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Norma

Este documento es una solicitud de servicio de agua potable y descarga sanitaria presentada ante la Comisión de Agua y Alcantarillado de Sistemas Intermunicipales (CAASIM). El solicitante proporciona su nombre, dirección, datos de contacto y solicita el tipo de servicio requerido, ya sea una nueva toma de agua, reubicación o regularización de una toma existente. El solicitante también indica si su propiedad cuenta con preparación para toma de agua y/o descarga sanitaria y si se encuentra conectado a

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Este documento es una solicitud de servicio de agua potable y descarga sanitaria presentada ante la Comisión de Agua y Alcantarillado de Sistemas Intermunicipales (CAASIM). El solicitante proporciona su nombre, dirección, datos de contacto y solicita el tipo de servicio requerido, ya sea una nueva toma de agua, reubicación o regularización de una toma existente. El solicitante también indica si su propiedad cuenta con preparación para toma de agua y/o descarga sanitaria y si se encuentra conectado a

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CAASIM Comisión de Agua y Alcantarillado

de Sistemas Intermunicipales
Solicitud de Servicio para Agua Potable y Descarga Sanitaria

Pachuca, Hidalgo; a de de 20 Solicitud:


Nº Contrato Asignado:
Nombre del Solicitante:
Ubicado en: Calle Nº Manzana Lote
Fraccionamiento ò Colonia: C.P.
Municipio: Teléfono (s)
R. F. C. CURP.
Correo Electrónico
Uso de toma: Doméstica ( )
¿En su propiedad existe preparación de toma? Si ( ) No ( ) ¿Se encuentra conectado a la red? SI ( ) NO ( )
¿Cuenta con descarga sanitaria? Si ( ) No ( ) ¿Se encuentra conectado a la red sanitaria? SI ( ) NO ( )
TIPO DE SERVICIO SOLICITADO:
Regularización de toma instalada ( ) Toma Nueva ( ) Re-ubicación de la cta. nº
Derivación de la toma, cta. nº Cambio a otra red de distribución ( )
Nota: Deberá marcar el predio y jugar donde quedará instalada la toma de agua y el medidor deberá instalarse sin
ninguna obstrucción para la toma de lectura.

Nombre y firma del solicitante Nombre y firma de aprobación de documentos

CAASIM Comisión de Agua y Alcantarillado


de Sistemas Intermunicipales
Solicitud de Servicio para Agua Potable y Descarga Sanitaria

Pachuca, Hidalgo; a de de 20 Solicitud:


Nº Contrato Asignado:
Nombre del Solicitante:
Ubicado en: Calle Nº Manzana Lote
Fraccionamiento ò Colonia: C.P.
Municipio: Teléfono (s)
R. F. C. CURP.
Correo Electrónico
Uso de toma: Doméstica ( )
¿En su propiedad existe preparación de toma? Si ( ) No ( ) ¿Se encuentra conectado a la red? SI ( ) NO ( )
¿Cuenta con descarga sanitaria? Si ( ) No ( ) ¿Se encuentra conectado a la red sanitaria? SI ( ) NO ( )
TIPO DE SERVICIO SOLICITADO:
Regularización de toma instalada ( ) Toma Nueva ( ) Re-ubicación de la cta. nº
Derivación de la toma, cta. nº Cambio a otra red de distribución ( )
Nota: Deberá marcar el predio y jugar donde quedará instalada la toma de agua y el medidor deberá instalarse sin
ninguna obstrucción para la toma de lectura.

Nombre y firma del solicitante Nombre y firma de aprobación de documentos

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