Yo_______, venezolano, mayor de edad, hábil en derecho, soltero, titular de la cédula de identidad

No. V- _____, de este domicilio, actuando en nombre y representación del ciudadano ______,
venezolano, mayor de edad, hábil en derecho, casado, titular de la cédula de identidad N° V-_____,
quien es padre del niño________, venezolano, menor de edad, nacido en la ciudad de _______ el
11 de Julio del 2111, según se evidencia en partida de nacimientos asentada bajo el Numero
_____en el libro de Nacimientos llevados por la ______________ de fecha_________, portador del
pasaporte Nº _____, carácter mío que se evidencia en PODER ESPECIAL debidamente autenticado
por ante la Notaria Publica ________en fecha_____, inserto bajo el N°, Tomo, Folios, por medio del
presente documento declaro que: A los fines de dar cumplimiento con lo establecido en el
ARTÍCULO 392 DE LA LEY ORGÁNICA PARA LA PROTECCIÓN DEL NIÑO, NIÑA Y ADOLESCENTES, en
nombre y representación de mi mandante, AUTORIZO al niño ______, anteriormente identificado a
realizar un viaje acompañado de su madre, la ciudadana_____________, venezolana, mayor de
edad, casada, hábil en derecho, titular de la cédula de identidad N°_______, también de este
domicilio, al exterior de la República Bolivariana de Venezuela. El viaje tendrá salida__________,
sin escalas para la Ciudad de Panamá, desde el aeropuerto internacional Simón Bolívar en
Maiquetía, Estado Vargas, a las ____ horas en el vuelo____, por la línea aérea___________,
llegando al aeropuerto de Ciudad de Panamá a las_____. Retornando de Ciudad de Panamá el
______a las ___ horas en el vuelo____, por la línea aérea_____________, con llegada al
aeropuerto internacional Simón Bolívar en Maiquetía, Estado Vargas, a las_____. Todo esto en
beneficio del ya mencionado hijo de mi mandante, La autorización que por el presente medio
confiero, la otorgo sin ningún tipo de limitación, por lo que en consecuencia es de la forma más
amplia y suficiente posible, quedando entendido que mantendrá su vigor y plena vigencia si por
causa de fuerza mayor o hecho fortuito el niño, no pudiera abordar el avión, si la línea aérea
cancela el vuelo para sustituirlo por otro que sale del país ese mismo día u otro diferente, en esa
misma línea aérea u otra diferente. Juro la urgencia del caso y por consiguiente solicito la
habilitación de ley. En la Ciudad de ______a la fecha de su autenticación.