CAFUV ADULTO-INFANTIL

UNIVERSIDAD DE VALPARAÍSO
FONOAUDIOLOGÍA

ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA

1.- Antecedentes Personales

Nombre:
Fecha de Nacimiento: Edad:
Escolaridad: Oficio o Profesión:
Lateralidad: Estado Civil:
Motivo de Consulta:
Nombre del Cuidador:
Parentesco: Fecha de Evaluación:
Examinador(es):
Teléfono:

2.- Antecedentes Mórbidos

Diabetes: Tipo:
HTA:
Colesterol:
ACV: Tipo: Sitio Lesión Hemisferio Dañado
Data:
TEC:
Otros:

Antecedentes Farmacológicos:

3.- Estado General

Cirugías:

Visión:
En caso de Alteración, que padece:
Previo o Provocado: ¿Por Qué?:
Uso de Gafas:
Audición:
En caso de Alteración, Que padece:

Universidad de Valparaíso – Hospital San Francisco – Unidad de Lenguaje Adulto

 Uso de Audífonos: Tipo:
Alimentación: Vía Alternativa
Vía oral:
Desplazamiento: Con ayuda:
Causa:

Funcionalidad: Independiente Autovalente

4.- Hábitos Personales

Tabaco:
OH/ Drogas:
Sociabilidad:
Dinámica Familiar:

5.- Diagnóstico Médico

Observaciones

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Examinador

Universidad de Valparaíso – Hospital San Francisco – Unidad de Lenguaje Adulto