ANAMNESIS AUDIOLÓGICA

ADULTO

I. Datos Personales

Nombre: ________________________________________________________________________

Rut: ______________________________ Edad:____________ Fecha Nacimiento:_____________

Ocupación: _________________________________________ Teléfono: _____________________

Motivo Consulta: __________________________________________________________________

II. Antecedentes Mórbidos

Enfermedades Relevante; Si ___ No___; ¿Cuáles?_______________________________________

Hospitalizaciones; Si ___ No___; Observación: __________________________________________

Antecedentes Crónicos (hipertensión, diabetes); Si___ No___; ¿Cuáles?______________________

Medicamentos; Si____ No_____; ¿Cuáles? _____________________________________________

III. Antecedentes Audiológicos

Dificultades en la Audición: __________________________________________________________

¿Cuáles?_____________________________; Unilateral _______ Bilateral ___________________

Tiempo de inicio: _________________________; Agudo____ Progresivo____ Intermitente______

Accidentes o Enfermedades Asociadas: ________________________________________________

Tratamientos Previos: Si___ No___; ¿Cuáles?:___________________________________________

Observaciones:____________________________________________________________________

Infecciones: Si ____No___; Unilateral ___ Bilateral___ Obs:________________________________

Dolor:_____ Otorrea:____ Otorragia:____ Zumbidos:_____ Mareos:_____ Vómitos:___________

Observaciones:___________________________________________________________________

Exámenes Previos: Si ___ No___; ¿Cuáles?_____________________________________________

Apoyos Técnicos; Si ___ No ___ ¿Cuáles? _____________________________________________

Unilateral_____ Bilateral______; Tiempo de Ocupación: _________________________________