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República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular Para la Educación


Instituto Universitario de Tecnología
Juan Pablo Pérez Alfonso
IUTEPAL

Aplicación de proceso de atención de enfermería a paciente masculino de 55


años de edad con diagnostico medico de Tromboflebitis el cual se encuentra
ingresado en el Hospital Central de Maracay

Maracay; agosto 2.019


República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular Para la Educación
Instituto Universitario de Tecnología
Juan Pablo Pérez Alfonso
IUTEPAL

Aplicación de proceso de atención de enfermería a paciente masculino de 55


años de edad con diagnostico medico de Tromboflebitis el cual se encuentra
ingresado en el Hospital Central de Maracay

Tutor: Bachilleres:
Lcdo. Julio Magallanes Lugo Valentina CI: 25880587
Valles Tiffany CI: 27402832

Maracay; agosto 2.019


DEDICATORIA

El presente trabajo investigativo lo dedicamos principalmente a Dios, por ser el


inspirador y darnos fuerza para continuar en este proceso de obtener uno de los
anhelos más deseados.
A nuestros padres, por su amor, trabajo y sacrificio en todos estos años, gracias a
ustedes hemos logrado llegar hasta aquí y convertirnos en lo que somos, ha sido el
orgullo y el privilegio de ser sus hijas, son los mejores padres.
A nuestros hermanos por estar siempre presentes, acompañándonos y por el apoyo
moral, que nos brindaron a lo largo de esta etapa de nuestras vidas.
A todas las personas que nos han apoyado y han hecho que el trabajo se realice
con éxito en especial a aquellos que nos abrieron las puertas y compartieron sus
conocimientos.
AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a Dios por bendecirnos la vida, por guiarnos a lo largo de nuestra


existencia, ser el apoyo y fortaleza en aquellos momentos de dificultad y de
debilidad.
Gracias a nuestros padres (Magaly y José. María y José), por ser los principales
promotores de nuestros sueños, por confiar y creer en nuestras expectativas, por los
consejos, valores y principios que nos han inculcado.
Agradecemos a nuestro profesor Julio Magallanes por haber compartido sus
conocimientos a lo largo de la preparación en el primer semestre de enfermería
básica.
INDICE GENERAL

Introducción…………………………………………………………..
CAPITULO I
Objetivo general y específicos……………………………………………..
Resumen del caso……………………………………………………………
Fundamentos de anatomía y fisiología………………………………………
Fundamentos fisiopatológicos……………………………………………….
Cuadro fisiopatológico……………………………………………………….
CAPITULO II
Teorizante…………………………………………………………………….
Relación con el caso………………………………………………………….
CAPITULO III
Historia de enfermería ………………………………………………………………
Cuadro analítico……………………………………………………………….
Plan de cuidado……………………………………………………………..
CAPITULO IV
Recomendaciones……………………………………………………………...
Conclusiones…………………………………………………………………..
INTRODUCCION

Trombosis venosa es la presencia de un coágulo en una vena superficial o


profunda. Una trombosis venosa puede adoptar dos formas: flebotrombosis, en la que
el coágulo ocasiona escasa o nula reacción inflamatoria. Y la tromboflebitis, en la
cual el coágulo ocasiona innumerables reacciones inflamatorias de la vena afectada.
La formación estos coágulos sanguíneos son desconocidas aunque viene
favorecida por: enlentecimiento de la circulación venosa, sensibilidad,
obesidad, varices y insuficiencia cardiaca.
Este tipo de patología es mucho cuidado debido a que los coágulos sanguíneos
se pueden alojar en los pulmones y ocasionar una embolia pulmonar la cual
produce que las arterias se tapen y ocasionar un dolor agudo.
En este trabajo se intentará hacer un análisis de la tromboflebitis. En primer
lugar se explicará cuál es la definición de la enfermedad, la etiología y factores
subyacentes a ese trastorno.
Así como también durante el desarrollo de este informe se realizara la
recolección de datos objetivos y subjetivos, la entrevista, el examen físico y la
observación directa, que permiten identificar problemas reales o potenciales que
permitan que el personal de enfermería pueda resolver o minimizar.
La primera fase del proceso de atención de enfermería, luego se ejecutara los
diagnósticos de enfermería para planificar las acciones por cada diagnostico
establecido para al instante evaluar dicha planificación.
Así como también las consultas de bibliografías para el desarrollo
fisiopatológico del caso estudiado a fin de incrementar conocimientos, relacionados
con la misma, las cuales percutirán en la práctica de la atención a cualquier individuo
que presente dicha patología.
Por lo cual este trabajo tiene como objetivo fundamental presta asistencia
individualizada al paciente, para el logro de una atención de óptima calidad y
restablecimiento de sus funciones.
RESUMEN DEL CASO

Se trata de paciente masculino de 55 años de edad natural y procedente de la


localidad Caña de Azúcar, que acudió al servicio de emergencia de adultos en el
Hospital Central de Maracay el día (02/07/2019) presentando fuerte dolor en la
pierna izquierda, inflamación y enrojecimiento, por lo cual es valorado por el médico
de guardia quien diagnostica tromboflebitis para luego ser remitido al médico
tratante para su posterior terapia.
Sus signos vitales:
Tensión Arterial: 180/60 mmHg.
Temperatura: 38ᵒ.
Respiración: 20 𝑥1 .
Frecuencia Cardiaca: 71 𝑥1 .
CAPITULO I
MARCO TEORICO

OBJETIVO GENERAL:
Aplicar el proceso de atención de enfermería a paciente masculino de 55 años
de edad con diagnostico medico de Tromboflebitis el cual se encuentra ingresado en
el Hospital Central de Maracay.

OBJETIVOS ESPECIFICOS
 Valorar mediante los datos subjetivos y objetivos el estado de salud
del paciente.
 Formular diagnósticos de enfermería para el cuidado del paciente.
 Planificar cuidados específicos en la búsqueda de brindar un bienestar
al paciente.
 Ejecutar las acciones de enfermería para solucionar a minimizar las
necesidades.
 Evaluar alcance y resultado de las acciones de enfermería ejecutadas.
Fundamentos de Anatomía y Fisiología del Sistema Circulatorio
Definición
El sistema circulatorio es un transporte interno que utilizan los seres vivos
para trasladar dentro de su organismo elementos nutritivos, metabólicos, oxígeno,
dióxido de carbono y hormonas. En el ser humano el sistema circulatorio está
constituido por un fluido que se llama sangre, un conjunto de conductos ( arterias,
venas, capilares) y una bomba impulsadora que es el corazón.
Función
El sistema circulatorio es sobre todo un sistema de transporte que facilita el
desplazamiento por el organismo de diferentes sustancias, transporta oxígeno desde
los pulmones a los tejidos y dióxido de carbono desde los tejidos a los pulmones para
su eliminación a través del aire espirado.
Distribuir los nutrientes a todos los tejidos y células del organismo, transporta
productos de desecho que son producidos por las células hasta el riñón para
que sean eliminados a través de la orina, traslada sustancias hasta el hígado
para que sean metabolizadas por dicho órgano. El sistema circulatorio se
encarga de proteger al organismo frente a las agresiones externas de bacterias
y virus haciendo circular por la sangre leucocitos y anticuerpo.
Anatomía
El sistema circulatorio es la estructura anatómica compuesta por el sistema
cardiovascular que conduce y hace circular la sangre, y por el sistema linfático que
conduce la linfa unidireccionalmente hacia el corazón.
En el ser humano, el sistema cardiovascular está formado por el corazón, los
vasos sanguíneos (arterias, venas y capilares) y la sangre. El sistema linfático que está
compuesto por los vasos linfáticos, los ganglios, los órganos linfáticos, la médula
ósea, los tejidos linfáticos y la linfa.
La sangre es un tipo de tejido conjuntivo fluido especializado, con una matriz
coloidal líquida, una constitución compleja y de un color rojo característico.
La linfa es un líquido transparente que recorre los vasos linfáticos y
generalmente carece de pigmentos. Se produce tras el exceso de líquido que sale de
los capilares sanguíneos al espacio intersticial o intercelular, es recogida por los
capilares linfáticos.
FUNDAMENTOS FISIOPATOLOGICOS

Tromboflebitis
Se entiende por tromboflebitis que es un proceso inflamatorio que hace que se
formen coágulos sanguíneos que producen obstrucciones en una o más venas, en
general, en las piernas. La vena afectada puede estar cerca de la superficie de la piel
(tromboflebitis superficial) o en un nivel profundo de un músculo (trombosis venosa
profunda). La causas comprenden un traumatismo, una cirugía o inactividad
prolongada.

Etiología
En la mayoría de los casos, la etiología es desconocida pero guarda relación
con tres factores: estasis sanguíneo, daño endotelial e hipercoagulabilidad; que de
forma aislada o asociadas, intervienen en el desarrollo de un trombo. Así, las causas
conocidas más frecuentes de tromboflebitis son las fracturas, traumatismo
(inyecciones, catéteres, etc.), cirugía mayor inmovilización prolongada, venas
varicosas, insuficiencia cardiaca, pues todas ellas facilitan la formación de trombos.
La tromboflebitis en las piernas, tras reposo prolongado, es el cuadro más frecuente
de tromboflebitis, ya que aúna factores de alteración del flujo vascular por válvulas
incompetentes, con una mayor susceptibilidad de sufrir traumatismos que dañen la
pared vascular.

Diagnostico
Para diagnosticar la tromboflebitis, el médico observa las venas afectadas
cerca de la superficie de la piel. Para determinar si tiene una tromboflebitis superficial
o una trombosis venosa profunda, el médico elige algunos de estos estudios:
 Ecografía dúplex: es una prueba que utiliza ondas de sonido para generar
imágenes a fin de observar el flujo de sangre en las venas. Puede detectar
bloqueos o coágulos de sangre en las venas superficiales y profundas, a
medida que las ondas sonoras atraviesan el tejido de la pierna y rebotan,
una computadora transforma las ondas en una imagen móvil en una
pantalla de video. Esta prueba puede confirmar el diagnóstico y distinguir
entre la trombosis venosa superficial y la profunda.
 Análisis de sangre: casi todas las personas con un coágulo sanguíneo
tienen un nivel elevado en sangre de una sustancia que disuelve los
coágulos y que se produce naturalmente llamada dímero D, es un análisis
de sangre que mide una sustancia que se libera en la sangre cuando un
coágulo se desintegra. Si el resultado de esta prueba es negativo, significa
que es probable que el paciente no tenga un coágulo sanguíneo. También
es útil para descartar una trombosis venosa profunda y para identificar a
personas con riesgo de padecer tromboflebitis repetidamente.
 Flebografía: es un tipo especial de radiografía en la que el material de
contraste se inyecta en una vena grande del pie o del tobillo para que el
médico pueda ver las venas profundas de la pierna y la cadera. Es la
prueba más precisa para diagnosticar los coágulos de sangre; sin embargo,
se trata de una procedimiento invasivo, lo cual significa que requiere que
los médicos utilicen instrumentos para entrar en el cuerpo. En
consecuencia, esta prueba ha sido ampliamente sustituida por la ecografía
dúplex y se usa únicamente en determinados pacientes.
Tratamientos
 Medicamentos anticoagulantes: una inyección de un medicamento
anticoagulante, como heparina de bajo peso molecular evitará que los
coágulos se agranden, otro medicamento puede ser el alteplasa la cual
disuelve los coágulos sanguíneos.
 Medias de compresión: las medias de compresión ayudan a prevenir la
hinchazón y a reducir las probabilidades de complicaciones de la trombosis
venosa profunda.
 Filtro: en algunos casos en paciente que no pueden tomar anticoagulantes, es
posible que le inserten un filtro en la vena principal del abdomen (vena cava)
para evitar que los coágulos que se rompan en las venas de las piernas se
alojen en los pulmones.
 Extirpación de venas varicosas: en este procedimiento el médico puede
extirpar quirúrgicamente las venas varicosas que causan dolor o tromboflebitis
recurrente, este procedimiento implica extirpar una vena larga a través de
pequeñas incisiones. La extirpación de la vena no afecta la circulación de la
pierna, ya que las venas más profundas de las piernas se encargan del aumento
en el volumen de sangre.
Complicaciones
Las complicaciones de la tromboflebitis superficial son poco frecuentes. No
obstante, se puede correr el riesgo de sufrir complicaciones graves.
 Embolia pulmonar: si parte de un coágulo de una vena profunda se desplaza,
puede dirigirse a los pulmones, donde puede bloquear una arteria (embolia) y,
potencialmente poner en riesgo la vida.

 Síndrome posflebítico: esta enfermedad, también conocida como “síndrome


postrombótico”, puede manifestarse meses e incluso años después de haber
sufrido tromboflebitis, el síndrome posflebítico puede provocar dolor
duradero posiblemente incapacitante, inflamación y una sensación de pesadez
en la pierna afectada.
CUADRO FISIOPATOLOGICO

Definición Etiología Manifestaciones Métodos de Tratamiento Complicaciones


clínicas diagnostico
En la mayoría de
La los casos las  Dolor agudo.  Estudios de  Medicamentos  Infecciones
tromboflebit casusas es  Dolor en la zona coagulación anticoagulante y
is: es un desconocida, afectada. . s. formación
proceso pero guarda  Enrojecimiento.  Ecografía  Medias de de
inflamatorio relación contra  Inflamación. Doppler. compresión. abscesos.
que hace factores: estasis  Hipersensibilidad  Venografia.  Filtro.  Embolia
que se sanguínea, daño .  Extirpación de pulmonar.
formen endotelial,  Dificultad para venas.  Síndrome
coágulos hipercoagulabilid respirar.  Elevación de postrombót
sanguíneos ad, que de forma pierna. ico.
que aislada y  Medicamentos  Dolor
producen asociada antinflamatori crónico.
obstruccion interviene en el os.  Hinchazón
es en una o desarrollo de un en la zona
más venas, trombo, así las afectada.
en general causas conocidas
en las de tromboflebitis
piernas, la son las fracturas,
vena traumatismo,
afectada cirugía mayor,
puede estar inmovilización
cerca de la prolongada,
superficie insuficiencia
de la pierna. cardiaca.
CAPITULO II
MODELO DE ENFERMERIA DE VIRGINIA HENDERSON

De acuerdo a Marriner y Raile (2008), Virginia Henderson desarrolló su


modelo conceptual influenciada por la corriente de integración y está incluido dentro
de la escuela de necesidades. Los componentes de esta escuela se caracterizan por
utilizar teorías sobre las necesidades y el desarrollo humano (A. Maslow) para
conceptualizar la persona, y porque aclara la ayuda a la función propia de las
enfermeras.
En este sentido, puede decirse que la enfermería es la ciencia del cuidado
humano, se dedica al cuidado integral de la persona, familia y la comunidad, en todas
las etapas del ciclo vital y en sus procesos de desarrollo. Esto forma parte del
pensamiento de Virginia Henderson, citado en Koizer, Erb y Blas (2006), quien
estableció:
La única función de una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo, en
la realización de aquellas actividades que contribuyan a su salud, su recuperación o
una muerte tranquila, que este realizaría sin ayuda si tuviese la fuerza, la voluntad y el
conocimiento necesario. Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo
antes posible.
Es decir, la función de enfermería se centra buscar satisfacer las necesidades
vitales de la persona, para ello centra sus acciones y procedimientos, supliendo la
autonomía para ayudarle a lograr su independencia.

De manera que Henderson, citado en Luis (2005) define la persona como “un
ser integral, con componentes biológicos, psicológicos, socioculturales y espirituales
que interactúan entre sí y tienden al máximo desarrollo de su potencial”. Esto quiere
decir que la persona debe ser vista y tratada holísticamente, en todas sus dimensiones,
debido a que “el rol profesional es un servicio de ayuda y se orienta a suplir su
autonomía o a completar lo que le falta mediante el desarrollo de fuerza,
conocimiento o voluntad, así como ayudarle a morir dignamente.

En base a esto, Henderson señala que los cuidados enfermeros se centran en


las necesidades básicas del ser humano y que están relacionadas, o tienen similitud
con la escala de necesidades de Maslow, De acuerdo a Potter y Perry (2004)
Henderson “organizó su teoría sobre 14 necesidades básicas de la persona como un
todo e incluyó fenómenos en las siguientes áreas: fisiológico, psicológico.
Sociocultural, espiritual y de desarrollo”
En este sentido, Henderson propone que la enfermera realiza acciones de
cuidados de acuerdo a las limitaciones que tiene la persona en satisfacer cada
necesidad, las cuales están integrados al cuidado holístico que brinda enfermería, por
lo que las mismas buscan el funcionamiento vital en:

1. Respirar con normalidad.

2. Comer y beber adecuadamente.

3. Eliminar los desechos del organismo.

4. Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada.

5. Descansar y dormir.

6. Seleccionar vestimenta adecuada.

7. Mantener la temperatura corporal.

8. Mantener la higiene corporal.

9. Evitar los peligros del entorno.

10. Comunicarse con otros, expresar emociones, necesidades, miedos u


opiniones.

11. Ejercer culto a Dios, acorde con la religión.

12. Trabajar de forma que permita sentirse realizado.

13. Participar en todas las formas de recreación y ocio.

14. Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo


normal de la salud.

Bajo esta óptica, el objetivo de los cuidados es ayudar al enfermo a aumentar,


mantener o recuperar el máximo nivel de desarrollo de su potencial para alcanzar su
independencia o morir dignamente. El usuario del servicio es la persona que presenta
un déficit real o potencial en la satisfacción de las necesidades básicas, o que aún sin
presentarlo, tiene un potencial que desarrollar para mejorar su satisfacción.
De manera que “el rol profesional es suplir la autonomía de la persona (hacer
por ella) o completar lo que le falta (hacer con ella); y así hacer posible el máximo
desarrollo de su potencial, mediante la utilización de sus recursos interno y externos”
(Marriner y Raile, 2008;). Debido a que la persona enferma, requiere que se le brinde
cuidados de acuerdo a sus limitaciones o dificultades.

El modelo conceptual de V. Henderson da una visión clara de los cuidados de


Enfermería.
Postulados, valores, conceptos.
a) Postulados:

En los postulados que sostienen el modelo, descubrimos el punto de vista del


paciente que recibe los cuidados de la enfermera. Para Virginia Henderson, el
individuo sano o enfermo es un todo completo, que presenta catorce necesidades
fundamentales y el rol de la enfermera consiste en ayudarle a recuperar su
independencia lo más rápidamente posible.
Inspirándose en el pensamiento de esta autora, los principales conceptos son
explicativos de la siguiente manera:

 Necesidad fundamental: Necesidad vital, es decir, todo aquello que es


esencial al ser humano para mantenerse vivo o asegurar su bienestar. Son
para Henderson un requisito que han de satisfacerse para que la persona
mantenga su integridad y promueva su crecimiento y desarrollo, nunca
como carencias.

 Independencia: Satisfacción de una o de las necesidades del ser humano a


través de las acciones adecuadas que realiza el mismo o que otros hacen
en su lugar según su fase de crecimiento y de desarrollo y según las
normas y criterios de salud establecidos.

 Dependencia: No satisfacción de una o varias necesidades del ser humano


por las acciones inadecuadas que realiza o por tener la imposibilidad de
cumplirlas en virtud de una incapacidad o de una falta de suplencia.

 Problema de dependencia: Cambio desfavorable de orden biopsicosocial


en la satisfacción de una necesidad fundamental que se manifiesta por
signos observables en el paciente.

 Manifestación: Signos observables en el individuo que permiten


identificar la independencia o la dependencia en la satisfacción de sus
necesidades.
 Fuente de dificultad: Son aquellos obstáculos o limitaciones que impiden
que la persona pueda satisfacer sus necesidades, es decir los orígenes o
causas de una dependencia. Henderson identifica tres fuentes de
dificultad:

Falta de fuerza, conocimiento y voluntad.

 Fuerza: Se entienda por ésta no solo la capacidad física o habilidades


mecánicas de las personas sino también la capacidad del individuo para
llevar a término las acciones. Se distinguen dos tipos de fuerzas: físicas y
psíquicas.

 Conocimientos: los relativos a las cuestiones esenciales sobre la propia


salud, situación de la enfermedad, la propia persona y sobre los recursos
propios y ajenos disponibles.

 Voluntad: compromiso en una decisión adecuada a la situación, ejecución


y mantenimiento de las acciones oportunas para satisfacer las catorce
necesidades, se relaciona con el término motivación.

Dichos postulados se resumen en:


· Cada persona quiere y se esfuerza por conseguir su independencia.
· Cada individuo es un todo compuesto y complejo con catorce necesidades.
· Cuando una necesidad no está satisfecha el individuo no es un todo
complejo e independiente.

b) Valores:
Los valores reflejan las creencias subyacentes a la concepción del modelo de
Virginia Henderson.

V.H. afirma que si la enfermera no cumple su rol esencial, otras personas


menos preparadas que ella lo harán en su lugar.
Cuando la enfermera asume el papel del médico delega en otros en otros su
propia función.
La sociedad espera de la enfermera un servicio que solamente ella puede prestar.

c) Conceptos:
Los elementos mayores del modelo han sido identificados de la siguiente
manera:

 Objetivos: Conservar o recuperar la independencia del cliente en la


satisfacción de sus catorce necesidades.
 Paciente: Ser humano que forma un todo complejo, presentando catorce
necesidades fundamentales

Relación de la Teoría con el Caso Clínico


En la atención a la paciente con Tromboflebitis en la pierna izquierda, se aplica
la teoría de Virginia Henderson en función de proveerle los cuidados de atención de
acuerdo a las demandas de las necesidades tanto físicas como emocionales. Partiendo
de que enfermería provee cuidados, en la paciente en estudio, los cuidados se
enfocaron en mantenerle estables los valores de la sangre, controlando la
alimentación, y brindando educación continua en la importancia de mantener el
tratamiento, así como ayudarle a realizar una planificación de sus actividades, con el
fin de que logre tener una calidad de vida y aprenda a modificar los hábitos de vida a
favor de su salud.
De modo que los cuidados integrales logren disminuir la permanencia en el
centro hospitalario a fin de que el paciente retome sus actividades diarias, partiendo
de estricto tratamiento farmacológico y de alimentación.

El objetivo principal del Proceso de Enfermería es construir una estructura


teórica que pueda cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente, la
familia y la comunidad.
CAPITULO III
HISTORIA DE ENFERMERIA

Parte I
1. Datos sociales básicos

Nombre y Apellido: José Alberto Vargas


Lugar de nacimiento: Barlovento – Estado Miranda
Edad: 55 Sexo: M Edo civil: Casado
Escolaridad: 3 grado Ocupación: Electricista
Dirección: Caña de azúcar vereda 8 casa #63
Teléfono: 0424-3483175 Tipo de vivienda: Casa

1. 1 Datos de ingreso:

Fecha de ingreso: 02 de julio Motivo: obstrucción arterial


Diagnostico medico: Mala circulación Médico tratante: Varias
Cama: 7 A 2-2 Alergias: ninguna.

1. 2 Hábitos psicobiológicos:
Tabaco: NO Alcohol: NO Drogas: NO Café: SI
Manifestaciones anormales que siente (interrogue por órganos y sistemas
como examen funcional)

1. 3 Antecedentes familiares:

Mama – tensión arterial alta

Antecedentes quirúrgicos: Ningún familiar

Parte II

Evaluación de dominios
1- Promoción de la salud.
¿Está consciente de su estado de salud y de las medidas a seguir para
mejorarlo? SI

¿A seguido el régimen terapéutico para mejorar su estado y su nutrición? SI

2- Nutrición

Alimentación diaria: Normal


Líquidos ingeridos: Normal
Uso de sal: Normal

Consume café o té: SI Cantidad: ¾ veces al día


Ingiere suplementos vitamínicos: No
Cuál es su peso: 75 kg Talla: 1,90 Esta en el peso ideal: SI
A perdido peso últimamente: SI Cuanto: 30 kg Como: mala alimentación
Hay pérdida o ganancia de apetito: Normal

3- Eliminación:

Intestinal.

Problemas para evacuar: Ninguno


Frecuencia de evaluación: 1 vez por día

Urinaria.

Problemas para orinar: NO


Frecuencia de micción. 8 veces al día.
Uso de sonda: NO

Integumentario.

Sudoración: Normal
Respiración: Sinusitis
Frecuencia respiratoria: 10 x 1min

4- Actividad/ reposo:
Actividades diarias y normales: Trabajo.
Ejercicios/ sedentarismo: NO
Manifestaciones anormales al ejercicio: Ninguna
Uso de medios artificiales para movilizarse: NO
Práctica de actividades recreativas: NO
Patrón de sueño: Ninguno Horas de sueño diaria: 7 Horas.
Uso de fármacos para dormir: NO Actividad cardiovascular y
respiratoria. Frecuencia cardiaca: 71 x 1 min

5- Percepción/ cognición

Estado de la atención y orientación en el entorno: SI


Estado de la memoria reciente y remota: SI
Coherencia en la expresión del pensamiento: SI
Efectividad de la comunicación: SI
Conoce el proceso de su enfermedad: SI
Conoce la terapéutica de su enfermedad: SI
Tiene problemas en su audición: NO Visión: SI Usa lentes: SI
Ayudas auditivas: NO Otros déficit sensoriales olfato, gusto, tacto:
Normal

6- Autopercepción:

Como se percibe fisca y emocionalmente: Estable


Ha experimentado algún cambio vital en su manera de ser desde su
enfermedad: déficit al momento de caminar.
Que lo ayuda cuando siente que cambia su estado emocional: Su esposa
Se siente aceptado y querido: SI

7- Rol/ Relaciones

N de personas en su casa: 9 Interrelaciones con ellos: Bien

Estado civil: Casado Soporte de familia: SI


Estado de salud de los otros miembros de la familia: La hija se dializa
Como se ha afectado la familia con su enfermedad: Preocupación
Como se resuelven los problemas en su hogar: hablando
Quien cuida de usted durante su enfermedad: Esposa
Cuál es su trabajo: Ama de casa Tiene muchos amigos: SI
Hay consumo de alcohol en el hogar: SI

8- Sexualidad

Número de hijos: 5 Planes para sus hijos: Estudios Planifica su familia:


SI
Problemas en sus relaciones sexuales: NO
Como se identifica sexualmente:
Problemas sexuales después de su enfermedad: SI

9- Afrontamiento/ Tolerancia al estrés.

Siente alguna tensión emocional por estar hospitalizado: tranquilidad

Ha sufrido agresiones y traumatismo reciente:

Siente temor, miedo o ansiedad: NO

Como a sido la adaptación al periodo de su enfermedad: Aceptable

10- Principios vitales

Religión: Cristiano, es la religión importante en su vida: SI su


enfermedad interfiere en su actividad religiosa: NO

11- Seguridad/ Protección

Valor posible infecciones, posibles lesiones físicas: SI

Alergias y posibles intoxicaciones: NO

Temperatura corporal: Normal


12- Confort

Presencia de dolor: SI Agudo o crónico: SI


Aparición: localización: Pierna Derecha
Intensidad: Fuerte Como se alivia: Ninguna
Presencia de nauseas u otras molestias: NO Comodidad con el ambiente
hospitalario: NO Aislamiento social o acepta compañía: SI

13- Crecimiento/ Desarrollo

Relación con la edad:


Adecuado: SI
Desproporcionado: SI
Riesgo:

Parte III

Examen físico:

1- GENERAL:

Facies:

Peso: 75kg Talla: 1,90 Edo Nutricional: Normal signos vitales


temp: 37grados. Pulso: 71 x 1min resp: 10x 1 min T.A 180/60
Actitud: Amable Piel: manchada y rugosa Ganglios linfáticos: NO
Panículo adiposo: NO

2- CEFALO CAUDAL

Cráneo y cara: Normal ojos: Normal oídos: Normal Nariz:


Manifiesta un poco de dolor, causado por sinusitis Boca: Normal
Cuello: Normal

TORAX:

A. Respiratorio
Inspección: Se nota que el paciente le cuesta respirar: Se nota que
al paciente le cuesta respirar por causa de una de una sinusitis

Palpación: Se nota que no presenta dolor en el pecho

Percusión: Normal

Auscultación: Normal

B. CARDIOVASCULAR

Inspección: Normal- Tranquilidad

Palpación: Pulsación acelerada

Auscultación: Se le toma tensión arterial 180/60


Percusión: Normal

COLUMNA VERTEBRAL: Normal

ABDOMEN

Inspección: Presenta una cicatriz en el flanco derecho

Auscultación: No presenta dolor

Palpación: Normal

Percusión: Presenta gases

REGION LUMBAR

Inspección:
Palpación:
Puño percusión:
GENITALES: NO SE DEJO REVISAR

MIEMBROS SUPERIORES:
MIEMBROS INFERIORES:

EXAMEN NEUROLOGICO.

Motilidad activa: Normal

Fuerza musculo: Parte superior normal, parte inferior con déficit en la


pierna derecha.

Motilidad pasiva( tono muscular) Normal

Sensibilidad: En la pierna derecha

Coordinación (taxia- praxia): Normal

Reflejo: Normal

Equilibrio:

Locomoción:
Lenguaje: Normal
CUADRO ANALITICO

Datos subjetivos Datos objetivos Patrón alterado Diagnóstico de enfermería

Paciente refiere: Me duele la A la inspección se observa Confort Dolor agudo R/C faces de
pierna. paciente con fases de dolor. dolor.

Paciente refiere: yo no acepto A la inspección se observa Rol/ Relaciones Deterioro de la adaptación


esta enfermedad. paciente con negación ante su R/C negación ante su
estado de salud. enfermedad.

Paciente refiere: no tengo A la inspección se observa Sexualidad Disminución sexual R/C


relaciones sexuales con mi paciente con alteración en el desempeño ante su vida
esposa. desempeño sexual. sexual.

Paciente refiere: No puedo A la inspección se observa Actividad/ Reposo Deterioro del patrón de sueño
dormir bien. paciente con sensación de no R/C sensación de no haber
haber descansado lo suficiente. descansado lo suficiente.
Nombre: José Alberto Vargas
Edad: 55 años
PLAN DE CUIDADO I
Diagnóstico de enfermería:

Dx Enfermería Criterio de enfermería Acciones de enfermería Criterios de evaluación

Dolor agudo R/C faces de Al cabo de tres horas el -Relación enfermera paciente. Al cabo de tres horas el
dolor. paciente disminuirá su estado paciente verbalizo disminución
de dolor. -Asegurarse de administrar de su estado de dolor.
analgésico según O/M.

-Valorar signos vitales.


- Valorar la duración y la
intensidad del dolor.
PLAN DE CUIDADO II
Dx Enfermería Criterio de resultado Acciones de enfermería Criterio de evaluación

Deterioro de la adaptación Al cabo de una hora paciente  Relación enfermero Al cabo de una hora paciente
R/C negación ante su verbalizara la aceptación de paciente. verbalizo la aceptación de su
enfermedad. su enfermedad.  Valorar signos vitales. estado actual.
 Valorar una sección
educativa sobre la
enfermedad que posee.
 Proporcionar apoyo
emocional.
 Motivar a la familia
que le da cariño y
afecto.
PLAN DE CUIDADO III
Dx Diagnostico Criterio de resultado Acciones de enfermería Criterio de evaluación

Disfunción sexual R/C Al cabo de un día paciente  Relación enfermero Al cabo de un día paciente
desempeño ante su vida verbalizara aumento de su paciente. verbalizo que existe
sexual. actividad sexual.  Proporcionar intimidad disminución ante su vida
y asegurar sexual.
confidencialidad.
 Informar al paciente
que diversos fármacos
alteran la función
sexual.
 Discutir el efecto de la
situación de su
enfermedad sobre su
sexualidad.
PLAN DE CUIDADO IV
Dx Enfermería Criterio de enfermería Acciones de enfermería Criterio de evaluación
Deterioro del patrón de Al cabo de un día paciente  Relación enfermera Al cabo de menor tiempo se
sueño R/C sensación de no verbalizara disminución de paciente. logro que el paciente se
haber descansado lo insomnio de manera que  Ayudar a eliminar relajara y conciliara el sueño.
suficiente. logre conciliar el sueño. situaciones estresantes
antes de dormir.
 Estimular un ambiente
de tranquilidad.
 Evitar interrupciones
durante periodos de
descanso.
 Orientar en técnicas
sobre la relajación.
CONCLUSION

El Proceso Enfermero constituye una herramienta básica y primordial en la


labor cotidiana del profesional, debido a que mediante esta metodología de trabajo,
con pasos relacionados se interactúa con el paciente para conseguir los datos
necesarios para la formulación de diagnósticos de enfermería que dan a conocer las
necesidades a satisfacerse en el usuario.

En este sentido, se recolectaron a través de los datos subjetivos y objetivos y la


formulación de diagnósticos, estableciendo los cuidados enfermeros basados en la
teoría de Virginia Henderson, lográndose los objetivos propuestos. Además de
destacar la importancia educativa que tiene el profesional en este aspecto, ya que para
la reducción de los riesgos a complicaciones ya que la tromboflebitis requiere de
tratamiento de muchísimo cuidado, exige atención tanto del afectado como de su
grupo familiar y la red de apoyo, solo así el control, manejo y adherencia al
tratamiento será factible y efectivo. Como red de apoyo, los profesionales de salud
que integran el equipo multidisciplinario son orientadores o asesores, en ofrecer las
herramientas para el control de la enfermedad, pero es el propio paciente el que tiene
en sus manos su autocontrol y solo podrá lograrlo teniendo conocimientos sobre su
enfermedad.

Además, del conocimiento, la autoestima, los problemas conductuales y la


funcionalidad familiar constituyen factores importantes a considerar en el manejo de
la tromboflebitis, influyendo en la adherencia al tratamiento. De esta manera la
aplicación de las acciones enfermeros basados en la educación para la Salud
representa una excelente vía para el desarrollo de estrategias de intervención,
dirigidas hacia el incremento de los conocimientos del escolar y su familia, en la
modificación de los estilos de vida y hábitos saludables que garanticen una calidad de
vida de la misma.
RECOMENDACIONES

 Siempre es necesario establecer una relación entre enfermera – paciente.

 Explicar al familiar sobre la enfermedad del paciente y las posibles


Complicaciones

 Orientar a los familiares sobre la importancia de que el paciente mantenga su


tratamiento.

 Lo importante es que la vida continua a pesar de las dificultades que se nos


presenta a diario.
 Tomarse los medicamentos indicados por el médico.

 Hacer dieta balanceada.

Estar sentado durante un viaje largo en avión o en automóvil puede hacer que los
tobillos y las pantorrillas se hinchen, lo que puede aumentar el riesgo de sufrir
tromboflebitis. A fin de prevenir un coágulo sanguíneo:

 Sal a caminar. Si viajas en avión, en tren o en autobús, camina por el


pasillo una vez por hora, aproximadamente. Si viajas en automóvil, haz
paradas cada una hora aproximadamente para que puedas caminar.

 Mueve las piernas regularmente. Flexiona los tobillos o presiona


cuidadosamente los pies contra el piso o el reposapiés frente a ti, al
menos 10 veces por hora.

 Usa ropa suelta.

 Bebe abundantes líquidos sin alcohol para evitar la deshidratación

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