DETERMINACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL Y CRECIMIENTO MORFOLÓGICO

DETERMINACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL

Se han usado varios términos diferentes para definir la duración del embarazo, y por tanto la edad
fetal, pero son algo confusos y se muestran de manera esquemática en la figura 4-1.

La edad gestacional o menstrual corresponde al tiempo transcurrido desde el primer día de la

última menstruación, momento que en realidad precede a la concepción. Ese lapso de inicio, que
suele ser de casi dos semanas antes de la ovulación y fecundación y casi tres antes de la
implantación del blastocisto, se ha utilizado con regularidad porque casi todas las mujeres
conocen su último periodo menstrual. Los embriólogos describen el desarrollo embrionario y fetal
por la edad ovulatoria o el tiempo en días o semanas transcurrido a partir de la ovulación.

Otra denominación es la de edad posconcepcional, casi idéntica a la ovulatoria.

Los obstetras suelen calcular la edad gestacional con respecto a la menstrual. En promedio,
transcurren casi 280 días o 40 semanas entre el primer día del último periodo menstrual y el
nacimiento del feto, lo que corresponde a 9.33 meses de calendario. Un cálculo rápido de la fecha
esperada del parto con base en el ciclo menstrual se efectúa como sigue: se agregan siete días al
primero del último periodo menstrual y se restan tres meses. Por ejemplo, si el primer día de la
última menstruación fue julio 5, la fecha probable de parto es 07-05 menos 3 (meses) más 7 (días)
5 04-12, es decir, abril 12 del siguiente año. Este método de cálculo recibe el nombre de regla de
Naegele. Muchas pacientes se someten a ecografía en el primer trimestre o principios del segundo
para confirmar la edad gestacional. En tales casos, el cálculo ecográfico es casi siempre unos
cuantos días posterior al determinado por el último periodo menstrual. Para rectificar esta
inconsistencia y disminuir el número de embarazos con diagnóstico de postérmino, algunos
asumen que el embarazo promedio tiene en realidad 283 días y agregan 10 días al último periodo
menstrual en lugar de siete (Olsen y Clausen, 1998).

El periodo de gestación también puede dividirse en tres unidades de tres meses cada una (13
semanas) o tres trimestres, debido a que se pueden designar importantes puntos de referencia
obstétricos.

CRECIMIENTO MORFOLÓGICO.
Oocito, cigoto y blastocisto
Durante las primeras dos semanas que siguen a la ovulación, las fases del desarrollo incluyen: (1)
fecundación, (2) formación del blastocisto libre e (3) implantación del blastocisto. Se forman las
vellosidades coriónicas primitivas poco después de la implantación y con su desarrollo es común
referirse a los productos de la concepción como embrión. Las etapas tempranas del desarrollo
preplacentario y la formación de la placenta se describen en el capítulo 3 (pág. 47).
Periodo embrionario
El periodo embrionario comienza al inicio de la tercera semana después de la ovulación y
fecundación, que coincide con el día en que habría empezado la siguiente menstruación. El
periodo embrionario dura ocho semanas y en ese lapso ocurre la organogénesis (fig. 4-1). El disco
embrionario está bien definido y casi todas las pruebas de embarazo que se basan en la
determinación de la gonadotropina coriónica humana (hCG) se tornan positivas para entonces
(cap. 8, pág. 192). Como se muestra en la figura 4-2, el pedículo del cuerpo está diferenciado y el
saco coriónico es de casi 1 cm de diámetro. Hay un espacio intervelloso real que contiene sangre
materna y centros de vellosidades en los que se puede distinguir el mesodermo coriónico
angioblástico.

En la figura 4-3 se muestra un esquema secuencial. Durante la tercera semana aparecen los vasos
sanguíneos fetales en las vellosidades coriónicas (fig. 4-4). En la cuarta semana se ha formado ya
un aparato cardiovascular y, por lo tanto, se establece la circulación real dentro del embrión y
entre éste y las vellosidades coriónicas. Para el término de la cuarta semana, el saco coriónico
tiene 2 a 3 cm de diámetro y el embrión 4 a 5 mm de longitud (fig. 4-5 a 4-7). La diferenciación del
corazón primitivo empieza a mediados de la cuarta semana. Ya hay yemas de extremidades
torácicas y pélvicas y el amnios comienza a descubrir el pedículo corporal, que luego se convierte
en cordón umbilical.

Al concluir la sexta semana que sigue a la fecundación, el embrión mide 22 a 24 mm de longitud y

la cabeza es bastante grande en comparación con el tronco. El corazón ya se ha formado por
completo. Se observan dedos y artejos y los brazos se flexionan en los codos. El labio superior está
completo y los pabellones auriculares externos forman elevaciones definitivas a cada lado de la
cabeza.

Periodo fetal
La mayoría de los embriólogos asume de manera arbitraria que el punto en que termina el periodo
embrionario y comienza el periodo fetal ocurre a las ocho semanas después de la fecundación o 10
después del inicio del último periodo menstrual. Para entonces, el embrión o feto tiene casi 4 cm
de longitud (fig. 4-8). En la figura 4-3 puede observarse que el desarrollo durante el periodo fetal
consta del crecimiento y maduración de las estructuras que se formaron durante el periodo
embrionario. Debido a la variabilidad de la longitud de las extremidades pélvicas y la dificultad de
mantenerlas en extensión, las mediciones corona-rabadilla, que corresponden a la talla en
posición sedente, son más precisas que las correspondientes a las de pie (cuadro 4-1).

Semana 12 de gestación
El útero es apenas palpable sobre la sínfisis del pubis y la longitud corona-rabadilla del feto es de 6
a 7 cm. Han aparecido ya los centros de osificación en casi todos los huesos, y los dedos y artejos
están diferenciados. Ya hay desarrollo de piel y uñas y aparecen rudimentos dispersos de cabello.
Los genitales externos empiezan a mostrar signos definitivos del género masculino o femenino y el
feto comienza a hacer movimientos espontáneos.
Semana 16 de gestación
La longitud corona-rabadilla del feto es de 12 cm y tiene 110 g de peso. Se puede determinar
correctamente el género por observadores experimentados mediante la inspección de los
genitales externos a las 14 semanas.

Semana 20 de gestación
Éste es el punto medio del embarazo calculado a partir de la última menstruación. El feto pesa
ahora algo más de 300 g y ese parámetro empieza a aumentar de manera lineal. Desde este punto
en adelante el feto se mueve casi cada minuto y está activo 10 a 30% de las veces (DiPietro, 2005).
La piel fetal se ha hecho menos transparente, un lanugo afelpado cubre todo el cuerpo y ya ha
aparecido algo de cabello.

Semana 24 de gestación
El feto pesa ahora casi 630 g, su piel está característicamente arrugada y se inicia el depósito de
grasa. En términos comparativos, la cabeza es todavía grande y suelen reconocerse ya cejas y
pestañas. Ha concluido casi el periodo canalicular del desarrollo pulmonar durante el cual
bronquios y bronquiolos crecen y los conductos alveolares se desarrollan. Un feto nacido en esta
fecha intentará respirar, pero casi todos mueren porque aún no se forman los sacos terminales
requeridos para el intercambio de gases.

Semana 28 de gestación
Se alcanza una longitud corona-rabadilla de casi 25 cm y el feto pesa alrededor de 1 100 g. La piel
es delgada y roja y está cubierta por vérnix caseosa. La membrana pupilar apenas ha desaparecido
de los ojos. El recién nacido de esta edad, normal desde otros puntos de vista, tiene una
posibilidad de 90% de sobrevivir sin alteración física o neurológica.

Semana 32 de gestación
El feto ha alcanzado una longitud coronarabadilla de casi 28 cm y tiene alrededor de 1 800 g de
peso. Su superficie cutánea es aún roja y arrugada.

Semana 36 de gestación
La longitud promedio corona-rabadilla fetal es de casi 32 cm y el peso cercano a 2 500 g. Debido al
depósito de grasa subcutánea, el cuerpo se ha hecho más redondeado y el aspecto antes arrugado
de la cara se ha perdido.

Semana 40 de gestación
Se considera el término a partir del inicio del último periodo menstrual. El feto está ahora
desarrollado por completo. La longitud corona- rabadilla promedio del feto a término es de casi 36
cm y su peso de 3 400 g.
Cabeza fetal
Desde un punto de vista obstétrico, el tamaño de la cabeza fetal es importante porque una
característica esencial del trabajo de parto es la adaptación entre la cabeza fetal y la pelvis ósea
materna. Sólo una parte comparativamente pequeña de la cabeza es representada por la cara al
término del embarazo. El resto está constituido por un cráneo firme, formado por dos huesos
frontales, dos parietales y dos temporales junto con la porción superior del occipital y las alas del
esfenoides. Estos huesos están separados por espacios membranosos que se denominan suturas
(fig. 4-9).

Las suturas más importantes son la frontal, entre los dos huesos frontales; la sagital, entre los dos
huesos parietales; las dos coronales, entre el hueso frontal y los parietales; y la lambdoidea, entre
los bordes posteriores de los huesos parietales y el superior del occipital. Cuando se unen varias
suturas se forma un espacio irregular cerrado por una membrana y que se conoce como fontanela
(fig. 4-9). La fontanela mayor o anterior es un espacio romboidal situado en la unión de las suturas
sagital y coronal. La fontanela menor o posterior está representada por una pequeña región
triangular en la intersección de las suturas sagital y lambdoidea. La localización de las fontanelas
suministra información importante en cuanto a la presentación y posición del feto durante el
trabajo de parto.

Por lo regular se miden ciertos diámetros y circunferencias críticos de la cabeza del recién nacido
(fig. 4-9). Los diámetros incluyen:

1. El occipitofrontal (11.5 cm) que sigue una línea extendida desde un punto apenas arriba de la
raíz de la nariz hasta la porción más prominente del hueso occipital.

2. El biparietal (9.5 cm), o diámetro transversal mayor de la cabeza, que se extiende de una
prominencia parietal a la otra.

3. El bitemporal (8.0 cm), que es la mayor distancia entre las dos suturas temporales.

4. El occipitomentoniano (12.5 cm), el cual se proyecta desde el mentón hasta la parte más
prominente del occipucio.

5. El suboccipitobregmático (9.5 cm), que sigue una línea trazada desde la línea media de la
fontanela mayor hasta la superficie inferior del hueso occipital, justo donde se une al cuello.

La máxima circunferencia de la cabeza que corresponde al plano del diámetro occipitofrontal es en

promedio de 34.5 cm, dimensión muy grande para adaptarse al interior de la pelvis sin flexión. La
circunferencia más pequeña es de 32 cm, que corresponde al plano del diámetro
suboccipitobregmático. Por lo general, los huesos del cráneo están unidos sólo por una delgada
capa de tejido fibroso que permite cambios considerables o deslizamiento de cada hueso para
adaptarse al tamaño y forma de la pelvis materna. Este proceso intraparto se denomina
moldeamiento. La posición de la cabeza y su grado de osificación le dan un espectro de plasticidad
craneal, desde una mínima hasta una mayor. En algunos casos, sin duda contribuyen a la
desproporción fetopélvica, una indicación importante de cesárea (cap. 20, pág. 472).
Cerebro fetal
Existe un cambio constante relacionado con la edad gestacional en el aspecto del cerebro fetal;
por lo tanto, es posible calcular la edad fetal a partir de dicho aspecto externo (Dolman, 1977). La
proliferación y migración neuronales avanzan junto con el crecimiento y la maduración de las
circunvoluciones (fig. 4-10). Manganaro et al. (2007) aportaron estudios secuenciales por
imágenes de resonancia magnética de la maduración del cerebro fetal en desarrollo. La
mielinización de las raíces ventrales de los nervios cefalorraquídeos y el tallo encefálico se inicia
cerca de los seis meses, pero en su mayor parte se presenta después del nacimiento. La carencia
de mielina y la osificación incompleta del cráneo fetal permiten observar la estructura cerebral por
ecografía durante la gestación.

PLACENTA Y CRECIMIENTO FETAL

La placenta es el órgano del transporte entre la madre y el feto. En la interfaz maternofetal hay
transporte de oxígeno y nutrimentos de la madre al feto y de dióxido de carbono y otros desechos
metabólicos en dirección opuesta. No hay comunicaciones directas entre la sangre fetal, contenida
en los capilares dentro de las vellosidades coriónicas en el espacio intervelloso, y la sangre
materna, que se mantiene en el espacio intervelloso. El transporte bidireccional depende sobre
todo de los procesos que permiten o favorecen el transporte de tales sustancias a través del
sincitiotrofoblasto de las vellosidades coriónicas intactas.

A pesar de lo anterior, hay roturas ocasionales en las vellosidades coriónicas que posibilitan el
escape de cifras diversas de células fetales hacia la circulación materna. Tal escape es el
mecanismo por el que algunas mujeres negativas al antígeno D se sensibilizan contra los
eritrocitos del feto positivo al antígeno D (cap. 29, pág. 618). También puede causar quimerismo
por ingreso a la sangre materna de células fetales alogénicas, incluidas las del trofoblasto. Se
calcula que éstas fluctúan entre 1 y 6 células/ml a la mitad del embarazo y algunas son
“inmortales” (Lissauer et al., 2007). Un corolario clínico es que algunas enfermedades
autoinmunitarias pueden producirse por tal quimerismo (cap. 54, pág. 1146).

Espacio intervelloso
La sangre materna en el compartimiento extravascular, esto es, el espacio intervelloso, es la
principal unidad biológica para la transferencia maternofetal. La sangre de las arterias espirales
maternas irriga directamente a las células del trofoblasto. Las sustancias transferidas de la madre
al feto ingresan primero al espacio intervelloso y después se transportan hacia el
sincitiotrofoblasto. Las sustancias transferidas del feto a la madre transcurren desde el sincitio
hacia el mismo espacio. Por lo tanto, las vellosidades coriónicas y el espacio intervelloso juntos
funcionan como pulmón, tubo digestivo y riñón para el feto. La circulación dentro del espacio
intervelloso se describe en el capítulo 3 (pág. 55). El riego sanguíneo intervelloso y
uteroplacentario aumenta durante el primer trimestre del embarazo normal (Mercé etal., 2009). El
volumen residual del espacio intervelloso es de casi 140 ml en la placenta a término. Sin embargo,
antes del parto el volumen del espacio intervelloso puede ser del doble de esa cifra (Aherne y
Dunnill, 1966). Se ha calculado en casi 700 a 900 ml/min el riego sanguíneo uteroplacentario cerca
del término y al parecer la mayor parte de la sangre pasa al espacio intervelloso.
Las contracciones uterinas intensas del trabajo de parto activo causan una disminución del riego
sanguíneo en el espacio intervelloso, cuyo grado depende en gran medida de la intensidad de la
contracción. La presión arterial dentro del espacio intervelloso es mucho menor a la presión
arterial en el útero, pero algo mayor que la presión venosa. Esta última a su vez fluctúa de acuerdo
con varios factores, entre ellos la posición materna; por ejemplo, en decúbito supino, la presión de
la parte inferior de la vena cava inferior se eleva y en consecuencia también lo hace la de las venas
uterinas y ováricas y, a su vez, la del espacio intervelloso.

Transporte placentario
Vellosidades coriónicas
Las sustancias que pasan de la sangre materna a la fetal deben atravesar primero el
sincitiotrofoblasto, luego el estroma del espacio intravelloso y por último la pared capilar fetal. Si
bien esa barrera histológica separa la sangre en las circulaciones materna y fetal, no se comporta
de manera uniforme como una simple barrera física.En realidad, durante el embarazo, el
sincitiotrofoblasto hace posible el transporte de una amplia variedad de sustancias al feto de
manera activa o pasiva, y facilita y ajusta su cantidad y ritmo.

Regulación del transporte placentario

El sincitiotrofoblasto es la interfaz hística fetal. La cara materna de ese tejido se reconoce por una
estructura compleja de microvellosidades. La membrana celular del trofoblasto que ve hacia el
feto basal es el sitio del transporte hacia el espacio intravelloso por el cual discurren los capilares.
Éstos constituyen un sitio adicional de transporte desde el espacio intravelloso hacia la sangre
fetal o viceversa. En la valoración de la eficacia de la placenta humana como órgano de transporte
son importantes al menos 10 variables:

1. La concentración de la sustancia en el plasma materno y el grado hasta el cual está unida a otro
compuesto, como una proteína transportadora.

2. La velocidad del riego sanguíneo materno en el espacio intervelloso.

3. La superficie disponible para intercambio a través del epitelio del trofoblasto de las
vellosidades.

4. Si la sustancia se transporta por difusión simple, las propiedades físicas son del tejido
trofoblástico.

5. Para cualquier sustancia con transporte activo, la capacidad de la maquinaria bioquímica de la

placenta para ese tipo de transporte, por ejemplo receptores específicos en la membrana
plasmática del trofoblasto.

6. La cantidad de sustancia fragmentada por la placenta en el metabolismo durante su transporte.

7. La superficie de intercambio a través de los capilares fetales intervellosos.

8. La concentración de la sustancia en la sangre fetal.

9. Proteínas específicas de unión o transporte en la circulación fetal o materna.

10. La velocidad del riego sanguíneo fetal por los capilares de las vellosidades.

Mecanismos de transporte
Casi todas las sustancias con una masa molecular menor de 500 daltones (Da) se difunden con
facilidad a través del tejido placentario. Asimismo, algunos compuestos de bajo peso molecular
presentan transporte facilitado en el sincitiotrofoblasto. Por lo general son aquellos de baja
concentración en la sangre materna, pero indispensables para el desarrollo fetal normal. La
difusión simple parece ser el mecanismo participante en el transporte de oxígeno, dióxido de
carbono, agua y la mayor parte de los electrólitos. Los gases anestésicos también pasan a través
de la placenta con rapidez por difusión simple.

La insulina, las hormonas esteroideas y las tiroideas cruzan la placenta pero a muy poca velocidad.
Las hormonas sintetizadas in situ en las células del trofoblasto ingresan a la circulación materna y
la fetal, pero no de manera equivalente (cap. 3, pág. 62). Por ejemplo, las concentraciones de
gonadotropina coriónica y lactógeno placentario en el plasma fetal son mucho menores que en el
materno. Por lo general, las sustancias de gran peso molecular no atraviesan la placenta, pero hay
importantes excepciones como la inmunoglobulina G, con peso molecular de 160 000 Da, que se
transporta a través de un mecanismo específico mediado por receptores en el trofoblasto.

Transporte de oxígeno y dióxido de carbono.

Se sabe desde hace mucho tiempo que la placenta sirve como pulmón fetal. Ya incluso en 1674,
Mayow sugirió que la placenta servía como pulmón fetal (Morriss et al., 1994). En 1796, Erasmus
Darwin, sólo 22 años después del descubrimiento del oxígeno, observó que el color de la sangre
que pasaba a través de los pulmones y las branquias adquiría una tonalidad rojo brillante. Darwin
dedujo a partir de la estructura, así como la posición de la placenta, que ésta era quizá la fuente
del oxígeno fetal.

La transferencia de oxígeno placentario está limitada por el riego sanguíneo. Mediante cálculos de
la perfusión sanguínea uteroplacentaria, Longo (1991) calculó que el aporte de oxígeno era de casi
8 ml/min/kg de peso fetal. Debido a que las reservas de oxígeno en la sangre fetal son suficientes
sólo para uno a dos minutos, dicho aporte debe ser continuo. En la figura 4-11 se presentan las
concentraciones normales de oxígeno, dióxido de carbono y pH de la sangre fetal. En virtud del
paso continuo de oxígeno de la sangre materna en el espacio intervelloso hacia el feto, su
saturación de oxígeno se asemeja a la de los capilares maternos. La saturación promedio de
oxígeno en la sangre intervellosa se calcula en 65 a 75% con una presión parcial (Po2) de casi 30 a
35 mmHg. La saturación de oxígeno de la sangre de la vena umbilical es similar, pero con una
presión parcial de oxígeno algo menor.

En general, el transporte del dióxido de carbono fetal se logra por difusión. La placenta es
altamente permeable al dióxido de carbono, que atraviesa la vellosidad coriónica más rápido que
el oxígeno. Cerca del término, se calcula en promedio de 50 mmHg la presión parcial del dióxido
de carbono (Pco2) en las arterias umbilicales, o 5 mmHg por arriba de la presente en sangre
intervellosa materna. La sangre fetal tiene menos afinidad por el dióxido de carbono que la
materna y, por tanto, favorece el transporte de éste del feto a la madre. Asimismo, la
hiperventilación leve de la embarazada produce un decremento de las concentraciones de la Pco2
que favorece el transporte de dióxido de carbono del compartimiento fetal al materno (cap. 5,
pág. 122).

Transporte selectivo y difusión facilitada

Aunque la difusión simple es un método importante de transporte placentario, el trofoblasto y las
vellosidades coriónicas muestran una selectividad enorme. Esto crea diferentes concentraciones
de varios metabolitos en los dos lados de las vellosidades. La concentración de múltiples
sustancias no sintetizadas por el feto es muchas veces mayor en la sangre fetal que en la materna.
El ácido ascórbico es un buen ejemplo. Ésta es una sustancia de peso molecular relativamente bajo
que simula a los azúcares pentosa y hexosa y de la que podría esperarse que atravesara la
placenta por difusión simple. Sin embargo, la concentración de ácido ascórbico es dos a cuatro
veces mayor en el plasma fetal que en el materno (Morriss et al., 1994). Otro ejemplo es el
transporte unidireccional de hierro a través de la placenta. Por lo regular, la concentración de
hierro en la sangre materna es mucho menor que la del feto. Incluso con una anemia materna
grave por deficiencia de hierro, la masa de hemoglobina fetal es normal.