SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL.

Síndrome metabólico

SÍNDROME METABÓLICO: ASPECTOS CLÍNICOS. SU TRATAMIENTO*

Horacio Carbajal
**
y Martín R. Salazar

Concepto y definiciones

Clásicamente se atribuía a la diabetes mellitus el desarrollo temprano de macroangiopatía con

ateroesclerosis precoz principalmente en las arterias coronarias, de los miembros inferiores y
del encéfalo. Sin embargo, en 1984 se comprobó que las complicaciones cardiovasculares eran
frecuentes tanto en los diabéticos recién diagnosticados como en los de larga data [1], lo que
dio origen a la hipótesis de la existencia de un terreno común que favorecía la aparición, más o
menos simultánea, de diabetes y de enfermedad cardiovascular. Alternativamente, la
resistencia a la insulina y la obesidad han sido puestas en el centro de la escena.
En 1988 Reaven [2] describió, con el nombre de sindrome X, un cuadro caracterizado por la
agrupación de factores de riesgo cardiovascular (aumento de triglicéridos con disminución de
colesterol HDL, hipertensión arterial y obesidad abdominal) asociado a resistencia a la insulina.
En su hipótesis la resistencia a la insulina juega el papel principal y la obesidad es un factor
predisponente.
En 1998 el Grupo de Trabajo de Diabetes de la Organización Mundial de la Salud [3] propuso
un conjunto de criterios para el diagnóstico del sindrome metabólico (SM). El diagnóstico debía
incluir evidencias clínicas de insulinorresistencia (intolerancia a la glucosa o diabetes) más
otros dos factores de riesgo entre los siguientes: 1-triglicéridos elevados o HDL colesterol bajo,
2-presión arterial (PA) elevada, 3-obesidad, definida por el índice de masa corporal (IMC) o por
la relación cintura cadera o, 4-microalbuminuria. El Grupo Europeo para el Estudio de la
Insulinorresistencia (EGIR) [4] propuso criterios conceptualmente similares para el diagnóstico
del sindrome de insulinorresistencia.
En 2001, el tercer informe del Panel de Expertos del Programa Nacional de Educación del
Colesterol sobre Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipercolesterolemia en los Adultos
(ATPIII) [5] define al SM por la presencia de 3 de 5 criterios clínicos simples: 1-perímetro de la
cintura ≥ 102 cm en el varón u 88 cm en la mujer, 2-triglicéridos ≥ 150 mg/dl , 3- HDL colesterol
< 40 mg/dl en el varón o de 50 mg/dl en la mujer, 4-PA ≥ 130/85 mm Hg y 5-glucemia > 110
mg/dl (tabla1). En esta definición todas las anormalidades están puestas en un mismo nivel, sin
implicar relaciones de causa-efecto, ni considerar imprescindible un componente. Además pone
de manifiesto la importancia de la grasa abdominal en la génesis del sindrome definiendo a la
obesidad por un perímetro de la cintura mayor a determinados umbrales y no por el IMC.
Recientemente la Asociación Americana del Corazón (AHA) en conjunto con el Instituto
Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre de los Estados Unidos (NLHBI) [6] han propuesto
modificaciones menores a los criterios del ATPIII, bajando el umbral de glucemia a 100 mg/dl e

*
Profesor adjunto de Medicina Interna, FCM, UNLP. Jefe del Servicio de Clínica Médica, Pabellón Rossi, Hospital San
Martín de La Plata. Centro de referencia en Hipertensión Arterial, Ministerio de Salud, Pcia de Buenos Aires, Argentina
**
Jefe de Sala, Servicio de Clínica Médica, Pabellón Rossi, Hospital San Martín de La Plata. Centro de Referencia en
Hipertensión Arterial, Ministerio de Salud, Pcia de Buenos Aires, Argentina.

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incorporando como criterios los tratamientos para la dislipemia, la hipertensión arterial (HA) y la
hiperglucemia.
En 2005, la Federación Internacional de Diabetes (IDF) [7] propuso nuevos criterios, similares
a los del ATPIII, pero considerando a la obesidad central como una condición necesaria para el
diagnóstico del SM y sugiriendo la necesidad de identificar umbrales del perímetro de la cintura
específicos para cada grupo étnico (en los europeos y descendientes 94 cm en el varón y 80
cm en la mujer).
En la tabla 1, modificada de Grundy [6], se muestran las distintas formas de definir al SM.
A pesar de que el síndrome ha recibido críticas recientes [8] nosotros entendemos que, hasta
tanto se determine si la obesidad es una condición imprescindible para el diagnóstico del SM
y/o se disponga de mediciones que permitan definir con certeza la insulinorresistencia de un
paciente individual, los criterios diagnósticos del ATPIII son adecuados para identificar paciente
de alto riesgo cardiovascular en la práctica diaria en el consultorio.

Tabla 1. Criterios utilizados para el diagnóstico del sindrome metabólico

Medición OMS EGIR ATPIII AHA/NHLBI IDF
clínica 3 de los 3 de los
siguientes siguientes
Insulino GAA, TGA, DM Insulina no no no
resistencia tipo 2 o plasmática >
disminución de la percentilo 75
sensibilidad a la más dos de los
insulina siguientes
más dos de los
siguientes
Obesidad IMC > 30 y/o Cintura ≥ 94 cm en Cintura ≥ 102 cm Cintura ≥ 102 cm Cintura ≥ del
relación cintura varones y ≥ 80 cm en varones y ≥ 88 en varones y ≥ 88 umbral definido
cadera > 0,9 en en mujeres cm en mujeres cm en mujeres para cada grupo
varones o > 0,85 étnico más dos de
en mujeres los siguientes
Dislipemia TG ≥150 mg/dl y/o TG ≥150 mg/dl y/o TG ≥150 mg/dl TG ≥150 mg/dl* TG ≥150 mg/dl*
HDL< 35 mg/dl en HDL< 35 mg/dl en
varones o < 39 varones o < 39
mg/dl en mujeres mg/dl en mujeres
o HDL< 40 mg/dl o HDL* < 40 mg/dl o HDL* < 40 mg/dl
en varones o < 50 en varones o < 50 en varones o < 50
mg/dl en mujeres mg/dl en mujeres mg/dl en mujeres

Presión ≥140/90 mm Hg ≥140/90 mm Hg ≥130/85 mm Hg ≥130/85 mm Hg* ≥130/85 mm Hg*

arterial
Glucemia GAA, TGA o DM Glucemia en Glucemia* en Glucemia* en
tipo 2 ayunas > 110 ayunas > 100 ayunas > 100
mg/dl mg/dl mg/dl

Otros Micro albuminuria

* o en tratamiento con fármacos
AHA/NHLBI: Asociación Americana del Corazón/Instituto Nacional del Corazón, Sangre y Pulmón; DM tipo 2: diabetes
mellitus tipo 2; GAA: glucemia alterada en ayunas; TGA: tolerancia a la glucosa alterada; TG: triglicéridos.

El SM, definido en general en base a los criterios del ATPIII, se asocia a un riesgo1,5-3 veces
mayor de enfermedad cardiovascular [9,10,11], un riesgo 5 veces mayor de desarrollar
diabetes tipo 2 [9,10,11], un mayor riesgo de desarrollar HA [10], una mayor frecuencia de
lesiones tempranas en los órganos blanco tales como microalbuminuria, disminución del filtrado
glomerular, hipertrofia ventricular, disfunción diastólica del ventrículo izquierdo, rigidez arterial y

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 SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Síndrome metabólico

engrosamiento de la pared de la carótida [10] y aumento en el nivel de los marcadores de

inflamación [10].
Como puede observarse en la tabla 1 la ATPIII ha bajado los umbrales de PA, en vista de la
relación continua entre el nivel del factor de riesgo y la ocurrencia del riesgo [12], siendo
incluidos los sujetos con PA normal alta [13]. En el estudio MRFIT [14] el riesgo relativo de
morir por enfermedad coronaria y por accidente cerebrovascular aumentó 61% y 114%,
respectivamente, cuando se comparó a los sujetos con PA normal alta con aquellos con PA
óptima (< 120/80 mm Hg). En la Argentina se ha observado una alta prevalencia de normales
altos: 18% entre los 15-75 años [15] y 12-18% en estudiantes universitarios [16].
Si bien se ha insistido en la existencia del SM en los pacientes delgados [17] es probable que,
en la mayoría, la cascada de eventos se inicie con la adquisición de obesidad central. Luego se
suman múltiples factores de riesgo, al inicio sólo marginalmente elevados pero que con el
tiempo superan los umbrales formales para el diagnóstico de HA y de diabetes. Estos factores
de riesgo son la causa de las lesiones en los órganos blanco y de los eventos
cardiovasculares; con el desarrollo de diabetes surge la posibilidad de que aparezcan las
complicaciones microvasculares propias: neuropatía, retinopatía, nefropatía (figura 1). Así, de
no ser intervenido, el SM es una condición que empeora progresivamente con el aumento de la
edad y con el incremento del peso.

Predisposición genética Factores ambientales

Sedenterismo - Obesidad central
Sindrome metabólico

Elevaciones mínimas de factores de riesgo

Elevaciones de factores de riesgo más

allá de umbrales formales Enfermedad
Cardiovascular

Diabetes tipo 2

Complicaciones
propias de la Diabetes
nefropatía, neuropatía, retinopatía

Figura 1. Progresión del síndrome metabólico.

Dada la actual epidemia de obesidad y de sedentarismo en las naciones en desarrollo, el SM

se ha convertido en una situación muy frecuente y en EEUU está afectada la cuarta parte de la
población [18]. En nuestro medio, en una muestra aleatoria en localidades de la provincia de
Córdoba [19], un tercio de la población cumplía con los criterios del SM. En base a los datos del
proyecto Rauch [20], hemos estimado que un cuarto de la población presenta SM si se utiliza la

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 SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Síndrome metabólico

definición del ATPIII, más de un tercio al bajar el umbral de glucemia a 100 mg/dl y, usando la
definición de la Federación Internacional de Diabetes, con los perímetros de la cintura
propuestos para europoides (94 y 80 cm para varones y mujeres), la prevalencia se aproxima a
la mitad de la población. Así se puede estimar que, aún con los criterios diagnósticos más
exigentes, 25% de la población de los países occidentales padece SM.
Un análisis extenso de los efectos de la obesidad sobre el sistema cardiovascular y los riñones
excede los alcances de este capítulo y ha sido motivo de una revisión recientemente [21]. Cabe
destacar que la obesidad es capaz de incrementar la PA, pudiendo hacerlo a través de la
leptina, ya que esta aumenta la actividad simpática y puede inducir aumento de las
catecolaminas, o por activación del sistema renina angiotensina aldosterona. Los niveles de
angiotensina II son altos en los obesos y el aumento de la presión intraglomerular que se ha
observado en estos individuos es sugestivo de esta activación del sistema renina angiotensina
aldosterona.
En cuanto al rol de la resistencia a la insulina y la consecuente hiperinsulinemia en la patogenia
de la ateroesclerosis y de la enfermedad coronaria debe mencionarse que: a) La insulina puede
incrementar la PA por estímulo simpático-adrenal, modulación del transporte de cationes e
hipertrofia de los miocitos vasculares debida a incremento de los efectos del factor de
crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) y de estímulo directo de las mencionadas
células musculares [22,23], b) La hiperinsulinemia también puede producir alteraciones lipídicas
perjudiciales, como descenso del colesterol HDL y aumento de triglicéridos, provocadas por
aumento de catecolaminas e incremento de la síntesis de VLDL [23-26] y c) La hiperinsulinemia
y la hiperglucemia son capaces de promover la secreción del inhibidor-1 del activador del
plasminógeno (PAI-1) situación que aumenta el riesgo de trombosis al producir un estado
protrombótico [23]. En los diabéticos, además, pueden aumentar el factor von Willebrand y el
fibrinógeno favoreciendo la trombosis. Sin embargo, debe destacarse que no todos los
pacientes con SM presentan resistencia a la insulina e hiperinsulinemia.
No habiendo una secuencia fisiopatológica definida para todos los pacientes, sino sólo una
superposición de factores de riesgo, se ha cuestionado si el SM es más que la suma de sus
componentes individuales [27]. En una reciente puesta al día, Grundy [9] opina que
efectivamente lo es basándose, entre otros hechos, en el crecimiento geométrico y no lineal del
riesgo y en la asociación del sindrome con factores no tradicionales tales como el estado
proinflamatorio [28], el estado protrombótico, los triglicéridos elevados, etc. Por otro lado las
guías 2007 para el manejo de la hipertensión arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión
(ESH) y de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) [10] definen un particular enfoque de
tratamiento para los pacientes con HA y que cumplen con los criterios del SM del ATPIII.

Evaluación
Las recientes guías de la ESH-ESC [10] han puesto énfasis en la detección temprana del daño
en los órganos blanco, entendiendo que estos representan eslabones entre los factores de

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 SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Síndrome metabólico

riesgo y la enfermedad cardiovascular o renal establecidas. Mencionan como lesión subclínica

de órganos blanco a las siguientes:
- Hipertrofia ventricular izquierda (masa > 125 g/m2 en los varones y > 110 g/m2 en las
mujeres)
- Engrosamiento de la pared carotídea (espesor media-intima > 0,9 mm) o placa carotídea
- Velocidad de la onda del pulso carotídeo-femoral > 12 m/seg
- Relación de PA tobillo/brazo < 0,9
- Leve incremento de la creatinina sérica (1,3-1,5 mg/dl en varones y 1,2-1,4 mg/dl en
mujeres)
- Bajo filtrado glomerular estimado (< 60 ml/min/1,73m2)
- Microalbuminuria (30-300 mg/24 hs)
Como mencionamos los pacientes con SM tienen alta prevalencia de lesiones subclínicas en
los órganos blanco. No hay estudios que determinen la relación costo-beneficio de evaluar más
extensamente, que con la evaluación rutinaria de los hipertensos, a los pacientes con SM más
hipertensión; sin embargo, parecería razonable agregar para ellos un ecocardiograma, una
ecografía carotídea, determinación de microalbuminuria y prueba de tolerancia a la glucosa.
Nuestro grupo ha comunicado la asociación de pequeñas elevaciones de alanino
aminotransferasa con insulinorresistencia, en ausencia de hígado graso [29], pero no ha sido
definida la necesidad y la extensión de la evaluación hepática en los individuos asintomáticos
con SM.

Tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes con sindrome metabólico

Los pacientes con SM e hipertensión arterial, dislipemia y/o diabetes deben ser tratados de
acuerdo con lo que corresponda a cada una de estas condiciones. Un análisis detallado del
tratamiento de todos los componentes del SM excede los objetivos de este artículo.
Analizaremos principalmente las peculiaridades del tratamiento de la HA pero se hace
necesario, antes de abordar el tema, puntualizar algunos aspectos:
El SM debe considerarse como una agrupación de hallazgos clínicos y de laboratorio más que
como una entidad específica. La mayor importancia clínica del sindrome es que identifica a un
grupo de individuos con un alto riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares y de
convertirse en diabéticos.
Enfocado de esta manera, y sin un blanco único sobre el cual dirigir los esfuerzos, la
terapéutica debe basarse en el control de cada uno de los factores. Cada paciente tendrá una
combinación de ellos, con distinto grado de severidad y el médico deberá individualizar
prioridades y estrategias de intervención.
Como se mencionó, el sobrepeso-obesidad juega un papel central en una vasta mayoría de los
pacientes y su prevención y tratamiento es uno de los pilares del enfoque.
En vista de su reciente definición no hay trabajos con gran número de pacientes, ni de
suficiente duración, sobre el tratamiento de la HA en sujetos que cumplan específicamente con

5
 SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Síndrome metabólico

los criterios del SM del ATPIII. Gran parte de la evidencia que sustenta este trabajo proviene de
estudios clínicos en diabetes y/o en poblaciones con alto riesgo cardiovascular.

- Metas y umbrales de intervención

La meta del tratamiento para la mayoría de los hipertensos es mantener una PA < 140/90 mm
Hg pero, para los sujetos con riesgo cardiovascular más alto, se han propuesto metas más
exigentes en especial si son diabéticos. Las metas y los umbrales para el tratamiento de la PA
en los pacientes con SM no han sido específicamente estudiadas. Hasta que se obtenga más
información, parece razonable el enfoque adoptado por las guías 2007 de la ESH/ESC [10] en
las que se asimila el riesgo del SM al que poseen los individuos con tres factores de riesgo
cardiovascular o con diabetes (figura 2):

Presión Normal Normal Alta Hipertensión Hipertensión Hipertensión

Grado 1 Grado 2 Grado 2
PAS 120-129 PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS ≥ 180
PAD 80-84 PAD 84-89 PAD 90-99 PAD 100-109 PAD ≥ 110
Riesgo
agregado Moderado Alto Alto Alto Muy Alto

Conducta Modificaciones Modificaciones Modificaciones Modificaciones Modificaciones

sin en el estilo de en el estilo de en el estilo de en el estilo de en el estilo de

vida vida vida + fármacos vida + fármacos vida + inmediato
diabetes
¿Fármacos? tratamiento con
fármacos

Conducta Modificaciones Modificaciones Modificaciones Modificaciones Modificaciones

con en el estilo de en el estilo de en el estilo de en el estilo de en el estilo de

vida vida + fármacos vida + fármacos vida + fármacos vida + inmediato
diabetes
tratamiento con
fármacos
Figura 2. Umbrales de tratamiento para pacientes con síndrome metabólico de acuerdo a los niveles de presión arterial
y la presencia de diabetes. (PAS: presión arterial sistólica en mm Hg; PAD: presión arterial diastólica en mm Hg.)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Otra cuestión no definida es si la conducta en el tratamiento de la HA de los pacientes con
glucemia alterada en ayunas puede asimilarse a la de los diabéticos. Numerosos trabajos y
meta-análisis [30-33] han demostrando claramente que los diabéticos asignados a metas más
exigentes de PA tienen menos complicaciones macro y microvasculares lo que ha llevado, por
consenso, a recomendar una meta de PA < 130/80 mm Hg para los diabéticos. ¿Puede
extrapolarse esta estrategia a los pacientes con glucemia alterada en ayunas? Una publicación
reciente [34], sobre una muestra de 69.833 varones, encontró 10.773 (17%) con glucemia
alterada en ayunas. Aquellos con una PA sistólica entre 140 y 160 mm Hg duplicaron la
mortalidad cardiovascular a los 8 años comparados con los que tenían una glucemia en ayunas
normal (RR 2,10; IC95% 1,16-3,80). Por el contrario, en aquellos con PA sistólica < 140 mm Hg
la presencia de glucemia alterada en ayunas no incrementó significativamente la mortalidad.

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 SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Síndrome metabólico

Así, por lo menos en este estudio, la glucemia alterada en ayunas por sí sola no parecería
justificar un cambio en las metas terapéuticas.
Cabe destacar que cuando están presentes lesiones en los órganos blanco son estas las que
determinan los umbrales, metas y estrategias de intervención.

- Modificaciones saludables en el estilo de vida

Las modificaciones saludables en el estilo de vida, en especial la reducción del peso y el
aumento de la actividad física, son la estrategia central del tratamiento del síndrome
metabólico. Estas modificaciones no sólo corrigen los factores de riesgo cardiovascular sino
que han demostrado prevenir el desarrollo de diabetes (el mayor riesgo agregado) [35-36], en
un trabajo recientemente publicado, prevenir específicamente el desarrollo del SM [37] y
también han disminuido la PA en una comunidad con alta prevalencia de sobrepeso, obesidad
e HA [38]. Ningún fármaco puede reemplazar los beneficios a los que se accede con las
modificaciones saludables en el estilo de vida. En vista de las relaciones demostradas entre
componentes del SM en la infancia y adolescencia y el desarrollo de HA en la vida adulta [39],
las modificaciones en el estilo de vida deben instituirse tempranamente.
La pérdida de peso debe ser lenta y sostenible. Una meta adecuada es la pérdida de 7-10% del
peso corporal en 6 a 12 meses utilizando una dieta con una reducción modesta de calorías.
Debe destacarse que aun las pequeñas pérdidas de peso (4-5 Kg) son útiles y que los
pacientes considerados no obesos, de acuerdo a su índice de masa corporal < 30 kg/m2,
pueden acceder a beneficios con ellas. La dieta debe ser balanceada y, aunque el colesterol se
encuentre dentro del rango normal, deben recomendarse las modificaciones propuestas por el
ATPIII [5]: grasas saturadas < 7% de las calorías, colesterol < 200 mg/día, aumento del
consumo de ácidos grasos mono y poliinsaturados, ingesta de 20-30 g/día de fibra.
Continúa siendo tema de debate el papel de los fármacos reductores del apetito, el de los que
bloquean la absorción de las grasas, y el de las dietas extremadamente hipocalóricas o
hiperhidrocarbonadas.
El aumento de la actividad física colabora en las reducciones del peso y de la PA, mejora la
sensibilidad a la insulina y el control glucémico e incrementa el HDL. Mantener el peso
conseguido luego de adelgazar es muy difícil sin un plan regular de ejercicios. La actividad
aeróbica moderada pero frecuente, como caminar todos los días 30-60 minutos a paso rápido,
es muy eficaz, de bajo riesgo y puede ser indicada a todos las pacientes aun a los de edad
avanzada. Además, esta forma de ejercicio es la que se recomienda para la rehabilitación
cardíaca de los pacientes con sobrepeso 40]. Si se planifica realizar un ejercicio más vigoroso
la PA debe estar adecuadamente controlada, y es razonable contar con una prueba
ergométrica graduada para descartar cardiopatía isquémica significativa y determinar la
capacidad funcional.
La restricción moderada de sodio puede provocar descensos de 5 y 2 mm Hg en la PA sistólica
y diastólica, respectivamente. Mejora la respuesta a los fármacos antihipertensivos y debe

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 SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Síndrome metabólico

recomendarse siempre. La sensibilidad a la sal aumenta con la edad [41] por lo que es
particularmente útil en los grupos de mayor edad.
Debe recomendarse enfáticamente no fumar y moderar la ingesta de alcohol.

- Elección del antihipertensivo

El uso de antihipertensivos que bloquean el eje renina-angiotensina se ha asociado con una
menor incidencia de diabetes [42,43] y con efectos favorables en las lesiones de los órganos
blanco de los sujetos diabéticos [10]. Por ello, los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA) y los antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina II (ARA) deben
considerarse las drogas de elección para el tratamiento de la HA en el SM [10]. El mecanismo
por el cual estos fármacos protegen contra el desarrollo de diabetes es tema de debate. Si la
PA no logra controlarse puede adicionarse un bloqueante cálcico o un diurético tiazídico a
bajas dosis [10]. Debido a que los sujetos con SM son frecuentemente obesos y sensibles a la
sal, parece una combinación razonable agregar un diurético tiazídico a bajas dosis. Debe
recordarse que los diuréticos, en especial a dosis altas, tienen efectos metabólicos
desfavorables sobre la glucemia y el perfil lipídico. La disminución de la tolerancia a la glucosa
y el desarrollo de diabetes inducido por las tiazidas se atenúan manteniendo el potasio normal
[44]. Los bloqueantes cálcicos son metabólicamente neutros y constituyen una buena
alternativa como segunda o tercera droga, aunque debe considerarse que un esquema sin
diuréticos requiere frecuentemente una dieta hiposódica estricta difícil de mantener en el
tiempo. De requerirse una cuarta droga la espironolactona ha demostrado ser eficaz para esta
tarea [45,46], en especial en los obesos.
Los beta bloqueantes no están contraindicados en los pacientes con SM. Sin embargo, debido
a sus efectos adversos sobre los componentes del sindrome (aumento del peso, aumento en la
incidencia de diabetes, empeoramiento del perfil lipídico, disminución de la sensibilidad a la
insulina) [47,48], no deberían utilizarse si no existe una indicación que los justifique como
cardiopatía isquémica o miocardiopatía dilatada. Existe alguna evidencia a favor de que estos
efectos adversos son menos pronunciados con los nuevos beta bloqueantes con acción
vasodilatadora (carvedilol, nebivolol) [49,50].

- Otros tratamientos farmacológicos

El tratamiento con fármacos en los pacientes que no cumplen con los criterios de diabetes es
un tema controvertido. En los pacientes con glucemia alterada en ayunas y con tolerancia
alterada a la glucosa la metformina ha disminuido el desarrollo de diabetes y de SM, pero ha
sido significativamente menos eficaz que las modificaciones intensivas en el estilo de vida
[36,37]. En una revisión de estudios clínicos controlados utilizando inhibidores de la α-
glucosidasa en tolerancia a la glucosa alterada se demostró una disminución en la incidencia
de diabetes pero sin diferencias en la morbilidad, mortalidad, PA o hemoglobina glucosilada
[51]. Las glitazonas, aprobadas para el tratamiento de la diabetes tipo 2, son sensibilizantes de
la insulina porque estimulan el receptor γ del activador del proliferador de peroxisomas (PPR-γ).

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 SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Síndrome metabólico

Esta acción hace teóricamente atractivo su uso en el SM. La rosiglitazona ha demostrado

disminuir el desarrollo de diabetes en los sujetos con glucemia alterada en ayunas y con
tolerancia a la glucosa alterada [52]. Sin embargo la retención de líquidos y el aumento de peso
que provocan estas drogas limita su uso y pone en duda la relación entre beneficios y
desventajas en los individuos no diabéticos.
Con rimonabant [53-56], un bloqueante del receptor C1 de los endocanabinoides, se ha
observado reducción de peso y del perímetro de la cintura y mejoría en el perfil lipídico y en la
sensibilidad a la insulina. Si bien el fármaco es promisorio, deben evaluarse sus efectos a largo
plazo sobre la morbimortalidad cardiovascular.
En un reciente estudio se ha sugerido que el tratamiento de los sujetos con PA normal alta
(130-139/85-89 mmHg), con el bloqueante de los receptores de la angiotensina candersartan,
puede prevenir o retrasar el desarrollo de HA [57]. Independientemente de los
cuestionamientos efectuados a la metodología del estudio (58-60), no hay datos que sustenten
el bloqueo del eje renina-angiotensina en los sujetos con SM más allá de las indicaciones
expresadas en los párrafos precedentes. Se ha sugerido que el bloqueante del receptor de
angiotensina, telmisartán, además de las acciones propias del bloqueo, estimula el PPR-γ. La
importancia clínica de esta acción no ha sido definida [61].
El tratamiento con aspirina a bajas dosis (75-100 mg/día) ha demostrado reducir el riesgo de
eventos cardiovasculares en diversos grupos de alto riesgo, aunque a costa de un incremento
en la incidencia de hemorragias [62]. En sujetos con enfermedad cardiovascular establecida
(accidente cerebrovascular, cardiopatía isquémica, enfermedad vascular periférica) la relación
riesgo-beneficio es netamente favorable, pero en individuos sin estas condiciones el beneficio
es menos claro y dependiente del riesgo absoluto. Las guías 2007 de la ESH/ESC [10]
sugieren que los hipertensos con riesgo alto o muy alto deberían recibir aspirina una vez que la
PA fue controlada. Dado que estas guías adjudican al SM este nivel de riesgo, todos los
hipertensos con SM deberían recibir aspirina si no hay contraindicaciones para su uso (ej:
hemorragia gastrointestinal activa, alergia). La Asociación Americana de Diabetes (ADA)
recomienda a la aspirina como prevención primaria en los diabéticos tipo 2 mayores de 40 años
o con otros factores de riesgo cardiovascular [63]. No hay datos que avalen el uso de aspirina
en los pacientes con SM, no hipertensos ni diabéticos y sin enfermedad cardiovascular.

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