REGISTRO

INSPECCION DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL

SGI-R-SS-035 Rev. 04

NOMBRE DEL TRABAJADOR INSPECCIONADO: ________________________________________________

DEPARTAMENTO / COMPAÑIA: _____________________ AREA DE TRABAJO: _____________________

La persona inspeccionada recibió capacitación y tiene conocimientos de:

(Marcar con una √ en el recuadro)

□ Cuando es necesario EPP.

□ Cómo colocar, quitar, ajustar y usar correctamente EPP.
□ Limitaciones de EPP.
□ Cuidado apropiado, mantenimiento, almacenamiento, vida útil y disposición.

Revisión e inspección del estado del EPP. Marca si es funcional o no funcional

No
PARTE CUERPO EPP Funcional COMENTARIO
Funcional
Cabeza □ □
Ojos □ □
Pies □ □
Manos □ □
Caídas □ □
Oídos □ □
Cuerpo □ □
Respiratoria □ □

NOMBRE DEL TRABAJADOR QUE INSPECCIONA: ______________________________________________

DEPARTAMENTO / COMPAÑIA: _____________________ AREA DE TRABAJO: _____________________

FECHA DE INSPECCION: ____________________________ FIRMA: _______________________________