O

ÍT
UL Obstetricia
18
P
CA

uterina previa, legrados instrumentados, tabaquismo, edad mayor

20. Placenta previa y acretismo de 35 años, multiparidad, cocaína y embarazo múltiple.1,2,4
placentario La incidencia del acretismo placentario oscila en 1/25 000
Salvador Nuño Cabral nacimientos. La frecuencia de acretismo placentario en mujeres
con diagnóstico de placenta previa se incrementa a 24% en muje-
res con una cesárea previa y hasta 67% en mujeres con tres o más
Definición cesáreas previas.1,2

El término “placenta previa” hace referencia a cuando la implanta-

ción de la misma se encuentra sobre el orificio cervical interno o
está próxima al mismo. Se puede clasificar como se muestra en el
cuadro siguiente:1,2
Tipo Características
La placenta cubre totalmente el orificio
Completa cervical interno
La placenta cubre parcialmente el orificio
cervical interno. Esta situación sólo ocurre
Parcial cuando existe cierta dilatación cervical
La placenta llega al orificio cervical interno
Marginal pero no lo cubre
La placenta se extiende en el segmento
uterino pero no se acerca al orificio cervical
Inserción baja interno
Las definiciones también se pueden establecer mediante el
uso del ultrasonido transvaginal:
Placenta previa total (completa): placenta que cubre el
orificio cervical interno.
Placenta previa marginal (incompleta): el borde placenta-
rio se encuentra a 0.1- 2.0 cm del orificio cervical interno
pero no lo cubre.
Placenta de inserción baja: el borde placentario se localiza
entre 2.1 a 3.5 cm del orificio cervical interno.
El “acretismo placentario” hace referencia a la implantación
anómala de la placenta al útero pero sin invadir el miometrio.
“Placenta increnta” indica que las vellosidades coriales invaden el
miometrio. “Percretismo placentario” alude a cuando la placenta
invade el miometrio, atraviesa la serosa y quizá se adhiera a órga-
nos vecinos (especialmente la vejiga).
Epidemiología
La placenta previa complica aproximadamente 0.3-0.5% de los em-
barazos.3 Los factores de riesgo para placenta previa y acretismo
incluyen antecedentes de cesáreas (el más importante), cirugía
Fisiopatología
La fisiopatología no es clara. El crecimiento placentario es prefe-
rentemente hacia el fondo uterino (trofotropismo), mientras que
la placenta que recubre el cuello uterino se encuentra menos vas-
cularizada; la tendencia anterior se modifica al presentar altera-
ciones en endometrio. Pareciera que la cicatriz uterina predispone
a la implantación por debajo del segmento inferior, de esta forma,
al irse desarrollando las vellosidades coriales llegan a la región
ístmico-cervical.
La placenta acreta se debe a una falta total o parcial de la de-
cidua basal. La capa de Nitabuch, que es la membrana que separa
la decidua basal de las vellosidades coriales, se encuentra ausente
o parcialmente desarrollada. Desde el punto de vista histológico,
se ha demostrado que el trofoblasto invade el miometrio sin la
intervención de la decidua, a consecuencia de una falla en la re-
constitución del endometrio/decidua basal después de un trauma-
tismo uterino (cesárea).1,2,5
Cuadro clínico
La presentación clínica clásica de la placenta previa es un san-
grado transvaginal indoloro en el segundo trimestre del embarazo
y principios del tercer trimestre. Cerca de 33% no tiene síntomas
antes de una complicación. Algunas pacientes presentan sangrado
transvaginal doloroso, quizá como consecuencia de actividad ute-
rina o una separación placentaria.2
Diagnóstico
El ultrasonido transvaginal es el método diagnóstico de elección.
El ultrasonido transabdominal suele ser utilizado para la localiza-
ción placentaria, pero esta técnica no es precisa para el diagnós-
tico de placenta previa. La USG abdominal muestra falsos positi-
vos y tasas negativas para placenta previa de 2 a 25%. Se ha
demostrado que la mayoría de las placentas previas diagnostica-
das antes del tercer trimestre de gestación (20 SDG) se resuelven.
Las pacientes con sospecha de placenta previa a las 20 SDG debe
ser reevaluada al menos una vez entre las semanas 28 y 32.4 Las
pacientes con placenta de inserción baja a las 20 SDG no tendrán

1
2 Áreas clínicas
placenta previa y no es necesaria la localización placentaria fu-
tura.2,3
Es necesario descartar acretismo placentario en todas las pa-
cientes con cesárea y placenta previas. La presencia de lagunas
placentarias (imagen en queso suizo) en las 15-20 SDG es el mejor
signo sonográfico para placenta acreta con una sensibilidad de
79% y VPP de 92%, después de las 20 SDG presenta una sensibili-
dad de 93%; otros signos ultrasonográficos en escala de grises son
pérdida de la zona hipoecoica retroplacentaria, adelgazamiento
del miometrio en la zona de implantación de la placenta, protru-
sión de la placenta a través de la vejiga (percreta).1,6
Un flujo sanguíneo turbulento a través de las lagunas placen-
tarias visualizado mediante USG Doppler se utiliza como diagnós-
tico de acretismo; sin embargo, estas imágenes no aumentan de
manera significativa el diagnóstico comparado con las imágenes
obtenidas con ultrasonido en escala de grises; por tanto, el Doppler
no debería ser la principal técnica ultrasonográfica para el diagnós-
tico de acretismo.2,6 Es importante saber que incluso con la combi-
nación de todos los signos ultrasonográficos para acretismo pla-
centario, no son 100% sensibles o específicos.2
La resonancia magnética no es más sensible que el ultraso-
nido en el diagnóstico de placenta acreta.6
Tratamiento
A las pacientes que presenten un sangrado transvaginal en la se-
gunda mitad del embarazo se les debe realizar una examinación
ultrasonográfica antes de realizar una exploración digital.
Se debe hospitalizar a las pacientes con placenta previa con
sangrado transvaginal activo o con actividad uterina. El cerclaje
cervical no es una intervención efectiva en las mujeres con pla-
centa previa. Es importante intentar tocolisis en caso de ser nece-
sario. Utilizar esteroides para maduración fetal en las mujeres
entre las 24-34 SDG y en quienes se sugiera interrupción del em-
barazo en las siguientes 24-48 horas.1,3,4
No existe suficiente evidencia para determinar la mejor edad
gestacional para la interrupción del embarazo, tanto en placenta
previa como acreta, la mayoría de los autores recomiendan entre las
36-38 SDG o que se corrobore la madurez fetal mediante amnio-
centesis, siempre y cuando la paciente se encuentre estable. El obje-
tivo es prolongar el embarazo lo más seguro como sea posible.
En los casos de placenta previa total y parcial, la interrupción
del embarazo se debe realizar mediante cesárea; en cuanto a la
placenta marginal, no existe suficiente información para estable-
cer un método definitivo, pero también se recomienda cesárea. En
el caso de placenta de inserción baja, es factible realizar o iniciar
una inducto-conducción del trabajo de parto con vigilancia estre-
cha.1-3
Es importante realizar un manejo multidisciplinario en pa-
cientes con diagnóstico de acretismo placentario (enfermería, ciru-
gía, anestesiología, neonatología, banco de sangre). Se recomienda
la realización de cesárea-histerectomía sin intentar la tracción de la
placenta posterior al nacimiento.1,3,4 Hasta el momento no existe
información definitiva que promueva o contraindique el uso de
metotrexato para tratar la placenta acreta.1,4
Pronóstico
La placenta previa y acreta pueden causar hemorragia obstétrica
masiva, dando como resultado complicaciones como coagulopa-
tía intravascular diseminada (CID), necesidad de histerectomía,
afectación a uréteres, vejiga u otros órganos vecinos, insuficiencia
renal, incluso muerte. Es necesario contar con la unidad de cuida-
dos intensivos disponible para atender a estas pacientes.
Referencias
1. Oyelese Y, Smulian JC. Placenta Previa, Placenta Acreta, and
Vasa Previa. Obstet Gynecol; 107:927-941. 2006.
2. Berguella V. Obstetrics Evidence Based Guidelines. Informed
healthcare; 188-193. 2007.
3. The Royal College of obstetricians and gynecologist. Placenta
previa: diagnosis and management. Clinical green-top guide-
line No. 27. The Royal College of Obstetricians and Gynaeco-
logist, London January 2001.
4. CENETEC.Guía de práctica clínica: Diagnóstico y manejo de
anomalías en la inserción placentaria y vasos sanguíneos fe-
tales.
5. Benirchke K, Kautmann P. Pathology of the Human placenta.
4th ed. New York (NY) Springer, 2000.
6. Comstock CH, Love JJ Jr, Bronsteen RA et al. Sonographic
detection of placenta accrete in the second and third trimes-
ters of pregnancy. Am J Obstet Gynecol; 190:1135-1143. 2004.