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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERÍA – SEDE CARTAGENA

ENCUESTA
EVALUACIÓN IMPACTO PROYECTO SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

1. Edad: __________________________ 8. ¿A que edad tuviste tu primera relación


sexual?
2. Sexo
a.Antes de los 14 años ______
a.- Masculino_______ b.-
b.15- 16 años _____
Femenino______
c.17-18 años ______
d.18 años o más _______
3. Tienes Hijos
a. Si _______ b.No______
9. ¿Con quién tuviste tu primera relación
sexual?
4. ¿Cómo calificas tus conocimientos
a.Pareja _______
sobre Salud Sexual y Reproductiva?
b. Amigo(a) ______
a. Muy Buenos ______
c. Desconocido(a) _______
b. Buenos _______
d. Violación _______
c. Regulares _______
e.Animales ______
d. Insuficientes ______
f. Otro ______
5. Conoces tus derechos sexuales y
10.Ha estado en estado de embarazo?
reproductivo
a. Si _______ b.No______
a. Si _______ b.No ______
Cuantos hijos ¿_____
11.Se ha sometido a la practica del
6. ¿Cual sería la razón fundamental por la
Aborto?
cual has tenido, tienes o tendrás
a. Si _______ b.No______
relaciones sexuales?
Cuantos ¿_____
a.Por placer _____
b.Porque la mayoría de los jóvenes lo
hace _
12. ¿Usaste algún método anticonceptivo
c. Por no perder a tu pareja ______
en tu primera relación?
d. Por curiosidad _____
a. Si ______ b. No _____
e. Por sentirte mas hombre o mas
mujer____
13. ¿Actualmente si sigues teniendo
f. Por amor a tu pareja ______
relaciones, empleas algún método
g.Porque se da la oportunidad _____
anticonceptivo?
h.Otra razón. _____
a. Si _____ b. No ______
7. ¿Has tenido relaciones sexuales?
14. Si utilizas métodos anticonceptivo
a.Si ______ b.No_____
señala el principal:
Si tu respuesta es positiva responde las 1.- Coito interrumpido _____
preguntas de la 8 a la 12. Si tu respuesta 2.- Condón _____
es negativa pasa a la pregunta 13 3.- Diafragma _____
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PROGRAMA DE ENFERMERÍA – SEDE CARTAGENA

4.- Implante subdérmico ____ a) Se coloca cuando el pene esta flácido,


5.- Píldora _____ y se extiende hacia la base
6.- Inyectable _____ b) Se coloca cuando el pene esta erecto
7.- Método del ritmo _____ hasta llegar a la base.
8.- Temperatura basal _____
9.- Dispositivo intrauterino ___ 20. Que tipos de anticonceptivos conoces
10.- Otro _____ a. “T” de cobre o DIU
b. Hormonas inyectables
15. ¿Cuál de los siguientes métodos c. Condón masculino
utilizarías para protegerte de adquirir d. Implante subdérmico
alguna ETS o sida? e. Píldoras
1.- Coito interrumpido f. Espermicidas
2.- Condón g. Esterilización femenina
3.- Diafragma h. Condón femenino
4.- Jalea, óvulos o espumas i. Vasectomía
5.- Píldora j. Parche anticonceptivo
6.- Inyectable k. Pastilla de emergencia
7.- Por calendario l. Métodos naturales: abstinencia, coito
8.- Temperatura basal interrumpido, lactancia
10.- Otro m. Otros: _________________________
11.- Ninguno
21.Que tan útil fueron las
16. El VIH es un virus que ataca el sistema capacitaciones para su vida
de defensas del cuerpo (también conocido a) Muy aportantes
como sistema inmunológico) b) Medianamente aportantes e
a. V_________ b. F_________
interesantes
c) Pocas aportantes
17. El VIH se encuentra en fluidos d)Ninguna
corporales como: sangre, semen,
secreciones vaginales y leche materna 22.Que aspectos aplicaría para
a. V_________ b. F_________ mejorar su calidad de vida ¿
a) Mejor Elección de la pareja
18. Si tocas a una persona viviendo con b) Mayor Planificación para tener Hijos
VIH/SIDA o comes en su casa, ¿puedes c)ampliar los conocimientos para el
infectarte con el virus? buen uso de los métodos
a. V_________ b. F_________ anticonceptivos
d)todas las anteriores
e)otros_________________________
19. Marca cual es el proceso correcto para
el uso del condón