DECLARACION JURADA SIMPLE

Yo……………………………………………………………………………………….. DNI N°…………………………………

Declaro bajo juramento de ley y en honor a la verdad que la Información de mis datos
personales son fehacientemente conformes a la Partida de Nacimiento.

1.- Fecha de Nacimiento:…………………………………………………………………………………………………….

2.- Distrito:………………………………………………………………………………………………………………………….

3.-Provincia:………………………………………………………………………………………………………………………..

4.-Departamento:……………………………………………………………………………………………………………….

5.- Domicilio Actual: …………………………………………………………………………………………………………..

6.- Teléfonos: …………………………………………………………………………………………………………………….

Asumo pleno responsabilidad de la exactitud de los datos consignados, acogiéndome al art.

41.1.3 y art.42.1 de la ley 27444 de procedimiento administrativo general.

Entrego S/30 soles por concepto de Evaluación Académica de no Ingresar mi menor hijo(a),
NO EXIGIRE la devolución de los 30 soles por concepto de examen.

Puesto que el colegio no se encontraría a la altura de la necesidades de mi menor

Lima……………De……………………………………201…

……………………………..
Firma del Usuario