L E

AU
Fisiopatología  de  la    
e r n a C
nt
Hipertensión  Portal
ici
n a I
e d
e M
o d
Marta
i ci Aparicio Cabezudo
r v
Se Residente Digestivo
Abril 2012
 Definición  
incremento
•  HTP se define como
de la presión en los sinusoides A U L E
hepáticos > 5 mm Hg rna C
n te
a I
c i n
d i
M e
d e
ci o
r vi
S e
 Circulación  portal  normal  

§  El sistema venoso porta lleva la sangre desde : esófago,
E
estómago, intestino delgado y grueso, páncreas,Lvesícula
biliar y bazo                      
H
Hígado AUC
rn a
§  La vena porta:
n te
a I
Vena esplénica + Vena mesentérica superior
c in
d i
M e
§  En el hilio: la V. Portaese divide en
en derecha e izquierda o d
i ci
r v
Se
§  Las vénulas portales Sinusoides
hepáticos Vv Suprahepáticas
Vena cava inferior
Circulación  portal  normal  

L E
AU
a C
e r n
a Int
ci n
d i
M e
de
ci o
vi
Ser
Circulación  portal  normal  
                   

L E
AU
a C
e r n
a Int
ci n
d i
M e
de
ci o
vi
Ser
 Circulación  portal  normal  
Microcirculación hepática

L E
U Hepatocito
a CA
e r n
a Int
ci n
d i C.  Kupffer
M e
e Espacio  de  
ci od Disse
r vi
Célula   Se
estrellada  
hepática
C.  Endotelial
 Circulación  portal  normal  
§  CE , CK y C Estrelladas van
a tener un importante papel para
regular la hemodinámica sinusoidal y la homeostasis
E y
pueden contribuir a las desviaciones sinusoidales
U Lque se
producen en la HTP CA a
e r n
§  En CN las C estrelladas → Quiescentes
Int y acumulan Vit-A
i a
En HTP → activan capacidadesncontráctiles como “pericitos
d c
hepático”, en resp a diferentes iestímulos vasoconstrictores
M e
§  Las C Kupffer generan d ecitocinas con acciones celulares y
vasorreguladoras ci opotentes
r vi
S e
§  Las C. endoteliales y C del músculo liso de los vasos no
sinusoidales→ imp para mantener la vasorregulación sbt en
el Hígado Normal
 Circulación  portal  normal  
Mediadores celulares:
§  NO ( eNOS) → vasodilatación hepática
L E
U de los
Tensión de cizallamiento, por al fricción de la sangre en el interior
A
sinusoides C
§  Endotelina – 1 ( ET-1) →Recep ET-A de la r a
nCEH vasoconstricción
(C. endoteliales) Recep ET-BInt
e vasodilatación
i n a
d i c
M e eNOS
§  Otros:
d e
CO, Nadr, PG, ci o TX, LT
r vi
S e Vasoconstrictor    CEH

El más importante es la ENDOTELINA :

↑Cirrosis
 Circulación  portal  normal  
• 
Varios agente han demostrado se eficaces en la
modulación de las HCS activando su contracción
L E
AU
a C
e r n
a Int
ci n
d i
M e
de
ci o
vi
Ser
 Principios  hemodinámicos  de  la  
HTP  
HTP= cambio R espacios porta + cambio en el F aferente

• 
LE U
•  Ley de Ohm: C A
ΔP = F x R r n a
e
Int a
ü  En la HTP generalmente ↑ de c i n
ambas variables
i
dla causa de HTP.
ü  El mecanismo depende de
M e
d e
ü  Mundo occidental CIRROSIS HEPÁTICA, causa más frec
i o ↓Distensibilidad hígado
ü  Cirrosis: ↑ R hepática
c pequeños
cambios derv
i
F ↑ Pportal
ü  ↑ aferente
e
S portal y su desviación sistémica Estado
circulatorio hiperdinámico
 Principios  hemodinámicos  de  la  
HTP  
Los cambios que se producen el el F y R : factores mecánicos y
Factores vasculares
U L E
Factores Mecánicos Factores vasculares
A
§  Fibrosis C
§  VC intrahepática
a
§  Nódulos de (↑R)e r n
regeneración I
§  VDntesplácnica
§  Remodelado n a
i (Estado
i c
vascular
M ed hiperdinámico)

d e
ci o
     Componente  fijo
r vi Comp  reversible  y                  
Se
ü  Causa  subyacente:  
abstinencia  –OH,  8o  
dinámico
ü  Fármacos:  betabloqueantes  
antiviral… no  selectivos,octeótrido
         vasopresina,  mononitratos,          
antagonistas  angiotensina                
 L E
Hígado  normal U
C A
r n a
nte
a I
i n
d ic
M e
de
ci o
vi
S er

Hígado  cirrótico
 Aumento  de  la  resistencia  
intrahepática  
•  Factores mecánicos

o  Nódulos de regeneración y bandas fibróticas
A U L E
o  Capilarización espacio de Disse
a C↓ Diámetro de los
vasos n
e r
Int
o  Tumefacción de células
(hepatocitos, C Kuffer) a
ci n
d i
•  Factores hemodinámicos
M e
o  Vasoconstricción hepática
d e > 30 % R portal
i o
o  Alteración de las respuestas a estímulos VD
c
r vi
S e
 Aumento  de  la  resistencia  
intrahepática  
•  Factores mecánicos:
LE Post  hepática
Sd  de  Budd-­‐‑  Chiari
A U
Obs  cava  inferior
a C
Pericarditis  constrictiva
n
e r
IT  impot
a Int
IC  derecha

ci n
d i
M e
e Prehepáticas
ci od Trombosis  de  la  vena  porta
r vi Trombosis  de  la  vena  esplácnica
S e
Intrahepática
Presinusoidal:  Esquistosomiasis,  sarcoidosis,  
HTP  idiopática,  CBP
Sinusoidal:  Cirrosis  –OH,  criptogénica,  
posnecrótica,  hepatitis  –OH
Postsinusoidal:  Sd  obstrucción  sinusoidal
 Aumento  de  la  resistencia  
intrahepática  
 
•  Vasoconstricción hepática:
NO ET-1 L E

§  NO UA
a C
ü ↓ Producción en las cél endoteliales (disfx endotelial y
alteración de la microcirculación) rn
ü Alt mecanismos de la activación te
nde la eNOs existente
I
aeNOs caveoloína-1
ü ↑Producc prot inhibidora ide n
ü Reducción de fosforilación
d ic de AKT de la eNOS
M e
e
HCS se activan dy contraen Comprimen sinusoides
ci o
r vi
S e ↑ Resistencia

ü Deterioro de la relajación de HCS en resp al NO, ↓resp a

GMPc que es un segundo mensajero en cels activada
Aumento  de  la  resistencia  
intrahepática
L E
AU
a C
e r n
a Int
ci n
d i
M e
de
ci o
vi
Ser
 Aumento  de  la  resistencia  
intrahepática
•  El NO puede reducir expresión de la mRNA procolágeno-1 y la
secrección de la prot codificada L E ,
En la cirrosis
favorece aun más la fibrosis A U
C a
e r n
•  Fcos donadores de NO, mononitratos: Int
ü  Relajar HCS, aunque efecto no i n a
predecible
d i
ü  Importantes efectos secundarios
c sistémicos( ↑ circ
hiperdinámica) M e
e
ü  tto antifibrogénicodpotencial
ci o
r vi
S e
Aumento  de  la  resistencia  
intrahepática
§  ET-1
L E
ü  VC intrahepática ↑ Contractilidad
U HCS
C
ü ↑Producción y la expresión de su receptor
A en HCS y C.
Endotelial r n a
e
ntrelación con TGF-β
ü Se desconoce el mecanismo, I
n a
ü Fcos: Somatostina ci d i
o  ↓ P portal, contrae
M e circulación esplácnica
o  Inhibe contracción
e HCS mediada por ET-1
o d
i ci
v
§  Otros: er
S
ü  Cisteinil-leucotrienos
ü  Tromboxano
ü  Angiotensina: VC de HCS FCOS
Aumento  de  la  resistencia  
intrahepática
L E
AU
a C
e r n
a Int
ci n
d i
M e
de
ci o
vi
Ser
 Circulación  hiperdinámica  
•  circulación hiperdinámica
Incremento flujo portal=

•  Se caracteriza por: L E
U
A media + ↑ GC
Vasodilatación esplácnica y sistémica + ↓ C
PA
r n a
•  VD S sistémica aferente Ihacia
e
nt Circ Portal
i n a
•  Por qué VD?? d i c
M e
o  Para intentar liberar presión → Shunt porto-sistémicos→Eludiendo
paso hepático d e
i o
o  Relajación deicarteriolas esplácnicas e hipermia esplácnica
consecuente
e r v
o  Aumento S de producción de NO VD en cel endoteliales
vasculares esplácnicas

( ↓ NO intrahepático- ↑ NO esplácnico)
 Circulación  hiperdinámica  
•  NO:
o  Activación eNOS, por citocinas liberadas al alcanzar bacterias la circ
sistémica por eludir el paso hepático, fosforilación..
o  Fact mecánicos ( f de cizallamiento) L E
AU
•         TNF- α y ET-1 a C
e r n
•  Otros:
a Int
•  VIP, PGI2 ci n
d
•  Andamida( canabinoide VD endógeno)
i
•  Hemoxigenasa M e
•  Cicloxigenasa de
ci o
vi
r de cel musculares lisas ( canales de K??)
•  Defecto primario
e
S
Octeótrido
 Circulación  hiperdinámica  
§  Fármacos

ü  Tto combinado, ↓R intrahepáticas + ↓la aferencia venosa portal

L E
AU
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e r n
a Int
ci n
d i
M e
de
ci o
vi
S er
 En  resumen…  

L E
AU
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e r n
a Int
ci n
d i
M e
de
ci o
vi
Ser
 Circulación  colateral  
 
§  El sist porta tiene numerosas colaterales que interconectan
con la circulación sistémica

abren

derivar un proporción del flujo
C A U L
§  Cuando la Pportal ≥ 10mm Hg, colaterales portosistémicas
E
esplácnico
se

e r na
hacia la circ general sin pasar por el hígado
§  Proceso de: Inta
apertura + dilatación + hipertofiac i n + neoangiogénesis
d i
M e ( VEGF)
d e
§  Inversión del flujo
io
c
vi
ü  CN: colaterales de bajo vól sanguíneo- flujo va hacia
r
hacia CSePortal
ü  HTP: P Portal↑ > PVS Flujo Portal va hacia la circ
sistémica
 Circulación  colateral  

Lugares de formación de colaterales

L E
AU
a C
e r n
a Int
ci n
d i
M e
de
ci o
vi
Ser
 Circulación  colateral  
1. Rectales
2.  Umbilicales Cabeza de medusa
3.  Retroperitones L E
A U
4.  Esplenorrenales C
a
5.  Gastroesofágicas erny estómago proximal
esófago distal
n t
Tombosis V esplénica –varices a
I
fúndicas aisladas
i c in
e d
e M
o d
i ci
e r v
S
 Circulación  colateral  
•  de flujo portal hacia
A pesar de esta derivación
colaterales , no es suficiente, y la HTP progresa:
L E
U A
ü  Resistencia mecánica a nivel hepático
a C
ü  Resistencia a nivel de las propias colaterales
e r n
In t
ü  Incremento continuado de flujo a aferente de la vena porta
i c in
e d
e M
o d
i ci
e r v
S
 Consecuencias    

§  Hemorragia por varices esofagogástricas
ü  Teoría de la Explosión :Gradiente de Presión Portal > 12 mm Hg
E
ü  Riesgo alto: mala fx hepática, varices de gran tamaño, puntos
L
rojos
AU
a C
e r n
a Int
ci n
d i
M e
de
ci o
vi
er
§  Vasodilatación esplácnica y circulación hiperdinámica
S
ü  Shunt, bacterias eluden paso hepático: ↑NO, PGI2, VIP,
calcitonina VD esplácnica Circ Hiperdinámica
 Consecuencias  

§  Disfunción cardiocirculatoria
↓R sistémicas esplácinas E
U L
infrallenado vascular C A
a r n
barorreceptores centrales nte
a I
c i n
d i
eje RAA e
Simpático
M liberación ADH
d e
ci o
Retención de Agua y Na
r vi
Se
↑GC
 Consecuencias  

§  Síndrome hepato-pulmonar
VD lecho vascular y anastomosis A-V( zonas más declives del pulmón)
L E
Shunt derecha - izquierda A U
a C
e r n
Sangre de la A pulmonar no se oxigena suficientemente
Int
a
Alt Ventilación/perfusión + ↓ capac c n
i difusión + desaturación de oxígeno
d i
M e ( PaO2 60-70 mmHg)
ü  Dos signos:
d e
i
ü Ortodexia: ↓cPaO2o ≥ 10 mmHg el incorporarse desde decúbito
v i
ü Platipnea:r acotamiento de los mov resp al adoptar la sedestación
Se
ü  En fases avanzadas:
ü  Disnea de moderados esfuerzos, cianois , acropaquias
 Consecuencias  
§  Retención de sodio
ü  Fase inicial: Sistema RAA + simpático + ADH
L E
Retención Na y H2O + ↑R periféricas AU (-­‐‑)
a C
e r n
Volemia efectiva Nt
In
n a
ü  Fases avanzadas: ici circulatoria
aumentaddisfx
M e
↑Sist
d eRAA Simpático ADH
ci o (+)
NO
r vies capaz de mantener homeostasis
Se
↑↑ Na y H2O + trasudación linfática ↑↑ Reabs H2O libre > Na

Ascitis Na plasma↓ -. ↑pool sistémico

Hiponatremia dilucional
 Consecuencias  
§  Ascitis
ü  Acumulación patológica de líquido en la cavidad peritoneal
E
ü  La presión portal debe ser ≥ 12 mm Hg para que se desarrolle
L
U
ü  Hipótesis actual “ Vasodilatación arterial periférica”, dos teorías
A
C
clásicas, la del infrallenado y la del excedente de flujo
a
e r n
a Int
ci n
d i
M e
de
ci o
vi
Ser
 Consecuencias  
•  Síndrome Hepatorrenal
ü  A medida que la enf va avanzando: ↑ VC Renal→ Isquemia renal

L E
ü  Inicialmente: el rinón produce sust VD ( PG, NO, péptido
A U natriurético)
a C
r
Se mantiene la funciónerenaln
Int AINES
ü  Posteriormente: i n a
i c
d efectiva ↑↑
hipovolemia
e
e M
d
o↑↑SRAA Simpático ADH
i ci
e r v
S VC >>VD renal

↓FG y Fallo Renal

 Consecuencias  
§  Bacteriemias

Sobrecrecimiento bacteriano + ↑ Permeabilidad intestinal
L E
A U
a C
e r n
Int
TRASLOCACIÓN BACTERIANA
i n a
Bacterias intest→ GG
i c
dlinfáticos→Circulación general
M e
d e
ci o
r vi
S e
Eludiendo filtro de C Kupffer

ü  Riesgo de PBE

 Consecuencias  

§  Encefalopatía hepática
ü  Reducción reversible de la función neurológica causada por
la hepatopatía L E
ü  Shunt porto-sistémicos, eludiendo el filtro AU
hepático( amoniáco, aminiácidos aromáticos,
a C GABA,
mercaptanos, BDZ, AG cadena corta..)
e r n
t In
ina
ic
ü  Hipótesis de amoníaco, Hipótesis
d del ácido γ-aminobutírico
M e
d e
ci o
r vi
S e
 Causas  de  HTP  
§  FRECUENTES
ü  Cirrosis ( causa más frecuente Mundo Occidental)
ü  Esquistosomiasis ( causa más frecuente en el mundo)
L E
ü  Trombosis de la vena Porta extrahepática (A U
estados
protombótico) a C
e r n
ü  HTP idiopática ( Frec en India y Japón)
t In
in a
d i c
M e
de
ci o
vi
S er
 Causas  de  HTP  

L E
AU
a C
e r n
a Int
ci n
d i
M e
de
ci o
vi
Ser
 Medición  de  la  presión  portal  

§  Métodos directos: medición directa en vena porta
§  Métodos indirectos: medición en pulpa esplénica, Determinación
gradiente de p en la vena hepática ( GPVH) E
GPVH= PVHE- PLVE U L
C A
r na
ü  GPVH representa el gradiente depresión entre V porta y la v cava inf
e
intabdominal
a Int
ü  Paso de catéter en la vena hepática hasta que no avanza más, “enclavado”
ci n
i
ü  Confirmación de enclavamiento x la infusión de contraste
d
e
ü  Crea una columna de líquido que es la continuación del sinusoide y el catéter
M
e
ü  P media de líquido es la p de los sinusoides
d
ci o
ü  Inconveniente de diferentes grados de fibrosis Catéter con balón
vi
S er
ü  Solo útil para HTP sinusoidal y postsinusoidal. NO presinusoidal
ü  Indicaciones: Tto farrmacológico en riesgo de varices esofágica, evaluar
riesgo de resección hepática en ptes con cirrosis, determ causa de HTP
ü  NO mucha utilidad en la práctica clínica
 Bibliografía  
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i ci
e v
thouhn activation
r of RhoA/ROCK-2 signalin pathway. Ji H.
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a C
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