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Anamnesis

N° de historia: 22
Fecha de elaboración: 25/9/18
I. Datos generales
Apellidos y Nombres: Herrera Fernández, Clara
Fecha y Lugar de nacimiento: 15 de julio de 2012
Edad (años y meses): 6 años y 3 meses.
Grado de instrucción: kínder

Nombre y Apellidos Edad Grado de instrucción Ocupación


Padre Carlos Herrera 28 años Universitario Abogado
Madre María Fernández 26 años Universitario Maestra
Hermano Luis Herrera 4 años

II. Motivo de consulta:


1. ¿Qué presenta su hijo(a)?
“Las maestras del colegio tiene quejas de que Clara se toca sus partes en el salón
de clases y no sabemos que hacer”
2. ¿Cómo se presentó esta dificultad? ¿desde cuándo? ¿Quién la detectó?
“Clara se toca desde hace unos meses, como unos 4 ó 5 meses más o menos. Mi
esposo la vio por primera vez y la verdad es que no sabemos cómo manejar esto”
3. ¿Cuándo, dónde y con quien se presenta el problema?
“Desde que comenzó el problema ella lo hacía solo en la casa, ahora con lo que
nos informan las maestras tenemos que sumarle la escuela”
4. ¿Cómo ha evolucionado desde que aprecio por primera vez? ¿Ha notado
alguna mejoría?
“No hemos notado ninguna mejoría, al contrario creemos que ha aumentado”
5. ¿Qué es lo que se ha intentado para solucionar este problema?
Diagnostico (si lo tuviera)
“Hemos tratado de distraerla cuando la encontramos haciéndolo pero se nos
hace muy difícil estar todo el día pendiente de ella”
6. Según usted. ¿Cuál es la causa del problema? ¿Cuál es la actitud frente al
problema?
“Creemos que todo comenzó un día cuando se estaba bañando y descubrió que
al tocarse sus partes sentía algo”
7. Tratamiento recibido. ¿Cuánto tiempo? ¿En qué instituciones? Evolución
del tratamiento.
“No hemos hecho nada para tratarlo porque pensamos que sería algo temporal”

Enfermedad actual

 Tiempo del síndrome: ( )años (4-5 )meses ( )días


 Forma de inicio: ( x )brusco ( )insidioso ( )nacimiento
 Signos y síntomas principales:
 Estresores importantes (que guardan relación con el problema del
paciente, con las causas que desencadenan conductas inapropiadas o
que agraven el problema): ninguna aparente.
 Tratamientos farmacológicos (utiliza medicamentos necesarios u
obligatorios, especificar cuáles, las dosis, horarios y método administración
del o los medicamentos que utiliza): ninguna medicación.

III. HISTORIA EVOLUTIVA:


1. Pre-natal
 ¿Cuál es el número de embarazo con su hijo?
“Primer embarazo”
 ¿Cómo fue su embarazo o gestión (condiciones)? Síntomas, problemas,
duración.
“Fue un embarazo a término, no hubo ningún problema durante los meses de
embarazo”
 ¿Fue planificado o deseado?
“Fue un embarazo no planificado pero al momento de saber que estaba
embarazada nos pusimos muy felices”
 Tipo de control (medico (x), partera ( ), empírico ( ).
 Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes. Ingesta
de medicamento o Rayos X: ninguno
 Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos: ninguno
 ¿Pérdidas? Causas: ninguna
2. PERI-NATAL
 ¿A qué tiempo nació? ¿Quién atendió el parto?
“Nació 5 días antes de lo esperado. Me antendio mi obstetra de siempre”
 Parto: normal (x), cesárea ( ), con desgarramiento ( ), inducido ( ). ¿Por
qué? “Siempre quise poder tener un parto natural y trabajamos para que eso
sucediera, la bebe era una bebe que podía nacer perfectamente mediante
parto natural”
 ¿Se utilizó anestesia? SI/NO ¿Local ( ) general ( )? Uso de instrumentos:
Fórceps ( ), Vacum ( ), otro ( ). ¿Por qué?: ningún tipo de anestesia ni de
instrumentos.
 Presentación del recién nacido (peso y altura). Peso 3 kilos y 150 gramos,
midió 49 cm.
 Llanto al nacer (x), coloración ( ) ¿necesitó reanimación con oxígeno ( ) o
incubadora ( )? ¿Por cuánto tiempo?
 Edades de los padres al momento de nacer: Papá (22 años) Mamá (20
años)
3. POST-NATAL
 Malformaciones NO
 Lactancia materna SI.
 Dificultades después del parto NO
IV.HISTORIA MÉDICA.
 Estado de salud actual
“Mi hija es muy sana, muy rara vez se enferma, y si pasa es que si una gripe y
ya”
 Principales enfermedades. Medicamentos consumidos: Ninguna
 Accidentes, golpes en la cabeza con pérdida de conocimiento ( ),
convulsiones ( ), mareos ( ). ¿Qué edad tenía el niño(a)? ¿Cómo fue
atendido?
 Operaciones NO
 Exámenes realizados (neurológico, audiológico, psiquiátrico, psicológico u
otros).
 Resultados.
V. HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR.
 Edades para:
Levantar la cabeza (3 meses), sentarse (sin ayuda) (7 meses), gatear (9
meses), pararse (sin ayuda) (12 meses) y caminar (13 meses).
 Dificultades, tendencia a caerse o golpearse SI
 Presencia de movimientos automáticos: balancearse ( ) movimientos
agitados: sacude los brazos ( ), estruja las manos ( ). ¿En qué momento?
¿Con qué frecuencia?
 Habilidades para correr (x), saltar (x), pararse sobre un pie (x), desplazarse
saltando sobre un pie (x).
 Dominancia lateral manual DERECHA.
VI.HISTORIA DE LA HABILIDAD PARA HABLAR
1. Habla
 ¿A qué edad su hijo balbuceó? (5 meses) ¿Las primaras palabras? (11
meses) ¿Cuáles? “Mama, papa, tete, agua”
 ¿De qué manera se hace entender Ud.? Gestos ( ) gritos ( ) hablando (x)
llevando de la mano ( ) balbuceando ( ) otros ( ). ¿Con que frecuencia
utiliza el habla?
 Dificultades para pronunciar (omisión ( ), sustitución ( ), distorsión de
fonemas ( )) ¿Cómo es su pronunciación, se entiende, articulación trabada?
Describir. “Cuando comenzó hablar se le entendía bien las palabras,
obviamente no eran palabras perfectamente pronunciadas pero si eran
claras, o sea, no es solo mi esposo y yo quienes la entendemos, desde
pequeña todos entienden lo que ella dice”
 ¿Cuántas palabras decía al año? (8 ó 9) ¿Cuántas palabras decía al año y
seis meses? (150 aprox) ¿Cuántas palabras decía a los dos años? (+200)
 ¿Cuándo empezó a utilizar frases de 2 palabras? (2 años y 4 meses) De tres
(2 años y 7 meses).
 Reacción cuando se le llama por su nombre. A los 10 meses
 ¿Se le entiende cuando habla en casa? SI ¿Con otros niños? SI ¿Con los
familiares? SI
 ¿La sonrisa tiene valor comunicativo? SI ¿La expresión facial? SI ¿Responde
cuando se le habla? SI
 Habla demasiado, rápido ( ), lento ( ), normal (x)
 ¿Su voz es normal (x), alterada ( )? ¿De qué tipo? ¿Grita al hablar? “No
grita ni habla bajo, tiene una voz bastante normal”
2. MOVIMIENTOS DE LA ZONA ORAL
 Uso del biberón, consumo de alimentos líquidos, pastosos y sólidos “Uso
tetero pero por unos 3 meses más o menos” ¿Come bien? “Si, es de buen
diente como dice mi papá” ¿Qué come con más frecuencia? “Le gusta
mucho el pollo, los granos, vegetales verdes, dulces como todos los niños y el
queso”
 Masticación (hábitos de masticación, morder objetos, onicofagia,
bruxismo) “Muerde de vez en cuando los colores” ¿Come con los labios
cerrados o abiertos? “Con los labios cerrados”
 Babea: ¿Al dormir, comer, en todo momento? NO
 Dificultades para respirar (enfermedades de la vía respiratoria, alergias,
resfriados frecuentes, asma, etc.)
 Dificultades en los movimientos de la boca NO.
VII. FORMACION DE HABITOS.
1. Alimentación
 Lactancia: materna (x) artificial ( ) ¿Durante cuánto tiempo la recibió? (6
meses, luego utilice el método de alimentación complementaria que me
recomendó una amiga)
 ¿A qué edad apareció sus primero dientes? (8 meses) ¿A qué edad
empezó a darle alimentos sólidos? “A los 6 meses”
 Habilidades para comer. ¿Requiere ayuda? NO ¿Usa cubiertos? SI
 ¿Su hijo(a) tiene apetito? SI ¿Cuántas comidas recibe al día? “Come 3
comidas fuertes y 2 meriendas” ¿Cómo son? “Las comidas fuertes son
proteínas, carbohidratos y verduras o vegetales y las dos meriendas son frutas”
¿Por qué? “Desde que comencé este método de alimentación
complementaria me fue muy bien y continúe con esos hábitos, además que
Clara es de buen comer”
2. HIGIENE
 ¿A qué edad su hijo(a) comenzó a controlar la orina? (diurna-nocturna) “La
diurna a los 2 años y la nocturna como a los 2 años y 2 meses algo así”
 ¿Su hijo(a), pide cuando quiere hacer sus necesidades? “SI aunque ya
ahorita no pide mucho ayuda mía, solo cuando estamos fuera de casa”
 ¿Su hijo se asea solo? SI ¿Cómo? “Se baña sola, hasta los 5 años pedía que
la acompañara desde afuera de la ducha y le hiciera compañía, después me
dijo que se podía bañar sola y no necesitaba de mi compañía”
3. SUEÑO
 Sueño. Duración (10 horas aprox)
 Terrores nocturnos ( )
 Cuando su hijo está dormido ¿habla ( ), grita ( ), se mueve (x), transpira (
), camina ( )?
 ¿Se resiste a acostarse a un horario determinado? NO
4. INDEPENDENCIA PERSONAL
 ¿Su hijo hace mandados? ¿Dentro del hogar? ¿Fuera del hogar? “No, la
verdad es que nunca la hemos mandado hacer algún mandando o algo por
el estilo”
 ¿Su hijo ayuda en casa? ¿Qué hace? ¿Tiene responsabilidades? “Si,
recoge su plato cuando termina de comer, tiende su cama cuando se lo
recuerdo y ordena sus juguetes”
 Disciplina en el hogar: existencia de normas, castigos y premios, quienes lo
ejecutan. ¿Es constante? “Mi esposo es quien es más fuerte cuando se habla
de normas, aplica mucho la parte de los premios y castigos y nos funciona
bastante bien con ella”
 Independencia para vestirse, atarse los zapatos, otros “Elije su ropa sola y se
viste sola, estamos intentando enseñarla amarrarse los zapatos pero todavía
no ha podido”
VIII. CONDUCTA
 Conductas inadaptativas:
¿Se come las uñas? SI ( ) NO (x)
¿Se succiona los dedos? SI ( ) NO (x)
¿Se muerde el labio? SI (x) NO ( )
¿Le sudan las manos? SI ( ) NO (x)
¿Le tiemblan las piernas? SI ( ) NO (x)
¿Agrede a las personas sin motivos? SI ( ) NO (x)
¿Se le caen las cosas con facilidad? SI ( ) NO (x)
 Problemas de: Alimentación ( ), sueño ( ), concentración ( ), indisciplina
(irritabilidad, hiperactividad) ( ), otros ( ).
 Carácter del niño(a). “Es bastante dulce, muy servicial, muy amorosa con
su hermano, conversa mucho, tiene muchos amigos en el colegio”
IX. JUEGO
 ¿Su hijo juega solo? “Normalmente juega con su hermanito” ¿Dirige o es
dirigido? “Dirige”
 ¿Qué juegos prefiere su hijo? ¿Cuáles son sus juguetes preferidos? “Le gusta
mucho las muñecas y los carros de carrera, también la memoria le gusta y los
rompecabezas”
 ¿Prefiere jugar con niños de su edad, con mayores o menores? “Con niños
de su edad”
 ¿Cuáles son las distracciones principales de su hijo? Uso del tiempo libre.
Deportes. “Practica ballet y tenis”
 Conductas en el juego con otros niños: agresividad, ausencia del deseo del
contacto. Ninguna
X. HISTORIA EDUCATIVA.
 Inicial: Edad (3 años), adaptación “Le costo un poco adaptarse a la rutina
del colegio y a no verme toda la mañana, duro como 2 meses para
adaptarse pero al momento que lo logro se independizo mucho”
 Opinión de parte del niño(a), hacia el colegio, hacia el profesor, hacia sus
compañeros, a las tareas. “Le gusta mucho su colegio, su maestra y las
actividades que realiza, el único inconveniente que tenemos es este y fue
desde hace una semana que se presentó en el colegio”
 Opinión del profesor. ¿Ha recibido algún servicio especial? “La maestra es
muy atenta con todos los niños y a Clara la quiere mucho”
XI. PSICOSEXUALIDAD
 ¿A qué edad hizo preguntas su hijo(a) sobre sexo, procreación? “Cuando
salí embarazada de mi segundo hijo, ella comenzó a preguntar de dónde
venían los bebes y bueno le explicamos que los bebes vienen de la barriga de
la mamá cuando ella y su papá se aman mucho. Es lo más sencillo que le
pudimos decir para que entendiera”
 ¿Tiene amigos(as) del mismo sexo? Si
 ¿Su hijo(a) presenta conductas como tocarse o sobarse los genitales? SI.
Frecuencia y en qué circunstancias. “Lo hace constantemente pero no sé
cuántas veces al día”
XII. OPINION Y ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACION AL HIJO
 Reacción de los padres: rechazo ( ), vergüenza ( ), indiferencia ( ),
aceptación (x), preocupación ( ).
 Creencias sobre el problema, sentimientos de culpa, etc. “La verdad es
que no sabemos qué hacer con esto”
 Uso del castigo ¿Cómo, con qué frecuencia? Reacción del niño(a) “Casi
nunca se castiga a los niños porque son muy bien portados”
 Comportamiento del niño(a) con los padres, hermanos, amigos, otros.
Apego del niño(a) ¿hacia quién? “Ella es muy apegada a su papá”
XIII. ANTECEDENTES FAMILIARES
 NO (Especificar enfermedades psiquiátricas, problemas de habla,
dificultades en el aprendizaje, epilepsias, convulsiones, retardo mental, otros)
 Carácter de los padres. Relación de pareja. “Nosotros somos una pareja
que se quiere mucho, lo demostramos siempre, somos afectuosos delante de
los niños, claro lo normal y lo prudente, si tenemos que discutir lo hacemos
civilizadamente y no delante de los niños”