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ALUMBRAMIENTO Y POST-ALUMBRAMIENTO

Alumbramiento es el tercer periodo del parto que corresponde al desprendimiento,


descenso y expulsión de la placenta. El alumbramiento se produce porque las
contracciones están presentes en el alumbramiento, o sea estas mismas contracciones
ahora no duelen porque el musculo a nivel del cuello ya se estiro, y el feto paso. Al poner
las manos sobre la panza, las mismas contracciones se van a sentir, por supuesto que el
musculo va a estar, duro, tónico porque ha disminuido también de tamaño.

Primeramente hay contracciones uterinas, estas contracciones empujan para que la


placenta se desprenda, y en la segunda instancia esta dada porque la placenta tiene lo que
se llama plano de clivaje (espacio que queda entre los cotiledones y el utero mismo), esta
recubierto por la desidua basal, le permite desprenderse, y después expulsarse.

En el alumbramiento tiene efecto anemizante, porque en general se pierden entre 250 y


500ml de sangre. Esto tiene repercusión sobre el futuro de la paciente, porque una mujer
que tuvo un embarazo y alulmbramiento normal, ha perdido bastante hierro, y va a seguir
perdiéndolo en el amamantamiento. Tarda en recuperarlo 2 años. Los intervalos se
recomienda que sea de mas dos años entre embarazo y embarazo, para darle tiempo ha
recuperar el hierro perdido, sino están permanente anémicas, entran en otra anemia y
después terminan siendo anémicas cronicas. LA ANEMIA ES LA PATOLOGIA MAS
FRECUENTE DEL EMBARAZO. Siempre las mujeres en la dieta del embarazo deben recibir
hierro, pero no hierro como medicamento, sino hierro que ingresa con la dieta.

Los tiempos del alumbramiento: hay un tiempo que se llama normal, y se produce diez
minutos después del parto. Hasta los 10 minutos hablamos de tiempo normal, y el 95% de
las placentas se desprenden en ese periodo. Entre los 10 y los 30 minutos, se llama
tiempo prolongado, y superados los 30 minutos, se llama retención placentaria que es la
patología mas frecuente.

Los mecanismos de alumbramiento: el mecanismo de boudeluque–shultze: tengo una


placenta normalmente implantada, se produce un hematoma central por acción de las
contracciones uterinas, y la placenta se va disecando por su plano de clivaje en forma
centrifuga (del centro a la periferia). Como el hematoma retroplacentario va generando
peso, la placenta va cayendo, y a medida que lo hace, va abordando, arrastrando, las
membranas ovulares, conformando como si fuera una bolsa interna. Entonces la placenta
se va a desprender por la cara fetal, y durante todo el almumbramiento no va haber
sangrado porque toda la sangre quedo retenida en la bolsa que conformaron las
membranas. Y cuando se cae la placenta, ahí sale toda la sangre contenida en su interior.

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El desprendimiento a lo boudeluque-duncan, esta relacionado con una forma de


implantación placentaria que es anormal, son las llamadas placentas previas (están
implantadas en el segmento inferior). Es alreves de lo anterior: El hematoma es periférico,
el desprendimiento se hace en forma centrípeta, de la periferia hacia el centro. Durante
todo el periodo de desprendimiento hay un goteo permanente de sangre a través del
canal genital. Y la placenta a medida que se va desprendiendo se va deslizando y aparece
por la vulva a través de la cara materna, a través de los cotiledones. Todo al revés que lo
anterior. Todo esto se puede predecir por la perdida de sangre que haya.

Los signos del alumbramiento: Signo de shueber, todos los uteros durante el
desprendimiento, hacen exactamente lo mismo: el utero se eleva por arriba del ombligo, y
el fondo se lateraliza hacia el hipocondrio derecho. Esto se produce porque el ligamento
redondo derecho, que es el que va desde el fondo del utero a los labios mayores, es mas
corto que el izquierdo y tracciona el utero y se lateraliza. Otro de los signos es el signo de
la perdida hematica, que no es constante, sino que va a aparecer cuando haya una
placenta previa. El signo de Alfred que es de descenso, consiste en tomar la pinza de
Kocher y dejarla bien pegada junto a la vulva, y entonces observo: si yo veo que la pinza
comienza a bajar, indica que la placenta esta descendiendo. El signo de Kirssner, dejo
también la pinza junto a la vulva, y un ayudante por fuera eleva con las manos el utero, y
se observa que pasa con la pinza: si la pinza se queda en su lugar o baja, la placenta esta
descendiendo, pero si la pinza se mete dentro de la vagina significa que la placenta
todavía esta prendida. Pero el signo mas importante de todos el globo de seguridad de
pinard (GSD), y esto tiene mucho que ver con la anatomía del utero, que tiene una capa
interna circular, una capa externa longitudinal, y una capa media plexiforme donde las
fibras musculares se entrecruzan y forman una red, malla; y por dentro pasan vasos y
filetes nerviosos. Entonces la conformación del globo de seguridad de pinard, indica que
las retracciones de las fibras musculares, van colapsando los vasos como si fueran
verdaderas ligaduras vivientes, hasta que los vasos lentamente van dejando de sangrar. Se
llama GLOBO, de seguridad de pinard, porque se puede palpar a través de la pared
abdominal, como si fuera un globo, una pera invertida, y al tocarlo tiene consistencia
DURA, petrea. O sea, es favorable que progresivamente a medida que van pasando las
horas, se torne cada vez mas duro, y a medida que se torna mas duro, va empezando a
desprender el fondo uterino. O sea, el fondo va a estar primeramente por encima del
ombligo, después a la altura del ombligo, y después por debajo. Es muy importante la
conformación y el control de la formacion del globo, y sobre todo observar el mayor
descenso púbico. Si esto no se produjera, aparecen hemorragias incoercibles, y la paciente
fallece.

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Atencion del alumbramiento: toda paciente que ingresa a sala de parto, tiene que tener
una via permeable, porque si llega a tener una hemorragia, y hasta que se encuentre el
vaso permeable, la paciente se muere. Lo primero que sucede cuando hay una hemorragia
masiva, es el colapso de los vasos. Segundo punto: si a una paciente se le coloca un
adenoclitis con una aguja, evidentemente la via va a estar permeable, pero cuando la
paciente se tome de los barrotes, va a empezar a pujar, a hacer fuerza, la vena se va a
romper por acción de la aguja, se va a formar un hematoma, y no sirve para nada.
Entonces lo ideal es que ingresen con unos catéteres flexibles, llamados abo cat. También
debe tener un goteo con ocitocicos (5U), ya que el periodo expulsivo, no el dilatante,
requiere que se CONDUZCA, porque en el periodo expulsivo, se necesita tener una
MAYOR ACTIVIDAD UTERINA, porque la paciente después de muchas horas de trabajo de
parto, esta agotada.

El alumbramiento puede ser espontaneo, o sea, ESPERARLO, esperar que la placenta


salga, puede llevar 5 o 10 minutos, hasta 30 minutos es una situación normal; o
directamente la puedo CORREGIR, o sea, se estimula al utero para que genere se el
hematoma, y el placenta se desprenda por su plano de clivaje. Estimular al utero por via
externa, significa que como se puede tocar con la mano, se toma el fondo del utero y se
empieza a masajear continuamente, y se acorta el periodo de alumbramiento.

Cuando la placenta sale es obligatorio hacer la maniobra de Dublin, que consiste en tomar
la placenta a mano llena, y hacerla girar vertiginosamente sobre su propio eje. Y el
objetivo de girarla, es que las membranas que pegadas a la pared, se empiezan a enroscar
sobre su propio eje, y salen todas. Hay veces que las membranas son rugosas, están muy
pegadas, y son muy difíciles de sacar. Entonces con la maniobra de Dublin, al hacer girar la
placenta sobre su propio eje, se va encontrando la membrana, se van desprendiendo
progresivamente, no deben quedar restos ovulares dentro de la cavidad uterina, porque
sino se genera hemorragia, infección, y coagulopatia. Si la placenta se gira, gira, gira, y no
termina de salir, un ayudante puede ejercer la maniobra de froind, que consiste en que
del lado de afuera, a través de la pared abdominal, eleva el utero mientras se sigue
girando la placenta, ayuda a que se decoren totalmente las membranas.

Cuando la placenta ya salió, están los ocitocicos, que ejercen una función CONTRACTIL,
pero lo que se necesita, es una droga que sea RETRACTIL, o sea, que genere el globo de
seguridad de pinard, para que vaya colapsando cada vez mas los vasos. Entonces se van a
utilizar ERGOTINICOS (derivados alcaloides del cornezuelo de centeno), y el mas utilizado
es la metil-ergometrina; se dan por via IM, una o dos ampollas para generar el GSP, y
luego se continua dos o tres días en comprimidos. Están TOTALMENTE PROSCRIPTOS, los
erogotinicos en las pacientes hipertensas, y en las cardiópatas, porque aumentan la

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resistencia periférica, y en ese caso, se deben manejar solo con ocitocicos. NUNCA
JAMAS, se deben administrar por via IV, porque sino la paciente tendrá una acrocianosis, o
un IAM.

Mientras tanto, el obstetra DEBE EXAMINAR LOS ANEXOS OVULARES, que es obligatorio;
la placenta no se debe descartar, sino que debe estudiarse, debido a que muchas de las
patologías aparecen en esta etapa; porque las placentas sub-senturiadas, que tienen dos o
tres cotiledones accesorios, examinando la placenta uno se da cuenta si quedaron esos
cotiledones prendidos en el utero o no. Si se observa un agujero en la placenta, quedaron
dos o tres cotiledones adentro, y la paciente en vez de ir a la habitación, debe ir a
quirófano, hacer una anestesia general, y después rasparlo.

Por otro lado observar que pasa con la longitud del cordon (si hay nudos), si existe o no el
síndrome de la arteria umbilical única, si aparecieron circulares de cordon, y observar
sobre todo las membranas a trasluz; el amnios y el corion conforman una sola hoja que es
traslucida, y permite observar si las membranas son o no homogéneas. Existe una
patología que se llama amnios-nodoso (contentaciones en forma de nodos, a nivel del
amnios). Si eso aparece el neonato se va a morir. El amnios-nodoso, es incompatible con
la vida porque tiene defectos congénitos urogenitales.

Placentografia: la placenta es el DNI del feto (todo lo que le pasa al feto esta en la
placenta). Por eso se la debe mandar a anatomía patológica y congelar durante siete a
diez días, y se observa seguimiento longitudinal del niño: si ese niño es normal, a los siete
días la placenta se incinera. Pero si el niño presenta una patología, hay que ir a buscar la
placenta, procesar el material, y hacer microscopia.

El postalumbramiento, es el periodo posterior al alumbramiento. Al puerperio se lo divide


en inmediato, y mediato: el inmediato dura las primeras 24hs postparto, y las dos
primeras horas del puerperio inmediato se lo llama postalumbramiento; que es un
periodo de control exaustivo de las perdidas de la parturienta. Por eso todas las madres,
van antes de la habitación a una sala de recuperación, donde se controla si el utero esta
blando o no, si tiene o no perdidas, etc. Las multíparas al formar el GSP, tienen la
particularidad de romperlo en cualquier momento, y como consecuencia de ello,
sobreviene una hemorragia masiva.

Las patologías menos frecuentes, pero mas graves son las coagulopatias por consumo. En
una embarazada normal, hay un estado permanente de hipercoagulabilidad que favorece
la coagulopatia. Hay una hipercoagulabilidad porque las plaquetas y el fibrinogeno están
aumentados. Que una embarazada tenga hasta 500.000 plaquetas, es normal. Y que tenga

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fibrinógeno de hasta 800 mg%, es normal. Con los factores de la coagulación, hay factores
que están muy aumentados, como las globulinas anti-hemoliticas, el factor VIII, IX. Y hay
algunos factores que están disminuidos, como la antitrombina III (inhibidor fisiológico de
la coagulación). La AT III, disminuye al final del embarazo porque tiene una relación
inversamente proporcional con los estrógenos. El diagnostico se hace con el test del lazo
(se pone un manguito en el brazo por cinco minutos, y se observa la aparición de mas de
cinco petequias en el antebrazo, cuando es positivo). El factor plaquetario se va a evaluar
por el recuento de plaquetas, y por el tiempo de sangría, que lo normal es de uno a cuatro
minutos. Pero el test mas rápido, es el test de vainer, que permite ver cualitativamente si
hay o no fibrinógeno. El fibrinógeno tiene lo que se llama un limite critico, que son 100
mg%. Por debajo de 100 mg%, se habla de hipofibrinogenemia, por debajo de 50 mg%,
afibrinogenemia. El test de vainer, consiste en tomar un tubo de ensayo, se pone sangre, y
eso se incuba a baño maria, por un periodo de mas o menos 30 minutos. Esto se puede
reemplazar de una manera mas practica que el baño maria, tomando el tubo de ensayo, y
colocarlo en la axila durante 30 minutos, y se observa los resultados: coagulación normal =
fibrinógeno normal. Pero si se observa que hay suero, y en el sobrenadante aparece el
coagulo, eso es una hipofibrinogenemia. Si pasados los 30 minutos, no genera ni un solo
coagulo, eso es una afibrinogenemia. Si el coagulo se formo después de 30 minutos, se
desplomo, se deslizo, eso es una fibrinolitis tubular.

Las coagulopatias se pueden formar por injuria del endotelio vascular, o por liberación de
tromboplastina a la circulación, porque el liquido amniótico tiene tromboplastina en su
composición. Las patologías son la preeclamsia, que es la forma mas grave de la
hipertensión inducida por el embarazo, los shock hipovolemico y séptico, el
desprendimiento normo-placentario, la embolia de liquido amniótico, la poliamniolitis,
placentas acretas (no tienen un plano de clivaje, e invaden el utero como si fueran un
tumor), el feto muerto y retenido, y la mola hidatiforme completa (estas dos ultimas son
las únicas que son crónicas, el resto son coagulopatias agudas). Coagulopatias agudas son
aquellas que se presentan dentro de las 24 hs, porque dependen de los factores de la
coagulación, que tienen una vida media de entre 8 y 10 horas (o sea, para que se
consuman los factores de la coagulación deben pasar varias horas). El feto muerto y
retenido y la mola completa, aparecen a los días.

Si el producto de la concepción se muere antes del primer trimestre del embarazo, se


llama huevo muerto y retenido (HMR). Si se muere en el segundo o tercer trimestre, se
llama feto muerto (FM); y si pasaron 48 hs, y no se evacuo, se llama feto muerto y
retenido (FMR). Es muy común que el feto muerto quede retenido, porque el que
desencadena las contracciones es el feto. Y en este caso el feto se debe expulsar con

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prostaglandinas. El feto muerto va a desencadenar una coagulopatia cuando tiene como


minimo tres semanas de retenido. O sea, hay tiempo para actuar, y a la paciente se la
controla con coagulograma. Por otro lado el feto muerto intraparto (FMI), se muere
durante el trabajo de parto, probablemente por un sufrimiento fetal agudo no detectado.

De las coagulopatias, la mas temida es la ELA, que es un TEP asociado a un fallo cardiaco
agudo, tiene una frecuencia de 1 cada 8.000 embarazos, 1 cada 80.000 partos. TMM= 90
%, TMF= 90-100%. El cuadro clínico de una ELA, es el de dolor en costado del torax,
disnea, cianosis. Se mueren en 15 minutos. La ELA es una forma de expresión de una
anafilaxia (en el shock anafiláctico hay un antígeno preparante, y un antígeno
desencadenante, que son exactamente el mismo): todas las embarazadas normales,
tienen tromboplastina en sangre (este seria el antígeno preparante), el antígeno
sensibilizante aparece cuando el obstetra, con previa dilatación completa, rompe la bolsa
de las aguas en el periodo contráctil, (que es cuando la bolsa esta mas tensa y mas fácil se
rompe con una rama de la pinza de kocher), y justo en ese momento de contracción, se
libera tromboplastina (el antígeno sensibilizante), y se desencadena la anafilaxia,
manifestandose a través de una embolia de liquido amniótico. Por eso para evitar la ELA,
se debe romper la bosa en el periodo INTERCONTRACTIL, que aunque lleve mas tiempo, y
sea mas laborioso porque la bolsa es muy resbalosa, es lo mas conveniente.

El tratamiento de las coagulopatias, es el de la patología de base, el mantener la volemia,


darle plaquetas, reemplazar los factores de la coagulación, que no significa darle factores
sinteticos (la paciente se puede morir). Lo que hay que hacer es darle sangre fresca y
reponer los factores de la coagulacion mediante plasma congelado o con crioprecipitado.
Y por sobre todas las cosas, estas pacientes deben estar HEPARINIZADAS. Porque la
heparina no va a destruir los coagulos ya formado, sino que va a evitar la formación de
nuevos coagulos.

Los factores que agravan una ELA, son: las distocias dinamicas (alteraciones de la
contractilidad uterina), liquido amniótico meconial, mujer mayor de 35 años, multípara de
mas de 3. La ELA se presenta 70% en el parto, 20% durante la cesarea, 10% en el post-
parto inmediato. El tratamiento de ELA, es ventilación asistida, dopamina e isoprotenerol
para mantener la volemia, todas medidas de sosten para sacarla del cuadro de shock.