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EXAMEN NEUROLÓGICO

UDLA, 2014
Antecedentes

Anamnesis

Historia Actual
Médico General

Examen

Neurológico
¿Por qué hacer un examen
Neurológico?
Diagnóstico Sindromático

Diagnóstico Topográfico

Diagnóstico Etiológico
Examen Neurológico

 Examen Mental
 Examen de Nervios Craneales
 Examen Motor y Reflejos
 Examen de Sensibilidad
 Signos Cerebelosos
 Signos Meníngeos
Posibles Lugares Anatómicos Afectados
Examen Mental

Vigil
Obnubilado
Conciencia Cuantitativa somnolencia
Sopor
Coma

Conciencia Cualitativa Síndrome Confusional


Alerta Obnubilación Somnolencia Sopor Coma
Lucidez. Estado de plena alerta. Es capaz de mantener una
conversación y dar respuestas atingentes.

OBNUBILACIÓN

 Estado de alteración de la conciencia, con o sin agitación y con


dificultad en la atención y concentración, pruebas mnésicas de
fijación y cálculos simples.
 El paciente se encuentra desorientado T-E; indiferente al medio
ambiente.
 Es capaz de responder preguntas simples.
SOMNOLENCIA
Sujeto despierto pero se queda dormido en-
seguida si se libera de estimulación sensorial.
Acciones realizadas de manera muy lenta.
Habla disártrica en mayor o menor grado.
Si la causa es patológica  el individuo no sale de su
estado tras estimulación y la entrevista es imposible.
Frecuente tras sobredosificación de sustancias
depresoras del SNC, aunque no específica de ninguna
causa.
SOPOR
• Sujeto inconsciente, pero puede parecer mínimamente consciente,
de forma momentánea, ante estímulos de gran intensidad.
• Reflejos y tono muscular disminuidos.

Sopor superficial al estimularlo, despierta, pero no llega a la


lucidez, respondiendo escasamente preguntas simples, al dejarlo
tranquilo, el paciente vuelve a dormirse.

Sopor profundo es necesario aplicar estímulos dolorosos para


lograr que abra los ojos o mueva las extremidades.
COMA
Sujeto no responde en absoluto a ningún estímulo y está
profundamente inconsciente, por un tiempo prolongado.
Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son más bien
reflejos.
Se alteran tanto las funciones reactivas como las perceptivas.
Si progresa, evoluciona a la muerte cerebral.
SUEÑO

COMA

SUEÑO = Alto consumo


de O2 (como en la vigilia)
¿DIFERENCIA?
COMA = Bajo
Consumo de O2
CAUSAS DE COMA

ESTRUCTURAL

POR LESIÓN SUPRATENTORIAL (Sobre la tienda del cerebelo)

 TEC

 HEMATOMAS EXTRADURALES, SUBDURALES O


INTRACEREBRALES
 NEOPLASIAS
 ABSCESOS CEREBRALES
 EMPIEMA SUBDURAL
 INFARTOS CEREBRALES EXTENSOS
 HEMORRAGIAS CEREBRALES
 TROMBOSIS DEL SENO LONGITUDINAL
SUPRATENTORIAL
CAUSAS DE COMA
ESTRUCTURAL

POR LESIÓN INFRATENTORIAL (*)

 TROMBOSIS DE LA ARTERIA BASILAR CON INFARTO DE


TRONCO
 HEMATOMAS EXTRA Y SUBDURALES DE FOSA POSTE- RIOR
 HEMORRAGIA PONTINA PRIMARIA
 HEMATOMA CEREBELOSO
 INFARTO CEREBELOSO AGUDO
 ANGIOMAS DE TRONCO
 ANEURISMAS DE LA ARTERIA BASILAR
 NEOPLASIAS DE TRONCO
 MIELINOLISIS PONTINA CENTRAL
 ABSCESOS Y GRANULOMAS DE TRONCO
 ESCLEROSIS MÚLTIPLE CON DESMIELINIZACIÓN
TRONCAL
INFRATENTORIAL
CAUSAS DE COMA

METABÓLICO (*)

 HIPER- O HIPOGLICEMIA

 UREMIA
 COMA HEPÁTICO
 ANOXIA
 MEDICAMENTOS
 ALCOHOL
 ETC.

(*) No existe una “localización” específica que provoque el estado de coma, sino una situación ge-
neralizada de “desequilibrio interno” que afecta difusamente al Sistema Nervioso Central.
METABÓLICO (DIFUSO)
MEDICIÓN DEL COMA

ESCALA DE SALA DE
GLASGOW URGENCIA - UCI

ESCALA DE SERVICIO DE
RANCHO LOS REHABILITACIÓN
AMIGOS

(VER AMBAS ESCALAS EN APUNTES ADJUNTOS)


Test de Glasgow
Apertura de ojos Respuesta verbal

Espontanea 4 Balbuceo 5
A la voz 3 Llanto Irritable Consolable 4
Al dolor 2 Llanto al dolor 3
Ninguna 1 Quejidos al dolor 2
Ausencia 1
Respuesta motora
Movimientos espontáneos 6
Retirada al tocar 5
Retirada al dolor 4
Flexión anormal 3
Extensión anormal 2
Ninguna 1
Los resultados son los mismos que en el caso de los adultos:
Glasgow leve entre 13-15
Glasgow moderado entre 9-12
Glasgow grave menos de 9
Escala Rancho de los Amigos
Nivel I Sin respuesta El paciente está en un coma profundo y parece
profundamente dormido; ausencia total de respuesta a
los estímulos.
Nivel II Respuesta general El paciente responde al dolor o a estímulos repetidos con
movimientos involuntarios o aumento de la actividad.
Nivel Respuesta Local La respuesta del paciente es más específica, como volver
III la cabeza hacia un sonido o cumplir una orden sencilla.
Las respuestas son lentas e inconsistentes.
Nivel Confuso - Agitado El paciente está un poco más despierto, en estado de
IV confusión, agitado, intenta quitarse las sondas, muerde,
golpea o da patadas a sus cuidadores. La conducta es
inadecuada y el lenguaje es a menudo incoherente.
Nivel Confuso - Inadecuado - El paciente parece alerta y puede cumplir órdenes
V No agitado sencillas. Las respuestas son confusas y sin objetivo. La
memoria está deteriorada y el lenguaje suele ser
inapropiado.
Nivel Confuso - Adecuado El paciente muestra conductas con alguna finalidad pero
VI necesita que lo dirijan y supervisen para realizar
actividades como vestirse o comer; va siendo más
consciente de su entorno; la memoria va mejorando.
Nivel Automático - Adecuado El paciente lleva a cabo actividades de forma adecuada y
VII con un grado mínimo de confusión, pero con frecuencia
parece actuar "como un robot". El juicio, el pensamiento y
la resolución de problemas siguen estando deteriorados.

Nivel Decidido - Adecuado El paciente está orientado, y la memoria y las habilidades


VIII van mejorando. Puede requerir aún supervisión debido al
deterioro de la capacidad cognoscitiva.
En los centros de rehabilitación se suele utilizar otra escala
para medir el nivel de respuesta del paciente y su capacidad
funcional. Se llama escala de Rancho, y su nombre proviene
del hospital de rehabilitación donde se creó, el Rancho Los
Amigos, en California.

La escala de Rancho se basa en la reacción del paciente a


los estímulos externos y al entorno. La escala consiste en
ocho niveles diferentes y cada paciente va progresando en
los distintos niveles con inicios y paradas, progresos y
períodos estacionarios.
MUERTE CEREBRAL

 COMA PRODUCIDO POR ENFERMEDAD CEREBRAL ESTRUCTURAL IRRE-


VERSIBLE, NO INDUCIDO POR DROGAS, HIPOTERMIA O TRASTORNOS
METABÓLICOS
 AUSENCIA TOTAL DE RESPUESTA A LOS ESTÍMULOS NOCICEPTIVOS
AUSENCIA DE RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA, CON COMPLETA NECESIDAD
DE RESPIRACIÓN ARTIFICIAL
 AUSENCIA DE REFLEJOS CORNEALES
 AUSENCIA DE RESPUESTA A LA ESTIMULACIÓN VESTIBULAR
 AUSENCIA DE REFLEJO FOTOMOTOR
NO HAY CIRCULACIÓN CEREBRAL DEMOSTRABLE POR ANGIOGRAFÍA
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL DEL
COMA
Existen varios estados que comprometen el
nivel de conciencia y que se pueden
confundir con el Coma.
Éstos son:

 ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE


 ESTADO VEGETATIVO PERMANENTE
 ESTADO DE MÍNIMA CONCIENCIA
 MUTISMO AKINÉTICO
 SINDROME DEL ENCIERRO O ENCLAUSTRA-
MIENTO (LOCKED-IN)
 CATATONIA
 STATUS EPILÉPTICO NO CONVULSIVO
 OTROS: HIPERSOMNIA (NARCOLEPSIA), DE-
MENCIA TERMINAL, ETC.
ESTADO VEGETATIVO
PERSISTENTE

 Término acuñado por Jennett y Plum en 1972 para


el estado clínico de algunos pacientes que lograban
sobrevivir al coma. Se conoce por su sigla EVP.
 Dicho estado se caracteriza por no conciencia del
sí mismo y del entorno y apertura ocular organizada
en ciclos sueño/vigilia.
 Sinónimos en desuso: COMA VIGIL, SINDROME APÁLICO,
MUERTE NEOCORTICAL.
ESTADO VEGETATIVO PERMANENTE

 Es el estado vegetativo que se prolonga ha-


cia la cronicidad.
 Corresponde a cuadros que se presentan con
una duración > 12 meses en las lesiones de
origen traumático y > 3 meses en las de
origen no traumático.
ESTADO DE MÍNIMA CONCIENCIA

 Es una condición neurológica en la que existe un


grave compromiso de conciencia, pero con claras y
reproducibles evidencias de conciencia del sí mismo
o del entorno.
 Se denomina con la sigla EMC.
Antiguamente se lo denominó: Estado de Mínima
Respuesta o Estado de Baja Conciencia.
¿Cómo diferenciar
EVP de EMC?
• Ausencia de • Obedece órdenes

EMC
EVP
conciencia de si mismo simples.
o del entorno e • Respuestas afirmativa
incapacidad de o negativa gestual o
interactuar con otros. verbal.
• Ausencia de respuesta • Verbalización
sostenidas, propositiva voluntaria inteligible.
y voluntaria. • Actos con propósitos
• Ausencia de expresión en relación a un
o comprensión estimulo del ambiente
lenguaje. y no como reflejo.
• Incontinencia
• Variable preservación
de reflejos craneales y
espinales.
MUTISMO AKINÉTICO

 Es una condición neurológica en la que el paciente da


la impresión de estar alerta ya que sigue visualmente los
objetos mostrados por el examinador, pero no hay
respuesta emocional a los estímulos, permaneciendo
indiferentes incluso a los estímulos nociceptivos.
 Se asocia a lesiones bilaterales del cíngulo ante-
rior.
 Las lesiones unilaterales generan un Mutismo
Akinético transitorio, evolucionando luego a estados
abúlicos o de disminución de la motivación.

SINDROME DE ENCIERRO O
ENCLAUSTRAMIENTO

 El paciente permanece alerta pero no puede hablar


ni mover la cara ni sus extremidades.
 Sólo es capaz de mover los ojos en sentido vertical y
parpadear.
 Se produce por lesiones protuberanciales ventrales
con interrupción de las vías córtico-bulbares y
córtico-espinales, preservándose las vías reticu-
lares, por lo que el nivel de conciencia está indemne.
 Además se conservan la vías encargadas de los
movimientos oculares señalados.
 También se conoce a este estado como: Sindrome
Pontino Ventral, Estado Deaferentado o Sindrome
del Cautiverio.
CATATONIA

 El paciente permanece silencioso y sin respuesta


voluntaria motora o emocional a los estímulos externos,
pudiendo resistirse a los intentos por moverlo.
 Pero si se le mueve una extremidad y se la deja en una
determinada posición, tiende a mantenerla fija en dicha
postura (flexibilidad cérea).
 Se ve en pacientes esquizofrénicos y no implica un
compromiso cuantitativo de conciencia.
NARCOLEPSIA

 Es un Trastorno del Sueño.


 El paciente narcoléptico puede sufrir “ataques de
sueño” debido a su hipersomnia, de carácter re-
pentino y de corta duración.
Recientemente se han indentificado factores inmu-
nes y genéticos para esta alteración del sueño.
SITUACIONES DEL ÁMBITO PSIQUIÁTRICO EN LAS QUE
SE ALTERA LA CALIDAD DE LA CONCIENCIA

EFECTO DE ALCOHOL Y DROGAS


DEPRIVACIÓN ALCOHÓLICA
EFECTOS ADVERSOS DE MEDICAMENTOS
ESTADOS DE AGITACIÓN PSICOMOTRIZ
CRISIS DE PÁNICO
ESTADOS DE FUGA ( Pérdida de memoria)
ESTADOS CREPUSCULARES (alucinaciones)
ESTADOS PARANOIDES
ESTADOS MANÍACOS
DELIRIUM (FIEBRE)
ETC.
Neuropatología Cerebral
Examen Mental

Funciones cognitivas superiores

Memoria Lenguaje

Concentracion

Atencion

Nivel de conciencia
Lenguaje

Flujo de conversación: modo de habla, normal,


rápido, telegráfico, grandilocuente, discursivo, ecolálico.

Carga emotiva en las palabras, afasia, disartria,


disprosodia(ritmo), disfonía(ronquera),
disfemia(prolongación de sonidos), aspectos léxicos,
gráficos, etc.
Lenguaje: Principales Afasias
Afasia Global: - Mutismo, no comprende, no obedece
- Extensa lesión hemisferio izquierdo
Lenguaje: Principales Afasias
Afasia de Broca: - Fluencia muy disminuída
- Nominación y repetición alteradas
- Comprensión +/- preservada
- Lesión frontal anterior izquierda.
https://www.youtube.com/watch?v=YOfoWu9GNOc
Lenguaje: Principales Afasias

Afasia de Wernicke: - Conserva prosodia


- Abundantes parafasias
- Grave defecto de comprensión
- Lesión lóbulo temporal posterior.
http://youtube.com/watch?v=CRjxavfC3zI
Examen de Nervios Craneanos

I Olfatorio
II Óptico VII Facial
XI Accesorio
III Oculomotor
IV Troclear VIII Cócleo-Vestibular
VI Abducens
IX Glosofaríngeo XII Hipogloso
X Vago
V Trigémino
II: Nervio óptico
III, IV y VI nervios craneales
V: Trigémino
VII: Facial
IX, X, XI y XII nervios craneales
Examen Motor

Marcha
Tono
Trofismo
Fuerzas
ROT
http://youtube.com/watch?v=GmOdVQc8QsQ
Escala de Ashworth modificada
Examen de Sensibilidad

Difícil: requiere mucha


cooperación del paciente.

Superficial: Táctil

Dolor

Profunda: Vibración
Posición
Examen cerebeloso

Marcha (ataxia)
(Dis) metría
(Dis)
diadococinesia
Vértigo
Nistagmus
Signos meníngeos
Rigidez de nuca: se explora con el niño en decúbito dorsal, hay
resistencia a la flexión del cuello al levantarlo por la cabeza.

Brudzinsky: Para explorar el signo de Brudzinski, se coloca el paciente en


posición decúbito dorsal.
El examinador flexiona pasivamente la cabeza asegurándose de mantener el
tórax sobre la camilla. En pacientes con irritación meningea, como los
pacientes con meningitis, el signo de Brudzinski suele ser positivo, es decir,
manteniendo inmóvil el tórax, el paciente involuntariamente flexiona las piernas
acercando las rodillas hacia el tórax.

Kernig: En decúbito dorsal, se flexiona una pierna y rodilla en 90


grados, al flexionar el cuello se provoca la flexión de la otra pierna.
¿Por qué hacer un examen
Neurológico?
Diagnóstico Sindromático

Diagnóstico Topográfico

Diagnóstico Etiológico
Varón de 70 años, hipertenso, diabético y fumador de 1
paquete/día.

Bruscamente presenta debilidad en brazo y pierna


derechas, que lo hacen caer. Encontrado en el suelo,
habla palabras ininteligibles y no entiende.

Al examen general: hipertenso, con ritmo cardíaco


regular y soplo en la arteria carótida izquierda.

Al examen neurológico: afasia de Wernicke,


hemianopsia homónima derecha, paresia facial central
derecha, paresia en brazo y pierna derechas,
hipoestesia al dolor a derecha y reflejo de Babinski a
derecha.
¿Qué le ocurre?
Diagnóstico sindromático

- Síndrome piramidal derecho


- Síndrome afásico de comprensión
- (hemianopsia derecha)
¿Dónde está el problema?
Diagnóstico topográfico

- Territorio de la división posterior de la


Arteria Cerebral Media Izquierda.
¿Y cuál es la causa?
Diagnóstico etiológico

- Infarto cerebral por probable embolia


desde arteria carótida interna izquierda
SINDROMES NEUROLOGICOS
Síndrome de lesión muscular
Síndrome de lesión de placa neuromuscular
Síndrome de lesión de nervio periférico
Síndrome de lesión medular
 Síndrome de lesión en troncoencefalo
 Síndrome de lesión cerebelosa
 Síndrome de lesión cerebral
 Síndrome parkinsoniano
 Síndrome meníngeo
 Síndrome de hipertensión intracraneana
Ricardo Palma
Neurólogo
TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO

TEC

LESIÓN PRIMARIA

LESIÓN SECUNDARIA

COMPLICACIÓN
TEC: MANEJO INICIAL

EN EL SITIO DEL ACCIDENTE


DURANTE EL TRASLADO
EN EL HOSPITAL
COLLAR
TABLA ESPINAL
VIA PERMEABLE
CONTROL DE HEMORRAGIAS
ESTABILIZACION DE FRACTURAS
TEC: MANEJO INICIAL

Via aerea
Hemorragias
Shock
Lesiones
extraneurologicas
ESCALA DE COMA DE GLASGOW

OCULAR

APERTURA:

Espontánea 4

Luego de estímulo verbal 3

Luego de estímulo doloroso 2

No hay respuesta 1
ESCALA DE COMA DE GLASGOW

MEJOR RESPUESTA VERBAL

Orientado lenguaje adecuado 5

Desorientado lenguaje adecuado 4

Lenguaje inadecuado 3

Sonidos incomprensibles 2

No hay respuesta 1
ESCALA DE COMA DE GLASGOW

MEJOR RESPUESTA MOTORA

Obedece órdenes verbales 6

Localiza estímulo doloroso 5

Retira extremidades con movimientos de flexión 4

Flexión anormal 3

Extensión anormal 2

No hay respuesta 1
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
GRAVEDAD

14-11 LEVE

10-8 MODERADA GRAVEDAD

7 o menos GRAVE

5 o menos MORTAL
MEJOR MEJOR A
APERTURA DE
RESPUESTA RESPUESTA
LOS OJOS D
VERBAL MOTORA
NINGUNA NINGUNA NINGUNA U
11 1
1 1
1 L
SONIDOS AL DOLOR DECEREBRACIÓN
T
INCOMPRENSIBLES
22 2 2 O
2 2
PALABRAS AL HABLA DECORTICACIÓN S
INADECUADAS
33 3
3 3
3
CONFUSA ESPONTÁNEA RETIRADA
44 4
4 4
4
MÍNIMO = 3
ORIENTADA LOCALIZA EL
ESTÍMULO MÁXIMO = 15
DOLOROSO
55 5
5
OBEDECE LEVE = 12-15
ÓRDENES MODERADO = 9-11
VERBALES
6
6 SEVERO= 8 y <
Tec: manejo inicial

Tec abierto
Hsa traumatica
Contusion hemorragica
Edema cerebral

Tec: manejo inicial


complicaciones

• Hematoma extradural
• Hematoma subdural
• Hundimiento
Hematoma subdural
HEMATOMA HUNDIMIENTO
EXTRADURAL
HSA TRAUMATICA

HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA CONTUSION
SUBDURAL AGUDO HEMORRAGICA

FRACTURA
SECUELAS

PARES
MOTORAS

SENSITIVAS

COGNITIVAS

DEFECTOS