ANEXO 1

FOMULARIO DE INSCRIPCIÓN
Completar los campos con letra imprenta, clara y legible.
Esta información será verificada y evaluada por la Dirección de Promoción, Organización y Gestión de la
Secretaría Nacional de la Juventud del Ministerio de Educación.

Marcar con una “X” si la inscripción corresponde a una

FECHA organización juvenil o a una institución pública o
privada
Día Mes Año Organización juvenil x

13 03 2019 Institución pública o privada

1. DATOS DE EL(LA) REPRESENTANTE DE LA ORGANIZACIÓN JUVENIL O INSTITUCIÓN

El representante de la organización juvenil o institución pública o privada que suscribe la presente Ficha
de Registro declara haber sido designado como representante a efectos del presente RENOJ, por los
miembros de la Junta Directiva o los encargados de tomar decisiones en la organización juvenil o la
institución pública o privada y acepta informar a la Secretaría Nacional de la Juventud cualquier cambio
en los datos consignados en al presente Ficha de Registro. En el caso de tratarse de una organización
juvenil, declara no ser representante de otra organización juvenil registrada en el RENOJ.

1.1 Nombre completo NELLY RIVERO LOZANO

1.2. Número de DNI / Número 73577860

de carné de extranjería
1.3. Edad 20

1.4. Fecha de nacimiento 02-06-1998

(día, mes, año)
1.5. Dirección JR. NUEVO CORAZON S/N

1.6. Distrito HUEPETUHE

1.7. Provincia MANU

1.8. Departamento MADRE DE DIOS

1.9. Teléfonos 928623782

1.10. Correo Electrónico iuris_delly20@hotmail.com

2. DATOS GENERALES DE LA ORGANIZACIÓN JUVENIL O INSTITUCIÓN

2.1 Nombre o Razón social y

EL DERECHO Y LO QUE DEBES SABER
sigla
2.2 Número RUC
(Solo para las instituciones y las
organizaciones juveniles que cuenten
con RUC)

2.3 Señalar el régimen ( ) Derecho privado

(Solo para las instituciones) ( ) Derecho público

2.4 Fecha de constitución

15 DE JULIO DEL 2016
(día, mes, año)

1
 2.5 Dirección
a. Colocar dirección fiscal
(Instituciones). AUDITORIO DE LA GERENCIA DE LA
b. Colocar dirección del espacio/ JUVENTUD
centro de reunión (organización
juvenil).

2.6 Distrito TAMBOPATA

2.7 Provincia TAMBOPATA

2.8 Departamento MADRE DE DIOS
2.9 Señalar el ámbito de ( ) Distrital
intervención de su ( ) Provincial
organización/ institución: ( X ) Regional
( ) Nacional

2.10 Teléfonos 974268321

2.11 Correo electrónico conadecip@gmail.com

2.12 Página Web

2.13 Redes Sociales DYS UNAMAD

(Facebook, Twitter, Instagram, etc.)

3. INFORMACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE LA ORGANIZACIÓN JUVENIL O INSTITUCIÓN

3.1. Describir el rubro Educar, concientizar a la población sobre sus derechos;

o principal asimismo a través del medio televisivo mantener a la
actividad (para ciudadanía informada y actualizada en política, social y legal
instituciones
con entrevistas a autoridades regionales y funcionarios,
públicas o privadas);
basándonos en los lineamientos de contenidos analíticos,
o el ámbito de
acción o críticos, y consultivos
principal
actividad
3.2. Describir
(para
máximo dos Transmisiones en vivo de los programas
proyectos/accion
es que haya 08 al 10 de noviembre, 2018; puerto Maldonado, auditorio
realizado en el de la Universidad Nacional Amazónica de Madre de Dios,
último año congreso académico CONADECIP, aliados Ministerio
(En el caso de las Publico, Colegio de abogados.
instituciones
públicas o privadas,
los
proyectos/acciones
deben ser en
24 de septiembre en 2018, puerto Maldonado, canal H
materia de juventud) visión-canal 36, Entrevistas a candidatos de la región de
(Precisar la fecha, Madre de Dios, fomentando el voto informativo; aliados JNE-
lugar, tema, ONPE.
participantes,
aliados, etc.)
(Máximo 200
palabras)

2
3.3. Medios de
verificación de
los Facebook link:
proyectos/activid https://www.facebook.com/photo.php?
ades descritos fbid=477145379454934&set=pcb.477149786121160&type=3&thea
en el numeral ter
3.2
(Colocar link de https://www.facebook.com/conadecip.unamad.5
referencias virtuales,
de vides, fotos, blog,
etc., donde se pueda
visualizar sus
actividades)

3.4. Marcar con una “X” el tipo de organización que es:

(Elija solo una opción)
(Solo para organizaciones juveniles)

( ) Organizaciones de voluntariado para un campo de acción y población específica

( ) Organizaciones de Redes comunitarias y territoriales “organizaciones de base”
( ) Organizaciones de emprendedores
( ) Federación de estudiantes, centro federado o centro de estudiantes
( ) Organización estudiantil, escolar o municipio
( ) Organización estudiantil de educación superior (tecnológica, universitaria, artística o
pedagógica)
( ) Organización de investigadores académicos
( ) Organización religiosa
( ) Organización artística y/o cultural
( ) Organización del ámbito deportivo
( ) Organización para los videojuegos en red
( ) Organización de Trabajadores (sindicatos)
( ) Organización de Lesbianas, gays, trans, bisexuales e intersexuales (LGTBI)
( ) Organización de personas con discapacidad
( ) Organización de pueblos indígenas u originarios (afro descendientes, andinos y
amazónicos)
( x ) Otros (especifique): ____organización de proyección social _____________

3.5. Marcar con una “X” las temáticas de acción de la organización juvenil:
(Elegir hasta 2 opciones)
(Solo para organizaciones juveniles)

( ) Medioambiente y recursos naturales

( ) Ética, integridad y lucha anticorrupción
( ) Igualdad de género
( ) Democracia y Derechos Humanos
( ) Cultura y Arte
( ) Deporte
( ) Ámbito de la educación
( ) Ámbito de la salud
( ) Derechos sexuales y reproductivos
( ) Proyectos tecnológicos y usos de TICS
( ) Investigación
( ) Desarrollo social y/o económico
( ) Comunicación Social y Cultura de Paz
(X) Política y Ciudadanía
( ) Defensa y/o protección de los animales
( ) Otros (especifique) _______________

3
4
 Fecha de
Cargo en la Apellido Apellido
N° Nombres DNI Nacimiento Edad Sexo Correo electrónico Teléfonos
Organización Paterno Materno
(Día, mes, año)
OSCAR
1 Miembro de JD1 MACEDO ENRIQUEZ 79381396 04/06/199 20 MASCULINO Fernanmaco1@gmail.com 959173906 MA
FERNANDO
GIANELLA
2 Miembro de JD RIOS CACHIQUE 74037663 12/12/1995 23 FEMENINO rioscgia@gmail.com 991345568 M
BRIGGET
MARIO
3 Miembro de JD NINA AMACHI 75365920 21/04/1999 20 MASCULINO marioninamachi@gmail.com 973653525 M
ROLANDO
4 Miembro SOLORZANO CAMARGO KENEDY 71199964 23/04/1997 22 MASCULINO conadecip@gmail.com 974268321 M

5 Miembro SUCATICONA ALANOCA GITLER 77391761 22/05/1996 23 MASCULINO hytler_ktm@hotmail.com 983007298 M

6 Miembro ZAMALLOA FARFAN WILLIAM BORIS 73799805 29/09/1994 25 MASCULINO wbzamalloaf@gmail.com 967386633 M

7 Miembro VARGAS GUTIERREZ RENE ALEX 45767054 11/05/1994 25 MASCULINO renealexv@gmail.com 930164150 M

ZARELLY
8 Miembro SALAZAR LAREDO 70600899 25/02/1999 20 FEMENINO zarelly2599@hotmail.com 949301631 M
JULISSA

9 Miembro CACHIQUE PERDOMO KEVIN LUIS 71584699 20/09/1997 21 MASCULINO kevin20_09@hotmail.com 992023183 M

10 Miembro SHEREZADE HURTADO NICOLE 74153049 28/01/1998 21 FEMENINO Sherezade1828hb@hotmail.com M

1
Indicar los cargos de la Junta Directiva (JD) o los encargados de tomar decisiones en la organización juvenil.

5
 FRANKLIN
11 Miembro SANCHEZ CANDIA AUGUSTO 71293253 20/04/1995 24 MASCULINO Franklinsan95@yahoo.com 974345091 M
LEANDRO

CLADIMIR
12 Miembro ESTRADA BENDEZU
ROGELIO
71240194 25/12/200 18 MASCULINO Cladimir12estradagmail.com 957740246 M

4. DATOS DE LOS MIEMBROS DE LA ORGANIZACIÓN JUVENIL

6
 Autorizo a la Secretaría Nacional de la Juventud para el uso y publicación de datos
personales que ha consignado en el Registro Nacional de Organizaciones Juveniles; en
el marco de lo dispuesto en la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales; y
para el envío de comunicados e información relevante a la dirección de correo electrónico
consignada del representante.
Declaro bajo juramento que todos los datos expresados en el presente formulario son
verdaderos.

__________________________________

Firma y huella digital del Representante:

DNI N°

*Enviar el presente formulario escaneado y en formato digital (Word) al correo: registrosenaju@minedu.gob.pe ,

una vez que haya completado y firmado el documento.