MINISTERIO DE MINAS Y ENERGIA

DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDADES DE DISEÑOS ELÉCTRICOS

ENTREGADOS EN MEDIO MAGNÉTICO # 002-2018

Yo ________________________________________, mayor de edad y domiciliado

en _______________________ identificado con la cedula de ciudadanía No.
________________ expedida en ______________________, y en mi condición de
________________________, portador de la matricula profesional No
____________________, expedida por el consejo profesional ACIEM, declaro bajo
la gravedad del juramento, que los diseños, memorias de cálculo, análisis de riesgo
y los demás documentos relacionados a continuación, cumplen con todos y cada
uno de los requisitos establecidos en el Reglamento Técnico de Instalaciones
Eléctricas RETIE y corresponden a la obra
__________________________________________________________________
___________del proyecto:
________________________________________________, localizado en el
Departamento de ____________________________________:
 -Análisis de riesgos eléctricos
 -Análisis de Impacto por rayos
 -Cuadros de Cargas
 -Regulación y otros

En constancia se firma en la Ciudad de ________________ a los ____ días del mes

de _______ de 2018.

Firma_________________________________________

Nombre_________________________________________
TP #
Dirección Domicilio: ____________________________________________
Celular: _________________