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5/1/2018 ..::Medifolios - NURY NATALIA ROJAS ROJAS::..

FORMULA MEDICA
NUMERO DE FOLIO  34
NIT: 900025807-1
DOCUMENTO CONTROLADO
NOMBRES: NURY NATALIA ROJAS ROJAS, CC 1075287594 FECHA Y HORA: 2018-01-05 11:39:49

IDENTIFICACION DEL PACIENTE


NOMBRES: NURY NATALIA ROJAS ROJAS IDENTIFICACION: 1075287594 CC EDAD: 22 A, 8 M, 16 D
DIRECCION: CRA 10# 17-47 TELEFONO: 3153416977- 8755488 EMAIL:
FECHA NACIMIENTO: 1995-04-20 CIUDAD: NEIVA (HUILA ) ESCOLARIDAD:
EPS: COLSANITAS MP TIPO VINCULADO: OTRO

FECHA Y HORA: 2018-01-05 11:39:49

FORMULA:
dolex 500 mg tomar 1 tableta cada 6 horas # 16 tabletas
maxitrol gotas oftalmicas # 1 frasco aplicar 2 gotas en cada ojo cada 4 horas
pulbronq jarabe tomar 1 cucharada cada 8 horas

Pida su cita a traves del portal


OMAR AMAYA RODRIGUEZ
www.agendamedicacolombiana.com
REG:  874

Impreso por Medifolios - Asistente de Registros Medicos ** Tel. 300 347 6112 - 318 878 0627
Impreso el 2018-01-05 a las 11:01:48 por 900025807-1 (900025807-1)
Licenciado a Work Medicine International SAS (900025807)

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OPERACIÓN DEL SERVICIO

HISTORIA CLINICA DE INGRESO


NIT:  900025807-1 NUMERO DE FOLIO  33

DOCUMENTO CONTROLADO
NOMBRES: NURY NATALIA ROJAS ROJAS, CC 1075287594 FECHA: 2018-01-05   11:36

IDENTIFICACION DEL PACIENTE


NOMBRES: NURY NATALIA ROJAS ROJAS IDENTIFICACION: 1075287594 CC EDAD: 22 A, 8 M, 16 D
DIRECCION: CRA 10# 17-47 TELEFONO: 3153416977- 8755488 EMAIL:
FECHA NACIMIENTO: 1995-04-20 CIUDAD: NEIVA (HUILA ) ESCOLARIDAD:
EPS: COLSANITAS MP TIPO VINCULADO: OTRO
OCUPACIÓN: OTROS PROFESIONALES Y TECNICOS NO DESCRITOS EN OTROS EPIGRAFES ESTADO CIVIL: SOLTERO

NUMERO AUTORIZACION: 1075287594

DIAGNOSTICO PRINCIPAL: H103-CONJUNTIVITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA


DIAGNOSTICO RELACIONADO 1: B349-INFECCION VIRAL, NO ESPECIFICADA
DIAGNOSTICO RELACIONADO 2: Z488-OTROS CUIDADOS ESPECIFICADOS POSTERIORES A LA CIRUGIA
DIAGNOSTICO RELACIONADO 3: Z488-OTROS CUIDADOS ESPECIFICADOS POSTERIORES A LA CIRUGIA
MOTIVO DE LA CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL: cuadro de 2  dias con eritema, leve edema de parpados, lagrimeo, ardor, prurito y 
legañas en ambos ojos, sin tratamiento
REVISIÓN POR SISTEMA: No refiere.No refiere

ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES:
PATOLÓGICOS: RETRASO MENTAL LEVE POR H.C.
QUIRÚRGICOS: Ninguno
ALÉRGICOS: A LA DIPIRONA
TRAUMATICOS: Ninguno
TOXICOALERGICOS: Ninguno
TOXICOS: Ninguno
CITOLOGÍAS: Ninguno - No aplica
GINECOBSTETRICOS: Ninguno
FUMA: No
ALCOHOL: No
INMUNOLÓGICO: PAI completo
HOSPITALARIO: Niega en los últimos 3 meses
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Ninguno
TRATAMIENTO ACTUAL: ACETAMINOFEN 1 GRAMO CADA 8  HORAS Y  BUSCAPINA SIMPLE TABLETAS

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EXAMEN FISICO
Buen estado general.

T.A. SIS: 110 T.A. DIAS: 70 F.C: 85 F.R: 18 PESO: 42 Kgs TALLA: 155 Cms IMC: 17.48 TEMPERATURA: 36

CABEZA: Anormal, cabeza:sin  dolor ala palpacion.


ojos:  pinral, con leve eritema, edema de parpados de ambos ojos, con lagrimeo y legañas, ademas de tos y dolor de garganta.

ORL: Normal, mucosaoral humeda

CUELLO: Normal, movil simetrico, sin adenopatias

CARDIOPULMONAR: Normal, rs, cs, rs, sin soplos ni galopes


pulmones:claros, bien ventilados, sin ruidos sobreagregados.

ABDOMEN: Normal, blando, depresible, sin dolora la palpacion

EXTREMIDADES: Normal, moviles, simetricas, sin edemas

NEUROLOGICO: Normal

GENITOURINARIOS: Normal

ANALISIS Y PLAN: paciente con  conjuntivitis y cuadro  respiratorio gripal.


se le formula:

1. dolex 500 mg  tomar 1 tableta cada 6 horas # 16 tabletas


2. maxitrol  gotas oftalmicas # 1 frasco  aplicar 2 gotas en  cada ojo  cada 4  horas
3. pulbronq jarabe tomar 1 cucharada  cada  8  horas

RECOMENDACIONES, EDUCACIÓN Y SIGNOS DE ALARMA A FAMILIARES: no exponerse a rayos solares

CRITERIOS DE INCLUSION A PLAN DE MANEJO DOMICILIARIO:

1. El paciente tiene estabilidad hemodinámica y respiratoria?: SI


2. La vivienda esta ubicada dentro del perímetro urbano de Neiva D.C. con adecuado acceso vehicular?: SI
3. La vivienda del paciente cuenta con los servicios públicos básicos (acueducto, energia, alcantarillado y teléfono) para mantener
comunicación permanente y ofrecer manejo en un medio con condiciones mínimas de higiene y salubridad?: SI
4. Cuenta con cuidador permanente domiciliario durante el tratamiento en casa que garantice el adecuado manejo del paciente?. SI
5. El cuidador permanente tiene la capacidad física y mental adecuada para cumplir sus funciones como cuidador?: SI
6. El paciente es adulto mayor geronte con limitación funcional o socio economica: NO
7. Paciente con discapacidad mayor: SI
8. Paciente con BARTHEL < 50: SI
9. El cuidador que acompaña al paciente en el domicilio esta presente durante las actividades que realiza el personal de salud
domiciliario? SI
10. El paciente acepta las instrucciones dadas por el profesional de la salud como modelo de educacion al paciente: SI
11. El paciente y/o familiar acepta bajo las condiciones anteriores el servicio domiciliario?: SI
12. Segun los crierios definidos se le dara inclusion al paciente a plan de manejo comiciliario?: SI

Impreso por Medifolios - Asistente de Registros Medicos ** Tel. 300 347 6112 - 318 878 0627
Impreso el 2018-01-05 a las 11:01:50 por 900025807-1 (900025807-1)

https://www.medifolios.net/medifolios/app/index.php/SALUD_HOME/paciente 3/4
5/1/2018 ..::Medifolios - NURY NATALIA ROJAS ROJAS::..

OMAR
Licenciado
REG:  874
AMAYAa Work
RODRIGUEZ
Medicine International SAS (900025807) Pida su cita a traves del portal
www.agendamedicacolombiana.com

https://www.medifolios.net/medifolios/app/index.php/SALUD_HOME/paciente 4/4