Nombre Conductor: Placa: Proceso:

Marca de la moto: Gasolina: Kilometraje al inicio de mes

REVISIÓN DE DOCUMENTOS No.

Licencia de Conducción
Porte Tarjeta Propiedad
Seguro Obligatorio SOAT
Certificado Emisión Gases Tóxicos
Póliza Seguro del vehículo
Porte documentos ARL y EPS

De acuerdo a la revisión realizada, en cada aspecto califique con : si el estado del vehículo es Bueno o en X : si necesita correcciones, - No ap
ASPECTOS A REVISAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Estado de llantas y presión de aire

Encendido eléctrico y de Cran

Luces y Pito

Espejos retrovisores

Manijas de freno y closh

Frenos

Revisión sistema tablero

Existen Fugas de combustible y/o
aceites (SI - NO)
Kit de arrastre

Estado de suspensión

Nivel de aceites

Estado de defensas
Estado de maletero

Coderas

Rodilleras

Botas de seguridad

Casco certificado

Chaleco reflectivo

KILOMETRAJE

FECHA ULTIMO MANTENIMIENTO TIPO DE MANTE

Que se realizo en el mantenimiento

Sitio donde se realizo el mantenimiento

OBSERVACIONES

FIRMA CONDUCTOR: FIRMA DEL INS

DOCUMENTO / CARGO: DOCUMENTO /

COMO TRABAJDORES DE ISSA S.A.S. RESPIR

 Proceso: Desde: Hasta:

Kilometraje al fin de mes Motor:

FECHA DE VENCIMIENTO

ciones, - No aplica o cuando es NO la respuesta, En observaciones registrar la fecha y la corrección realizada

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 OBSERVACIONES
TIPO DE MANTENIMIENTO:

FIRMA DEL INSPECTOR:

DOCUMENTO / CARGO:

A S.A.S. RESPIRAMOS SEGURIDAD