 
NO
Tx. sintomático Tx. antimicrobiano  
y vigilancia empírico (7-10días) NAC complicada NAC en UTIP 
 
<5 años: > 5 años:
Amoxicilina ó Amoxicilina ó < 1 mes > 1 mes < 1 mes > 1 mes
Amoxicilina/Clavulanato Macrolido(**) Cefotaxima+ Cefotaxima Cefotaxima Cefotaxima+
Ampicilina Dicloxacilina +Ampicilina Dicloxacilina
** Considerar macrolido ante 
sospecha de infección por
C. pneumoniae o M pneumoniae 

Tratamiento antimicrobiano empírico

 
> 1 mes 1mes-5 años > 5 años
Ampicilina+ gentamicina ó Ampicilina Penicilina ±
Ampicilina+cefotaxima Macrolido (**)
BIBLIOGRAFIA:

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