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Código: FR-GI-30

ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y DOTACIÓN Fecha: 02/01/2019


Versión: 04
NOMBRE EMPLEADO: IDENTIFICACIÓN: CARGO:
FECHA DE INGRESO: OBRA: CODIGO OBRA:
Elementos de Protección Personal
Dotación
Cabeza Ojos Cara Oídos Nariz Extremidades superiores Pies Cuerpo Anticaídas Otros
1 2 3 1 2 1 2 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 6 1 2 1 2 3 4

Cartuchos para vapores y gases


Filtros para material particulado
Protector auditivo de inserción
Gafas de seguridad oscuras

Protector auditivo tipo copa

Respirador Media mascara


Gafas de seguridad claras

Mascarillas termosellable

Eslinga posicionamiento.
FECHA Firma del empleado

Botas de Cuero puntera


Guantes Tipo Soldador

Línea de Vida Vertical


Careta para esmerilar

Delantal de Carnazas
Guantes de carnaza

Mosquetón en acero
Arnés multipropósito
Guantes dieléctricos
Mangas de Carnaza
Guantes de vaqueta

Guantes de Caucho

Silbato tipo arbitro


Guantes de Nitrilo

Chaleco reflectivo
Botas de Caucho
Capuchón de tela

Careta Soldador

Impermeable

Eslinga en Y
Barbuquejo

Pantalón
Camisa
Casco

NOTA: Certifico que recibí en buen estado los elementos de protección personal específicos para la tarea que la empresa me ha proporcionado, entendí la forma correcta de utilizarlos y
cuidarlos, me comprometo a portarlos de manera responsable en mi labor diaria e informar oportunamente la necesidad de cambio.
NOTA: El incumplimiento por parte del trabajador de las instrucciones reglamentarias y determinaciones de prevención de riesgos, adoptados en forma general o especifica y que se
encuentran dentro del programa de salud ocupacional, facultan al empleador para la terminación del vinculo o relación laboral por justa causa.
ÍNDICE DE REVISIONES
Versión Fecha modificación Elemento modificado Solicita
1 Emisión del Formato
2 Modificación del formato
3 Modificación del formato
Se unifica el formato de
entrega de EPP y Dotación,
4 1/2/2019 Se anexan las columnas de Dirección TH
dotación, se añade una nota
al formato.
5
6
Aprueba

Dirección HSEQ

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