Está en la página 1de 4

DISAMA MEDIC S.A.

S - CLINICA LA MISERICORDIA
Paciente: JOSE ALFREDO ZUÑIGA CASANOVA Documento de Identidad No: CC 73091947
Sexo: MASCULINO Fecha Nacimiento: 30-may-60 Ubicacion de Historia:
Dirección: CALLE EL PROGRESO # 20-03 CARTAGENA Tel.: 3022719247
Cotizante: JOSE ALFREDO ZUÑIGA CASANOVA Documento Cotizante: CC 73091947
Parentesco: BENEFICIARIO
Ocupación: Estado Civil:

HISTORIA CLINICA
Formato No: 2341022 Fecha/Hora: 22/ene/2019 03:51 PM
Edad: 58 AÑOS Urgencia: Admisión: 24594
LLEGADA DEL PACIENTE.
DESCRIPCION CONSCIENTE
Observaciones: NO
EN CASO DE ACCIDENTE,INTOXICACION O VIOLENCIA.
SITIO DE OCURRENCIA NO
NOTIFICACION A FAMILIAR
Observaciones: NO
ORIGEN DE LA ENFERMEDAD.
CAUSA ENFERMEDAD GENERAL
Observaciones: NO
MOTIVO DE LA CONSULTA
-DESCRIPCION DOLRO TORACICO
ENFERMEDAD ACTUAL
PACINTE MASCULINO DE 59 AÑOS QUIEN INRESA EL DIA 28/12/2018 A CENTRO REMISIOR POR CUADRO CLINICO DE 4 HORAS DE VOLUCION
RCATERIZADO POR DOLOR PRECORDIAL TIPICO, IRRADIADO AMIEMBRO SUPERIRO IZQUIERDO, ASODICDO A DISNEA. EL EXAMEN FISICO
CON TENSION ARTERIAL 90/60, BUENA SATURACION, EKG CON CAMBIOS ISQUEMICOS CRONICOS EN CARA INFERIOR, REALIZAN ECO TT CON
HIPOQUINESIA GENEALIZADA, HIPERTROFIA CONCENTRICA Y DISQUINESIA IZQUIERDA, FEVI 33%, CATETERISMO CARDIACO CON ADA
LESION DE 70% TERCIO MEDIO, 1 DIAGONAL LESION DE 90% PROXIMAL, ACX: LSION DEL 70% TERCIO MEDIO, PRIMERA MARGINAL LEION
DEL
90%, ACD 100% PROXIMAL. SE INDIC A REMISION PARA VALORACION POR CIRUGIA CARDIOVASCULAR.

ANTECEDENTES PERSONALES Y REVISION POR SISTEMA.


PATOLOGICOS. ANORMAL
Observaciones: HIPERTENSION ARTERIAL, INSUFICIENCIA CARDIACA, FIBRILACION
AURICULAR PERMANENTE.
QUIRURGICOS / TRAUMATICOS. NORMAL
Observaciones: NO
ALERGICOS. NORMAL
Observaciones: NO
MEDICAMENTOS. NORMAL
Observaciones: NO
OBSTETRICOS. NORMAL
Observaciones: NO
TRANSFUSIONALES. NORMAL
Observaciones: NO
FAMILIARES. NORMAL
Observaciones: NO
REVISION POR SISTEMAS. NORMAL
Observaciones: NO
EXAMEN FISICO
ASPECTO GENERAL DELICADO ESTADO GENERAL, EN EL MOEMNTO SIN ANGOR.
GLASCOW 15-15 /15
PRESION ARTERIAL 120/60 MmHg
PULSO 78 x min
FRECUENCIA RESPIRATORIA 16 X Min
TEMPERATURA 36.5 ºc
PESO ACTUAL 80 kg
TALLA 170 M
INDICE DE MASA CORPORAL 0
CRANEO NORMOCONFIGURADO SIN LESIONES.
OJOS ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILA NORMOREACTIVAS A LA LUZ.
FONDO DE OJOS NORMAL

Fecha/Hora Impresión: 29/ene/2019 02:01 PM Página 1 de 2


*** SEGUN LO ESTABLECIDO EN EL ART. 18 DE LA RES. 1995 DE 1.999 LA HISTORIA CLINICA NO REQUIERE FIRMA
DISAMA MEDIC S.A.S - CLINICA LA MISERICORDIA
Paciente: JOSE ALFREDO ZUÑIGA CASANOVA Documento de Identidad No: CC 73091947
Sexo: MASCULINO Fecha Nacimiento: 30-may-60 Ubicacion de Historia:
Dirección: CALLE EL PROGRESO # 20-03 CARTAGENA Tel.: 3022719247
Cotizante: JOSE ALFREDO ZUÑIGA CASANOVA Documento Cotizante: CC 73091947
Parentesco: BENEFICIARIO
Ocupación: Estado Civil:

ORL MUCOS HORAL HUMEDA SIN LESIONES.


MOTILIDAD CONSERVADA
CUELLO MOVIL SINA DENOPATIAS, NO INGURGITACION YUGULAR.
TORAX SIMETRICO SIN LESIONES, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
CORAZON RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS
PULMONES PUOLMONES CLAROS BIEN VENTILADOS SIN AGREGADOS
SENSIBILIDAD NORMAL
ABDOMEN BLANDO DERESIBLE SIN DOLOR A LA PALPACION
GENITALES EXTERNOS NORMAL
PIEL FANERAS NORMAL
MUSCULOS ESQUELETICO NORMAL
REFLEJOS NORMAL
TACTO RECTAL NO
TACTO VAGINAL NO
DATOS POSITIVOS AL EXAMEN FISICO
DATOS POSITIVOS AL EXAMEN FISICO EDEMA GRADO I EN MIMEBROS INFERIORES
RESULTADO EXAMENES PARACLINICOS, EKG, IMAGENOLOGIA
ECO TT Y CATETERISMO REPORTADOS
INTERCONSULTAS
VALORACION POR CIRUGIA CARDIOVASCULAR
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1. SINDROME CORONARIO AGUDO IAM SIN ST.
2. ENFERMEDAD CORONARIA SEVERA DE 3 VASOS PRINCIPALES,.

Firma:
MEDICO ESPECIALISTA : YOJAIRO DANIEL GARCIA VIÑAS
Registro No: 47-1156

Finalidad de la Consulta: NO APLICA


Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL
Diagnóstico Principal: I219 - INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO, SIN OTRA ESPECIFICACION
Tipo de Diagnóstico Principal: CONFIRMADO NUEVO
Fecha/Hora Impresión: 29/ene/2019 02:01 PM Página 2 de 2
*** SEGUN LO ESTABLECIDO EN EL ART. 18 DE LA RES. 1995 DE 1.999 LA HISTORIA CLINICA NO REQUIERE FIRMA