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Clase 1.

Oxazolidinonas

Módulo I.
Generalidades
de antimicrobianos

Clase 1.
Generalidades de la
formulación de antibióticos
Clase 2.
Microbiología básica

Clase 3.
farmacocinética y
farmacodinámia
de antibióticos
ACIN
1
Clase I:
Generalidades de
antimicrobianos

Autores:
Clara Patricia García, MD
Carlos Arturo Álvarez Moreno. MD. DTMH
Jorge Alberto Cortés, MD
Edwin Silva, MD

Objetivos:
• Conocer una serie de consideraciones que brin-
da la terapia antimicrobiana para la elección de
un antibiótico. Clase 1.
Generalidades de la
Apropiarse de conceptos microbiológicos y
farmacológicos sobre los antibióticos.
formulación de anti-
bióticos. Pág. 3
• Conocer el posible espectro de microorganis-
mos causantes del proceso infeccioso a tratar. Clase 2.
Microbiología
• Familiarizarse con los nuevos conceptos sobre básica. Pág. 8
farmacocinética y farmacodinamia de la activi-
dad antimicrobiana.
Clase 3.
Conocer la aplicación clínica rutinaria de los Farmacocinética y
antimicrobianos. farmacodinámia de
antibióticos. Pág. 13

2
Clase 1.
Generalidades
Clase 1: Generalidades en la de la formulación
de antibióticos.
formulación de antibióticos
Clara Patricia García, MD
Carlos Arturo Álvarez Moreno. MD. DTMH
Jorge Alberto Cortés, MD

Introducción
El objetivo de la terapia antimicrobiana es la
tiempo suficiente. A este grupo pertenecen las te-
erradicación de un microorganismo en el sitio
traciclinas, los macrólidos, lincosaminas, sulfamidas
de la infección. Con el fin de lograr esta meta
y el trimetroprim.
se debe elegir el medicamento más apropiado,
para lo cual hay que tener una serie de consi-
En general los antibióticos que actúan inhibien-
deraciones en su elección.
do la síntesis de la pared bacteriana (p.e. beta lac-
támicos) son bactericidas en la fase de replicación
Conceptos microbiológicos de la bacteria mientras que aquellos que actúan
y farmacológicos inhibiendo la síntesis de proteínas (p.e. macróli-
dos, tetraciclinas) son bacteriostáticos.
Concentración inhibitoria mínima (CIM)

Es la menor concentración de antibiótico capaz Selección del antibiótico


de inhibir el crecimiento de 5 x 105 unidades for- ¿Cuándo están indicados empíricamente?
madoras de colonias bacterianas (UFC) en 1 ml de
medio de cultivo tras 18 a 24 horas de incubación. a) Pacientes con alta probabilidad de infección
Es una medida de la potencia de un antibiótico y desenlace potencialmente fatal. Un ejemplo lo
frente a un microorganismo. constituye los pacientes con neutropenia febril o
con sepsis post-esplecnectomía. Estos casos tie-
Según la CIM se considera que hay bacterias nen una alta mortalidad sin tratamiento y los mé-
sensibles, cuando un antibiótico logra erradicar todos diagnósticos no son lo suficientemente rá-
el germen utilizando concentraciones que suelen pidos para identificar la causa e iniciar tratamiento
alcanzarse en el tejido de la infección; moderada- específico. Una vez se aísle el microorganismo se
mente sensibles (intermedio), cuando se requiere debe tratar con un agente específico.
un incremento en la dosis habitual para lograr la
erradicación; y resistentes, cuando es improbable b) Pacientes con diagnóstico clínico de infección
un buen resultado terapéutico a dosis máximas. bacteriana. Por ejemplo pacientes con neumonía
adquirida en la comunidad, meningitis, sinusitis
Efecto bactericida y bacteriostático bacteriana, otitis media, celulitis, etc. En estos
casos el antibiótico se inicia de forma empírica
a. Bactericidas, cuando son capaces de lograr para realizar un cubrimiento de los gérmenes más
una gran reducción del inóculo inicial erradicán- probables. Se debe tener en cuenta que no todas
dolo totalmente. Usualmente esta reducción está las infecciones clínicas ameritan antibiótico. Tal es
en el orden de 103 (1000 veces) o superior. Perte- el caso de las infecciones virales en las cuales se
necen a este grupo los beta-lactámicos, los ami- prescriben antibióticos en cerca del 50% de los
noglucósidos, la rifampicina, la vancomicina, las casos. Este escenario permite el abuso del uso de
polimixinas, las quinolonas y la nitrofuarantoína. antimicrobianos y la generación de resistencia.

Resistencia ¿Se han tomado las muestras para culti-


vo apropiadas?
b. Bacteriostáticos, cuando inhiben el crecimiento
de la colonia bacteriana y la reducción bacteriana es La tinción de Gram es una de las herramientas
inferior a mil veces. La colonia puede permanecer más empleadas para iniciar un antibiótico ya que
viable y reproducirse nuevamente una vez se sus- provee información rápida que orienta sobre el
pende el antibiótico, si éste no es administrado el microorganismo causal.

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Se debe tomar siempre que se obtengan especi- ¿Cuál es el microorganismo
menes de esputo, secreciones, líquidos corporales más probable?
o abscesos. Para que sean identificados a través
de la tinción de Gram, se requiere la presencia de Existe una serie de variables que orienta sobre
105 organismos. Sin embargo, su sensibilidad en el posible patógeno responsable del proceso in-
el caso de enfermedad es muy buena, dado que feccioso.
normalmente en casos de enfermedad se pueden
encontrar concentraciones hasta de 106 - 107 mi- a) El órgano comprometido:
croorganismos. Los probables gérmenes implicados en las infec-
ciones en tracto gastrointestinal y vía biliar general-
Es importante tener en cuenta que en algunos mente son bacilos gram negativos y anaerobios.
casos se debe preferir el informe cuantitativo para
diferenciar contaminaciones, colonizaciones o in- En las infecciones de piel son gram positivos.
fecciones. Por ejemplo, presencia de más de 15 uni- En aquellas que afectan las vías urinarias son
dades formadoras de colonias (UFC) de un micro- gram negativos.
organismo en la punta de un catéter se considera
colonización, y en secreción oro traqueal se requie- b) La edad: De manera similar algunos pató-
re más de 107 UFC de bacterias para sugerir el ger- genos son más prevalentes según los grupos
men como agente etiológico de neumonía, etc. etáreos.

Antibióticos en el embarazo
Antibacterianos Toxicidad en embarazo Recomendación

Ácido nalidíxico Aumenta PIC Contraindicado

Aminoglucósidos Ototoxicidad Precaución

Claritromicina Tóxica en animales Evitar

Fluoroquinolonas Artropatía en animales Evitar

Imipenem cilastatina Tóxico en animales Precaución

Metronidazol Carcinógeno en ratas Precaución

Nitrofuarantoína Anemia hemolítica Contraindicado

Norfloxacina Artropatía Contraindicado

Sulfamidas Ictericia/ Anemia hemolítica Contraindicado

Tetraciclina Decoloración dentaria


Inhibición crecimiento Contraindicado

Trimetoprim Malformaciones congénitas Precaución

Clindamicina No se conoce Precaución

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Clase 1.
Generalidades
c) El sitio de adquisición. Los microorganismos Con el fin de estimar la función renal de pacientes se de la formulación
adquiridos en la comunidad difieren de los adquiri- puede aplicar la fórmula de Cockroft y Gault: de antibióticos.
dos en el ámbito hospitalario tanto en su naturaleza
como en su susceptibilidad antibiótica. En general Depuración de creatinina en hombres = (140-
los gérmenes adquiridos en el hospital son más re- edad) (peso) 72 x creatinina sérica.
sistentes que los de la comunidad, y predominan Depuración de creatinina en mujeres = resulta-
los bacilos gram negativos como pseudomonas, do anterior x 0.85
acinetobacter, entre otros. Siempre que se utilice esta fórmula se debe uti-
lizar el peso promedio.
¿Cuáles consideraciones se deben tener El antibiótico elegido por lo tanto debe ser
en cuenta al elegir un antibiótico según el ajustado según la depuración.
huésped?
d) La función hepática también es importante en
la selección. El antibiótico seleccionado también
a) Embarazo. Los antibióticos atraviesan la ba-
debe ser ajustado en caso de metabolizarse por
rrera placentaria en diverso grado y algunos de esta vía. Tal es el caso de la cefoperazona, cloranfe-
ellos podrían tener efectos sobre el feto, por lo nicol, clindamicina, doxiciclina, eritromicina, metro-
cual se deben tener en cuenta. nidazol, nafcilina, rifampicina y sulfametoxazol que
se elimina por el hígado. Otras drogas como el flu-
En la tabla 1 se describen los principales gru- conazol, itraconazol y la nitrofuarantoína requieren
pos de antimicrobianos con sus toxicidades en el monitoreo de niveles séricos cuando se utilizan en
embarazo. pacientes con enfermedad hepática.

Las penicilinas con excepción de la ticarcilina, e) Los antecedentes de reacciones alérgicas, te-
las cefalosporinas y la eritromicina no son terató- niendo en cuenta las reacciones cruzadas.
genas y pueden usarse en el embarazo.
f) El sitio de la infección. Es uno de los factores
b) Diferencias en los grupos etáreos. La función más importantes. Condiciona no solo el tipo de
renal varía con la edad y es menor en los prematu- fármaco sino la vía de administración. Para garan-
ros y en el recién nacido para normalizarse entre los tizar una concentración tisular adecuada, se debe
2 y 12 meses y nuevamente disminuir en la vejez. tener en cuenta la irrigación del tejido, la liposo-
La capacidad metabólica del hígado también va- lubilidad del antibiótico y su grado de ionización,
ría con la edad por lo cual se deben tener precau- así como la penetración a otras barreras naturales
ciones con el uso de algunos medicamentos en la (barrera hemato-encefálica, próstata, retina, etc.).
etapa neonatal y en los ancianos, ya que al tener
una menor capacidad metabólica se potencia la he- ¿Cuál antibiótico según el germen aislado?
patotoxicidad descrita con algunos medicamentos
(p.e. isoniacida). También existen diferencias en la Al seleccionar un antibiótico se debe conside-
acidez gástrica la cual altera la absorción de algunos rar que ciertos microorganismos tienen una ma-
antimicrobianos. En los niños menores de 3 años y yor susceptibilidad frente a ellos. Ejemplos de
en los mayores de 40 años, la acidez es menor fa- estas asociaciones incluyen el Staphylococcus
voreciendo la absorción de algunos fármacos como aureus meticilino sensible, en el que el uso de un
los beta-lactámicos. beta-lactámico y, específicamente, una penicilina
resistente a penicilinasa (oxacilina o meticilina)
c) Función renal. Muchos de los antimicrobianos se son los medicamentos ideales. Otro ejemplo lo
eliminan por vía renal ya sea por filtración o secreción constituye las enterobacterias productores de
tubular o ambos. Entre estos están los aminoglucósi- beta-lactamasas de espectro extendido, en las
dos, las penicilinas, las cefalosporinas, el imipenem, que los carbapenémicos han mostrado la mejor
el aztreonam, las fluoroquinolonas, el trimetoprim, respuesta clínica.
las tetraciclinas y la vancomicina, por lo cual requie-
ren ajustes según la función. Los ajustes de la dosis se ¿Cuándo usar combinaciones?
pueden realizar de varias maneras; se puede prolon-
gar el intervalo de dosificación o se puede disminuir Su principal indicación es la búsqueda de siner-
la dosis y mantener constante el intervalo. gismo (una disminución en la CIM al utilizar los dos

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antibióticos) o para impedir o contrarrestar la apa- Las desventajas de las combinaciones incluyen
rición de las resistencias (por ejemplo el tratamien- los mayores costos, el riesgo de colonización con
to de la tuberculosis y la malaria; ampicilina más bacterias resistentes (súper infección), mayor ries-
sulbactam) o para ampliar el espectro antibiótico go de efectos secundarios (alergias, interacciones
en infecciones mixtas como es el caso de infeccio- medicamentosas, etc.) y el antagonismo si no se
nes abdominales, pélvicas y los abscesos cerebra- hacen de forma apropiada.
les (p.e. cefalosporinas más antianaerobios).
¿Cuál es la ruta ideal de
Algunas asociaciones (beta lactámicos más ami- administración?
noglucósidos) se han usado tradicionalmente en
La ruta intravenosa es la preferida en infeccio-
infecciones severas como en pacientes con neu-
nes severas, ya que facilita la biodisponibilidad
tropenia febril, sin embargo, en la actualidad hay
del antimicrobiano. La terapia oral se reserva
estudios que evidencian un alto riesgo de efectos
aquellos pacientes con infecciones leves a mo-
secundarios sin una mayor efectividad clínica, por
deradas que la toleren y que se pueden manejar
lo cual esta combinación no se recomienda.
ambulatoriamente.
Otras posibles combinaciones son los inhibido-
¿Cuánto debe durar el tratamiento?
res de beta lactamasas como ampicilina sulbactam
para evitar los efectos de resistencia a los antibióti- En forma general se considera que para infec-
cos mediados por beta-lactamasas. ciones leves 5-7 días es suficiente, para infecciones
severas entre 10-20 días y en infecciones crónicas
6-12 semanas, sin embargo la decisión debe ser
individualizada. Hay que tener en cuenta que tra-
Duración recomendada tamientos prolongados de forma innecesaria pro-
para ciertas infecciones comunes mueven la colonización por gérmenes resistentes.
Tipo de infección Duración En la tabla 2 se describen algunos ejemplos de du-
TX. (días) ración del tratamiento de acuerdo al germen.

¿Cuándo es necesaria la profilaxis


antibiótica?
Meningitis por meningococo 7- 10
Meningitis por neumococo 10 – 14 El uso excesivo de antibióticos es el que ha
llevado a la generación de resistencia. Sus indi-
Meningitis por H. influenzae. 10 – 14
caciones deben ser limitadas a ciertas circuns-
Faringitis por estreptococo 10 tancias en las cuales la presencia de un proceso
Otitis media 7 – 10 infeccioso puede desencadenar complicaciones
graves en el individuo como ocurre en pacientes
Sinusitis bacteriana 10 – 14 inmunosuprimidos o aquellos sometidos a pro-
Neumonía por neumococo 3-7 cedimientos quirúrgicos. A continuación se des-
criben algunos ejemplos en los que se justifica
Neumonía por gram negativos
su uso.
(Klebsiella, pseudomona o enterobacter) 21
Neumonía por Micoplasma 14 Meningitis por meningococo con ciprofloxaci-
na en dosis única y como alternativa rifampicina
Neumonía por legionella 21 por dos días.
Endocarditis por S. viridans 28
Quimioprevención para tuberculosis con isonia-
Endocarditis por S. aureus 28 – 42
cida 300 mg/24 h por 9 meses (tratamiento de una
Artritis séptica (no gonocócica) 14 – 21 tuberculosis latente).

Celulitis recurrente por Streptococcus del grupo A


con penicilina benzatínica 1.200.000 u/4 semanas.

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Clase 1.
Generalidades
de la formulación
Bacteriurias en el embarazo con amoxicilina mínima (CIM) a una medida de la potencia de un de antibióticos.
500 mg cada 24 horas por 10 días. antibiótico frente a un microorganismo.

Contacto sexual sospechoso por gonococo con Los antibióticos pueden generar dos tipos de
doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 7 días o efecto: Bactericida, inhiben la síntesis de la pared
por chlamydia con ceftriaxona o por T. pallidum con bacteriana en la fase de replicación de la bacteria.
Penicilina G benzatínica 2.400.000 u dosis única.
Bacteriostáticos, actúan inhibiendo la síntesis
Fiebre reumática: penicilina G benzatínica de proteínas.
1.200.000 u cada 4 semanas.
Al momento de seleccionar un antibiótico, se
Prevención de endocarditis bacteriana en perso- debe tener en cuenta una serie de consideracio-
nas con válvulas protésicas o alteraciones valvulares, nes, tales como:
que vayan a requerir manipulación dentaria o de la
vía aérea superior con amoxicilina oral 2g, 1 h a 30 Indicación empírica.
minutos antes de intervención. Toma de muestras para cultivo apropiadas.
Reconocimiento del microorganismo más pro-
En endocarditis con intervención gastrointes- bable.
tinal o genitourinaria se utilizan las mismas me- Definición del huésped.
dicaciones con la excepción de si hay alergia a Distinción del germen aislado.
la ampicilina parenteral se debe usar vancomicina Posibilidad de combinaciones.
1g I.V 1 hora antes de la intervención pero requie- Ruta de administración.
re adicionarse gentamicina. Duración del tratamiento.
Profilaxis antibiótica.
En cirugías limpias contaminadas y en algunas Costo del medicamento.
limpias se recomienda el uso de cefazolina.
Bibliografía
¿Cuál es el costo de los antibióticos?
1. Betts R. F., Chapman, S.W., Penni R, L,. Reese and Betts´A practical
approach to infectious diseases. 5ta edición. 2003. Capítulo 27.969
El costo del medicamento va más allá del valor – 988.
individual de cada tableta o ampolla. Por ejem- 2. Estes, L. Review of pharmacokinetics and pharmacodynamics of anti-
microbial agents. Mayo Clin Proc. 1998: 73 1114 – 1122.
plo un antibiótico de uso intravenoso requiere
una infraestructura hospitalaria o un servicio do- 3. Thompson R. L. Wright A.J. General Principles of antimicrobial thera-
py. Mayo cli proc 1998: 73, 995 – 1006.
miciliario que incrementa los costos finales. Otros 4. Gonzalez R, et al. Excessive antibiotic use for upper respiratory infec-
factores que influyen, incluyen la frecuencia de la tions in the United States. Clin Infect Dis 2001, 33: 757.
administración, el número de antibióticos necesa- 5. Mediavilla A., Florez, J., Garcia-Lobo, J.M. Farmacología Humana:
Farmacología de las enfermedades infecciosas: principios genera-
rios y las toxicidades potenciales. les y asociaciones de antibióticos. Tercera edición, editorial Masson
S.A. 1998. Capitulo 63: 1061 – 1083.

Conclusión 6. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practices in Infec-
tious Diseases, Sexta edición, Churchill Livingstone, 2005.
7. Steinbach WJ, Shetty AK. Use of the diagnostic bacteriology labora-
El objetivo de la terapia antimicrobiana es la erra- tory: a practical review for the clinician. Postgrad Med J 2001;77;148-
156
dicación de un microorganismo en el sitio de la
8. Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Pfaller RA, Yolken RH. Manual of
infección. Se denomina concentración inhibitoria Clinical Microbiology, octava edición, ASM Press, 2003.

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Clase 2: Microbiología básica
Jorge Alberto Cortés, MD

Introducción
Uno de los elementos fundamentales para la for- 1. Cocos: formas redondeadas. Suelen ser inferio-
mulación apropiada de los antibióticos es el cono- res a 5 micras, es decir de un tamaño inferior al
cimiento del posible espectro de microorganismos de un eritrocito.
causantes del proceso infeccioso a tratar.
2. Bacilos: formas alargadas. Su longitud es supe-
Por ejemplo, la causa más frecuente de la neumo- rior a su diámetro.
nía adquirida en la comunidad de cualquier severi-
dad es el neumococo y más del 80% de las infeccio- 3. Coco-bacilos: bacilos cortos.
nes urinarias de la comunidad en mujeres jóvenes se
debe a Escherichia coli. De forma que la selección También se clasifican de acuerdo a la tinción de
del antibiótico depende de la posibilidad de cubrir Gram. Esta tinción, desarrollada hace más de 100
apropiadamente los microorganismos más frecuen- años, permite diferenciar los microorganismos de
temente involucrados. acuerdo a las características de la pared.
1. Gram positivo: Su color es morado intenso.
En el proceso diagnóstico el laboratorio de
microbiología cumple un papel muy importante 2. Gram negativo: Su color es rosado.
para la detección de los microorganismos cau-
sales. En los siguientes apartados se darán unas Teniendo en cuenta estas dos características es
nociones básicas del enfoque microbiológico, posible generar árboles diagnósticos de utilidad
especialmente de aquel que se brinda por parte clínica.
del laboratorio de microbiología para apoyar el
diagnóstico etiológico de las enfermedades bac- Cocos Gram positivos
terianas.
Los cocos Gram positivos de importancia clíni-
Bacterias ca se agrupan en varios géneros: Staphylococcus,
Streptococcus, Enterococcus y otros.
Son los agentes infecciosos más fácilmente de-
tectados por el laboratorio. Por su morfología se La prueba de catalasa diferencia los Staphylo-
clasifican en: cocci del resto de cocos Gram positivos. El tipo

Catalasa
Positiva Negativo

Staphylococcus Streptocuccus

Coagulasa Hemólisis Beta Bacitracina


Positiva Negativo Sensible Resistente

S aureus Novobiocina Alfa (o gamma) S pyogenes S agalactiae


Sensible Resistente (grupo C, G)
Negativo
S epidermidis S saprophyticus Optoquina Bilis esculina Streptococcus
Sensible Resistente Variantes
Positiva
nutricional
S pneumoniae Viridans Crecimiento
group 6.5% NaCI

Positiva Negativo
S bovis (grupo D)

Enterococcus

Crecimientos en telurita Negativo

Positiva S faecalis S faecium

8 Árbol diagnóstico para diferenciar los diferentes cocos Gram positivos en el laboratorio.
Clase 2.
de hemólisis en el agar sangre y las otras pruebas Microbiología básica
bioquímicas permiten diferenciar los Streptococci Levaduras
y los Enterococci.
Tienen crecimiento unicelular. Son esféricas a
Bacilos Gram positivos elipsoides y varían de 3 a 15 micras de diámetro.
Muchas levaduras se reproducen por gemación y
Los bacilos Gram positivos de importancia clínica algunas pocas lo hacen por división binaria. Can-
pueden clasificarse de acuerdo a su metabolismo dida albicans es la levadura de mayor frecuencia y
aerobio y la producción de esporas. relevancia clínica. En nuestro medio corresponde
Clasificación microbiológica de a más del 50% de los aislamientos de Candi-
bacilos grampositivos de importancia clínica da. C. albicans se distingue de las otras espe-
cies de Candida por su capacidad de formar
Productor No productor
pseudohifas en un tiempo corto, inferior a 3
de esporas
horas.
Aerobio Bacillus anthracis Corynebacterium
La identificación de levaduras en cultivo
Bacillus cereus Listeria
se hace por sus características morfológicas
Nocardia
y bioquímicas. Algunos medios (Chroma-
Mycobacterium (ocasional)
gar) permiten la identificación por el color
Anaerobio Clostridium Actinomyces
y aspecto.

Bacilos Gram negativos Mohos o micelios


Los bacilos Gram negativos son el grupo más Estos se caracterizan por un crecimiento en
grandes para diferenciar. Crecen en varios me- colonias multicelulares dispuestas en filamentos
dios, pero el más utilizado para diferenciarlos es cilíndricos ramificados con un diámetro entre 2 y
el agar McConkey. En éste, aquellos que fermen- 10 micras, que se denominan hifas. La masa de
tan la lactosa adquieren un color rosado, mientras hifas entrelazadas que se acumula durante el cre-
que los que no lo hacen permanecen blancos. cimiento se denomina micelio. Las hifas mantie-
Ésta es una base importante de la diferenciación nen continuidad citoplasmática entre las distintas
que hace el laboratorio. células.
Enterobacterias
Hongos dimórficos
Citrobacter Klebsiella Serratia
Edwarsiella Morganella Shigella Algunas especies de hongos tienen la capa-
Enterobacter Proteus Yersinia cidad de crecer como levadura a temperatura
Escherichia Providencia cercana a la corporal y como moho a tempe-
Hafnia Salmonella raturas por debajo de los 30ºC. Los principales
hongos en nuestro país con esta característica
son Histoplasma capsulatum y Paracoccidiodes
brasiliensis. Ambos hongos son endémicos en
Un grupo grande bacilos Gram negativos son lla- nuestro país, es decir que se presentan en cier-
mados enterobacterias. Estas tienen en común prue- tas regiones determinadas usualmente por las
ba de catalasa positiva, reducción de nitratos a nitri- condiciones favorables de crecimiento, en zonas
tos, fermentadores de glucosa y oxidasa negativa. con ciertos grados de humedad y de contenido
de nitrógeno del suelo.
Hongos y virus
Identificación de los hongos
Hongos
Los hongos se clasifican según su morfología La identificación de la mayoría de los hongos
en levaduras y micelios. Algunos hongos tienen de importancia médica se basa en las caracterís-
la capacidad de presentar dimorfismo y pueden ticas morfológicas del cultivo y algunas pruebas
presentarse como levaduras o micelios depen- bioquímicas. La mayoría de laboratorios puede
diendo de las condiciones ambientales, especial- realizar la identificación a través de métodos es-
mente la temperatura. tandarizados y automatizados.

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Clasificación de bacilos Gram negativos de mayor importancia clínica

Fermentador de lactosa

Positivo Negativo
Escherichia coli Edwardsiella tarda
Enterobacter aerogenes, cloacae Serratia marcescens
Citrobacter (50%) Vibrio cholerae, parahaemolyticus
Klebsiella pneumoniae
Vibrio vulnificus
Ureasa Oxidasa
Positivo
Positivo Negativo Pasteurella multocida
Morganella Alcalígenes Pseudomonas aeuroginosa
providencia Eikenella corrodens
y enterocolítica Pasteurella
y pseudotuberculosis Salmonella
Shigella
Y pestis

Métodos diagnósticos rápidos en micología

Método Uso Comentario

Calcoflúor Detección de P. jiroveci Barato y rápido. Requiere


microscopio fluorescente
y experiencia
Giemsa Detección de H. capsulatum
en médula ósea y sangre Usualmente los lee el patólogo
periférica y P. jiroveci en o el citólogo. Requiere
muestras de secreciones experiencia.
respiratorias
Tinta china Detección de C. neoformans Sensibilidad entre 50 y 70%.
en líquido cefalorraquídeo Confirma el diagnóstico
de criptococosis meníngea
KOH Muestras provenientes de epitelios. Permite mejorar el contraste de
los hongos, usualmente
levaduras o dermatofitos
Plata metenamina Detección de hongos en Es costoso. Usualmente se
secreciones respiratorias realiza en patología
PAS Detección de hongos en Permite distinguir hifas y
secreciones y tejidos levaduras
Azul de toluidina Detección de P. jiroveci en No da gran contraste por si solo
secreciones respiratorias
Tinción de Wright Detección de H. capsulatum en La misma tinción de los
médula ósea y sangre periférica hemogramas, disponible
en cualquier laboratorio

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Clase 2.
Microbiología básica
Virus Pruebas diagnósticas para virus tipo tipo herpes.
A pesar de su frecuencia, disponemos Virus Métodos Comentario
de relativamente pocas pruebas para su diagnóstico
diagnóstico. Virus tipos herpes son una
de las familias más grandes. El diagnós-
tico suele ser clínico. El test de Tzanck EBV Monotest IgM Mononucleosis infecciosa
tiene una sensibilidad cercana al 50%, (varios métodos)
aunque una alta especificidad. El mo-
notest (anticuerpos heterófilos) ayuda CMV IgM/IgG Valor en la evaluación
en el diagnóstico de infección por Virus pre-transplante y
de Ebstein Barr (EBV) pero tienen una del donante
sensibilidad entre el 50 y el 60%. Para
Herpes Simple I IgM En meningitis herpética
la mayoría de las pruebas en las que se
dispone de técnica de Elisa, esta no per- Herpes Simple II IgM Mayor frecuencia a nivel
mite comparar diluciones y por lo tanto genital, meningitis
no sirven para seguimiento.
Varicela/Zoster IgM

Perlas del
diagnóstico bacteriológico
limpias se recomienda el uso de cefazolina.
• Un coco Gram positivo catalasa positivo es • Un resultado negativo de una prueba rápida
siempre un Staphylococcus spp. (KOH, etc) no descarta el diagnóstico de infec-
• Los Streptococci, incluyendo el neumococo, ción micótica
pueden ser de difícil crecimiento e identifica- • Hay falsos positivos que dependen de la expe-
ción. riencia del examinador.
• Las especies de enterococo pueden ser confun- • Los aspectos morfológicos con una tinción rápi-
dibles en su morfología con los estreptococos, da permiten diferenciar entre levaduras y mo-
sin embargo su crecimiento en agar bilis y en hos.
altas concentraciones de cloruro de sodio per- • Los cultivos son más sensibles, así que si el ma-
miten diferenciarlos. Estos microorganismos terial es escaso, éste es el procedimiento de
persisten con facilidad en cualquier ambiente elección.
incluyendo, manos, endoscopias y fómites en • C. albicans puede identificarse a través del
contacto con los pacientes. tubo germinal, una prueba barata y rápida (3
• Las enterobacterias son fermentadores de glu- horas).
cosa, oxidasa negativa, reducción de nitratos a • M. furfur y ciertas especies de Candida, espe-
nitritos y catalasa positiva. cialmente C. parapsilopsis se asocian a infec-
• La resistencia a los carbapenémicos en las en- ciones relacionadas con lo catéteres de nutri-
terobacterias es infrecuente y debe ser consi- ción parenteral.
derado motivo de alarma. Algunos no fermen- • Levaduras diferentes a Candida pueden ser pa-
tadores tienen alta capacidad de resistencia a tógenas en ciertos hospederos susceptibles.
los antibióticos (incluyendo carbapenémicos), Consulte al infectólogo.
entre los que se incluyen P. aeruginosa, Aci-
netobacter, Stenotrophomonas, Burkholderia • Los nuevos métodos automatizados de hemo-
cepacia. cultivo son capaces de permitir el crecimiento
de levaduras incluyendo H. capsulatum. Pue-
• La presencia de resistencia a cefalosporinas de den requerir más de los 5 días usuales.
tercera generación debe llevar a la sospecha • En un paciente con diabetes y acidosis severa
de SPICE (o SPACE) o productores de beta lac- considere cigomicosis.
tamasas de espectro extendido (E. coli o Kle- • En un paciente neutropénico considere aspergi-
bsiella). losis invasiva o cigomicosis.
• En cirugías limpias contaminadas y en algunas

11
Bibliografía
1. Betts R. F., Chapman, S.W., Penni R, L,. Reese and Betts´A practical 5. Mediavilla A., Florez, J., Garcia-Lobo, J.M. Farmacología Humana:
approach to infectious diseases. 5ta edición. 2003. Capítulo 27.969 Farmacología de las enfermedades infecciosas: principios genera-
– 988. les y asociaciones de antibióticos. Tercera edición, editorial Mas-
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Clase 3: Farmacocinética
y farmacodinamia de antibióticos
Edwin Silva, MD
Jorge Cortés. MD

Introducción
Objetivos:
Familiarizarse con los nuevos conceptos so- El objetivo de la presente revisión es sintetizar los
bre farmacocinética y farmacodinamia de la ac- nuevos conocimientos de farmacocinética y farma-
tividad antimicrobiana. codinamia y su aplicación clínica rutinaria.

Conocer la aplicación clínica rutinaria de los Indicadores de la actividad antimi-


antimicrobianos. crobiana

Introducción Concentración Inhibitoria Mínima (CIM) y


Concentración Bactericida Mínima (CBM)
El objetivo fundamental de la terapia antimicrobia-
na es contribuir a la erradicación de una población La CIM y la CBM son los parámetros “farma-
de microorganismos que han crecido en un sitio o codinámicos” más empleados para determinar
sitos anatómicos donde su presencia no es usual y la potencia in vitro de un antimicrobiano frente
donde dicho crecimiento genera daño anatómico o a un determinado microorganismo patógeno. La
alteración funcional. CIM es en la cual no hay crecimiento visible del
microorganismo, 24 horas después de un inóculo
En el curso de los pasados 15 años una miríada estándar de 105 bacterias. La CBM es la concen-
de estudios han tratado de delimitar la correcta tración a partir de la cual hay una reducción de
administración de los antimicrobianos, además más de 99.9% en el número de bacterias viables.
de disminuir la incidencia de efectos adversos, La CIM es un parámetro visual (crecimiento en el
resistencia antimicrobiana y optimizar su eficacia. cultivo de bacterias) mientras que la CBM impli-
Los resultados de estos estudios han demostrado ca eliminación de todas las bacterias presentes.
que la eficacia in vivo de un antimicrobiano de- Ambas mediciones se asocian con la potencia del
pende de su mecanismo de acción y de su capa- antibiótico, entre más baja sea la CIM, mayor po-
cidad para erradicar la población bacteriana. tencia tendrá el medicamento.

Se ha documentado que la erradicación del mi- Actividad farmacodinámica


croorganismo patógeno es necesaria para preve-
nir la resistencia, ésta lleva consigo el riesgo de Con base en su mecanismo de acción los anti-
fracaso terapéutico. Es claro que la exposición microbianos se clasifican en dos grandes grupos.
de las poblaciones bacterianas a la acción de los El primer grupo comprende agentes con acción
antimicrobianos genera presiones evolutivas que que dependen de la concentración; a más altas
conllevan a la aparición de genotipos y fenotipos concentraciones del medicamento, se tiene una
de resistencia. mayor tasa de actividad bactericida (figura 1). Al

12
Clase 3.
segundo grupo pertenecen los agentes que pre- tiempo en virtud de que la magnitud del efecto Farmacocinética
sentan actividad bactericida independiente de bactericida depende primariamente de la dura- y farmacodinamia de
concentración, el pico de concentración de es- ción de la exposición. antibióticos
tos no podemos predecir de su eficacia in vivo;
es decir al elevar las concentraciones del anti- Unidades formadoras de colonias (UFC) con
microbiano más allá de cuatro a cinco veces la distintas concentraciones de antibiótico vs. tiem-
CIM no aumenta la tasa de letalidad, a este tipo po. A mayores concentraciones la erradicación
de actividad se le conoce como dependiente de bacteriana es más rápida.

10000000
Control
CIM
1000000
2 x CIM
4 x CIM
UFC 100000
16 x CIM
64 x CIM
10000

1000
0 6 12 18 24 30 36
Tiempo (horas)

Unidades formadoras de colonias (UFC) con distintas concentraciones de antibiótico en el tiem-


po. Se observa que después de 4 veces la CIM, la erradicación no cambia.
10000000

1000000
Control
CIM
2 x CIM
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4 x CIM
16 x CIM
64 x CIM
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UFC

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0 6 12 18 24 30 36
Tiempo (horas)

Efecto persistente

El efecto postantibiótico (EPA) in vitro de un Los betalactámicos muestran un EPA contra


antimicrobiano es el periodo de tiempo en el Gram positivos de 1 hora aproximadamente, en
que se suprime el crecimiento bacteriano des- tanto que contra Gram negativos este es despre-
pués de una corta exposición del microorganis- ciable (excepto para carbapenémicos). Los ami-
mo a éste, una vez que su concentración en el noglucósidos y las fluoroquinolonas por su parte,
sitio de acción ha caído por debajo de la CIM. muestran EPA de aproximadamente 2 horas con-
El EPA es influenciado por varios factores, entre tra microorganismos Gram negativos.
los que se incluye el microorganismo, el tamaño
del inóculo, el antimicrobiano, su concentración Patrones de actividad
y la duración de la exposición. antimicrobiana
El efecto leucocitario postantibiótico (PALE Los antibióticos presentan esencialmente tres cur-
Postantibiotic Leucocyte Enhancement) describe sos de actividad antimicrobiana. El primer patrón
la susceptibilidad bacteriana a la muerte intrace- comprende agentes con acción que depende de la
lular o a la fagocitosis por leucocitos una vez han concentración y con EPA largo, en este caso la ad-
sido expuestas a la acción del antibiótico. Este ministración de altas dosis podría lograr una mayor
fenómeno puede extender la duración del EPA in actividad antibacteriana, de la misma manera la pre-
vitro, es así que los fármacos que exhiben los EPA sencia de un EPA largo facilitaría la administración
más prolongados tienden a aumentar más dicho de una sola dosis al día. A este grupo pertenecen
efecto en presencia de leucocitos. quinolonas, aminoglucósidos, daptomicina, ketóli-

13
dos y metronidazol. La concentración pico o máxima bacteriostático en infecciones por Gram negativos
(Cmax) y el área bajo la curva concentración tiempo y T>CIM entre 60 y 70% para alcanzar efecto bacte-
(ABC) podrían ser los parámetros farmacocinéticos ricida. En el caso de los carbapenémicos, por la pre-
que determinan la eficacia in vivo de estos agentes. sencia de un EPA largo (único es este grupo de an-
tibióticos) T>CIM de 20% alcanza a lograr un efecto
El segundo patrón se caracteriza por la actividad bacteriostático en infecciones por P. aeruginosa y E.
antibacteriana independiente de concentración coli y con 40% de T>CIM se alcanza un efecto bac-
que sólo depende de tiempo y presenta un míni- tericida. Como se aprecia el objetivo recomendado
mo efecto postantibiótico, en este patrón la pre- puede diferir en relación al betalactámico en cues-
sencia de concentraciones altas del medicamento tión y al microorganismo implicado, por ejemplo,
(mayores de 4 a 5 veces la CIM) no favorecen una ticarcilina en el tratamiento de P. aeruginosa requie-
mejor actividad bactericida, además por la presen- re un T>CIM de 100%. En general se acepta que
cia de un EPA corto, los microorganismos reanu- extender la exposición del fármaco puede mejorar
dan su crecimiento una vez que se ha suspendido el desenlace clínico en infecciones por Gram nega-
la exposición del antibiótico, en este caso la acti- tivos tratadas con betalactámicos, particularmente
vidad antibacteriana se predice por la duración de en pacientes neutropénicos, sin embargo, los beta-
la exposición de las poblaciones bacterianas al an- lactámicos pueden presentar EPA relativamente lar-
tibiótico, lo ideal es mantener las concentraciones gos frente a bacterias Gram positivas, por lo que el
del fármaco por encima de la CIM el mayor tiempo empleo de infusiones continuas del antibiótico (con
posible durante la administración del antibiótico. el fin de maximizar el T>CIM) en el tratamiento de
A este grupo pertenecen: betalactámicos, macróli- estas infecciones en los hospederos sin alteraciones
dos, clindamicina y linezolid. de la inmunidad natural permanece controvertido
y la administración de dosis intermitentes en estos
El tercer patrón de actividad antimicrobiana se casos se ha planteado tradicionalmente como una
caracteriza por la actividad independiente de con- estrategia válida. A este respecto el T>CIM nece-
centración pero con un EPA largo; la presencia de sario para lograr efecto bactericida con cefazolina
un EPA significativo impide el recrecimiento de en infecciones por Staphylococcus aureus, es de tan
las poblaciones bacterianas una vez ha cesado la sólo 20%, semejante al necesario para lograr efecto
exposición al fármaco, de esta manera el objetivo bacteriostático en P. aeruginosa con carbapémicos.
es maximizar el grado de exposición total de la
población microbiana al antibiótico, en cuyo caso Parámetros PK/PD
el ABC es la mejor forma de predecir la farmaco-
cinética de la eficacia in vivo de estos agentes. A La magnitud de la exposición de un antibiótico y la
este grupo pertenecen azitromicina, glucopépti- potencia de éste para inhibir o matar un microorga-
dos, tetraciclinas y quinupristín-dalfopristín. nismo dado, es la mejor forma de predecir la farma-
cocinética eficacia in vivo. Un indicador PK/PD (Phar-
Actividad antibacteriana macokinetic /Pharmacodynamic) expresa la relación
independiente de concentración cuantitativa entre un parámetro farmacocinético y un
parámetro microbiológico. Los parámetros PK/PD
Magnitud del T>CIM requerido para eficacia clíni- más empleados son el ABC/CIM (ABC.- Área bajo la
ca con el empleo de betalactámicos. Los fármacos curva concentración tiempo en estado estable en 24
cuya acción es independiente de concentración, al horas), Cmax/CIM (Cmax.- Concentración máxima o
elevar la concentración del antibiótico más allá de pico) y T>CIM (Porcentaje del intervalo de dosifica-
cuatro a cinco veces la CIM de la población bac- ción en el que las concentraciones de un antimicro-
teriana tratada no aumenta la tasa de letalidad en biano permanecen por encima de la concentración
dicha población. Los betalactámicos muestran acti- inhibitoria). Ver tabla: relación entre los diferentes ti-
vidad independiente de concentración y EPA corto, pos de actividad antimicrobiana y el indicador PK/P.
por lo que el principal objetivo PK/PD es mantener
la población bacteriana expuesta a concentraciones Por otra parte, para el cálculo de los parámetros
de antibiótico superiores a la CIM el mayor tiempo farmacocinéticos se emplean los niveles séricos
posible dentro del intervalo de dosificación. Los del antibiótico dado que la mayoría de infeccio-
estudios in vitro e in vivo han sugerido que las pe- nes bacterianas son extracelulares y por lo tanto
nicilinas requieren T>CIM de 50% para lograr acti- las concentraciones de fármaco en el comparti-
vidad bactericida, en tanto que las cefalosporinas miento intersticial son los determinantes prima-
requieren T>CIM de 35 a 40% para lograr efecto rios de la eficacia in vivo.

14
Clase 3.
Farmacocinética
Patrones de actividad antimicrobiana de diferentes grupos de antibióticos y pará- y farmacodinamia de
metros PK/PD relacionados con su eficacia in vivo antibióticos
Grupo Dependiente EPA parámetro PK/PD Ejemplo
de concentración

1 Si Largo ABC/MIC y Aminoglucósidos


Cmáx/MIC Metronidazol
Quinolonas
2 No Corto T>MIC Betalactámicos
Macrólidos
(excepto azitromicina)
Clindamicina
Linezolid
3 No Largo ABC/MIC Azitromicina.
Tetraciclinas

Curva de concentración vs. tiempo ilustrando los pará- han demostrado que el parámetro que mejor se
metros farmacocinéticos y farmacodinámicos importan- correlaciona con su eficacia in vivo es el ABC/CIM.
tes. Cmax: Concentración máxima, ABC: Área bajo la La razón Cmax/CIM también se correlaciona con su
curva, CIM: Concentración inhibitoria mínima, T>CIM: eficacia in vivo y con la prevención de aparición de
Tiempo sobre CIM. resistencia durante la terapia. Los datos clínicos indi-
can que un Cmax/CIM de 10 o mayor y
Variables farmacodinámicas o farmacocinéticas.
un ABC/CIM de 100-125 o mayor, maxi-
50 Cmax mizan la tasa de erradicación bacteriana
y previenen la aparición de resistencia en
40 pacientes críticamente enfermos con in-
fecciones del tracto respiratorio inferior
por bacilos Gram negativos (Por ej. Pseu-
30
domonas aeuruginosa); sin embargo, en
T>CIM infecciones adquiridas en la comunidad
20 por Streptococcus pneumoniae, tales
ABC como neumonía adquirida en la comuni-
dad (NAC) y exacerbaciones de bronqui-
10
CIM
tis crónica, un ABC/CIM > 25 predice la
erradicación bacteriana.
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 La resistencia al tratamiento esta
Tiempo (horas) documentado en el manejo de infec-
ciones del tracto respiratorio bajo tra-
Parámetros PK/PD y eficacia clínica. tados con fluoroquinolonas; se ha documentado
que la ciprofloxacina tiene un ABC/CIM menor
Diferentes magnitudes en cada uno de los pará- de 100 en infecciones respiratorias bajas, esto re-
metros PK/PD han sido señaladas como la forma de percute en una resistencia durante el tratamiento
predecir la eficacia clínica en el tratamiento de infec- de 86% comparado con una tasa de resistencia
ciones por distintos microorganismos. Magnitudes de 9% cuando el ABC/CIM es mayor de 100. Un
del ABC/CIM y el Cmax/CIM requeridas para efi- ABC/CIM mayor de 125 predice la eficacia clíni-
cacia clínica con el empleo de fluoroquinolonas. ca, valores aún mayores pueden representar un
efecto positivo, el ABC/CIM en infecciones res-
Las fluoroquinolonas poseen actividad bactericida piratorias bajas tratadas con fluoroquinolonas es
dependiente de concentración y EPA largo. Estudios de 125-250, 50% de los pacientes alcanzan erradi-
in vitro, modelos animales y estudios en humanos cación bacteriana a los 6 días de terapia, sin em-

15
bargo cuando es mayor de 250, se alcanza una términos de costos con un ahorro importante y sin
tasa de erradicación de 60% en el primer día de impacto alguno de los dos esquemas en la presen-
tratamiento. tación de efectos adversos.

¿Cuál es el parámetro PK/PD que predice Prevención de resistencia


la eficacia de vancomicina? y parámetros PK/PD
Varios estudios in vitro en el pasado han demos- La mutación es un concepto de aparición rela-
traron la actividad bactericida independiente de tivamente reciente. Justo después de alcanzar la
concentración de vancomicina, la máxima actividad CIM50, la concentración en la cual se inhiben el
bactericida de vancomicina en la curva de letalidad 50% de las bacterias, se inicia un proceso de se-
típica se encuentra a concentraciones de 4 a 5 ve- lección. A concentraciones superiores a este va-
ces la CIM. Algunos estudios in vitro han demostra- lor cada vez una fracción menor de las bacterias
do actividad bactericida dependiente de concen- sobrevivirá y, por lo tanto, el antibiótico funciona
tración para vancomicina y otros han demostrado como seleccionador de las cepas supervivientes.
este comportamiento concentración dependiente Estas cepas supervivientes deben poseer meca-
en presencia de aminoglucósidos, pero en realidad nismos que les permitan sobrevivir en concentra-
han sido estudios aislados, por lo que existe eviden- ciones cada vez mayores de antibióticos.
cia razonable para pensar que el T>CIM es la mejor
forma de predecir de su eficacia. Sin embrago se Cuando se genera una mutación de resistencia,
ha demostrado que el EPA de vancomicina sobre la subpoblación mutante expresa una CIM más
cocos Gram positivos puede ser tan largo como 12 alta, en ese momento el tener concentraciones
a 24 horas, lo que sugeriría que el ABC/CIM podría séricas permanentemente elevadas (que alcan-
llegar predecir su eficacia. Por su parte, los ensayos cen a cubrir la nueva CIM de la subpoblación
clínicos no han demostrado superioridad de algu- mutante), puede representar una ventaja en la
no de los dos métodos de administración emplea- inhibición temprana y el control efectivo de di-
dos: administración intermitente (1g cada 12 horas) cha subpoblación, se le denomina concentración
e infusión continua (2g para 24 horas) en términos para prevenir mutación (MPC) y se define como la
de eficacia o toxicidad, pero la administración en mínima concentración de antimicrobiano necesa-
infusión continua sí ha demostrado ser superior en ria para prevenir la proliferación de una bacteria

16
que ha desarrollado una mutación puntual que le por tanto una efectividad similar clínica con gasto
confiere resistencia al antimicrobiano empleado. menor de antibiótico. Vale la pena mencionar que
esta estrategia tiene dos limitantes: algunos an-
Si un antibiótico permanece debajo del intervalo tibióticos pueden descomponerse al ser diluidos
de dosificación de MPC, se espera que el porcentaje y las infusiones deben ser relativamente cortas;
de cepas resistentes se seleccione más rápidamente como segunda limitante, si no se conoce la CIM
que en otro que lo cruza de forma rápida. Cada mu- del patógeno objetivo o ésta es muy alta, la infu-
tación depende del antibiótico, de los mecanismos sión continua podría resultar en una subdosifica-
de resistencia de la bacteria (necesidad de una o va- ción constante del antibiótico y por tanto con una
rias mutaciones para alcanzar la resistencia) y de la menor probabilidad de éxito terapéutico.
interacción farmacodinámica en el tejido.
Síntesis
Este concepto permite explicar porque a las dosi-
ficaciones utilizadas comúnmente en la clínica es po- La eficacia in vivo de un antimicrobiano depen-
sible observar que ciertos antibióticos se relacionan de de su mecanismo de acción y de su capacidad
con una mayor posibilidad de resistencia que otros. para erradicar la población bacteriana. Los pará-
metros farmacodinámicos más empleados son:
Métodos de dosificación La CIM y la CBM.

La dosis de carga es una dosis adicional que se Según su mecanismo de acción los antimicro-
emplea para alcanzar rápidamente los niveles te- bianos se clasifican en dos grandes grupos:
rapéuticos del antibiótico. Ésta es especialmente
útil en antibióticos con vidas medias de larga du- 1º su acción depende de la concentración.
ración (mayor a 6 horas) en las que las concentra- 2º presentan actividad bactericida independiente
ciones en el estado estable tardan en alcanzarse. de concentración.
Se conocen dos efectos persistentes de los an-
La dosificación en bolos es la forma tradicional de timicrobianos: EPA y PALE. Existen tres patrones
administración, en la que la infusión del medicamen- de actividad antimicrobiana:
to se hace en un intervalo relativamente corto de
tiempo. Los niveles séricos se incrementan rá-
50
pidamente para alcanzar el nivel máximo poco
después de haber terminado la infusión.
40
La modificación en la utilización de los bo-
los es incrementar la duración. Estudios con
30
meropenem demuestran que al administrar-
lo en 3 horas (en lugar de una hora), permite
lograr niveles más altos del medicamento 20
durante tiempos más prolongados. Tenien- ABC
do en cuenta que los betalactámicos tienen
10
éxito cuando el T>CIM es mayor, estos es-
tudios sugieren que esta forma de dosifica-
ción podría resultar en mejores resultados 0
clínicos, y posiblemente, en menores posibi- 0 1 2 3 4 5 6 7 8
lidades de resistencia. No se dispone aún de
evidencia clínica que demuestre estas últimas dos Figura. Niveles séricos obtenidos con diferentes
afirmaciones. formas de dosificación
Las infusiones y su administración durante perío- Concentraciones séricas de acuerdo al mé-
dos prolongados de forma continua logran niveles todo de dosificación. Dosificación intermitente
constantes del medicamento, con muy pocas va- (línea continua), infusión de 3 horas (línea inter-
riaciones. Los estudios clínicos han sugerido que, mitente corta) e infusión continua (línea inter-
en el caso de los betalactámicos que dependen mitente larga).
de el T>CIM, podría llegar a un valor de 100%, y

17
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