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Adendum Diabetes 2018

Los nuevos hipoglucemiuantes constituían hasta hace poco una opción de tercera línea,
cuando, en pacientes con índice de masa corporal mayor de 30, no se alcanzaba un buen
control con plan alimentario, actividad física y medicamentos orales (metformina y/o
sulfonilureas) pero nuevas evidencias señalan que podrían ser fármacos con un impacto
en la mortalidad cardiovascular con lo cual han pasado a ser considerados de segunda
línea en pacientes con enfermedad cardiovascular ya instalada en quienes la metformina
y los cambios en el estilo de vida no son suficientes para un control glucémico
adecuado.

Estas evidencias provienen de los llamados “grandes estudios de no inferioridad


cardiovascular” (EMPA-REG OUTCOME TRIAL, CANVAS y Leader) cuyos
resultados que han modificado las indicaciones de uso de los nuevos fármacos
hipoglucemiantes.

Los GLP-1 (liraglutida y semaglutide) han mostrado mayor impacto en prevención de


desarrollo de enfermedad cardiovascular. Por otro lado, las glifozinas (inhibidores
SGLT2, específicamente empagliflozin) han demostrado reducir en forma significativa
la mortalidad en pacientes diabéticos con enfermedad cardiovascular ya establecida.

Considerando estos resultados, una aproximación razonable sería utilizar los fármacos
antidiabéticos con mayor impacto en la prevención cardiovascular: agonistas GLP-1
(liraglutide y semaglutide); y en la reducción de la mortalidad: inhibidores SGLT2
(empagliflozina) en pacientes con diabetes mellitus tipo dos con enfermedad
cardiovascular previa en los que no se consiguen los objetivos glucémicos con la
modificación de los estilos de vida y la metformina aún antes de considerar otros
hipoglucemiantes e incluso insulina.

En esta línea la FDA agregó una nueva indicación para empagliflozin: reducir el riesgo
de muerte de causa cardiovascular en pacientes DBT con enfermedad cardiovascular

Un resumen muy somero de las recomendaciones actuales de la ADA podría ser el


siguiente (entre paréntesis hemos colocado el grado de recomendación) :

• La metformina si no está contraindicada y no presenta intolerancia es la primera


opción en el tratamiento (A). Como aumenta el riesgo de déficit de vitamina
B12, está indicado un control periódico y su suplementación si fuese necesario,
principalmente ante anemia y/o neuropatía periférica (B).

• La insulinoterapia sería la primera opción (sola o en asociación) en pacientes


recién diagnosticados sintomáticos y /o una HbA1c ≥ 10% o glucemias ≥
300mg/dL (E).

MEP – Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires
Supervisión editorial: Dolores Arceo – Carolina Carrara- Alejandrina Lo Sasso
• Considerar una terapia dual en pacientes recién diagnosticados cuya HbA1c es ≥
9%.(E).

• El enfoque de una terapia “centrada en el paciente” permite que se seleccione


el o los fármacos antidiabéticos según su eficacia, riesgo de hipoglucemia,
antecedentes de enfermedad cardiovascular (CV) , influencia en el peso, efectos
a nivel renal, vía de administración, efectos secundarios, el costo y las
preferencias del pacientes (E)

¿Qué es la toma de decisiones compartidas (TDC)?

Es un proceso colaborativo que permite a los pacientes y al equipo de salud tomar


decisiones de manera conjunta, teniendo en cuenta la mejor evidencia disponible y
los valores y preferencias de los pacientes.

Existen diversos materiales gráficos que pueden ayudar a este respecto. Más abajo
podrá consultar dos tablas en español que pueden ser de utilidad cuando todos los
fármacos se encuentran disponibles.

Recordemos, sin embargo, que en Argentina son pocos los pacientes que podrán
costear los nuevos medicamentos. En estos pacientes la combinación oportuna de
metformina, sulfonilureas e insulina sigue siendo extremadamente útil, segura y
eficaz para el cuidado integral de los pacientes y su ótimo control glucémico.

Bibliografía:

Association Between Use of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors, Glucagon-like Peptide 1 Agonists, and
Dipeptidyl Peptidase 4 Inhibitors With All-Cause Mortality in Patients With Type 2 Diabetes A Systematic
Review and Meta-analysis
Sean L. Zheng, BM BCh, MA, MRCP; Alistair J. Roddick, BSc; et al.
JAMA. 2018;319(15):1580-1591. doi:10.1001/jama.2018.

Herramientas para TDC:


https://shareddecisions.mayoclinic.org/files/2011/08/MC5733-29SPrev0416_brochure.pdf

Recomendaciones de la Asociación Diabética Americana 2018:


http://www.diabetes.org/newsroom/press-releases/2017/american-diabetes-association-2018-release-standards-
of-medical-care-in-diabetes.html

MEP – Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires
Supervisión editorial: Dolores Arceo – Carolina Carrara- Alejandrina Lo Sasso
MEP – Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires
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