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Certificado de Afiliación

El Señor NICOLAS MATHIAS CARVAJAL VILLAN , identificado con Registro Civil - NIP 1.093.307.850, Presenta los siguientes datos, referentes al Plan
Obligatorio de Salud POS en nuestra EPS044.

Información del Afiliado:

Nombre: SORID JHUCELLY VILLAN BARRERA


Número de identificación: 1090442147 Tipo Identificación: Cédula Ciudadanía
Estado actual : VIGENTES Razón de estado: Al dia - empleador pago al dia
Fecha afiliación (dd/mm/aaaa): 01/08/2017 Nombre de CONTRIBUTIVO
Régimen:
Tipo de Afiliado: COTIZANTE Fecha de retiro:
Dirección actual de residencia: porton del tejar portria 3 casa 36 Municipio residencia: Bucaramanga
bucaramanga
Teléfono actual de residencia: 6317883 Depto. Residencia: SANTANDER

Documento Aportante Razón Social Aportante Fecha Inicio Fecha Fin

900248921 C.P. CONSTRUCCIONES DE SANTANDER S.A.S. 09/02/2019

37234117 MARIA DEL CARMEN PORRAS 09/02/2019

Información del Beneficiario:

Afiliado Beneficiario: NICOLAS MATHIAS CARVAJAL VILLAN


Número de identificación: 1093307850 Tipo de afiliado: BENEFICIARIO
Fecha afiliación (dd/mm/aaaa): 01/08/2017 Tipo Identificación: Registro Civil - NIP
Estado actual: VIGENTES Razón de estado: Al día - empleador pago al día
Parentesco Beneficiario: HI-HIJO(A) MENOR DEPENDIENTE Fecha de retiro:
Dirección actual de residencia: CLL 16A 35 06 Municipio residencia: Bucaramanga
Teléfono actual de residencia: 1093307850 Depto. Residencia: SANTANDER

Señor afiliado por favor verifique sus datos básicos y de ser necesario realice la actualización de los mismos comunicándose con los siguientes
teléfonos en Bogotá: 6510777 y en el resto del país 018000120777.

Se firma y expide en Bogotá a los 9 días del mes de Junio de 2019, a solicitud del interesado.

**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACION**

SEÑOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ES UN MANEJO ENTRE LAS MISMAS.
DECRETO 806 ART. 55

CORDIALMENTE

Jairo Enrique Lancheros


Gerente de Operaciones

Elaboro:

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