Plan de Salud PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

Complementario MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN

I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN

PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA

PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA
DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a
incorporarse ,dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán
efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los
ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.

CÓDIGO DE PLAN : 1V+800E118 NOMBRE : VIVO + 8000 18

TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL FUN Nº

% de Tope Tope Máximo Año Contrato por

PRESTACIONES
Bonificación de Bonificación Beneficiario (2.b)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama 90 % Sin Tope
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Libre Elección
Día cama cuidados intermedios
Derecho de Pabellón Sin Tope
40% Sin Tope
Exámenes de laboratorio
Clínica Las Condes
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 90 40% Sin Tope
Kinesiología y Fisioterapia 42.00 UF
Procedimientos (1.a) Prestador Nuevo
Materiales e insumos clínicos (1.l) 1.o)
Medicamentos (1.l) 147.00 UF Sin Tope
Honorarios médicos quirúrgicos 4.54 VA
Visita por médico tratante 2.21 UF
Visita por médico interconsultor (1.b) 2.21 UF
Drogas Biológicas (2.e) 130.00 UF
390.00 UF
Quimioterapia (1.k) 130.00 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis 52.71 UF
Radioterapia 90 4.62 VA Sin Tope
Traslados Médicos (1.j) 6.14 VA
Fonoaudiología 4.40 VA 15.84 UF
AMBULATORIAS
Consulta médica 2.21 UF
Consulta de Urgencia (1.e) 2.21 UF
Exámenes de laboratorio 2.45 VA Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.45 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.59 VA
Kinesiología y Fisioterapia 5.78 VA 41.58 UF
Procedimientos (1.a) 4.62 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.h) 3.63 VA
Sin Tope
Box Ambulatorio (1.h) (2.a)
Sin Tope
Pabellón ambulatorio (1.h)
Fonoaudiología 90 4.40 VA 15.84 UF
Consulta Psiquiatría 6.81 VA 17.24 UF
Psiquiatría - Psicología Ambulatoria 6.81 VA 17.24 UF
Consulta Psicología 6.81 VA 17.24 UF
Radioterapia 4.62 VA Sin Tope
Quimioterapia (1.k) 130.00 UF 390.00 UF
Prótesis y Órtesis 10.54 VA
Traslados Médicos (1.j) 6.14 VA Sin Tope
Atención integral de enfermería (1.m) 4.62 VA
Atención integral de nutricionista (1.m) 4.62 VA 15.25 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.n): 1.00 VA 7.00 UF

Prestaciones Fertilización PAD (1.c): 40

Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo
ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) 25% de la Cobertura General del Plan
PRESTACIONES RESTRINGIDAS

Psiquiatría o Psicología Hospitalaria 90 6.81 VA

Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.d) 17.24 UF
Día Cama Psiquiatría 25 Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación 8.62 UF
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (2.f)
PET-CT 25% de la Cobertura General del Plan
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos ambulatorios (1.f) 1.75 UF Sin Tope
Óptica (1.g) 90 1.51 UF 1.51 UF
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección y
Cobertura internacional (1.i)
está afecta a un tope anual por beneficiario de 1000 UF.
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.

Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl

CÓDIGO DE PLAN: 1V+800E118 NOMBRE : VIVO + 8000 18
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)
del grupo familiar

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 538

Contratante Cargas
Edad (Años)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y mas 3.70 3.65 3.70 3.65

Identificación Única del Arancel (4.a) Isapre CruzBlanca - 31 Modalidad Arancel $

Tope General por Beneficiario en UF (2.b) Sin Tope

Firma Afiliado Firma Representante Isapre

Nombre: HUELLA DACTILAR Nombre:
Rut: AFILIADO Rut:
Fecha: Fecha:
 ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN: 1V+800E118
Notas Explicativas
1.- Coberturas
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico,
hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud
Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el
Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del
artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de
criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la
totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.e) Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye todo otro servicio asociado a la
consulta, tales como exámenes de laboratorio, imagenología, procedimientos, etc.).
1.f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención
hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicos que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de
un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.i) La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 31. Para
obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En
caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su
liquidación.
1.j) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.k) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o
biotecnológica.
1.l) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.m) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable
con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de
enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.n) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o
mas piezas dentales.

1.o) Prestador Nuevo corresponde a todo prestador institucional, incluyendo a los profesionales de su staff, que obtengan las autorizaciones sanitarias pertinentes
y entren en funcionamiento, en una fecha posterior a la de inicio de comercialización de este plan complementario de salud, correspondiente al 15/01/2018. Las
prestaciones otorgadas por dichos prestadores es la que se indica para éstos en el plan, y que, en todo caso, siempre corresponderá a la menor cobertura prevista
en modalidad libre elección tanto para prestaciones hospitalarias como ambulatorias
2.- Definiciones

VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.

Clínica Las Condes (SR) : Sólo por reembolso
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por
menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación
menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la
cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en
el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial
(público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos
hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.e) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.f) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea
efectuado en pacientes obesos o no. La cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha
unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha
unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.

4.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho
reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de
febrero del año anterior y enero del año en curso.

Firma Afiliado Firma Representante Isapre

Nombre: HUELLA DACTILAR Nombre:
Rut: AFILIADO Rut:
Fecha: Fecha: