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Fisiología respiratoria
aplicada a la ventilación mecánica
INTRODUCCIÓN
Objetivos
CONTENIDOS
Flujo cero
A
fEx. T fEl. P
C
f Ex. T = f El. P
Fig. 1-1. La capacidad residual funcional (A) es el volumen pulmonar en reposo o dicho
de otro modo, el momento en que las fuerzas expansivas del tórax (C) se equilibran con
las fuerzas retráctiles del pulmón aislado (B).
Pulmón Tórax
Flujo
PA < PB aéreo
PA > PB Espacio pleural
Inspiración
. .Espiración
VI=(PB–PA)/R VE=(PA–PB)/R
.
VI = flujo inspiratorio
PB = presión barométrica
PA = presión alveolar
.
VE = flujo espiratorio
R = resistencia
Fig. 1-2. Los flujos espiratorio e inspiratorio se hallan definidos a través de las diferencias
de presiones alveolares respecto de la barométrica y son inversamente proporcionales a
la resistencia.
Para que se realice la inspiración una de las fuerzas que se debe contrarres-
tar es la oposición que ejerce el sistema respiratorio a sufrir un cambio de for-
ma. Esta fuerza corresponde a las propiedades elásticas o estáticas del
pulmón y el tórax y se caracterizan por las relaciones entre los volúmenes y
las presiones medidas en condiciones estáticas, es decir con flujo 0.
El ingreso de determinados volúmenes de gas al pulmón requiere la apli-
cación de ciertas presiones. Estas presiones serán negativas (subatmosféricas)
6 VENTILACIÓN MECÁNICA
400
Vol (mL)
200
Pflex
0 10 20 30 40
Paw (cm H2O)
Pulmón
3 Tórax
Sistema
Volumen (litros)
2 respiratorio
1
0
-1
-2
-40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40
Presión (cm H2O)
nominado punto de inflexión inferior (Pflex) (fig. 1-3). Este punto permite
conocer el nivel de presión inspiratoria que se requiere para reclutar alvéo-
los colapsados y ventilar en una porción de la curva de P-V, más adecuada
en términos de distensibilidad. El reclutamiento aumenta con el ingreso de
volumen por encima del Pflex.
Si se continúa incrementando la insuflación pulmonar se puede deter-
minar la presencia de otro punto de inflexión –superior– luego del cual la
curva se horizontaliza nuevamente. Esta zona se corresponde con volú-
menes cercanos a la capacidad pulmonar total y presiones superiores a
30-35 cm H2O. El punto de inflexión superior indica que con mayor ingre-
so de volumen se está produciendo reclutamiento alveolar relativamente
menor y puede resultar en hiperinsuflación con riesgo de producir lesión
pulmonar. En esta zona de la curva de P/V no solo las fuerzas elásticas
pulmonares sino también las propiedades elásticas de la caja torácica
tienden a la retracción del tórax.
El pulmón normal moviliza VT en la porción recta y más complaciente de
la curva, y genera presiones relativamente bajas, con poco desarrollo de tra-
bajo respiratorio.
La confección de la curva de P-V es difícil. Los métodos más utilizados
para determinarla son: 1) superjeringa, la medición de referencia en la que
se basan los demás métodos, pero que es difícil de poner en práctica en pa-
cientes críticos; 2) método de oclusión múltiple, que consiste en medir la
presión de meseta a fin de inspiración luego de la aplicación aleatoria de di-
ferentes VT, método confiable pero laborioso; 3) técnica dinámica con bajo
flujo en la que se mide la curva de P-V con el ventilador programado con
muy bajo flujo (p. ej., 5 L/minuto), más fácil de construir y que permite ob-
tener resultados equiparables a los métodos mencionados previamente.
La pendiente de la curva de P/V permite definir la distensibilidad o
compliance del sistema respiratorio (Crs) como los cambios de volumen se-
cundarios a los cambios de presión. Dadas las características de la curva de
P-V, esta pendiente será distinta cuando se mide con distintos volúmenes.
ΔV
Crs = __________
ΔP
donde Δ V representa el cambio de volumen experimentado en el pulmón, y
Δ P es la presión requerida para que este cambio de volumen se produzca.
La presión necesaria para lograr la distensión de los alvéolos en cada ins-
piración tiene relación también con el radio de cada alvéolo y con la tenden-
cia de éstos al colapso al final de la espiración. Esto se explica por la ley de
Laplace
2×T
Presión de distensión = ______________
r
8 VENTILACIÓN MECÁNICA
VT
Crs = ___________________
Pe – PEEP total
Volumen (L)
3
Normal
↓ Csr
2
1
0 5 10 15 20
Presión cm H2O
Se posibilita así que el VT tenga lugar en una zona más distensible de la cur-
va de P/V. La aplicación de PEEP en la lesión pulmonar evitaría el colapso
alveolar de fin de espiración al aumentar la FRC. Para un determinado ni-
vel de PEEP este efecto es mayor que el efecto de reclutamiento de alvéolos
colapsados debido al fenómeno de histéresis.
En la LPA/SDRA, el volumen de fin de espiración (FRC) y el volumen
pulmonar medio son determinantes de la oxigenación arterial. La FRC es
incrementada por la PEEP, mientras que el volumen pulmonar medio es-
tá relacionado con la PA media. Ésta, bajo condiciones pasivas, es expresa-
da por la presión media en la vía aérea. Su incremento se logra con la
utilización de PEEP, VM en modalidad de control de presión o prolonga-
ción de la inspiración.
Se debe tener en cuenta que, aún en ausencia de patología pulmonar, en
los pacientes ventilados mecánicamente el decúbito supino provoca una
disminución de la FRC debido a la presión que las vísceras abdominales
ejercen sobre el diafragma. La relajación muscular, cuando es utilizada, pro-
voca una caída adicional del volumen pulmonar.
Para que se genere flujo de un gas entre dos puntos debe existir una di-
ferencia de presión entre ambos que supere las fuerzas de fricción o no
elásticas que se oponen a éste.
P1 – P2
Flujo = _____________
R
P1 – P2
R = ____________
Flujo
ImagenPostScript
01-006.ai
. ΔP . ΔP
V= ΔP = V x R R= .
R V
Fig. 1-6. Resistencias y flujo aéreo: A. Inexistencia de flujo porque las presiones proximal
.
y distal son iguales. B. La diferencia de presión entre proximal y distal define el flujo (V).
C. Si se produce incremento de la resistencia deberá haber un incremento proporcional
de las diferencias de presión para lograr el mismo flujo. D. Al no haber diferencia de pre-
sión no hay flujo.
Pp – Pe
R = _____________
Flujo
Δ Presión × π × r4
Flujo = ________________________
8 × l × visc
VT
Cdyn = ________
Pp
FISIOLOGÍA RESPIRATORIA APLICADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA 13
Presión aplicada = ΔV
_____________ + (Flujo × R)
para la inspiración Crs
VEI
VEE
FRC
Tiempo
Fig. 1-7. Volumen de fin de inspiración igual a VT + VEE. VEE = volumen de fin de espi-
ración.
PEEPi est.
(a)
Oclusión
(L/seg)
Flujo
(b)
5 seg.
50%
0
+10 0 -10 -20 -30
Presión intrapleural (cm H2O)
Fig. 1-9. Relación entre la presión pleural y el volumen pulmonar en los diferentes puntos
del pulmón. Los alvéolos superiores tienen una presión transpulmonar mayor (véase texto).
CONCEPTOS CLAVE
• Para la ventilación pulmonar es necesario superar la impedancia del sis-
tema respiratorio:
- variables dinámicas (fuerzas resistivas).
- variables estáticas (propiedades elásticas).
La inspiración requiere la generación de una presión que tiene dos com-
ponentes:
- para transportar el gas inspirado a lo largo de la vía aérea.
- para insuflar el alvéolo.
• Para generar el flujo inspiratorio habrá de establecerse una diferencia de
presión entre:
- La vía aérea superior.
- Los alvéolos pulmonares.
P1 – P2 P1 – P2
Flujo = _____________ R= _____________
R Flujo
FISIOLOGÍA RESPIRATORIA APLICADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA 19
ΔV
Crs = ________
P
Presión aplicada = ΔV
_____________ + (Flujo × R) + AutoPEEP
para la inspiración Crs
PA – Pva
Flujo = _____________
RE
En hiperinflación dinámica, con autoPEEP, el vaciado pulmonar es in-
completo por:
• Cambios hemodinámicos
BIBLIOGRAFÍA