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CAMPO DE LA EVALUACIÓN COGNITIVA

Desde dos perspectivas:


1. Qué elementos del mundo cognitivo del paciente vamos a evaluar.
- Una de las principales taxonomías: estructuras, productos y procesos cognitivos (Hollon
y Kriss).
2. ¿Se evaluará desde una perspectiva cognitiva clásica o una de tipo constructivista?

Taxonomía Hollon y Kriss:


1. Estructuras cognitivas (ej. un esquema): entidades organizativas que contienen todo el
conocimiento de un individuo en un momento dado sobre él mismo o el mundo. Datos en
bruto almacenados en el SNC. Elementos principales:
- Están compuestas de contenido.
- Están almacenadas de una manera organizada.
2. Productos cognitivos (pensamientos automáticos): también poseen contenido informativo,
pero son el resultado del procesamiento de la información.
3. Procesos cognitivos (distorsiones cognitivas y esquemas): se emplean para explicar cómo
se pasa de las estructuras profundas a las superficiales o cómo las estructuras cognitivas
conducen a los productos cognitivos. Reglas para transformar el input estimular en juicios.

Cuatro dimensiones en que se organizan los métodos de evaluación cognitiva:


1. Temporalidad: si evaluamos acontecimientos retrospectivos, del presente o del futuro.
2. Grado de estructura: si evaluamos mediante cuestionarios o mediante la producción del
paciente.
3. Modo de respuesta: si evaluamos mediante forma escrita u oral.
4. Naturaleza del estímulo: si evaluamos pensamientos en general, situaciones en
imaginación, una situación mediante un video, o si evaluamos mediante el juego de roles o
en una situación en vivo.
5. Fuente de la evaluación: si la realiza el que responde o un juez independiente.

Conceptos modelo cognitivo clásico (modelo cognitivo de Beck, pág. 115):


- Situación de estrés.
- Esquemas/reglas.
- Creencias negativas.
- Activación de esquemas.
- Pensamiento distorsionado.
- Triada cognitiva.
- Síntomas.

Principales diferencias entre: “Evaluación cognitiva en los modelos racionalistas (cognitivo


conductual)” y “Evaluación cognitiva en los modelos constructivistas”.
***En el enfoque constructivista la evaluación es a la vez fuente de conocimiento y facilitador de
cambios, no exclusivamente una evaluación para el beneficio estratégico del terapeuta.
Característica Enfoque cognitivo- Enfoque constructivista
conductual
Efecto deseado de la Neutral, no reactivo Generador de cambio
evaluación
Objetivos Unidad aislada de Sistemas de constructos,
pensamiento, narrativas personales
autoafirmaciones, creencias
Foco característico Frecuencias de pensamiento, Relaciones implicativas entre
grado de creencia constructos
Foco temporal Presente Presente, pero más énfasis
evolutivo
Relación asumida entre Asociativa, (para) lógica Jerarquica; énfasis en los
cogniciones procesos de ordenamiento
nucleares
Énfasis diagnóstico Específico del trastorno Comprensivo, general

Evaluación cognitiva en los modelos clásicos:


Dos posibilidades:
1. Evaluación mediante el uso de pruebas, cuestionarios, inventarios, etc.
2. Evaluación mediante el empleo de tareas desarrolladas para facilitar al paciente el acceso y
el trabajo con los productos, procesos y operaciones cognitivas.

Técnica cognitiva: Registro de pensamientos automáticos:


***Además de ser una técnica de evaluación, cumplen una importante función terapéutica.
-Pensamientos automáticos negativos y positivospunta del iceberg del mundo cognitivo del
paciente conformado por sus esquemas/modos, creencias y distorsiones cognitivas.
-P.Aaparecen en el flujo de conciencia de un paciente, de forma involuntaria, ajenos al control
del paciente.
-Terapia cognitivatrabaja con P.A negativos, disfuncionales, repetitivos, idiosincrásicos y
totalmente plausibles para el paciente.
-P.A de Beck=Autoenunciado de Meichenbaum=Ideas irracionales de Ellis.
-Para aprender a controlar y a resolver los problemas que podemos tener, debemos antes saber
reconocer qué estamos percibiendo o sintiendo en una situación, en definitiva, cómo la estamos
viviendo.

Importancia de los registros de pensamientos automáticos:


Contraproducentecomenzar a hacer terapia cognitiva sin que dispongamos desde el principio
de un registro de pensamientos automáticos. El paciente debe comprender qué le afecta y cómo
y por qué le afecta. Por lo tanto, es necesaria una tarea que le facilite acceder a aquellas
construcciones, formas de ver las cosas, pensamientos, creencias, etc. para comprender el
efecto de todo ello en su bienestar.
1. Un registro hace evidente al paciente el contenido cotidiano de su pensamiento, junto con
sus principales emociones y conductas. Nos permite saber qué le pasa al cliente en
situaciones concretas. El paciente debe comprender la conexión y relación entre A, B y C.
- A: acontecimientos activadores, situaciones concretas.
- B: marco de creencias, supuestos, atribuciones, etc.
- C: consecuencias emocionales y conductuales.
A partir de estos registros entendemos el vínculo pensamiento-emoción-conducta.
2. Un registro señala los temas (cluster de pensamientos, emociones y conductas) en los que
centrarse, no debe tomarse como una serie inconexa de pensamientos automáticos, sino
que el terapeuta debe integrarlos en áreas que reflejan los problemas principales que un
paciente tiene.
3. Mediante los registros hacemos que el paciente entienda el modelo cognitivo: “el hombre no
se trastorna por las cosas, sino por el punto de vista que adopta sobre ellas”, y que el
significado que aporta a las situaciones de su vida depende de la interacción continua entre
pensamiento, emoción y conducta.
4. Mediante los registros comprobamos el nivel de implicación del paciente en el tratamiento y
empezamos a sentar las bases del trabajo fuera de sesión en la línea de la estructura básica
del modelo cognitivo más clásico.
5. Al comienzo del tratamiento los registros están llenos de pensamientos automáticos
negativos, pero no se pasa de pensamientos negativos a positivos, sino que los pacientes
dejan de apuntar pensamientos en las hojas de registro.

Cómo hacer un registro de pensamientos automáticos:


Los pensamientos automáticos se pueden detectar mediante pruebas, diversas formas de
cuestionamiento (en sesión) y mediante diversos tipos de registros (fuera de sesión).

Búsqueda de pensamientos automáticos negativos en sesión:


Aislar las áreas problemáticas del paciente e ir explorándolas preguntando qué pasa por
la cabeza del paciente, cómo se siente y qué suele hacer.
Preguntas que ayudan al paciente a identificar pensamientos:
- ¿Qué está pasando por mi cabeza en este momento?
- ¿Qué cosas me están preocupando?
- ¿En qué llevo pensando todo el día?
- ¿Qué imágenes me asaltan de forma repetitiva?
- ¿Qué significado tiene, para mí, lo que me ha pasado hoy?
Situaciones que desencadenan pensamientos automáticos:
- Acontecimientos particulares.
- Pensamientos angustiantes.
- Recuerdos.
- Imágenes.
- Emociones.
- Conductas.
- Sensaciones fisiológicas.
- Sensaciones mentales.
Técnicas para recoger pensamientos negativos automáticos:
- Preguntas directas.
- Descubrimiento guiado y cuestionamiento inductivo.
- Utilizar momentos de fuerte emoción durante las sesiones.
- Utilizar un aumento en la tensión física.
- Imaginación.
- Juego de roles.
- Buscar el significado de los acontecimientos.
- Hacer tareas conductuales y registrar los pensamientos.
- Diario de cambios de humor y pensamientos asociados.
- Provocarlos literariamente (cuando los pacientes evitan hablar de un tema).
La idea es lograr que el paciente preste atención a su habla privada, a sus diálogos internos. Así,
el terapeuta desarrolla listados de enunciados que señalizan este autohabla en distintas
situaciones.

Búsqueda de pensamientos automáticos negativos mediante registros:


Múltiples formatos de registroel terapeuta debe adaptarlos, confeccionando sus columnas en
función de las necesidades clínicas del paciente. Debe saber presentarlos y explicarlos
claramente al paciente. Es útil incluir pequeñas explicaciones en los encabezamientos de cada
columna y guiar, en sesión, algunas anotaciones en las columnas como ejemplo a seguir por el
paciente.
Los registros deben utilizarse en sesión, el paciente debe comprender el valor de hacerlos. No
debe convertirse en un simple repaso académico, pensamiento a pensamiento, hay que tomar lo
más importante de los registros, lo que se integra y relaciona, continuamente, con el resto de
problemas de un paciente.
Estructura básicatres columnas donde el paciente debe anotar aquello que pasa por su
cabeza y cómo se siente en cualquier situación (modelo A-B-C). Incluye una escala de
valoración numérica de la creencia o malestar que cada pensamiento o emoción causa.
Problema frecuente para los pacientesentender y registrar emociones. Se puede anotar en las
hojas de registro las emociones más básicas para que identifique las principales que se aplican
en su caso.
Mayoría hojas de registroincluyen diversos bloques en los que se facilita la resolución de la
situación problemática al paciente, buscando pensamientos, significados y respuestas
alternativos a la situación
Cómo enseñar o introducir una tarea de registro a un pacienteno hay un único formato, este
debe adaptarse al tipo de paciente, su capacidad de comprensión, estado anímico, etc.

Registro de pensamientos con pacientes difíciles:


Pacientes con esquizofrenia o trastornos disociativos, o con trastornos de personalidad (sobre
todo trastorno límite). El acceso a su mundo cognitivo es más complejo y más restringido,
presentan una alteración en las funciones metacognitivas. Se puede hacer terapia cognitiva con
ellos, supone que los pacientes informen, aunque no registren, lo que pasa por sus cabezas y
cómo se sienten, comprendiendo el ABC.

Evaluación de las distorsiones cognitivas:


Se detectan a través de registros, comentarios del paciente durante la sesión, entrevistas más o
menos estructuradas, respuestas del paciente a las tareas o mediante escalas como el DAS.
Distorsionesformuladas por Beck, que planteó categorizar las cogniciones y pensamientos
automáticos según las formas en las que se desvían del pensamiento lógico o realista.
Distorsiones de la realidadcogniciones que persisten ante la evidencia de lo contrario,
que se realizan de forma sistemática y que tienen como consecuencias un sesgo hacia
nosotros mismos.
Los pacientes, por regla general, no van a demostrar todas las distorsiones, sino solo algunas.
Los pacientes no pueden detectarlas, la tarea de terapeuta es señalárselas y ayudar a que las
etiqueten adecuadamente.

Principales distorsiones:
Distorsiones que reflejan mal uso de la información:
1. Inferencia arbitraria o salto a conclusiones: proceso de extraer una conclusión específica
en ausencia de evidencia que apoye la conclusión o cuando la evidencia es contraria a la
conclusión.
2. Abstracción selectiva: centrarse en un detalle extraído de un contexto, ignorando otras
características más destacadas de la situación y conceptualizando la experiencia global en
base a ese fragmento.
3. Sobregeneralización: patrón de extraer una regla general o conclusión sobre la base de
uno o más incidentes aislados y aplicar ese concepto a lo largo de un amplio marco de
situaciones, relacionadas o no.
4. Personalización: tendencia del sujeto a aplicarse hechos externos, mientras que no existe
una base para hacer tal conexión.
Distorsiones que reflejan tipos extremos de pensamiento:
5. Magnificación y minimización: errores en la valoración de la realidad. Reflejan errores al
evaluar la significación o la magnitud de un hecho.
6. Pensamiento absolutista/dicotómico, blanco o negro: tendencia a situar todas las
experiencias en una o dos categorías opuestas. Al describirse, el paciente utiliza una
categorización negativa extrema, asumiendo una responsabilidad excesiva.
7. Hacer enunciados de “debo”: decirse a uno mismo lo que debe hacer (o debía haber
hecho), cuando es más preciso decir que le gustaría (o desearía) hacer algo.
*
8. Leer la mente: creer que uno sabe lo que otra persona está pensando, sin evidencia que lo
sustente.
9. Etiquetado: utilizar una etiqueta para describir la conducta, y entonces imputar todos los
significados que la etiqueta supone.

Para completar las técnicas de evaluación: técnicas que trabajen con las emociones:
Acceso a la emociónregistro de diversas emociones, se utiliza una tabla que se compone de
una columna con emociones y otras columnas recogen los días de la semana, el paciente debe
marcar las emociones que caracterizan sus días.
Identificar puntos calienteslos puntos calientes (detalles específicos o partes de la historia
especialmente problemáticas) provocan emociones o las inhiben, se considera que dichos
puntos suponen esquemas emocionales, por lo que es conveniente centrarse en ellos. Se pide al
paciente que realice una tarea sobre acontecimientos traumáticos o molestos, debe leer la
historia en voz alta varias veces, dándose cuenta de partes concretas que le causan más
malestar y fijarse en ellas. La tarea consiste en tres columnas, en la primera el paciente describe
la historia con el mayor detalle, en la segunda señala los puntos calientes que más le trastornan,
en la tercera registra sus pensamientos y emociones en relación a esos puntos calientes.

Evaluación de los esquemas:


Esquemaconcepto fundamental en el modelo de Beck. Estructura cognitiva relativamente
estable que dicta cursos de acción y cómo debemos interpretar las situaciones. Un
esquema se refiere a cualquier cuerpo estructurado de conocimiento o grupo de creencias que
se utilizan para procesar información. Si están latentes no conducen al procesamiento de la
información, pero si están activados canalizan todos los niveles del procesamiento.
Modosconstelaciones de esquemas.
Los esquemas funcionarían como heurísticos para comprender la conducta del paciente.
Creencia: “me cuesta hacer las cosas solo, necesito de los demás”. Esquema:
“dependencia”.

Principales tipos de esquemas:


- Cognitivo conceptuales: seleccionan, recuperan, almacenan e interpretan la
información.
- Afectivos: percepción de los estados de sentimientos y sus combinaciones.
- Fisiológicos: representan funciones y procesos somáticos.
- Conductuales: códigos disposicionales de respuesta y programas listos para la acción
que permiten ejecutar conductas.
- Motivacionales: esquemas implicados en estrategias y conductas primarias o en
dirección de metas

Técnicas para extraer esquemas:


Identificación y conceptualización de esquemascrucial en el modelo cognitivo ya que éste se
centra en los esquemas como mecanismos hipotetizados responsables de los problemas y foco
del cambio.
1. Extraer reglas generales de ejemplos específicos: una regla es una ecuación, una
formula y una premisa que nos permite clasificar, ordenar y sintetizar nuestras
observaciones de la realidad, de tal forma que alcancemos conclusiones significativas. Se
organizan alrededor de ciertos temas amplios y corresponden al concepto de modo. Las
reglas específicas están integradas en esquemas. Identificar reglas como “lo mejor es no
esperar nada” permite a terapeuta y paciente encontrar guías que rigen el curso del
pensamiento y en relación a la cuales aparecen determinados esquemas.
2. Buscar temas comunes: una de las mejores guías para encontrar esquemas gira en torno
al concepto de tema (cluster de pensamientos, emociones y conductas relevantes para un
paciente). Para detectar un tema y, por tanto, un esquema, el terapeuta puede realizar un
simple análisis de contenido, ya que la característica más importante de un esquema es su
contenido al incluir las actitudes, metas, valores y supuestos principales de un individuo.
3. El empleo de la formulación sobre esquemas disfuncionales tempranos: etiquetando,
abstrayendo y resumiendo sobre el contenido de lo manifestado por un paciente es factible
detectar de forma comprensible lo que le preocupa y sobre lo que hace girar su
pensamiento, estructurado bajo el concepto de esquema.
4. Verbalizar el significado implícito de los enunciados del paciente: el discurso del
paciente puede ser más o menos rico en detalles, en conexiones o en elaboración. Al
margen de utilizar procedimientos específicos, la tarea del terapeuta consiste en explorar en
profundidad lo que se deriva de aquellos pensamientos, enunciados, etc. que van surgiendo
en sesión o a través de los registros (técnica de la flecha hacia abajo).

La evaluación de esquemas mediante el desencadenamiento de esquemas:


Modelo de Young, centrado en los esquemas disfuncionales tempranosatención especial en la
identificación de esquemas al inicio del tratamiento. Para ello cuenta con ejercicios de
imaginación que permiten confirmar la primacía de esquemas para cada paciente y conectarlos
con sus problemas principales. La imaginación facilita el acceso directo a esquemas primitivos
cuyos significados están codificados mediante modalidades sensoriales, sobre todo de tipo
pictórico.

La detección de la triada cognitiva:


Triada cognitiva (Beck)refleja el concepto de pérdida, la visión del depresivo, la valoración que
hace de lo que tiene, de sus relaciones y logros está saturada con la noción de pérdida pasada,
presente y futura. Cuando hablamos de triada estamos refiriéndonos a una visión negativa
de uno mismo, el presente y el futuro. Ante la visión negativa de sí mismo y del presente, el
paciente depresivo no espera nada del futuro, espera que todo lo que acaecerá será negativo y
no podrá hacerle frente, se le escapará de las manos o no lo podrá controlar. Su vida no tiene
ninguna utilidad y no merece la pena vivirla. Solo anticipa obstáculos y sufrimiento junto a su
incapacidad para hacerles frente. Lógicamente, esto influirá en la desesperanza y en los intentos
de suicidio.
Triada cognitiva en el caso de la ansiedadel paciente con ansiedad se caracteriza por
construir el mundo en relación al daño personal. Un paciente ansioso posee una visión del sí
mismo como vulnerable, del mundo como siendo amenazante y del futuro como siendo
algo impredecible.
La triada destaca los temas y preocupaciones centrales del paciente y nos permite entender,
junto con los conceptos ya destacados, la aparición y mantenimiento de síntomas concretos.
Cómo se puede detectar la triada cognitivael terapeuta infiere la triada cognitiva partiendo del
contenido directo de los pensamientos de un paciente y de la relación que estos mantienen con
los principales síntomas del paciente.

La detección de creencias irracionales:


Creencia racionalestablecer o elegir ciertos ideales, metas, valores y propósitos básicos.
Utilizar una forma eficiente, científica, lógico-empírica de lograr esas metas y valores, evitando
consecuencias contradictorias y perjudiciales. Son de tipo relativo.
Creencia irracionalaquello que es falso, ilógico, que no está basado sobre la realidad y
que dificulta o impide que la gente logre sus metas y propósitos más básicos. Una
creencia irracional es de tipo absolutista, dogmático y se expresa mediante: “tengo que”,
“debo”, “debería”. Lo irracional es aquello que interfiere con nuestra supervivencia y
felicidad.
Clasificadas en tres debos absolutistas o tres tipos de demandas:
- Demanda sobre el sí mismo: “estoy absolutamente obligado a hacerlo bien y conseguir
la aprobación de los demás o si no, yo soy, toda mi persona lo es, un inútil”.
- Demandas o exigencias sobre los otros: “los demás tienen que tratarme
absolutamente de forma amable y justa o si no ellos son detestables”.
- Exigencias sobre el mundo o las condiciones de vida: “las condiciones de mi vida
deben ser absolutamente confortables y sin dolor ni sufrimiento o sino el mundo es
tremendo y terrible y no puedo resistirlo”.
Estos 3 debos se pueden identificar fácilmente en el discurso de los pacientes.
Diversos métodos de evaluación en el campo de la TREClos terapeutas TREC prefieren
que los clientes describan ellos mismos sus problemas y a medida que se ofrece esa
descripción la enmarcan en el ABC. La identificación en el discurso del cliente de críticas y
etiquetado negativo de él mismo o de los demás, suele aconsejar el empleo de técnicas de la
TREC. B incluiría las cogniciones evaluadoras o los puntos de vista construidos sobre el mundo
que son rígidos o inflexibles (se centra en la detección de: horrorizarse, no poderlo soportar o
no-soportantitis, condena, pensamiento siempre-nunca). Las consecuencias de lo que
pensamos de forma absolutista ante determinadas situaciones críticas pueden ser de tipo
emocional, conductual y cognitivo, se emplea una visión amplia sobre las consecuencias.

Recomendaciones para identificar creencias irracionales:


- Fijarse en el tipo de enunciados que hace el cliente, sobre todo aquellos con matiz
absolutista y dogmático. Encontrar los “deberías”, “debos” y “tengo que” del cliente.
- Explorar los absolutos que podemos conectar con determinadas emociones. Buscar
necesidades e imperativos que hacen encontrarse angustiado, deprimido, culpable,
irritado, etc.
- Centrarse en los tres tipos principales de “debos” (absolutos sobre uno mismo, el mundo
y los demás).

El acceso al mundo cognitivo del paciente sin el uso de registros estructurados:

Buscar pensamientos en sesión:


Se le pide al paciente que rememore una situación concreta en la que haya estado mal, que se
centre en ella y que busque qué pasa por su cabeza y cómo le hace sentirse.
Un buen momento para emplear esta estrategia es cuando el paciente manifiesta un cambio
emocional claro.
Es posible pedirle al paciente que valore de 0 a 100 la creencia en el pensamiento y el nivel
emocional.
Estas tareas de evaluación en sesión son la puerta de entrada y la posibilidad de ver si el modelo
cognitivo se puede aplicar a ese paciente en concreto.

Registro de frecuencias de pensamientos concretos:


Es útil con pacientes que tienen dificultades para llevar a cabo los registros porque tienen un
nivel de instrucción bajo. También se pueden utilizar para resaltar la importancia de un
pensamiento o de un grupo de pensamientos en concreto, sobre todo los repetitivos y que han
sido claramente aislados.
Tecnologías de la informaciónpueden favorecer el contacto entre paciente y terapeuta. Se han
desarrollado recientemente sistemas de trabajo con pacientes mediante el correo electrónico. El
paciente debe escribir un correo electrónico a su terapeuta, sobre los pensamientos y
sentimientos más profundos en relación al tema emocionalmente más importante de la semana
pasada que sea significativo para su situación actual o su futuro.
Hacer un diarioútil con pacientes que tienen dificultades para separar emociones de
pensamientos. No tiene un formato estándar.
Un formato menos estructurado está indicado cuando:
- No están claras las áreas temáticas principales de un paciente.
- Paciente con dificultades para distinguir entre pensamientos y emociones.
- Pacientes cuyos problemas están muy relacionados entre sí.
- Pacientes a los que los registros no les sirven para reflexionar sobre lo que les pasa.
- Pacientes a los que una tarea más abierta facilita reflexionar sobre lo que les pasa.