La importancia del dibujo en terapia cognitiva con niños

8/3/2007 - Por: Eduardo Bunge y Javier Mandil, Martín

Gomar

Introducción: Influencia del dibujo en la terapia:

El uso de dibujos e historietas son un excelente medio para fortalecer la alianza

terapéutica con niños en la segunda infancia (8 a 10 años) y para vehiculizar la
evaluación e intervención cognitiva.
En investigaciones recientes en psicoterapia se realizaron ciertos hallazgos que pueden
relacionarse con el uso del dibujo en la terapia con niños.
En primer lugar que la calidad de la alianza terapéutica influye significativamente en los
resultados positivos del tratamiento (Lambert y cols, 1986).
Por otro lado que diversas técnicas como el automonitoreo y reestructuración de
pensamientos automáticos disfuncionales, autoverbalizaciones e imágenes mentales
negativas contribuye positivamente al tratamiento de trastornos internalizantes en niños
(P Kendall y cols, 2000 ).
Finalmente en relación al procesamiento emocional: la exposición repetida en una
situación segura basada en la producción gráfica favorece el reprocesamiento emocional
de recuerdos traumáticos y/o situaciones vividas en manera amenazante (S Knell, 1999).

La manera en la que estos aportes de la investigación se pueden relacionar con la

utilización de los gráficos e historietas se detalla a continuación.

Respecto a la alianza terapéutica, cabe señalar que los niños suelen disfrutar de la
realización de los dibujos. Trabajar con sus intereses fortalece el vínculo y la sensación
de sentirse comprendido por el terapeuta. Al mismo tiempo esta herramienta puede
influir positivamente en los resultados del tratamiento debido a que aquellos niños
situados evolutivamente en etapas pre-operatorias y operatorias concretas, toman al
dibujo como una actividad natural con funciones lúdicas pero también organizacionales
respecto al entorno. Se trata de una modalidad de procesamiento y jerarquización de la
información a predominio asimilativo (Piaget J, Inhelder B, 1966)

En cuanto a las técnicas, se debe destacar que los registros estructurados y verbales son
un medio idóneo para favorecer el auto-distanciamiento y la revisión de las relaciones
entre situación, pensamiento, emoción y conducta en los adultos. En cambio en los
niños pueden resultar más útiles a este fín los ''monos'' o personajes de historietas.
Estos, pueden aportar todas las variables, de manera discriminada, que ofrece un
registro de cuatro columnas, por ejemplo:
• Un decorado simple y otros personajes interactuando grafican la situación.
• Un texto o imagen ubicada en un globo de pensamiento daría cuenta de la cognición
contingente.
• Las expresiones y posturas de las emociones.
• La posibilidad de ilustrar movimientos en relación a objetos u otros personajes las
conductas.

En relación al reprocesamiento emocional a partir de la producción gráfica, se cuenta

con evidencia de que la exposición repetida ante estímulos activantes de la emoción
displacentera es uno de los factores de cambio psicológico más potentes. Toda
psicoterapia efectiva aporta las condiciones de contención y seguridad para que este
desafío sea asimilable. En el caso de los niños, la distancia y los límites que la situación
lúdica y gráfica proveen, optimizan estos factores que regulan la tolerancia a las
novedosas situaciones de afrontamiento.

En suma, autores como R. Friedberg (2002) y M. Stern (2002) coinciden en que los
dibujos y registros simples pero significativos, divertidos a la par que trascendentes,
optimizan la participación activa del pequeño haciendo de la terapia una ''experiencia
amigable''.

Para lograr esto se deben tener en cuenta tres principios metodológicos clave: a) definir
de manera constructiva el rol de los participantes; b) abrir y cerrar el foco de los
dibujos; y c) hacerlo simple, rápido, participativo y que signifique

A). Definir de manera constructiva el rol de los participantes

El rol del paciente: se recomienda que el terapeuta le explique al paciente que él puede
ser su propio “doctor de los miedos” o el “maestro de los problemas”, que la idea es que
él se vuelva un especialista en resolver aquello por lo que consulta. Se apunta de este
modo a fomentar la participación activa del pequeño consultante. Para ello puede
intentar poner en práctica ciertas estrategias o técnicas (dibujos, registros, ejercicios,
experimentos conductuales).
Podemos, por ejemplo, explicar a nuestro “compañerito de aventuras” que hay dibujos,
juegos e investigaciones de científicos y detectives que nos ayudan a entender como
enfrentar ''estos miedos del demonio'' o ''esta tristeza traidora''.
Una posible estrategia inicial puede ser la de pedirle al propio niño que se dibuje a sí
mismo con el rol que haya elegido para afrontar sus problemas. Por ejemplo, se podría
dibujar como un gigante que aplasta los miedos.
Cuando se encomiendan este tipo de indicaciones es aconsejable evitar el término
''tareas'' por la desagradable sensación que les genera al asociarlo a las tareas escolares.

Rol del terapeuta: P. Kendall afirma que el terapeuta infanto-juvenil cumple la triple
función de educador, entrenador y consultor. El desafío consiste en pensar cómo
podemos transmitir la complejidad de este rol en forma sencilla, intrigante y divertida.
"Entrenadores en valentía'', ''Doctores anti-miedo'' son nominaciones que permiten al
niño comenzar a representarse a la situación clínica, su interlocutor y objetivo aún antes
de la primer entrevista. Los aportes constructivistas de M. White, D. Epston y otros nos
orientan al dar forma a un lenguaje lúdico cercano a la conceptualización usual de la
realidad cotidiana por parte del niño. A partir del mismo, los problemas se externalizan
y los recursos se incorporan a la identidad del pequeño consultante como afrontador
activo. Veamos el siguiente ejemplo:
Una madre preguntó al finalizar la primera entrevista en la que pautamos que la próxima
sesión sería con su hijita de 8 años:
 “-¿Qué le digo a Cami? ¿Qué vamos a ver un amigo, a un psicólogo?”
“-¿Podría decirle que va a ver un Dr. especialista en pelear contra los miedos, que va a
conversar con ella para ver si tiene alguno y si es así, van a ver juntos formas divertidas
para combatirlo”
Debido a que los niños no siempre conceptualizan de manera clara sus dificultades, la
externalización del problema puede ser una estrategia eficaz para lograr una definición
concreta, precisa y motivante del mismo. Esto puede lograrse apoyándose en un dibujo.
En este puede graficarse al pequeño luchando contra su enemigo el problema (Freeman
J, Epston D, Lobovits D, 2001), ponerle un nombre y describir las dificultades que le
ocasiona.

VER FIGURA 1 EN ARCHIVO ADJUNTO

Y luego explicarle que el terapeuta puede ser un aliado para ayudarlo a lograr que la
situación se invierta de la siguiente manera:

VER FIGURA 2 EN ARCHIVO ADJUNTO

Rol de los padres: puede explicársele al niño que tanto sus padres como otros familiares
y allegados, forman parte de un poderoso equipo de aliados dispuestos a atrapar y
enfrentar a los problemas en los contextos usuales donde estos se hacen presentes.
De acuerdo a Friedberg y cols (2002), las figuras significativas del niño son para la
metodología cognitiva “Co-capitanes del equipo terapéutico”, en tanto aseguran la
continuidad del tratamiento y fortalecen la adherencia a las intervenciones.

B). Abrir y cerrar el foco del juego y el dibujo:

Alternar estratégicamente entre los gradientes del Dibujo o juego libre y dibujo o juego
focalizado puede ser de suma utilidad para resolver la dinámica entre vínculo y técnica
en las terapias focales. Muchas veces, los niños presentan inquietudes que se apartan de
los objetivos de trabajo pactados. La escucha empática, la sutileza y el “timing” en la
reconducción hacia el foco inicial es una pericia fundamental que enriquece la alianza.
Más aún cuando tenemos la oportunidad de relacionar estos ''temas satélite'' con los
factores que rodean y mantienen el motivo de consulta. En terapia infantil, la
interacción entre el dibujo-juego libre y el dibujo-juego focal tiene una importancia
crucial. En la clínica con niños puede observarse que:

VER GRAFICO EN ARCHIVO ADJUNTO

Abrir y cerrar estrtégicamente el foco en la interacción con el paciente puede contribuir

en diversos aspectos de la terapia, por ejemplo: en la Evaluación Diagnóstica, la
Conceptualización y la Psicoeducación.
Con respecto a la evaluación diagnóstica se puede afirmar que en muchos casos: ''El
terapeuta propone y el niño dispone''. Cuando planteamos temas, ejercicios y juegos,
debemos atender a las respuestas verbales y no verbales del pequeño como indicadores
de su motivación, interés y participación en la propuesta interactiva.
En los comienzos del tratamiento, es aconsejable, acoplarse más a las temáticas
libremente aportadas por el chico a la manera de un ''participante secundario''. De esta
forma ayudamos, por una parte, a establecer el vínculo incipiente y por otra a indagar
acerca de los intereses, inquietudes y estilo cultural del niño.
A su vez, estos dibujos-juegos libres iniciales suelen aportarnos datos que, en el seno de
la interacción paciente-dibujo-terapeuta, complementan el diagnóstico: ¿expone el niño
sus producciones sin demasiados reparos y se expresa con soltura? ¿Es excesivamente
expansivo y deja escaso margen para los aportes del terapeuta a la producción?
¿Observa las convenciones usuales en su cultura?, ¿es buen lector de claves sociales?
¿tiene cierto manejo de sus impulsos y emociones? A medida que el terapeuta propone
algún cambio de reglas o de temática, ¿puede el niño acoplarse con cierta flexibilidad?
Con respecto a la conceptualización del caso: es importante tener en cuenta que las
producciones libres no se dan en el vacío. Como destacó Piaget, entre otros, el juego y
los dibujos son actividades asimilativas que el niño utiliza para entender y organizar su
universo de experiencia. En el material pueden evidenciarse: esquemas referentes a la
definición del sí mismo y las relaciones con los otros, expectativas, temores y muestras
de su estilo perceptivo y modalidad de procesamiento de la información.
En la medida en que se genera confianza mutua, lentamente podemos encausar las
producciones hacia temáticas acordes al motivo de consulta: podemos dibujar
conjuntamente acerca de las relaciones con compañeros de colegio, los familiares, la
hora de dormir, o los momentos en que se encuentra más triste o ansioso. El terapeuta
puede ayudar en una co-producción de estos dibujos haciendo preguntas acerca de los
rasgos expresivos que demuestran las emociones acordes a las circunstancias y
agregando ''globitos de pensamiento'' sobre cuyo contenido el niño puede ser
consultado. Por ejemplo: se le puede graficar la situación en la que el niño se sintió
desanimado y pedirle que complete el “globito del pensamiento” para identificar en este
caso creencias de tipo perfeccionistas. (Ver figura 3).

VER FIGURA 3 EN ARCHIVO ADJUNTO

A medida que acepta nuestra propuesta, encausamos cada vez más nuestras
producciones conjuntas hacia ''dibujos focales'' que vehiculizan las intervenciones
características de la terapia cognitiva.
El rol del dibujo en la psicoeducación es crucial. Informamos lúdicamente respecto a la
relación pensamientos-emociones y conductas en el mantenimiento de los problemas y
cómo, ante determinadas situaciones podemos pensar de diversas maneras (ver figura
4).

VER FIGURA 4 EN ARCHIVO ADJUNTO

Buscamos planes estratégicos conjuntos para actuar sobre los mismos (es típico el
interés de los varones de 8 a 10 años acerca de los planos tácticos para ganar la batalla
contra un problema). Monitoreamos los ''globitos'' que nos generan ansiedad, enojo y
tristeza. Investigamos las pruebas que tenemos acerca de la veracidad de los mismos y
buscamos alternativas más realistas y beneficiosas. Si logramos interesar al niño en
estas prácticas, podemos incluso proponerle juegos o investigaciones para continuar en
la semana. Por ejemplo, viñetas con ''globitos'' vacíos para completar con los
pensamientos que tiene cada vez que está ansioso.
Habrá momentos en que el paciente se acoplará a estas producciones gráficas focales y
momentos en que deseará dibujar o jugar a otras cosas. Podemos acompañarlo en esta
reapertura del foco entendiéndola como una situación propicia para enriquecer la
alianza y complejizar nuestra conceptualización diagnóstica a partir de los nuevos
aportes. No faltarán oportunidades para proponer, con tacto y ritmo, una refocalización
orientada a resolver problemas. La alternativa dibujo libre-dibujo focal puede abrirse y
cerrarse en diferentes grados, acorde a los distintos estados de un proceso en desarrollo.

C). Hacerlo simple, rápido, participativo y que signifique.

¿Debe el terapeuta poseer habilidades o entrenamiento artístico formal para participar

en este tipo de actividad? No creemos que sea necesario.
En nuestro trabajo, hemos recurrido a todo tipo de variantes de producciones gráficas
como medio para implementar intervenciones cognitivas: historietas ya impresas en
diarios y revistas, auto-registros gráficos prediseñados por dibujantes profesionales,
hasta llegar, a menudo, a involucrarnos junto al niño en la realización espontánea y
desprolija de viñetas e historietas durante la misma entrevista. Probablemente la calidad
de los dibujos más estilizados ejerza un primer impacto fascinante en el niño. Pero este
efecto dura poco. La motivación sostenida se suscita a partir de la co-producción
interactiva donde la profesionalidad del dibujo poco importa. Lo que mantiene el
interés del niño es la sensación de auto-eficacia que genera el poder transmitir al
terapeuta temáticas que lo perturban en una forma simple y clara, apta para describir
contenidos y situaciones que los recursos verbales en su actual nivel evolutivo no
abarcarían. El humor y el entretenimiento espontáneo capturan su atención, le quitan
dramatismo a la situación y disminuyen la sensación que muchos niños experimentan en
terapia de ser evaluado por un adulto.
Veamos el siguiente ejemplo:
La familia de Pablo, de 10 años, presentaba entre sus motivos de consulta la tristeza y la
ansiedad generadas en el niño ante las constantes peleas con Federico, pareja de la
madre.
Este, cuidaba a su “hijo del corazón” la mayor parte del día con especial interés, pero
tendía a irritarse, gritar y amenazarlo ante sus faltas disciplinarias.
A partir de la reflexión y el entrenamiento trabajado en terapia, las habilidades de
Federico para manejar los conflictos con Pablo comenzaron a mejorar en forma
progresiva.
Pero, como era de esperarse, cada tanto las fuertes discusiones continuaban.
A partir de las viñetas e historietas que realizábamos junto a Pablo, en forma natural y
poco prolija en sesión, comenzamos a entender que sus temores estaban fuertemente
determinados por los “globitos de pensamiento” que se le aparecían en las situaciones
de conflicto: “ahora si me va a pegar”, “va a volverse loco conmigo”. Paulatinamente,
empezamos a cuestionar estos “globitos paralizantes” y Pablo pudo afrontar más
tranquilo los decrecientes enojos de Federico.
Al día de la fecha, comenzamos a comprender junto a Pablo que “globitos” similares lo
atemorizan cuando compañeros más grandes del colegio lo cargan y lo amenazan.
Seguir cuestionando “estos globitos que me hacen actuar como un gallina”,
probablemente posibilite un afrontamiento más firme, asertivo y diplomático del
bullying escolar.

Consideraciones finales

No podemos dejar de destacar en un último apartado el inmenso valor de otros medios

aptos para vehiculizar intervenciones en terapia cognitiva con niños. Se trata de una
amplia variedad: juegos, role playings, dramatizaciones con marionetas y muñecos
parlantes, acertijos, e incluso intercambios verbales fluidos y animados. Cuanta más
amplia sea la cantidad de recursos disponibles y flexibilidad que tenga el terapeuta para
alternar entre los mismos, más oportunidades tendrá de operar eficazmente.
Sin embargo, decidimos hacer énfasis en los dibujos e historietas en este artículo debido
a su formato coherente con los principios activos más eficaces de la TCC: permiten el
autodistanciamiento, reflexión y auto-monitoreo, proveyendo una muestra simple de
procesos mentales complejos. Así mismo, en la medida en que el niño lleva sus dibujos
consigo, puede transportar los significados y patrones alternativos del setting
terapéutico a la situación problemática.
Se trata de funciones análogas a las que el modelo cognitivo otorgó originariamente a
los autorregistros y otros autores a las “power cards o tarjetas recordatorias”. (Young y
cols, 2001. Semerari y cols, 2002)
¿Puede un niño con trastornos internalizantes generar paulatinamente esas habilidades
autoterapéuticas que potencian la generalización y mantenimiento de los cambios?
El estado del arte en la literatura y los reportes clínicos parecen indicar que estos
''medios amigables'' implementados en psicoterapia hacen posible este ideal.

Ilustraciones: Pablo Sapia

Ver en archivo adjunto biografías de Martín Gomar y Javier Mandil

Gráfico -

Figuras 1, 2, 3 y 4 -

Biografías de Javier Mandil y Martín Gomar -

Beck A., Clark D. (1997): El Estado de la Cuestión en la Teoría y la Terapia Cognitiva.

En Caro I (Comp): Manual de Psicoterapias Cognitivas, Barcelona, Paidos
Caballo V. y Simón M.A., (2002). Manual de Psicología clínica Infantil y del
adolescente. Ediciones Piramide
Caputto, I. (2001): Mis miedos y yo, Buenos Aires, Grupo Editorial Lumen
Freeman J., Epston D., Lobovits D. (2001): Terapia Narrativa para Niños, Paidós,
Barcelona
Friedberg, R., McClure, J. (2002): Clinical Practice of Cognitive Therapy with Children
and Adolescents. The Nuts and Bolts. New York. The Guilford Press.
Keegan, E. (2001): La terapia cognitiva. Fundamento teórico, aplicaciones y
perspectivas futuras. Revista Clepios. 24. No. 2. Vol. VII.
Kendall P, Braswell L. (1993): Cognitive-Behavioral Therapy for Impulsive Children,
New York, The Guilford Press
Kendall, P. (2000) Child and adolescent therapy. Editorial The Guilford Press. New
York London.
Knell, S. (1999): Cognitive-behavioral Play therapy. En Russ, S., Ollendick, T.:
Handbook of Psychotherapies with children and Families. New York. Kluwer
Academic / Plenum Publishers.
Lambert M, Shapiro D, Bergin A. (1986): 'The effectiveness of psychotherapy' en
“Handbook of Psychotherapy and Behavior Change” , Garfield S, Bergin A E.
compiladores, Wiley, New York
March, J. y Mulle, K. (1998). OCD in Children and Adolescents. Editorial The Guilford
Press. New York, London.
March, J., (1995) Anxiety Disorders in Children and Adolescents. The Guilford Press.
New York, London
Ollendick, T.H., Neville, J.K. (2000): Empirically supported treatments for children and
adolescents, en Kendall, P. (comp): Child and Adolescent Therapy. Cognitive-
behavioral procedures. Second Edition. New York. The Guilford Press.
Piaget J, Inhelder B (1993), Psicología del Niño, Ediciones Morata, Madrid
Reineke, M., Dattilio, F., Freeman, A. (1996): Cognitive Theraphy with Children and
Adolescents.. New York: The Guilford Press.
Safran J, Segal Z. (1994), El proceso Interpersonal en la Terapia Cognitiva, Paidós
Ibérica, Barcelona
Semerari A (2002), Historia, Teoría y Técnicas de la Psicoterapia Cognitiva, Paidos,
Barcelona
Young J, Klosko J (2001), Reinventa tu vida, Paidos, Barcelona
Shapiro L, (2000). La inteligencia emocional de los niños, Ediciones Javier Vergara, Bs
As
Stern, M. (2002): Child Friendly Therapy. Biopsychosocial innovations for children and
families. New York. W.W. Norton & Company.
Wilner, R., Levy, R. (2000): Terapia Cognitiva en Niños. En Sara Baringoltz (comp.):
Integración de Aportes Cognitivos a la Psicoterapia. Ediciones Lumiere